1. Grundläggande om kommunikation - det goda mötet. 2. Balans mellan professionalitet och medmänsklighet. 3. Gränssättning i mötet.

1. Grundläggande m kmmunikatin - det gda mötet. 2. Balans mellan prfessinalitet ch medmänsklighet. 3. Gränssättning i mötet. Lunch Michael Rangne Överläkare, specialist i psykiatri Nrra Stckhlms Psykiatri mrangne@gmail.cm www.lrami.se Augusti 2015 4. De vanligaste psykiska sjukdmarna, ch bemötande utifrån dessa. 5. Bemötande av människr med självmrdstankar. Michael Rangne 2015-08-29 2 www.lrami.se Vilka är ni? Vad vill ni uppnå idag? Michael Rangne 2015-08-29 3 Tre saker vi gärna vill veta 1. 2. 3. 1

Tips ch tankemdeller sm 1. Ni förhppningsvis kan använda i arbetet med klienterna. 2. Klienterna kan använda sm hjälpmedel för att bättre förstå ch hjälpa sig själva. Michael Rangne 2015-08-29 8 Michael Rangne 9 Hur jag vill bemötas vid srg, kris eller när jag på annat vis mår dåligt: Övning Hur jag inte vill bemötas vid srg, kris eller när jag på annat vis mår dåligt: Krrekta principer är sm fyrar We shall never cease frm striving, and the end f all ur striving will be t arrive where we began and t knw the place fr the first time. T S Elit 10 Bemötande first things first! Särskilda tillstånd - depressin, aggressivitet, psyks, självmrdsnära Att möta människr med psykisk hälsa Att möta människr Aspekter på bemötande ch hjälp Dialg Relatin Stöd Pedaggik Hjälp till självhjälp Beteendefkuserat 14 2

Det viktigaste Sällan fråga m teknik eller metd. Gtt hjärta, sunt förnuft, tid ch gda kunskaper m psyklgi ch psykisk hälsa är det viktigaste. Kunskaperna ger dig självförtrende ch skapar trygghet ch tillit hs patienten. Om man är bra på att möta ch tala med människr i största allmänhet kmmer man ha betydligt färre besvärliga patienter ch svåra möten att hantera än den sm är sämre på samtalandets knst. Bemötande av patienter med psykiska besvär Förresten är vi alla besvärliga förr eller senare! För vi vill inte samma sak. Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans sjukdm sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra Officiella internetsidr för vårdgivare ch patienter Övriga föreningar/sidr sm vänder sig främst till patienter ch anhöriga www.1177.se www.natinellahjalplinjen.se www.studeramedfunktinshinder.nu www.nsph.se (Natinell samverkan för psykisk hälsa) www.psykiatristd.se www.vardsamrdning.se www.lakemedelsverket.se/vergripande/publikatiner/listningar /Lakemedelsbken/www.vardguiden.se www.psykiatrifrskning.se www.viss.nu www.kunskapsguiden.se www.internetmedicin.se www.scialstyrelsen.se www.janusinf.se www.lakemedelsverket.se www.bup.nu www.vardverktyget.se www.abkntakt.se (ätstörningar) www.freningenbalans.nu (förstämningssjukdm) www.cdfrbundet.se (tvångssyndrm) www.anb.se (brderline persnlighetsstörning) www.angest.se (ångestsjukdmar) www.schizfrenifrbundet.rg.se www.levamedschizfreni.se 3

Föreningar/sidr sm vänder sig främst till patienter ch anhöriga, neurpsykiatri Träning, självhjälpsprgram ch psykterapi för patienter www.aspergercenter.nu www.attentin-riks.se www.attentin-stckhlm.se www.autism.se www.autismfrum.se www.fubstckhlm.se www.habilitering.nu www.habilitering.nu/adhd-center www.handikappupplysningen.se www.hi.se www.hjalpmedelsguiden.sll.se www.hjalpmedelstrget.se www.kgnitiva.rg (psykterapeuter med kgnitiv inriktning) www.livanda.se (kgnitiv terapi via internet) www.kbt.nu www.sjalvhjalppavagen.se (Riksförbundet Attentin) www.levamedadhd.se (Janssen) www.adhdinf.se (Lilly) www.cmpaz.se/verktyg-studier/interaktivutbildning-m-biplar-sjukdm/ www.schizfrenisklan.se Stödjande ch jagstärkande förhållningssätt Väsentligaste metden i den akuta fasen. Infrmatin ch utbildning m tillståndet, gärna patientbrschyr, lästips, inf m patientföreningar. Förmedla förståelse, sympati ch tröst. Validera patientens reaktiner; de är begripliga ch nrmala utifrån situatinen ch histrien. Härbärgera patientens plågsamma känslr. Avdramatisera ch inge hpp. Mtivera till att ta emt behandling. Hjälp med prblemlösning ch hanterande av praktiska prblem. Temprär regrediering i ett akut läge kan vara helt kay. Finns utlösande faktrer eller försämrande mständigheter sm kan åtgärdas? Hjälp patienten ta avstånd från depressiva skuldkänslr ch vanföreställningar. 23 Prfessinell stödterapi Väsentligaste metden i den akuta fasen. Empati ch stöd. Härbärgera patientens plågsamma känslr. Infrmatin ch utbildning m tillståndet. Inge hpp (men undvik överdriven hurtighet). Mtivera till att ta emt behandling. Hjälp med prblemlösning ch hanterande av praktiska prblem. Hjälp patienten ta avstånd från depressiva skuldkänslr ch vanföreställningar. 24 Stödjande ch jagstärkande förhållningssätt Validering Infrmatin, gärna patientbrchyr, lästips. Patientföreningar. Avdramatisera ch lugna. Förmedla empati. Stöd, hjälp patienten lösa prblem. Finns utlösande faktrer eller försämrande mständigheter sm kan åtgärdas? Lyssna ch bservera. Summera, spegla, återge, förmedla krrekt förståelse. Läs av ch förmedla förståelse av det utsagda. Bekräfta ch gör begripligt utifrån histrien. Mtverka jag brde inte vara / känna / bete mig så här. Bekräfta ch gör begripligt utifrån nuvarande mständigheter. Behandla persnen sm en jämlik ch sann persn, var genuin. 25 26 4

Invalidering Göra saker sm htar tryggheten (vara aggressiv, hta, tvinga). Ignrera eller vara uppmärksam. Förminska känslr eller deras giltighet. Vara kritisk eller nedvärderande, tlka ett beteende så negativt sm möjligt. Låta bli att reda ut ett missförstånd Vara egensinnig, vilja ha rätt. Göra antaganden m den andre sm är värderande ch inte fakta. Inte bry sig m den andres smärta. Försöka kntrllera den andre. Förvirra, vara ärlig, vara överlägsen. Insistera på att den andre känner / tänker / menar någt annat än hn gör. Behandla den andre sm skör eller utan förmåga. 28 Diskutera Tycker du att alla patienter ska bemötas ch behandlas lika? Varför, eller varför inte? 29 Människr är lika var ch en lider på sitt eget persnliga vis ch var ch en vill därför få vara en individ - inte representant för en grupp! ch var ch en vill därför få vara litet speciell, någn särskild, få ett individuellt bemötande. Patienten uppskattar att man går utöver rutinerna, gör någt extra. 5

Du kan insistera på rutiner för rutinernas skull, men det är inte gratis Diskutera Människr vill inte bli behandlade sm bjekt, sm en del i ett kllektiv. De förväntar sig persnliga gränser ch förhållningsrder. De har rätt till en persnlig förklaring till varför det måste vara si eller så. Du har en rigid, flexibel ch explsiv patient framför dig vilket är nu den säkraste metden för att åstadkmma en rejäl urladdning? 34 36 Vilka fallgrpar kan du kmma på i bemötandet/relatinen? När patienten uppfattas rigid - följer inte avdelningens rutiner vem är det egentligen sm är mest rigid? 37 Reducera patienten till bjekt. Förälder-barn-relatin. Tala ned till. Inte lyssna ch ta in förutsättningslöst innan jag bemöter. Inte se det friska hs patienten. Tr att patienten är/vill sm man själv. Förvänta/begära respekt, likvärdighet, gillande ch beröm av patienten. Jag förstår. Ta över/styra/kntrllera samtalet ch patienten. Inte ge återkppling, inte visa att man hört ch förstått. 38 Fler lämpliga tillvägagångssätt Fler lämpliga tillvägagångssätt Respektlöst bemötande. Ljuga / lva saker man inte säkert vet att man kan hålla. Höga hästar, maktspråk. Insistera på rutiner för rutinernas skull. Respektlöst bemötande. Ljuga / lva saker man inte säkert vet att man kan hålla (Exempel: VÖN, lvad hemgång nästa dag, slgs, bälte). Höga hästar, maktspråk. Insistera på rutiner för rutinernas skull (Exempel: mannen sm blev htfull när han inte fick ha fötterna i sffan). 39 40 6

Km ihåg F-en! Km ihåg F-en! Föreställningar Förväntningar Farhågr Förtrende Förståelse Förändring Familjen Fantasier Föreställningar Förväntningar Farhågr Förståelse Förtrende Fantasier Psykiatrin en del av kulturen Vilka förväntningar, föreställningar ch farhågr har patienten? Alla har en uppfattning m psykiatrin - hur den är, ch hur den brde vara Patienten har med sig sina föreställningar vid mötet med vården. Vi måste förstå patientens bild av psykiatrin för att kunna möta ch bemöta patienten på bästa sätt. Nödvändigt att vi i vården är medvetna m vilka föreställningar vi själva har. Vi behöver en aktuell, adekvat ch nyanserad bild av psykiatrin ch dess möjligheter för att kunna ge patienten ptimal vård ch bemötande. 43 44 Behvshierarki Teri sm förutspår att människan aldrig blir nöjd. När livsnödvändiga behv blivit tillgdsedda kmmer viktiga psyklgiska behv i förgrunden, därpå alltmer exklusiva behv. Räkna alltså med att i takt med att arbetsförhållandena förbättras, får medarbetarna nya krav. L-E Liljeqvist Hur vill patienten bemötas? Den Gyllene regeln är ett ppulärt förslag, ch inget dåligt sådant. Men det blir i sammanhanget en gissning, eftersm patienter är lika både mig ch varandra, har lika behv ch vill bemötas lika. Vissa inslag är närmast universellt uppskattade - vänlighet, mtanke, respekt. Andra inslag varierar mer - närhet/distans, infrmatinsmängd, humr. Avsteg från rutinerna uppskattas extra. Använd din intuitin. Fråga patienten. Var bservant på resultatet - patientens reaktiner. 7

Slutsats? Varje människa är unik ch behöver bemötas individuellt, vare sig hn är frisk eller sjuk. Viktigast är alltid vår förmåga till ett gtt allmänmänskligt bemötande. Eventuella metder ch råd ska användas med mdöme ch sunt förnuft. Jag måste vilja persnen väl för att kunna hjälpa Gda kunskaper m psykiska störningar kan hjälpa ss att bemöta den med psykisk hälsa ptimalt. Gd kmmunikatin är inte fullt så svårt sm det påstås Man kmmer väldigt långt genm att vara äkta, skapa förtrende, visa respekt, ta den andre på allvar ch visa att man vill den andre väl. I dnt care hw much yu knw, until I knw hw much yu care. Om jag bryr mig på riktigt ch visar litet hyfs förlåter andra mig ftast en hel del. 49 För att hamna i rätt utgångsläge Li Chengping Har du prövat med att försöka???? Det är inte bara Ya Jiaxin. Vi är allihpa sjuka. Vi måste inse att bästa uppfstran är att lära barnen älska sina medmänniskr. TYCKA OM din patient? 51 52 8

allt arbete är tmt, utan kärlek ( ) Det är att fylla allt du skapar med en fläkt av din egen ande ( ) Arbete är kärlek sm gjrts synlig ( ) Ty m ni bakar bröd med likgiltighet bakar ni ett bittert bröd, sm endast till hälften mättar människans hunger. Ingen prfessr kan mäta sig med en glad amatör, en sm älskar. Edward Said Jag tycker inte m musik - jag älskar den! Kahlil Gibran, Prfeten Michael Rangne 2015-08-29 53 Hansn de Wlfe United Hur ser du på patienterna? Det är ingen match! L enfer, c est les autres. Jean-Paul Sartre, Lyckta dörrar Du behöver inte tycka m hela patienten ch allt han gör men försök hitta någt du uppskattar, ch fkusera på det! Du behöver inte tycka m hela patienten ch allt han gör. Men försök hitta någt du uppskattar, ch fkusera på det. Om du kan tycka m 70 % får du kanske försöka acceptera de resterande 30 prcenten? 57 58 9

Övar jag på att vara psitiv, leta efter det gda ch vackra, se möjligheterna, tala väl m, tr andra m gtt? Eller övar jag på att leta ch påtala bristerna, ana nda avsikter, tala illa m ch döma ut andra? Bidrar jag till sanningen eller lögnen m den andre? 59 60 En gammal indianhövding satt ch pratade med sin snsn. Han sörjde djupt en tragedi sm inträffat i familjen. Han sa: - Jag känner att jag har två vargar sm kämpar mt varandra i mitt hjärta. En av dem är våldsam, hatisk ch hämndlysten. Den andra är kärleksfull, förlåtande ch medkännande. Snsnen frågade: - Vilken varg kmmer att vinna, farfar? Han svarade: - Den jag matar. Kärleksfulla känslr Handling sm upplevs kärleksfull av den andre 61 62 Vår kärlek har bara värde för andra i den mfattning sm de kärleksfulla känslrna kan msättas i praktiken dvs till ett beteende sm andra upplever sm kärlek. Medmänsklighet måste verkställas 63 64 10

På ren svenska: Vad menar vi med empati? Om jag inte klarar att ge patienten ett gtt, varmt ch kärleksfullt bemötande får jag inte veta någt väsentligt, får ett undermåligt underlag för min bedömning, ger en dålig eller felaktig behandling ch skadar kanske patienten. Skilj på att Förstå att en annan har det svårt Förstå hur det känns Känna samma känsla sm denne Bry sig m den andre ch dennes känslr (sympati) Därför - arbeta med hjärta ch kärlek, eller gör någt annat! 65 66 Empatisvårigheter ses vid bland annat Empatins källa? 1. Narcissism ch psykpati 2. Autistiska tillstånd 67 Svårt med empatin sympatin? Det kunde alltid varit värre! Vilken trlig tur jag har, för? det kunde ju ha varit jag själv! 69 70 11

Det finns inga metder, inga recept, inga sjupunktlistr, för hur man hanterar besvärliga människr Man måste förstå! När man väl förstått är det jättebra att ha riktigt många tankar, idéer, förhållningssätt, referensramar ch attackvinklar att välja bland. När patienten bara har ett sätt att tänka ch göra på behöver vi dest fler. 71 72 Kunskap är makt Lästips för psykterapiintresserade http://lrami.se/newebmedia/mina/m%c3%b6ten/samtalstips%20fr%c3%a 5n%20Terapins%20g%C3%A5va%20av%20Irvin%20Yalm.pdf Råd för krisstödsarbete, mdifierade från Terapins gåva av Irvin D Yalm Vad gör vi med Kalle sm inte funkar längre? Och Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde? Har persnen alltid varit besvärlig, eller är det någt nytt? 75 75 Kalle sm inte funkar längre: Stressad? Tungt på hemmaplan? Livskris? Hänt någt j-t? Knflikter? På fel ställe? Fel chef? Depressin? Utmattning? Utbrändhet? Psyks? Missbruk? Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde: Ångestsjukdm? ADHD? Asperger? Persnlighetsavvikelse? Narcissim? Brderline? Antiscial? Taskiga kartr ch rimliga förväntningar? Kan inte balansera integritet ch samarbete? 76 12

Vill inte Kan inte Vide Gunilla 77 Vill persnen inte, eller kan hn inte? 78 Hur fri är den fria viljan? Skärpa sig? Självdisciplin? Mtivatin? Pedaggik? Cachning? Mentr/handledare? Ett fritt handlande förutsätter bland annat att Vi förmår uppfatta ch tlka mvärlden krrekt. Vårt handlande inte styrs av depressiva- eller andra vanföreställningar. Vårt handlande inte styrs av uthärdlig ångest. Vi kan förstå knsekvenserna av våra handlingar. Vi kan behärska våra impulser. Vi har inlevelseförmåga, så att vi förstår hur vårt handlande upplevs av andra. Dessa förutsättningar är vanligen mer eller mindre nedsatta vid allvarlig psykisk sjukdm. 79 80 I stället för metder ch tekniker Kntakt ch relatin Närvar Dialg Lyssna - på det sm sägs, ch det sm inte sägs Ena örat mt innehållet ch det andra mt prcessen Lyssna nga på dina egna känslr ch reaktiner Var medveten m den andres reaktiner Möt den andre på ett existentiellt plan Respekt, likvärdighet, ta på allvar Medkännande det kunde lika gärna varit jag själv Trr på samtal sm fördjupar ch skapar mening, möten sm gör ss levande ch sårbara. Inte lyckliga. Jag vill känna mig meningsfull. Lycka är skitprat. Ltta Lundberg, SvD 2015 81 13

Hur vet jag m jag gör rätt? Det var hemligt, ingen fick veta alla sm känner mig vet att jag avskyr quickfix. Jag är hardcre-freudanhängare. Trr på samtal sm fördjupar Känns det rätt? ch skapar mening, möten sm gör ss Var bservant på dina egna känslr ch reaktiner. levande ch sårbara. Inte lyckliga. Jag Var bservant på resultatet - patientens reaktiner. vill känna mig meningsfull. Lycka är Vilken återkppling/respns får jag av patienterna? skitprat. Fråga patienten hur han har upplevt samtalet, säg att du vill utveckla din samtalsförmåga ch att du är tacksam för allt han vill bidra med. Be en värderad kllega vara med vid samtal någn gång ibland. Sitt själv med vid någn respekterad kllegas samtal ibland. Spela in på vide ch titta. Ltta Lundberg, SvD 2015 84 Man kan därför inte göra rätt eller fel. Man kan endast utföra experiment sm når eller inte uppnår sitt syfte. Varje samtal är ett nytt experiment, en ny möjlighet att bli skickligare, en ny chans att lära någt av den människa man har framför sig. Barn sm har det bra behöver mycket litet uppfstran. De behöver däremt vuxna sm tar dem på allvar bemöter dem med respekt, sm likvärdiga medmänniskr sätter gränser för sig själva tar ansvar för stämningen i hemmet stöttar utvecklingen av barnets självkänsla, integritet ch persnliga ansvar inte gör barnen till sitt livsprjekt 85 Michael Rangne 2015-08-29 86 87 Var bservant på dina egna reaktiner ch känslr i samtalet Arg/förbannad? Ledsen? Besviken? Orlig? Rädd? Misslyckad? Glad? Nöjd? Fantastisk? Förälskad? Känslrna är ditt rder, så var tacksam för dem ch lyssna nga Vad vill jag uppnå med samtalet? För patientens del: Kntakt? Infrmera, förmedla någt? Förmedla förståelse, bekräftelse ch acceptans? Ge kärlek? Trösta, lindra, bta? Rådgivning? Ändra/ flytta patienten? För min egen del: Kntakt? Förstå? Beröras/bli förstådd/påverkas/ ändras? Hjälpa? Få kärlek? Bstra mitt eg? 88 14

Att vara anhörig eller hjälpare Situatinen i ett nötskal Man känner sig Avvisad Ratad Anklagad Otillräcklig Skyldig Rädd Dum Osäker Förtvivlad Hjälplös Trött Inget av detta behöver vara ditt fel eller ha med dig att göra över huvud taget. Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet 89 90 Inse att det INTE handlar m: Patientens kntaktförmåga Rätt eller fel Gtt eller nt Mral eller skuld Svaghet eller styrka Vilken srts människa man är Det handlar m en sjukdm! 91 Gd förmåga till känslmässig kntakt. Kul, gratifierande. Kan eller vill inte. Temprärt eller permanent nedsatt förmåga. Kan prvcera vår narcissism ch vårt behv av att betyda någt. Några rsaker till nedsatt kntakt (sm patienten inte kan göra någt åt): Sjukdm/funktinsnedsättning Tidiga livserfarenheter Erfarenheter av psykiatrin 92 Bemötandets kärna - var kmmer jag ifrån? Jag tänker dela ut vänlighet, msrg ch kärlek i prprtin till hur trevlig den andre är mt mig. Hen får faktiskt bjuda till litet själv! eller Jag ger alltid allt jag har att ge, eftersm jag är prffs ch vem jag är gör skillnad. Jag väljer att ge hela mig själv, här ch nu! 93 Bemötandets kärna: Var kmmer jag ifrån? 1. Jag tänker dela ut vänlighet, msrg ch kärlek i prprtin till hur trevlig patienten är mt mig. Patienten får baske mig bjuda till litet själv! eller 2. Jag ger alltid allt jag har att ge, eftersm (välj själv): Patienten ng gör så gtt hn kan, trts allt. Jag inte är någn input-utputmaskin utan själv väljer mina reaktiner. Jag är prffs ch stlt över vad jag gör. Det är så lycksamt rdnat att man inte kan ge någt utan att själv få någt tillbaka. Jag väljer att ge hela mig själv, här ch nu! Jag är här för att göra en skillnad i världen. Vem jag är gör skillnad! 94 15

Jbbiga patienter - förslag till utgångspunkt Anknytningsstörningar ch tillitsbrist Störd anknytning till vårdnadsgivaren Patienten gör alltid sitt allra bästa. Han har bara inte kmmit på ett bättre sätt än. Kanske kan du lära hnm, med hjälp av litet autentisk återkppling? Stört samspel med vårdnadsgivaren Maladaptiva förhållningssätt ch strategier hs barnet Bristande förmåga att hitta ändamålsenliga sätt att relatera till andra människr 95 96 Anknytning Jag hade tur: Föräldrar sm älskade varandra OCH mig! Vi behöver någn att gå till när det är svårt. Men många har inte lyckats ersätta föräldrarelatinen (m den alls funnits). Många föräldrar klarar inte att lyssna på sina barn när de har prblem. Måste rka lyssna tills barnet pratat färdigt. Rickard Wlff Tack till Björn Wrangsjö Anknytning Autnmifanatism i Väst, på bekstnad av förmågan att utveckla djupa relatiner. Ett strt träd behöver djupa rötter. Föräldrarna har så mycket annat de ska hinna med, därför uppmuntrar de barnens självständighet. Barn behöver enskild tid med vardera förälder. Relatiner är alltid en till en - inte i grupp ens m det är gd stämning i familjen. Tnåringar öppnar ibland ett fönster, ch det gäller att vara tillgänglig då. Tnåringen behöver få bekräftat att han frtfarande har möjlighet att kmma till föräldrarna. Identitetsutveckling Barn mår inte bra av att behöva ra sig för eller ta ansvar för sina föräldrar. Narcissister: Stra utanpå, små inuti. Låter inte andra bli viktiga för dem, även m de har vänner. Se deras ensamhet! Vandra med hnm en bit på vägen, visa att du ser att han har det svårt. Tack till Björn Wrangsjö Tack till Björn Wrangsjö 16

Stress- ch sårbarhetsmdell Bi-psyk-sci-kulturell mdell Många barn är i praktiken föräldralösa 200 000 barn har missbrukande föräldrar. 200 000 barn blir vittne till våld i hemmet. 80 000 barn misshandlas själva i hemmet. 80 000 barn har psykiskt sjuka eller störda föräldrar. 30 000 barn utsätts för sexuella övergrepp. 10 000 barn har föräldrar i fängelse. Sårbarhet Stress Bilgi Psyklgi Scialt Kultur Mnica Dahlström-Lannes, f d våldsbrttsutredare, SvD Psykisk hälsa 102 Vår egen frustratin Prjektin Vi söker en känsla av att göra gtt för den andre, att vara en bra medmänniska/chef/förälder. Risk att vi fastnar i behvet av uppskattning. Vi reagerar då lätt med irritatin/aggressin. Istället för att se sig själv skyller man på andra. Man lägger ut sitt eget prblem på någn skyldig. Föga utvecklande - förhindrar persnlig växt ch utveckling. Helt naturlig reaktin, men vi måste vara medvetna m vad sm sker samt ta ansvar för reaktinen. Vi får inte skylla reaktinen på den andre. Alternativet: Ta ansvar för sig själv - sina tankar, känslr ch handlingar. 103 104 Vad utmärker en frisk, sund ch välfungerande persnlighet? Trivs med sig själv ch livet Kmmer väl överens med andra Hittar en hälssam balans mellan sina egna ch andras behv Flexibilitet Humr Tar ansvar för sig ch sitt Vad menas med att ta ansvar? Scialt ansvar - ansvar för andras väl ch ve, för sådant de inte själva klarar ch behöver hjälp med, för att ingå avtal, för samhället. Persnligt ansvar - att ta ansvar för mig själv mitt eget liv mina handlingar mina känslr mina tankar mina värderingar min integritet min inverkan på andra 106 17

Missnöjd eller jbbig patient hur hanterar du det? Klimatet, stämningen, den känslmässiga atmsfären är det viktigaste - inte den yttre rdningen. Hur känns det att vara med varandra i vår familj? Alla ska få vara med ch bestämma spelreglerna, vad sm ska göras ch hur. Mer kärleksfullt förhållande, trts en pressad vardag. Lättsammare ch rligare förhållande, trts samma vardag. Var ch en tar fullt ansvar för sitt humör ch för de signaler man förmedlar till andra. Barnen ska få en bra ch psitiv bild av hur det är att vara vuxen - inte en ständigt trött, pressad, härjad ch missnöjd förebild. Barnen ska få en annan bild av ett förhållande mellan man ch kvinna, med mer värme, glädje ch kärlek. Barnen ska slippa drabbas av förälderns stress. 108 Att persnen är jbbig är en åsikt inse att det är DIN upplevelse ch ta ansvar för den. Jag upplever att kan vi prata m det? Missnöjd eller jbbig patient hur hanterar du det? När du själv känner dig misslyckad Att persnen är jbbig är, en upplevelse, en åsikt, ett värdemdöme, en relatinell aspekt. Denna upplevelse är helt kay ta emt den med öppna armar men inse att det är DIN upplevelse ch ta ansvar för upplevelsen! Vad handlar upplevelsen m egentligen? Är det jag eller den andre? Glöm inte brt överföring, mtöverföring ch prjektin. Tag eventuellt upp det du känner med patienten, eller sök handledning. Även du gör ditt allra bästa, inte sant? Du kan emellertid ta ansvar för upplevelsen Rådfråga erfaren kllega Sök handledning Smliga människr passar man helt enkelt inte så bra ihp med, av lika skäl Detta är nrmalt ch helt kay Inse ch acceptera detta Ordna m möjligt så att någn annan tar över 109 110 Välj vad du bråkar m 1. Behvsknflikt - våra behv krckar. 2. Värderingsknflikt - vi tycker lika m någt. Behvsknflikt - våra behv krckar Har fysisk effekt på mig, påverkar de fact mig ch min situatin. Förklara denna känsla för den andre. Knfrntatin kan vara nödvändigt ch bra här. Värderingsknflikt - vi tycker lika m någt Har ej fysisk effekt på mig, stör mig bara. Acceptera att det inte rör dig! Ingen idé att knfrntera. Bäst att bara släppa. Du kan inte förvänta dig att förändra en annan människa. 18

Skilj ut det sm verkligen är viktigt från allt det andra - ch bråka inte m det viktiga Vad behöver jag själv för att ge ett gtt bemötande? Viktigt Säkerhet Hälsa Självkänsla Sinne för humr Framtidstr Md Beslutsamhet Intresse för andra Mindre viktigt Mattider? Städat rum? Kstslarv ibland? Klädval? 113 114 Vad behöver jag själv för att ge ett gtt bemötande? När riskerar jag att inte ge ett lika gtt bemötande? På gtt humör? Utvilad? I balans? Ostressad? Ordning på mitt privata liv? Mätt? Tillräckligt med tid? Tycka m patienten? 115 116 När riskerar jag att inte ge ett lika gtt bemötande? Trött? Arg? Missnöjd? Prvcerad? Stressad? Hungrig? Tycker inte m patienten? För att kunna ge andra vad de behöver måste jag: Förstå dem Vilja dem väl För att rka behöver jag ckså: Själv må bra! 117 118 19

Martyrskap Cynism Byråkrati Martyrskap Byråkrati Sjukdm Utmattning, utbrändhet eller depressin Sjukdm utbrändhet utmattningssyndrm depressin Persnlighetsförändring bitterhet ch cynism känslmässig avtrubbning mraliska defekter Tappar brt sitt eget liv Tack till Maria Larssn! 120 Tack till Maria Larssn! 121 Martyrskap Byråkrati Sjukdm utbrändhet utmattningssyndrm depressin Persnlighetsförändring känslmässig avtrubbning mraliska defekter bitterhet ch cynism 1. Utmattning 2. Distansering -> cynism 3. Minskad persnlig effektivitet Tack till Maria Larssn! 122 123 1. Utmattning stresskmpnent dränerade emtinella ch fysiska resurser 2. Distansering -> cynism interpersnell dimensin överskriden ansvarskänsla gentemt arbetet 3. Minskad persnlig effektivitet påverkad självbild känsla av inkmpetens ch saknad prduktivitet Högutbildade, överbelastad hjärna. Ljala, engagerade ch hårt arbetande höga krav på sig själv perfektinism strt kntrllbehv Ofta hög belastning även hemma. Förnekar ch kämpar envist emt krppens ch själens varningssignaler. Ratinaliserar brt allt annat i livet än jbbet. Upptäcker att de brunnit förgäves. Bygger sin självkänsla på förmågan att prestera gda arbetsresultat. 124 Michael Rangne 2015-08-29 125 20

Vårdarbete är ingen prestatinssprt. Det vi kan göra är att ta ansvar för våra misstag i samma takt sm vi blir varse dem. Man kan lära sig att bli en bra behandlare, genm att vara uppmärksam på patienternas reaktiner på det man gör. Michael Rangne 2015-08-29 126 Varifrån hämtar jag min känsla av värde? Inre referensram: Min känsla av värde kmmer från min egen värdering av mig själv inte från vad andra tycker. Min måttstck är hur väl jag lyckas leva i enlighet med mina djupaste värderingar ch min visin m vad jag vill med mitt liv, ch vad jag lyckas tillföra andra människr. Eftersm jag kan välja hur jag lever kan jag styra min syn på mig själv ch min känsla av värde. Att göra sitt bästa är gtt ng Förändring ch acceptans! Sm överkurs (min anmärkning, inte författarens) ska sägas att det för gd självkänsla egentligen bör räcka med att jag gör mitt bästa för att leva det liv jag väljer. Det är detta förhållningssätt till livet, ch inte hur väl jag lyckas, sm bör resultera i stlthet ch självkänsla. Slutresultatet råder ingen över, ty det berr vanligen även på många faktrer brtm vår kntrll. Jag gör mitt bästa ch det är gtt ng. Lrd grant me the serenity t accept the things I cannt change, the curage t change the things I can, and the wisdm t knw the difference. St Francesc av Assisi (1181-1226) 131 21

Här? Det mesta sm handlar m ANDRA människr ch deras beteenden Eller här? Lathund i stresshantering Knsekvenserna av mina val ch handlingar Mitt förflutna ch mina tidigare misstag Mig själv - välja, ta ansvar ch förändra Mina vanr Vässa sågen Mina känslr Mina kartr Min karaktär Hur jag är mt andra Ge löften till mig själv ch andra Välja mitt liv Det är sressande att ägna sig åt sådant man inte kan påverka! 132 133 V Ä L J (själv)! Michael Rangne Annars väljer någn annan åt dig! 2015-08-29 En känsla av att ha bristande kntrll över en situatin När hade du senast kll på livet? När sm helst kan vad sm helst hända vem sm helst Michael Rangne 136 22

Skydda dig själv Upplevelse av mening med det sm sker. Känsla av att du ger någt, uppleva att du gör skillnad för någn annan, utan egen vinning. Få ut någt för egen del, låt dig berikas. Fkusera på det psitiva, på glädjen, på det sm faktiskt sker inte det sm ännu inte skett. Tacksamhet för det sm sker ch det du får. Rimliga krav på dig själv det krävs två för en tang. Acceptans - behandla det sm går ch lär dig leva med resten (båda parter). Stötta varandra i arbetsgruppen. Regelbundna möten i gruppen m stress ch hur ni har det, gärna ledda av utbildad samtalsledare. Stöd utanför arbetet. Ha ett liv. Hur är vi mt varandra här hs ss? 2015-08-29 Michael Rangne 138 139 När relatinen går snett Öva! Det är aldrig kärleksfullt mt dig själv eller någn annan att vara någn annans dörrmatta eller låta sig utnyttjas! Säg vad du tycker ch vill, säg ja eller nej, på rätt ställe, på rätt sätt, av rätt anledning. Jag vill Jag vill inte Jag hinner inte Jag tycker inte m Jag vill hellre Jag föredrar att Tack till Kay Pllak Förutsätter gd självkänsla. Ger ss möjlighet att uppleva kärlek, glädje ch frid. Frdrar ibland visst avkall på vardagsmakten; man måste ju ta hänsyn till den andre. Den viktigaste förutsätningen för ett gtt möte är att jag vill mötas, ch visar det! Tack till Fredrik Warberg ch Jörgen Larssn! 146 23

Jag Relatinen Du Jag Relatinen Du Äkta eller falsk dialg = äkta eller falskt möte Om du bara låtsas får du betala priset (ingen relatin ch ingen växt) 147 Det mellanmänskliga. Vad sker existentiellt i mötet mellan två människr? Skapandet av en gemensam verklighet mellan ss. Dialgen är i varje situatin närvarande sm möjlighet, ch den blir verklighet då ch då. Tillfällen kan förspillas eller tas tillvara. 148 All växt sker genm möten. Inga riktiga möten -> ingen riktig växt. Vad är det sm möts? Förväntningar ch möjligheter! Relatinen mellan dessa är det viktigaste. Dålig kmmunikatin Inga riktiga möten Inga riktiga relatiner Ingen riktig vänskap eller kärlek Alla relatiner blir tmma ch meningslösa Ingen självkännedm eller växt är möjlig Ensam, lever ej, livet tråkigt, söker kickar sm ersättning Föreläsning av Ulf Nilssn, Malmberget, länge sedan Jhn Pwell, Why am I afraid t tell yu wh I am? En dikt Man vill bli älskad i brist därpå beundrad i brist därpå fruktad i brist därpå avskydd ch föraktad. Man vill inge människr någn srts känsla. Själen ryser inför tmrummet ch vill kntakt till vad pris sm helst. Vi kan inte ensamma bära våra öden, det är mänskligt, men det är så vi lever, sm m vi ensamma bär våra öden. Kennet Klemets, Acceleratr 2005 Ur Dktr Glas av Hjalmar Söderberg 151 24

En metafr Varje människa är instängd i ett fängelse med öppen dörr! I can help yu t accept and pen yurself mstly by accepting and revealing myself t yu. Rädslan att inte bli accepterad av andra håller en kvar. Vägen ut ur fängelset är kmmunikatin. Jhn Pwell, Why am I afraid t tell yu wh I am? Jhn Pwell, Why am I afraid t tell yu wh I am? Hur skulle mina möten med mina patienter bli m jag utgår från att varje möte är en möjlighet? Hur skulle mina möten med mina patienter bli m jag utgår från att varje möte är en möjlighet? Att uppleva glädje ch mening. Varje möte kan ge ss någt för egen del. Att göra gtt, ge någt till en annan människa Att lära mig någt m den andre ch m mig själv. Jag har någt att lära av varje människa jag möter. Ett tillfälle att uppleva glädje ch mening. Varje möte kan ge ss någt för egen del. göra gtt, ge någt till en annan människa lära mig någt m den andre ch m mig själv. Jag har någt att lära av varje människa jag möter. Ett äkta möte lämnar alltid båda en smula förändrade. 155 156 Hur skulle mina möten med mina patienter bli m jag utgår från att varje möte är en möjlighet? Hur skulle våra möten med andra bli m att uppleva glädje ch mening? jag har någt att lära av varje människa jag möter? ett äkta möte alltid lämnar båda åtminstne en smula förändrade? vi utgår från att vi kan lära ss någt av varje människa? vi utgår från att varje möte med en människa är en möjlighet till glädje ch mening för ss själva, ch visar denne vår uppskattning? vi utgår från att ett äkta möte med en annan alltid lämnar båda åtminstne en smula förändrade? 157 158 25

Vad kan vi lära av Buddha? Om vi har ödmjukhet kmmer vi att se varje situatin ch varje människa sm vår lärare. 1. Vi kan välja vad vi känner ch hur vi mår. 2. Varje möte kan ge ss någt för egen del. Alltid ch i varje stund. Vartenda ett. Sökaren nr 1/1986 Michael Rangne 2015-08-29 160 Kan det vara så att? Hur skulle det kännas för patienten m 1. I varje möte med en annan människa finns en möjlighet att få veta någt m mig själv. 2. I de tankar sm dyker upp i mitt huvud finns ett budskap till mig m mig själv. 3. Ingen människa kan störa mig utan mitt eget medgivande. han/hn upplevde att mötet har betydelse för ss; att det ger även ss någt värdefullt för egen del? Tack till Kay Pllak 162 Hur skulle det kännas för den andre m Vad har mina. (patienter, barn, fru, kunder) gett ch lärt mig? hen upplever att hen har betydelse för ss, att hen ger ss någt värdefullt för vår egen del? 163 164 26

Några användbara inledningar Det är underbart för mig att du finns, för att Har du berättat det för dem? Nu ska jag berätta hur du berikat mitt liv, allt det här har jag fått av dig Om inte du fanns skulle jag inte få uppleva var dag! Tack vare dig har jag fått lära mig allt detta 165 166 En sund självkänsla är Den bästa grunden för psykscial trivsel. Den ptimala grundförutsättningen för all inlärning. Det bästa immunförsvaret mt t ex mbbing, skilsmässa, flytt, missbruk, kränkningar. Hur kan vi stärka patientens självkänsla? Var nyfiken ch intresserad. Förmedla att relatinen ger dig någt för egen del. Låt inte patienten känna sig sm en belastning. Agera inte sm m det vre ett rllspel, spela inte terapeut. Var öppen, persnlig, varm, äkta ch autentisk. Se ch bekräfta. Leta efter persnliga ch likvärdiga alternativ till beröm ch kritik. Ge en persnlig reaktin, förmedla din känsla. Säg t ex vad du tycker m insatsen, men beröm inte. Utgå från din egen upplevelse. Jag är glad för att Jag vill inte Jag tycker inte m när Det är en str hjälp för mig när Jag blir rasande när 167 168 Mina tankar m en annan människa är skapande. Det jag förväntar mig av en annan människa, det söker jag ch det får jag. Mina tankar m en annan människa handlar fta mer m det sm finns inuti mig själv, än m vad sm finns hs den andre. Jag har ansvar för mina tankar. Jag kan ändra mina tankar m mig själv. Jag kan ändra mina tankar m en annan människa. Istället för att se sig själv skyller man fta på andra. Jag är inte upprörd av de skäl jag trr att jag är. Skälet till min irritatin finns inm mig. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser. Verkligheten ch min uppfattning m verkligheten är inte detsamma. Det enda jag kan ändra är mina egna tankar. 169 170 27

Det jag förväntar mig av en annan människa, det söker jag ch det får jag. Jbbig människa: Fkusera dina tankar på någn sak sm är psitiv med denna människa. Se vad sm händer med er relatin! Jag kan ändra mina tankar m mig själv. Jag kan ändra mina tankar m andra. Det ligger någnting i det du säger! En människa sm mår bra har aldrig behv av att attackera en annan människa. Det ligger någnting i det du säger. En människa sm mår bra har inte behv av att attackera en annan människa. Framför dig står en människa sm just nu inte mår bra. Ett gräl börjar aldrig med den första repliken. Det börjar med den andra. Det sm sker just nu, det sker för att jag har någt att lära mig. Bakm ilska finns ftast någn frm av rädsla. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser eller hör. 171 172 Träna nya tankar Verkligheten ch min uppfattning m verkligheten är inte detsamma. Jag har ansvar för mina tankar. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser ch hör. Det enda jag kan ändra är mina egna tankar. Jag kan ändra mina tankar m mig själv. Jag kan ändra mina tankar m en annan människa. Mina tankar m en annan människa är skapande. Det jag förväntar mig av en annan människa, det söker jag ch det får jag. Mina tankar m en annan människa handlar fta mer m det sm finns inuti mig själv, än m vad sm finns hs den andre. Istället för att se sig själv skyller man fta på andra. Jag är inte upprörd av de skäl jag trr. Skälet till min irritatin finns inm mig. Bakm ilska finns ftast någn frm av rädsla. Jbbig människa: Fkusera dina tankar på någn sak sm är psitiv med denna människa. Se vad sm händer med er relatin! Det ligger någnting i det du säger! En människa sm mår bra har inte behv av att attackera en annan människa. Framför dig står en människa sm just nu inte mår bra. Ett gräl börjar aldrig med den första repliken. Det börjar med den andra. Det sm sker just nu, det sker för att jag har någt att lära mig. 1. I varje möte med en annan människa finns en möjlighet att få veta någt m mig själv. 2. I de tankar sm dyker upp i mitt huvud finns ett budskap till mig m mig själv. 3. Ingen människa kan störa mig utan mitt eget medgivande. All förändring börjar med mina tankar. Börja öva på småfiender. Av de sm står en närmast får man de värdefullaste lektinerna. Min fru har jag valt för att få riktigt bra träning Så intressant! Vad kan jag göra för att hjälpa henne? 2015-08-29 Michael Rangne 173 Tack till Kay Pllak Från ffer till ansvarig 1. Min uppfattning m verkligheten är inte detsamma sm verkligheten. 2. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser. 3. Mina tankar är skapande Varje tanke jag har m en annan människa flyttar mig i någn riktning Skapar mina tankar rörelse brt eller emt? Tänk m det är sant att det är mina tankar sm skapar mina prblem? Oavsett situatinen kan jag alltid välja en tanke sm gör att jag mår en liten smula bättre Jag är inte upprörd av de skäl sm jag trr Kan jag välja litet ftare? När relatinen går snett Jag är inte upprörd av de skäl sm jag trr Ingen annan kan störa mig utan mitt medgivande Jag har förmdligen skapat det här dramat alldeles själv Jag kan inte ändra på den andre, men jag kan ändra mina tankar m hnm Jag är fast besluten att se på denna människa på ett nytt ch annrlunda sätt Frånstötande beteende fta uttryck för rädsla Ta inte masken för sann den är ett rp på hjälp Tack till Kay Pllak Tack till Kay Pllak 28

När relatinen går snett Även detta möte är en möjlighet till glädje ch mening Så intressant! Vad kan jag göra för att hjälpa henne? Även i detta möte finns en möjlighet att få veta någt m mig själv Det ligger någt i vad du säger Jag tar hnm, han är utsänd till mig för att öva på Denna persn har jag fått för att få riktigt bra träning, han är helt rätt för mig Du får inte svårare än du klarar av Berätta öppet m vad du fått ut ch lärt dig av mötet, ch tacka uppriktigt för det När relatinen går snett Men det är aldrig kärleksfullt mt dig själv eller någn annan att vara någn annans dörrmatta eller låta sig utnyttjas! Vid knstig fråga: Kan du ge mig ett exempel? Tack till Kay Pllak Tack till Kay Pllak Jag är själv ansvarig för min värld De här tre timmarna är de första timmarna på resten av ditt liv Jag ligger bakm min upplevelse Mina trssatser avgör hur jag reagerar på det sm händer Jag kan ÄNDRA mina trssatser Tack till Kay Pllak Tack till Kay Pllak Mina tankar avgör mitt liv Från ffer till ansvarig 1. Vilken är min djupaste tanke m mig själv? Varje val är en värdering av mig själv. När jag ändrar min syn på mig själv gör jag andra val. 2. Varje trssats man har kan man ändra. 3. Ingen annan kmmer någnsin att ändra trssatsen. 1. Min uppfattning m verkligheten är inte detsamma sm verkligheten. 2. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser. 3. Mina tankar är skapande. Tack till Kay Pllak Tack till Kay Pllak 29

Från ffer till ansvarig Mina tankar är skapande 1. Min uppfattning m verkligheten är inte detsamma sm verkligheten. 2. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser. 3. Mina tankar är skapande. Vilka brädr har jag i mitt liv? Kan det vara så att jag valt mina brädr för att slippa ta ansvar för min glädje i livet? Happiness is a chice (Stephen R. Cvey). Jag ensam har ansvaret för m mitt liv blir eller. Jag ensam har ansvaret för m jag ska leva sm ett ffer eller bli en skapande kraft i mitt liv. Lista ti saker du retar dig på. Gå sedan igenm dem en i taget ch se m du kan se på dem på ett nytt sätt sm minskar din irritatin. Si Livet är en kamp Livet är ett helvete, ch sedan dör man Ingen kan vilja ha en sån sm mig Han har aldrig varit på mitt jbb Å nej, inte en dag till! Om tre veckr har jag varit sjuk i en månad eller så? Livet är fullt av underbara överraskningar En dag till att leva Det finns mat i kylskåpet idag ckså När det är lätt så är det rätt En människa sm mår bra har inte behv av att trakassera någn annan Tack till Kay Pllak Tack till Kay Pllak Vad utmärker en bra psykterapi? Några mer eller mindre vanliga - psykterapifrmer Viktiga faktrer för ett gtt resultat Den terapeutiska alliansen (mötet, relatinen) Metden Ett integrativt synsätt på tekniken (viktigast är vad sm hjälper patienten) Tydlig bruksanvisning till patienten Expneringen Terapeutens kmpetens Omedveten, autmatiserad hantverksskicklighet Skapar en tydlig ch öppen relatin till patienten Empatisk förmåga Förstår ch respekterar patientens behv Upptäcker ch reparerar brister i arbetsalliansen Patientens mtivatin Stödterapi Jagstärkande terapi Kgnitiv terapi, KT Beteendeterapi, BT Kgnitiv beteendeterapi, KBT Internetbaserad KBT Acceptance and cmmittment therapy, ACT Dialektisk psykterapi, DBT Mindfullness based cgnitive psychtherapy, MBCT(?) Interpersnell psykterapi, IPT Psykanalys Familjeterapi ch parterapi Nätverksterapi Psykdynamisk psykterapi, PDT Psykdynamisk krttidsterapi Lösningsfkuserad psykterapi Gestaltterapi Existentialistisk terapi Transaktinsanalys Men behandlingen måste vara anpassad för behandling av depressin, ch ges av terapeut sm är förtrgen med metden! 185 Lästips: Vad är verksamt i psykterapi (Björn Philips, Rlf Hlmqvist) 186 Psykterapi Skilj på psykterapi för att: Vem? För/mt vad? När? Vilken frm av psykterapi? Målsättning? Vilka resurser har patienten? Vilka resurser för psykterapi har kliniken? Biverkningsrisk? Lösa prblem Reducera psyklgiskt lidande (sm inte är uttryck för psykisk sjukdm) Behandla pågående sjukdmsepisd Minska risken för återfall Reducera underliggande sårbarhet Förstå sig själv bättre, persnlig utveckling 187 188 30

Två syften med samtalsbehandling Supprtive Försöker inte förändra patienten. Handlar m att hjälpa patienten att hantera en påfrestning, med hjälp av de egenskaper ch persnlighetsdrag ch resurser sm hn/han redan besitter. Recnstructive Måste ändra någt hs sig själv m det ska ha mer varaktig effekt. Histrien ch klagan är k ch kan vara en bra start, men det räcker inte. Man kan inte ändra känslan direkt. Istället kan man ändra beteendet, ch fta tankarna. Patientens förbättring berr av: Specifika faktrer 8-15 % Generella faktrer 70% 190 191 Frskning visar att avgörande för psykterapiresultatet är: Värme Empati Äkthet Psykterapi Frskningen visar att ur klientens synvinkel är det avgörande att bli sedd, hörd ch tagen på allvar. Vi kan då börja ta ansvar för ss själva. Behandlingsplan är antiterapeutiskt. 192 Tack till Jesper Juul RELATIONSORIENTERAT När-nånting! Nära Närhet Näring Närvar - INTE BETEENDEORIENTERAT! Allt verkligt inflytande utgår från en relatin mellan människr. 196 194 31

All psykiatrisk vård utgår från en relatin mellan behandlare ch patient En terapeutisk allians är vanligen en förutsättning för ett gtt behandlingsresultat 197 198 Diskutera Vad menas med terapeutisk allians? Att skapa en terapeutisk allians med patienten är A & O för att kunna hjälpa denne. 1. Vad är en terapeutisk allians för någt? 2. Vad tycker du är viktigast för att åstadkmma denna allians? Den terapeutiska relatinen/alliansen 1. Affektiv relatinell kmpnent inkluderande det känslmässiga bandet ch anknytningen mellan patient ch behandlare. 2. Samarbetsaspekt man är överens m behandlingens mål ch medel. 3. Vilka hinder för åstadkmmandet av en terapeutisk allians med en patient inm psykiatrin kan du föreställa dig? 199 Diskutera Hinder för alliansen kan höra ihp med Vilka hinder för åstadkmmandet av en terapeutisk allians med en patient inm psykiatrin kan du föreställa dig? 1. Sjukdmen 2. Patientens persnlighet 3. Omgivningen 4. Behandlaren ch behandlingsförutsättningarna bristande tid bristande intresse bristande kunskap ensidig teretisk referensram 201 En bra behandlare bör kunna se patienten i ett bilgiskt, medicinskt, psyklgiskt ch scialt perspektiv samtidigt 32

Vilka verktyg har vi? Kärlek Empati ch medlidande Humr Sunt förnuft Kunskap ch erfarenhet Äkthet Vårt eget liv Vår egen persn Är det verkligen beröm ch belöning vi vill ha? Alternativ till beröm: TACK! 203 Är det verkligen beröm ch belöning vi vill ha? Eller vill vi ha bekräftelse, uppskattning, uppmuntran, kärlek ch andra uttryck för äkta känslr? Vi vill inte vara duktiga vi vill betyda någt för en annan människa, vi vill beröra denne. Du behöver inte resa någnstans Du behöver inte byta partner Alternativ till beröm: TACK! Du kmmer långt med att börja säga tack! Michael Rangne 206 Vi vill varken ha beröm eller metder Vi vill ha äkta kntakt ch närande relatiner Vi vill inte ha beröm ch inte belöning! Däremt gärna bekräftelse, uppskattning, uppmuntran, kärlek ch andra uttryck för äkta känslr. 33

Vi vill inte heller bli föremål för beteendemdifierande tekniker ch metder eller andra frmer av manipulatiiv bjektifiering. När du möter en narcissistisk, histrinisk ch allmänt besvärlig persn: Vi vill vara en värdefull människa i en äkta relatin! Där står ju ett stackars övergivet ch rädd barn ch bönar m bekräftelse! Några etiska principer för ett gtt samtal Inte ett rd m kärlek Likvärdighet (subjekt-subjekt). Autenticitet. Integritet. Dialg. Ömsesidighet. Ansvar. Vi ska leda samtalet, men inte alltid styra. 213 Den likvärdiga relatinen Likvärdighet Autenticitet Integritet Självkänsla Persnligt ansvar Scialt ansvar Gemenskap Subjekt Subjekt I den likvärdiga relatinen utgör den andres tankar, känslr ch önskemål en likvärdig del av gemenskapen. Den andre, hans inre värld, hans vilja ch drömmar behandlas med samma allvar sm mina egna. Alla har rätt att vilja det de vill! 34

Den -likvärdiga relatinen Subjekt Ej vanifrån Ej bjekt Ej ffer Ej synd m Objekt 217 218 Vilka jagtillstånd är det sm möts just nu? Om jag behandlar barnet likvärdigt (dess tankar, känslr, önskningar ch behv är lika viktiga sm mina egna) respekterar barnets integritet stöttar barnets persnliga ansvarstagande ch utvecklingen av dess självkänsla själv är äkta ch autentisk i vår relatin Förälder Vuxen Förälder Vuxen Då älskar jag barnet på ett sätt sm är bra för det, ch sm barnet upplever sm kärleksfullt. Barn Barn Jagtillstånd 1. Förälder Imitatiner av andras känslr, tankar ch handlingar. Värderingar ch vad vi lärt ss m hur allt ska vara. Två delar Dömande ch kritisk. Stödjande, empatisk, vårdande ch mhändertagande. 2. Vuxen Förälder ch barn integreras i en förnuftig helhet. Här ch nu, kan förutsättningslöst iaktta inre ch yttre verklighet, förnuft ch ratinalitet. 3. Barn Minnen av tidigare egna upplevelser. Fungerar emtinellt, intuitivt ch spntant. Här uttrycker vi våra känslr, hur vi mår, våra önskningar. Några icke helt likvärdiga kmmunikatinsmönster 1. Pedaggen (ger råd, långa förklaringar, instruerar, föreläser, kritiserar, klandrar, etiketterar, mraliserar, predikar, tvingar). 2. Psyklgen (söker mtiv, gör bedömningar, analyserar, tlkar, frågar ut, förhör). 3. Strutsen (skyr knflikter, skämtar brt, undviker, avleder, lugnar, tröstar, stryker medhårs, berömmer). 4. Befallaren (vill ha sin egen vilja igenm, styr ch förmanar persnen, berdrar, dirigerar, varnar, förmanar, htar). Eric Berne ch Thmas Harris Från Mentrs föräldrakurs 35

Alla tnåringar ställer sig samma fråga: Finns det någt alternativ till beröm ch kritik? Hur kan jag leva mitt liv, utan att mina föräldrar blir ledsna eller bekymrade? Var nyfiken vem är barnet ch vart är han/hn på väg? Lyssna, var intresserad ch autentisk, dla en jämlik relatin där båda har samma värde. Ha en smula förtröstan trr du verkligen att du är det enda sm står mellan barnet ch avgrunden? Resnera, föreslå, förankra men jämbördigt ch med respekt för barnet. Behandla barnet sm du skulle din bästa vän. 223 Fritt efter Grdn Livingstn, Tretti tuffa sanningar innan det är för sent. 224 Tnårsförälders två möjligheter 1. Sparringpartner. 2. Sitt ner, njut av stunden, det här är resultatet! Life-saver för tnårsföräldrar Självständighetsträning, inte trts. Det de gör, gör de för sig själva, inte emt dig. Tnåringen tar nu makten över sitt eget liv. Överlåt resten av barnets persnliga ansvar med respekt. Du går nu in i en ny rll, sm sparringpartner, lts ch fyrtrn. Var tydlig med vad du tycker ch känner, men använd inte maktspråk. Uppmuntra tnåringens inre dialg. Visa tillit ch förtrende för tnåringen. Även tnåriga barn har ett abslut behv av att känna att de är helt kay åtminstne för en persn i världen. Visa att du är den persnen! 225 Glöm metder, tekniker, knsekvenser, bestraffning ch annat kulturellt bråte vi överöses med. Pröva istället att under en månads tid bara vara med ditt barn, utan förutfattade meningar m hur du ska vara sm förälder Var helt närvarande med ditt barn. Tänk inte bakåt, ra dig inte för framtiden, planera inte hela tiden. Följ bara med nyfikenhet det sm sker. Lyssna nga, intresserat ch uppmärksamt på barnet. Lyssna efter barnets känslr ch bekräfta dem. Värdera inte, bedöm inte, beröm inte. Behandla barnet sm en likvärdig medmänniska. Visa respekt ch ta barnet på allvar. Visa att du tycker m att vara med ditt barn! Klimatet, stämningen, den känslmässiga atmsfären är det viktigaste - inte den yttre rdningen. Hur känns det att vara med varandra i vår familj? Alla ska få vara med ch bestämma spelreglerna, vad sm ska göras ch hur. Mer kärleksfullt förhållande, trts en pressad vardag. Lättsammare ch rligare förhållande, trts samma vardag. Var ch en tar fullt ansvar för sitt humör ch för de signaler man förmedlar till andra. Barnen ska få en bra ch psitiv bild av hur det är att vara vuxen - inte en ständigt trött, pressad, härjad ch missnöjd förebild. Barnen ska få en annan bild av ett förhållande mellan man ch kvinna, med mer värme, glädje ch kärlek. Barnen ska slippa drabbas av förälderns stress. 227 36

Uppfstran eller livskmpetens? Uppfstran eller livskmpetens? Uppfstran sker mellan raderna när vi lever våra liv inte när vi uppfstrar. Subjekt <-> subjekt: Fkus på existens. Barn trivs här. Subjekt <-> bjekt: Fkus på beteende. Barn trivs inte här. Föräldrar lär egentligen ut livskmpetens. Prata m livet, inte m beteendet. Beteendeterapeutiska metder fungerar bra för de vuxna en tid, men inte för barnet. Vad vill vi? Vad är syftet, målet, drömmen? Målet är maximal mental hälsa ch psykscial kmpetens. Trivas med sig själv ch andra, kunna gå in i meningsfulla relatiner i lika delar av sitt liv. Lycklig är ett destruktivt mål. Jfr Strindberg: Ja, barn! Lycka önskar jag dig icke, ty den finns icke, men kraft att bära ditt öde, önskar jag. Barns symtm är en invitatin att fundera över, se ch besöka det barnets värld skla, familj, vänner. Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul Barnuppfstran Föräldraskap handlar m ledarskap ch kräver Persnlig auktritet Autenticitet Närvar Förmåga att träffa persnliga val Förmåga att initiera dialg Autister tar bara emt äkta vara spela inte terapeut. Det viktigaste en förälder kan göra är att gå i likvärdig dialg med sitt barn. Utan gränser blir barnen föräldralösa. När föräldern tar kmmandt blir barnet lugnt. Barn tål inte föräldrar sm bara ägnar sig åt dem. Dialg Det viktigaste en förälder kan göra är att gå i likvärdig dialg med sitt barn. Många föräldrar har ingen dialg. Ställer istället frågr, blir förhör. Dålig dag på dagis är kay. Lyssna ch ha en dialg! Man måste göra sig tm före mötet, så att man är förutsättningslös ch inget vet när man sitter tillsammans. Den andre känner sig då tagen på allvar. Jag vill prata med dig inte fråga m barnet vill prata med dig. Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul Dialgbaserat föräldraskap Kräver bara viljan ch förmågan att bemöta den andre utan plan ch strategi. Det är individen sm är arbetsgivaren, inte samhället. Brist på förtrende mellan föräldrar ch barn det största prblemet f n. Förvänta dig inget av dina barn, men säg vad du vill. Med en mening eller mindre. Vi vill att du tar över ansvaret för Visa öppet vem du är, vad du tycker ch vad du vill. Psykterapi Frskningen visar att ur klientens synvinkel är det avgörande att bli sedd, hörd ch tagen på allvar. Vi kan då börja ta ansvar för ss själva. Behandlingsplan är antiterapeutiskt. Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul 37

Barns integritet ch gränser Barns svåraste erfarenhet är att inte kunna säga ja ch nej på rätt sätt i rätt läge. Kan då inte ta ansvar för sig själv, klarar inte relatiner sv. Man kan inte säga ja ch vara snäll ett helt liv. Man blir då sjuk i 40-årsåldern. Vi har fått lära ss att inte säga sanningen till de vi tycker m. Lär barnen sätta ch värna sina gränser, att säga nej. Standardrådet vid prblematiskt beteende är att sätta gränser. Dumt! Föräldrar vill ha makten (men kallar det inte så). Dialg är ett bättre alternativ. Inget avtal, lyssna ch lär, utnyttja inte plitiskt. Berikar relatinen, sm är annrlunda efteråt. Tack till Jesper Juul Tips för föräldrar Hur kan jag leda min familj utan att kränka någn? Att leda handlar inte bara m att få min vilja igenm. Hur får jag en relatin till den jag leder? Det finns inget generellt svar, ingen metd. Men m vi sätter ss ner ch pratar kan vi kanske hitta ett svar sm stämmer för vår familj. Knstruktiv säkerhet -> börjar undersöka ch ta reda på vad sm behövs. Sträva inte efter knstant lycka. Nöjd med sitt liv, inklusive knflikter ch annat sm ingår, är ett klkare mål. Njut av de barn du har, sm de är. Tack till Jesper Juul Tips för föräldrar Stärk barnets självkänsla: Beröm inte självklara saker. Beröm riskerar skapa uppblåst eg. Persnligt förhållningssätt till barnen viktigt. Intressera dig för vem barnet är. Ge persnlig feedback. Låt barnet betyda någt för dig, ch visa det. Visa förtrende för barnet. Låt bli att uppfstra dygnet runt. Barnet lär sig då m sig själv. Tack till Jesper Juul Tips för föräldrar Min relatin till mitt barn är mitt ansvar! Vad gör jag för fel är inte en rimlig utgångspunkt vid prblem i familjen. Prblem i relatinen till barnet är alltid föräldrarnas ansvar till 100 %. Den sm har makten (chef/förälder) har väldigt str makt över hur vi mår! Barn tar makten m inte föräldrarna tar den. Regler kan inte lösa knflikter ch prblem. Ömsesidigt lärande lär av vart barn hur du är förälder till just detta barn. Skräddarsy en lösning för just denna familj. Barn vill inte vara föräldrarnas prjekt. Förstör inte ungen, låt henne vara ifred (Astrid Lindgren). Tack till Jesper Juul Tips för föräldrar För många val gör barnet frustrerat. Vad vill jag? inte Hur gör man? Vem är du? inte Så här gör vi. Efter 20 minuters umgänge med barnet utifrån denna fråga lugnar sig barnet. Barn sm bara får vad de har lust till får inte vad de behöver. Barn behöver se att det finns ch är nrmalt med knflikter. Men var varsam med rden, sm kan kränka ch skada. Bråka inte m barnen i deras närvar. Om vi inte kan bråka knstruktivt måste vi söka hjälp. Gränssättning Avgränsa dig själv, inte barnet! Det är inte egcentriskt att visa vem man är. Utan denna gränssättning förlrar föräldern all rk, samt relatinen till sin partner. Grunden för empatiutveckling, barnet lär sig då att även andra har behv. Frustratinen utvecklar barnets empatiska förmåga ch dess sciala kmpetens. Barn samarbetar lätt m man bara säger vad man verkligen vill. De vill se sina föräldrar lyckliga ch gör lätt för mycket för att göra dem det. Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul 38

Gränssättning Gränssättning Barnet hela tiden i centrum: lär sig inte att man inte kan få begränsat med uppmärksamhet. Barnet behöver lära sig att tåla ett avvisande ch hantera mtgångar. Var inte rädd för starka känslr hs barnet. Barn behöver träna på lika känslr ch på hur livet är. Barnet skaffar sig härigenm livskmpetens. Även föräldern måste lära sig stå ut med att ibland göra barnet ledset. Barn kan inte bara ha psitiva känslr. Föräldrar trr lätt att de inte får ha känslr eller vara lyckliga. Blir då barnvänliga, spelar förälder, saknar autenticitet vilket gör barnen tkiga. De försöker väcka föräldrarna. Testar inte gränser utan är på jakt efter sina föräldrar vilka är de egentligen? Var därför mer sann med ditt barn (ch mt dig själv) så lugnar sig barnet. Äntligen! Vissa barn kan man inte säga du måste till. Blir nej. Erbjud istället. Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul Gränssättning Curling -> barnet får inte träna på livet. Blir ensamt, utvecklar ingen livskmpetens, lär sig inte hur viktigt det är att ta sig själv på allvar, kan då inte fungera i någn relatin, riskerar att själv bli en dålig förälder. Curling fta självupptaget, man vill inte kunna bli kritiserad sm förälder. Curlingbarn ch prjektbarn upplever sm livets mening att bekräfta föräldern. Gränssättning Ensamhet är ett villkr för alla människr. Frågan är bara när i livet man upptäcker att det är så. Barn sm tar mycket plats: säg ja till dig själv ch dina behv. Nu kan jag inte. Blir då inte aggressivt. Stökigt barn: Gör inget med barnet. Ta i stället timeut med din partner ch diskutera hur ni kan sätta gränser för er själva i relatinen just nu. Är detta ett barn sm inte trivs i familjen? A4- familj: minst ett barn sm inte vill vara med i den. Svårt barn? Detta är det barn vi har! Tack till Jesper Juul Tack till Jesper Juul Vad menas med att leva med integritet? Lev med integritet! Kngruens mellan dina högsta värden ch ditt sätt att leva. Glädje, lycka ch självkänsla följer av kngruensen. Michael Rangne 245 39

Vi måste själva må bra ch känna självrespekt för att ha någt att ge andra Vad menar vi med integritet? För detta krävs att vi lever ch arbetar i enlighet med våra egna värderingar ch övertygelser. Därför blir det svårt för ss att må bra i en rganisatin vars värderingar ch människsyn vi inte delar. Helhet, delbarhet, kränkbarhet. Det värde ch den respekt vi tillmäter ss själva. En av grundbultarna i vår karaktär. Kngruens, överensstämmelse, mellan inre värld (tankar, känslr, värderingar) ch yttre beteende. Att låta sig styras av sina djupaste värderingar inte av tillfälliga tankar, känslr, reaktiner ch impulser. Att leva med självdisciplin. Vår förmåga att ge ch hålla löften till ss själva ch andra. 247 Integritet ch samarbete Vad kstar det att vara med här? Integritet Individ Originalitet Knflikt Smärta Samarbete Grupp/samhälle Knfrmitet Hur mycket behöver jag anpassa mig, hur mycket våld måste jag göra på mig själv ch mina värderingar, för att få vara med? Signal/symtm 250 Många saknar av lika skäl förmåga att sätta gränser Stra eller många små kränkningar av integriteten leder till Öva! Säg vad du tycker ch vill. Ja respektive nej. För detta krävs gd självkänsla. Jag vet vem jag är, jag vet vad jag vill ch inte vill, jag är värd att respekteras ch lyssnas till, mina behv är legitima ch viktiga. Brist på självaktning ch självrespekt Låg självkänsla Nedsatt vitalitet Aggressivitet Självdestruktivt beteende 253 40

Narcissism ch psykpati Överjaget Överjaget Jaget Omvärldens krav Jaget Omvärldens krav Detet Detet Scial ångest, fbisk ps, självständig ps Integritet ch samarbete Överjaget Integritet Knflikt Samarbete Jaget Omvärldens krav Individ Originalitet Smärta Grupp/samhälle Knfrmitet Detet Signal/symtm 258 Persnligt ansvar Uttrycka sig Öppenhet Tydlighet Självkärlek, självrespekt Integritet Behv, gränser Självkännedm Persnligt språk Persnlig auktritet Autenticitet - äkthet, ärlighet, öppenhet, kngruens mellan inre tillstånd ch yttre beteende Ingen kan älska den man inte ser! Vilket värde har det för mig att någn älskar min fasad? 259 41

I vilken bx lever du ditt liv? I vilken bx lever du ditt liv? Den vanligaste principen människr lever sina liv efter är andras gillande, apprval. Att leva för andras gillande gör det svårt för ss att BRY OSS PÅ RIKTIGT! Se till att bli gillad, att man tänker väl m dig. Låt dem inte kmma på dig dum, mjuk, sårbar. Oerhört begränsande för ens liv att alltid behöva göra det sm skänker andras gillande. Att leva för andras gillande gör det svårt för ss att BRY OSS PÅ RIKTIGT! 261 262 Förslag till styrande princip för ditt liv Jag lever mitt liv utifrån att jag gör skillnad. Vad jag gör, hur jag är, vem jag är gör skillnad för varje människa jag möter i mitt liv, var dag ch var stund. I varje möte med en annan människa har jag en möjlighet att göra skillnad för denne, att ge någt av mig själv till världen. Varje möte är samtidigt en möjlighet även för mig själv. En möjlighet att uppleva glädje, mening, tacksamhet, kmpetens, flw, utveckling ch självkännedm. 263 264 Integritet ch samarbete Den nda cirkeln Integritet Individ Originalitet Knflikt Smärta Samarbete Grupp/samhälle Knfrmitet Att betyda någt för andra är ett grundläggande mänskligt behv. En människa sm inte förmår/tillåts bidra till andras väl ch välmående får ingen bekräftelse i retur. Tappar därmed självkänslan ännu mer; reagerar med irritatin, aggressivitet eller nedstämdhet. Blir lätt mycket besvärlig ch upplever sig då vara av än mindre värde för andra. Signal/symtm 267 Låt andra vara viktiga för dig, ch visa dem att de 268 är det! 42

Allt människr ber m är att få lv att bidra. Det brde inte vara för mycket begärt. Ingebright Steen Jensen, Ona Fyr De flesta någt så när nrmala människr har en stark önskan att utföra ett lysande arbete ch gör så helt av sig själva m de inte hindras Michael Rangne 2015-08-29 269 Michael Rangne 2015-08-29 270 Det du kmmer att få ut av ditt liv står i direkt prprtin till Vi behöver bli behövda! din förmåga att ge andra människr det de vill få ut av sina liv! Ska vi satsa på ss själva, ska vi satsa på vår nästa. Michael Rangne 271 Michael Rangne 272 Kan det vara så att Michael Rangne 2015-08-29 273 274 Michael Rangne 2015-08-29 43

Vi är gjrda för att utöva detta skapande i en grupp, för en grupp. Isleras vi från vårt sammanhang ch berövas chansen att göra andra människr glada, ja då kan vi av kpplingsschemat i vår hjärna drivas att söka döden. Lasse Berg Den slutsats primatfrskare drar är att det drag i hmininernas, vår, natur sm tidigast skilde ss från de andra primaterna var vår medfödda vilja att underrdna ss. Vi har av naturen svårt med chefer. [ ] Vi är helt enkelt inte knstruerade för att lyda. Så inte undra på att det är svårt att vara bas över människr. Att man måste gå på chefskurser för att lära sig övervinna sina medmänniskrs naturliga misstänksamhet. Vi är litet speciella. Vi är inte gjrda för att leva i hierarkier. Vi mår bäst m vi får bestämma själva, men i samarbete med andra. Lasse Berg 276 278 Intresse, välvilja Empatisk förmåga Spegelneurn Reciprk altruism Massa behv! Några milstlpar i vår utveckling Värdefull för andra -> välmående, självkänsla Värdefull för andra -> välmående, självkänsla Trygghet Tillhörighet Uppskattning Kärlek 279 280 Hjärnan + Empati Sympati Känsla för rättvisa ch rättvisa Upprätt gång Väskan Bära hem födan, ta med barnet Äta gemensamt Alla barn hela flckens Överlägsen scial- ch samarbetsförmåga Scial ångest, fbisk persnlighetsstörning Mening Samarbete, anpassning Självkänsla, självkärlek, självrespekt Vara viktig för andra Skuld, skam, ånger ch ångest 281 Acceptans, gemenskap, tillhörighet Reprduktin 282 44

En sund persnlighet har rimliga behv ch gränser ch förmår hävda dem på ett sätt sm gruppen accepterar Integritet Vet vem hn är ch vad hn behöver. Rimliga behv ch gränser. Hävdar dessa på ett effektivt sätt. Knflikt Smärta Signal/symtm Samarbete Förstår värdet av scial acceptans. Samarbetar m rimliga saker på ett vettigt sätt. Samarbetar inte m sådant sm kmprmetterar integriteten. 283 Integritet Varför detta hallå m att älska sig själv? Knflikt Samarbete 1. Vi behöver känna ss värdefulla för andra människr. Att bli uppskattade av andra är vårt viktigaste psyklgiska behv. Ur överlevnadssynpunkt t m viktigare än vårt behv av att vara ss själva ch leva efter våra djupaste värderingar. 2. Evlutinärt sett hänger vår överlevnad på gruppens acceptans. Den sm inte får vara med dör inm krt. 3. Bekräftelse ch gillande signalerar gruppens acceptans. 4. Självkänslan är en knsekvens av andras gillande, vår måttstck på vårt värde, på att vi lyckas bete ss sm vi måste för att bli uppskattade ch få vara med. Självkänslan reglerar vårt sciala beteende. 5. Utan andras gillande mår vi dåligt, för att vi ska ändra vårt beteende. 284 Varför detta hallå m att älska sig själv? Persnligt ansvar Scialt ansvar Integritet Knflikt Samarbete 6. Benägenhet för scial ångest är nrmalt, rimligt ch värdefullt. 7. Depressinens självhat ch sänkta självkänsla kan ckså fylla en funktin. Trs vara ett sätt att hantera statusförlust i gruppen ch anpassa vårt beteende. 8. När vi känner ss värdelösa berr det fta på att vi är det, att vi inte tillför andra någt av värde. 9. Prblemet är när man är felkalibrerad; känner sig mindre uppskattad än man faktiskt är ch mår därefter. Integritet Självkärlek självrespekt Knflikt Smärta Samarbete Vara viktig för andra Höra till 285 Självkännedm Signal/symtm 286 Varje psitin har sina för- ch nackdelar. Vilken psitin du intar avgör vilken srts prblem du kmmer att ha i ditt liv. Integritet Samarbete Integritet Samarbete 287 Utanförskap, önskad, älskad, ensam Överanpassad, utnyttjad, slutkörd, utbränd 45

Var har du din adept? Samarbetar han för mycket eller för lite? Samarbetar han på ett sätt sm är bra eller dåligt för hnm? Samarbetar han m rätt saker? x Falsk diktmi? x Integritet Samarbete En sund narcissism intresse för ch uppskattning av en själv - är helt kay OM det kmbineras med hög msrg m den andre! Adeptens psitin är avgörande för cachens insatser! 289 Vi är BÅDA viktiga! Det ska bli bra för mig OCH den andre. Win-win 290 Privat förälder Privat make Privat vän Egna behv värderingar Egna behv intressen Fritid ch arbete balans i livet Fritid Familj Hälsa Vänner Intressen Knflikt Smärta Arbetet Prestera Arbetskamrat Utveckla ch utvecklas Jbbet kllega Egna behv hälsa Michael Rangne 291 Signal/symtm 292 Man kan inte ändra en annan människa Man vill så gärna ändra på alla andra tänk m man kunde få dem precis sm man vill ha dem! 293 Tack till Kay Pllak! 46

Att känna en människa helt ch fullt, ch älska henne trts hennes brister. För många människr synes det tänkbart att det skulle vara möjligt att leva utan att kritisera ch dirigera alla mkring ss. Sälen Sälsus Grdn Livingstn, Tretti tuffa sanningar innan det är för sent. 297 Lifesaver för förhållanden Den besvärlige har fta ingen aning m vad han håller på med Fungerande förhållande: Stp making each ther wrng! Fantastiskt förhållande: What d yu want in life? Medvetet Förmedvetet Undermedvetet 298 299 Självkännedm - en bristvara Det tycks sm att självkännedm är svår att uppnå, ch ju mindre man har av den dest större prblem har man. [ ] Fråga andra rent ut? Kanske, men människr är benägna att ge andra feedback av den här typen. Vi är alla mgivna av en mur av tystnad. 300 47

Riktig kärlek Man kan inte ändra en annan människa Men man kan erbjuda den andre den självinsikt sm kan få denne att själv vilja ändra sig. Jag har sett saker du gör sm rar mig. Jag undrar m du inte betalar ett rätt högt pris för dem. Skulle du vilja att vi pratar m det? 303 Andel av de anställda Går att få att få rdning på Den andre ska inte bara göra någt Hen ska vilja göra det hen gör Grad av besvärlighet brist på vilja ch/eller förmåga Alla människr hatar att ta rder The key t cmittment is invlvement. N invlvement, n cmittment G d t g r e a t Tala inte m för den andre vad han ska göra m du inte blir mbedd - fråga istället vilka förslag han själv har ch vad han tycker vre den bästa lösningen. 307 308 48

Alla människr avskyr att ta rder Alla människr hatar att ta rder The key t cmittment is invlvement. N invlvement, n cmittment. Tala inte m för patienten vad han ska göra m du inte blir mbedd - fråga istället vilka förslag han själv har ch vad han tycker vre den bästa lösningen. N invlvement, n cmittment (den sm inte är med kmmer att vara emt). 309 310 Alla människr hatar att ta rder Går det att flytta den andre mt mitten? Tala inte m för patienten vad han ska göra m du inte blir mbedd - fråga istället vilka förslag han själv har ch vad han tycker vre den bästa lösningen. Integritet Insikt Förstår han var han befinner sig? Kan han annars förmås förstå? Mtivatin Vill han byta psitin, dvs förändra sig? Vad skulle vinsten vara för hnm själv? Samarbete Förmåga Kan han förflytta sig? 311 312 Integritet ch samarbete När någn inte samarbetar fråga först dig själv ch eventuellt den andre m det handlar m en integritetsknflikt. De flesta nrmalfuntade samarbetar gärna, så länge sm det begärda inte står i knflikt med deras kärnvärderingar, samvete ch integritetskänsla. Men den sm har prblem här klarar kanske inte att säga nej, översamarbetar då istället ch mår dåligt av det. Hjälp henne då att säga nej, ch begär inte samarbete med hänvisning till att persnen får ta ansvar för sig själv det är ju det hn inte klarar. Begär inte att människr samarbetar m sådant sm inte är bra för dem. Du får missnöjda medarbetare, dålig stämning ch bristande ljalitet. Men m du hjälper människr att leva utifrån sina djupaste övertygelser kmmer du att kunna skörda lyckliga medarbetare, tacksamhet, ansvarstagande ch ljalitet. Hört det förut? Mtivatin är grunden Hjälp den andre hitta ett varför - ett eget varför - för de önskade förändringarna. 314 49

Alla människr har behv, alla vill någt Identifiera ch tillfredsställ människrs behv 1. Trygghet 2. Självkänsla 3. Närhet ch tillhörighet 4. Självbestämmande Intervju med Tim Kasser, SvD 17/12 2007, sm skrivit bl a The high price f materialism 315 Om att skapa en allians en början Om att skapa en allians Alla vill någt. Finn ut (fråga) vad just denne persn vill. Bekräfta önskemålet. Förmedla att du vill hjälpa patienten att uppnå detta. Men det är inte säkert att detta är tillräckligt eller ens det rätta för patienten, för det är skillnad på vad vi vill ch vad vi behöver. Å andra sidan: Du kan inte uppnå en allians med patienten m någt sm endast du anser att han behöver. 318 Önskan eller behv? Önskan eller behv? Önskningar Både vill ch behöver Behv Vad medarbetaren vill ch önskar Vi måste börja här; intressera ss för ch ta reda på. Vad medarbetaren behöver Vi måste intressera ss även för detta, utan att sätta ss över medarbetaren eller reducera hnm till bjekt. Önskningar Både vill ch behöver Behv 50

Ska vi ge råd? Hur reagerar hn när hn inte får sm hn vill? Skaffa dig en invitatin. Skilj på råd ch gda råd. Km med ett erbjudande. Fatta inte beslut åt den andre. Ta inte över ansvaret. 322 2015-08-29 Michael Rangne 323 Skaffa dig en invitatin Skilj på råd ch gda råd Jag hör att du har det svårt, ch jag skulle gärna prata med dig m det. Skulle du vilja det? Ett gtt råd ges utifrån gd kännedm m just den rådet gäller, anpassat till just denna persns behv ch sätt att vara. framförs på ett sätt sm gör intryck. framförs en gång. överlämnas till den andre sm en möjlighet att överväga - inte sm ett krav. 324 2015-08-29 Michael Rangne 325 Ge ett erbjudande Ta inte över ansvaret Patientens ansvar Läkarens ansvar Någn annans ansvar 51

1. Du måste vilja persnen väl för att kunna hjälpa. 2. Säg det bara en gång, vänligt ch respektfullt. Lämna det med det -> får bättre resultat. Man får se tiden an när man sagt det man behövde säga. Relevant, det ska finnas en gd anledning. Äkta ch uppriktigt menat. Persnligt. I rätt tid, det vill säga snarast. Kritik ges alltid i enrum men beröm gärna inför andra. Föreläsning av Pertti Simula, Hur bemöter du ilska ch elakhet? Michael Rangne 2015-08-29 329 Vården är det sm sker mellan mig ch patienten Prcessens kvalitet avgör samtalets kvalitet Innehåll Prcess Innehåll: Det vi gör ch talar m. Prcess: Sättet sm vi gör det på, hur vi talar med varandra. Det är alltid vi ch inte patienten - sm har ansvaret för samspelets kvalitet. Prcessen består av Känslr Stämningen, atmsfären Tnfall Krppsspråk Det medvetna ch det medvetna Alla reagerar på prcesser, ch ju sämre vi mår dest känsligare är vi. 331 En lycklig medarbetare kan entusiasmera en hel avdelning en enda surskånk kan å andra sidan ttalförstöra den. Michael Rangne 332 Michael Rangne 333 52

Hur känns det för den andre - ch hur mycket kmmer jag att få veta - m han upplever att jag inte bryr mig m hnm? jag inte tycker m hnm? samtalet tråkar ut mig? jag bara spelar en rll? Michael Rangne 334 335 Vår kärlek har bara värde för andra i den mfattning sm de kärleksfulla känslrna kan msättas i praktiken dvs till ett beteende sm andra upplever sm kärlek. Den stra hemligheten är?????? löjligt enkel, egentligen försök med litet vanlig enkel vänlighet! 336 337 Förresten en sak till!!!!!! ha litet KUL!! Våra relatiners kvalitet uppstår inte av en slump De är resultatet av ett antal väl definierbara persnliga egenskaper ch beteenden. 339 53

Det enda sm skiljer mycket lyckliga persner från nrmallyckliga persner är förekmsten av rika ch tillfredsställande sciala relatiner. Hur vi kmmunicerar med andra bestämmer i slutänden vår livskvalitet. Ed Diener ch Martin Seligman Anthny Rbbins, utbildare ch cach. Negativa : Jbbiga Svåra Tråkiga Tärande Destruktiva Neutrala: Ingen känslmässig inverkan Psitiva : Närande Givande Stimulerande Berikande Glädjande Negativa : Jbbiga Svåra Tråkiga Tärande Destruktiva Neutrala: Ingen känslmässig inverkan Psitiva : Närande Givande Stimulerande Berikande Glädjande Negativa : Jbbiga Svåra Tråkiga Tärande Destruktiva Neutrala: Ingen känslmässig inverkan Psitiva : Närande Givande Stimulerande Berikande Glädjande 54

Negativa : Jbbiga Svåra Tråkiga Tärande Destruktiva Neutrala: Ingen känslmässig inverkan Psitiva : Närande Givande Stimulerande Berikande Glädjande Lyckliga människr är sammanbundna med varandra i nätverket. Ju fler lyckliga människr man har runt sig, ju större chans att man själv är lycklig. Ju mer centralt i sitt nätverk man befinner sig, dest större chans att man är lycklig. Ju mer sammanbundna ch lyckliga ens vänner ch familj är, dest lyckligare blir man själv. Dynamic Spread f Happiness in a Large Scial Netwrk. BMJ 2008. Om vi vill ha gda relatiner Om förhållanden ch relatiner ligger det en fara i att tycka att andra får ta mig sm jag är kanske ingen sm vill det, eller så blir förhållandet miserabelt! måste vi medvetet dla de gda egenskaperna ch tämja de dåliga. bör vi välja våra vänner ch partners utifrån samma tänkande. Sffan Vår kultur: Alla sätt att vara på, ch alla kmbinatiner av kntrahenter, går lika bra; det handlar bara m relatinsteknik Huvudsaken är att förhållandet håller / att man inte skiljer sig Ett alternativt perspektiv: Snarare berende av individernas individuella kvaliteter. Man kan inte vara/bete sig hur sm helst ch tr att man ändå ska få ett lyckligt förhållande Det räcker inte att jämka/matcha på ytan, inte ens i terapi Vi vill inte bara hålla ihp; förhållandet ska ge ss någt 349 Vänlighet Omtanke Intresse Empati Sympati Tålamd Jämnmd Reflektin Impulskntrll Humörskntrll Öppenhet Ärlighet Respekt Beslutsamhet Persnligt ansvarstagande Tlerans Osjälviskhet Förmåga att engagera ch binda sig, att ge av sig själv till en annan Brist på allt det föregående Självcentrering/narcissism Behv av att kntrllera vår mgivning Retlighet Impulsivitet Oförutsägbarhet Hetsighet Misstänksamhet Njutningslystnad 350 351 55

Recept # 1 för ett lyckligt liv Bygg relatiner Mdell för ett givande liv: ge, men smart! 1. Testa 1. Testa 2. Utvärdera? 1. Testa 2. Utvärdera 3. Välj! Recept # 2 för ett lyckligt liv Recept # 3 för ett lyckligt liv Göra gtt ch se resultatet Se, var tacksam för ch gläd dig åt allt bra i ditt liv 56

16-åringen på villvägar 16-åringen på villvägar: Varför skulle hn lyssna på dig? Varför skulle hn egentligen lyssna på dig? Det emtinella bankkntt = det förtrende ch den trygghet sm har byggts upp i förhållandet 360 Vilken är valutan, dvs vad är det vi ska sätta in? Att ge den andre vad han behöver, ch hjälpa hnm se att det är det han får. Vilken är valutan, dvs vad är det vi ska sätta in? Vänlighet Omtanke Omsrg Respekt Ärlighet Hålla mina löften Att ge den andre vad han behöver ch att hjälpa hnm att se att det är det han får! Lyssna förutsättningslöst ch verkligen försöka förstå Acceptans Uppskattning av persnen ch dennes åsikter Och en hel del annat Jesper Juuls böcker m vad kärlek egentligen innebär rekmmenderas varmt. Hur älskar jag en människa så att denne känner det ch har nytta av kärleken? 57

Narcissistens tragik Vana 4-6 är ingen manipulatinsmetd När allt är en rättighet känner man ingen glädje eller tacksamhet för det man får Jag kan inte skörda utan att först ha planterat ch vattnat min sådd. Det finns ingen quick fix. Det går inte att göra några insättningar The deepest hunger f the human sul is t be understd. Habit 5 Seek first t understand, then t be understd Stephen R Cvey Om den andre är viktig för dig - visa det Du måste låta det sm är viktigt för den andre vara lika viktigt för dig sm persnen är viktig för dig. Vilka insättningar kan du göra på dessa kntn? Skriv en insättning du skulle kunna göra hs var ch en. Min partner? Mina barn? Mina vänner? Mina patienter? Mina medarbetare? Min chef? 58

Vana 5 ch praktivitet Varför vänta tills någn kmmer med prblem? Använd din kmpetens inm vana 5 till att förebygga prblem. Var med dina närmaste på tu man hand, dela deras liv, lyssna på dem, förstå dem, hör vilka prblem ch svårigheter de har, lär från dem, ge dem luft, fyll på bankkntt. Varje prblem i relatinen är en möjlighet! En möjlighet att bygga upp det emtinella bankkntt i denna relatin. Samma förhållningssätt kan tillämpas med missnöjda kunder ch medarbetare. Vi försöker lösa prblemet ch förbättra vår relatin samtidigt. Se livet genm varandras ögn. Investera i dina medmänniskr! Vi hjälper kunden ch dlar vår relatin. Integritet Mgnad Överflödsmentalitet Vägen till win/win Förtrende, emtinellt bankknt 1. Karaktär 2. Relatiner 3. Överenskmmelser 4. System/struktur sm stödjer win/win 5. Prcesser sm stödjer win/win Önskade resultat Riktlinjer Resurser Redvisning Knsekvenser Win/win handlar m min inställning Win/win is a frame f mind and heart that cnstantly seeks mutual benefit in all human interactins With a win/win slutin, all parties feel gd abut the decisin and feel cmmitted t the actin plan It s nt yur way r my way; it s a better way, a higher way. Stephen Cvey Förutsättningar för kreativt samarbete Vana 4-6 i praktiken Högt känslmässigt bankknt Tänker win/win Synergi Försöker förstå varandras behv Jag närmar mig varje relatin med inställningen att vi båda ska bli nöjda (vana 4). Jag ska först själv försöka förstå den andre (vana 5). När denne känner att jag förstår ska jag i min tur försöka göra mig själv förstådd (vana 5). Därefter ska jag tillsammans med den andre sträva efter kreativ prblemlösning där vi skapar bättre lösningar ch ur psyklgisk synvinkel bättre överenskmmelser än de vi ursprungligen föreslg varandra (vana 6). 59

Vana 4-6 i praktiken Vana 4-6 i praktiken 1. Låt ss finna en lösning vi båda tycker är bra. Är du med på det? (vana 4). 2. Låt mig först lyssna på dig (vana 5). 3. Kmmunicera det den andra förmedlar på ett sätt sm gör att denne känner sig sedd ch förstådd på djupet. Låt mig se m jag förstår dig rätt. Du känner dig [ ] ch vill [ ] därför att [ ] Har jag uppfattad dig rätt? (vana 5). 4. Först nu beskriver du ditt eget önskemål ch bakgrunden till det (vana 5). 5. Försök nu tillsammans finna en lösning sm båda tycker är bättre än någn av era egna ursprungliga alternativ (vana 6). 6. I en anda av respekt ch ömsesidig förståelse satsar vi högre än win-lse ch lse-win, inte heller nöjer vi ss med en kmprmiss. I stället skapar vi genm djup ömsesidig förståelse, win-win-inställning ch kreativ samverkan nya alternativ ch möjligheter sm vi båda kan känna ss genuint nöjda med ch sm tillgdser båda parters behv ch önskemål (vana 6). Vad menar vi med empati? Empatisvårigheter ses vid bland annat Skilj på att Förstå att en annan har det svårt Förstå hur det känns Känna samma känsla sm denne Bry sig m den andre ch dennes känslr (sympati) 1. Narcissism ch psykpati 2. Autistiska tillstånd 378 379 Empati betyder att fånga upp ch förstå en annan människas känslr ch vägledas av den förståelsen i kntakten med den andra. 380 60

ger en spntan, medveten infrmatin m känslläget ch avsikterna sm en annan människa har genm att spegla den handlingsintentin sm denne har. 382 383 Bild av känt ansikte 0,1 sekund Bestämd åsikt m huruvida persnen är: Någn att tycka m Någn att lita på Kmpetent 384 Vad menas med att förstå? Målet är att se den andres cirklar bättre än han själv, ch kunna återge dem till hnm så att han själv ser dem klarare än förut! Mina kartr Den andres kartr Min förväntan Världen sm den faktiskt är Den andres förväntningar Mina kartr Min Världen sm den faktiskt är Den andres kartr Den andres förväntningar förväntan 61

Att lyssna empatiskt 1. Lyssna nga på den andres berättelse. 2. Återge, spegla, vad du uppfattar att den andre sagt. Spegla då även de underliggande känslr ch farhågr sm du tycker dig uppfatta. 3. Fråga m du har uppfattat den andre rätt. 4. Försök fånga upp den andres behv ch önskemål. Förmedla vad du uppfattar att den andre behöver i den aktuella situatinen, ch vad hn vill ha från dig. 5. Fråga m du har uppfattat även detta rätt. 6. Bekräfta svaret ch berätta vad du nu skulle vilja göra. 7. Fråga m den andre är nöjd med detta, eller m hn vill att du ändrar eller lägger till någt. 8. Tacka för samtalet ch förmedla att det gett dig någt av värde för din egen del (m det är sant). Mentaliseringsbaserad terapi Att mentalisera innebär att göra egna ch andras handlingar begripliga utifrån bakmliggande mentala avsikter; sm önskningar, känslr ch föreställningar 389 lyssna? Create in me, h Gd, a listening heart Create in me, h Gd, a listening heart 390 Jhn Pwell, Why am I afraid t tell yu wh I am? Vill jag påverka måste jag börja med att lyssna Kan det vara så att när du lärt dig lyssna helt ch fullt, med ttal närvar ch uppmärksamhet, så har du samtidigt lärt dig hur man älskar en människa? Det är inte bara en mralisk utan även en praktisk fråga. Om jag vill påverka en annan människa är jag så illa tvungen att börja med att verkligen lyssna på ch förstå henne. Om jag inte gör det kmmer jag inte att ha tillräcklig insikt i hennes situatin ch behv för att kunna föreslå alternativ sm hn skulle ha nytta av. Hn kmmer inte heller att vara intresserad av mina förslag, m hn inte upplever att jag först sett henne ch förstått hennes behv. 392 62

Empati i praktisk handling Mer m empati i praktisk handling Vad behöver denna människa just nu? Hur kan jag hjälpa henne med det? Hur känns det jag just nu säger eller gör för den andre? Var litet NYFIKEN Det ligger någt i det du säger Den andres beteende är alltid meningsfullt även m vi inte alltid lyckas förstå meningen. Den nyttigaste läxan livet lärt mig är att iditerna fta har rätt. 397 Hur tänker du nu? Hur tänkte du då? Att fråga varför fungerar sällan. Pröva i stället: Hur tänker du nu? Hur tänkte du då? 398 399 63

Lathund för fungerande kmmunikatin Försök först att förstå, först därefter att själv bli förstådd. Dörröppnare: berätta mer. Lyssna efter DEN UNDERLIGGANDE KÄNSLAN. Spegla vad du uppfattar att den andre säger. Bekräfta patienten, visa att du tycker hans känsla är förståelig ch kay. Använd jagbudskap. 1. Jag hör att 2. Då tänker ch känner jag att 3. (eventuellt: därför att ) 4. Jag vill istället att 401 Jag känner mig besviken när Det är viktigt för mig att Jag blir bekymrad över Jag känner mig sårad över Jag vill att du Varför kan du aldrig Du är så Kunde du inte Kan du inte se att Från Mentrs föräldrakurs Från Mentrs föräldrakurs Dialgkmpetens Knstruktiv kmmunikatin förutsätter att varje talare Avstår från att dminera ch ta tlkningsföreträde. Talar lagm mycket. Är nyfiken på hur andra tänker ch känner. Vill lära av de andra. Delar med sig av sina erfarenheter. Argumenterar för sin sak ch samtidigt är öppen för andras argument. Ifrågasätter sina egna ståndpunkter ch kritiskt granskar andras. Inte försöker vinna (ingen ska vinna ). Balanserar närhet ch distans både till sig själv ch övriga talare. Vana 5 ch praktivitet Varför vänta tills någn kmmer med prblem? Använd din kmpetens inm vana 5 till att förebygga prblem. Var med dina närmaste på tu man hand, dela deras liv, lyssna på dem, förstå dem, hör vilka prblem ch svårigheter de har, lär från dem, ge dem luft, fyll på bankkntt. Se livet genm varandras ögn. Investera i dina medmänniskr! 64

Vana 5 ch praktivitet på jbbet Vilken srts ledarskap utövar du? Hur relaterar du till dina kunder? Invänta inte kriserna! Avsätt istället tid med dina medarbetare, kunder ch leverantörer på tu man hand. Ge ch skaffa ärlig ch krrekt återkppling. Fyll på emtinella bankkntn ch bygg relatiner. Transaktinellt Fkus på överenskmmelsen ch utfallet. Samma utgångsläge vid nästa förhandling. Transfrmerande/förvandlande Påverkar den andra persnen ch er relatin. Bygger upp ett förtrendekapital ch relatinen. Nytt ch förbättrat utgångsläge vid varje ny förhandling. Varje prblem i relatinen är en möjlighet! En möjlighet att bygga upp det emtinella bankkntt i denna relatin. Ett litet förslag till dig sm vill stärka både dina relatiner ch din integritet Samma förhållningssätt kan tillämpas med missnöjda kunder ch medarbetare. Vi försöker lösa prblemet ch förbättra vår relatin samtidigt. När du talar m en annan säg inget du inte skulle säga m persnen var i rummet ch hörde vad du säger Vi hjälper kunden ch dlar vår relatin. Empatiskt lyssnande ch affärer Vana 6 - synergize En amatör säljer prdukter. Ett prffs säljer lösningar på prblem ch behv. Men då måste han eller hn veta vilka dessa är vilket frdrar empatiskt lyssnande. En bra advkat skriver mtsidans plädering innan han utarbetar sin egen. Helheten är större än summan av delarna. Båda parter arbetar tillsammans för att genm kreativt samarbete hitta nya alternativa lösningar. Man utgår från bådas förslag ch arbetar fram ett nytt förslag sm båda tycker är bättre än någn av parternas egna ursprungliga förslag. När människr kmmunicerar med respekt ch kreativitet lär de sig mer m varandras behv, ch med hjälp av denna ökade insikt kan de åstadkmma nya ch bättre lösningar. 65

Skulle ni kunna tänka er att vara där jämt? Vem bestämmer över mina känslr? Ibland lider man helt frivilligt flera dagar i sträck! Kan jag välja litet ftare? Tack till Kay Pllak! 413 Happiness, like unhappiness, is a practive chice. Jag steg upp på mrgnen, ch så var den dagen förstörd. Stephen Cvey 414 Michael Rangne 2015-08-29 415 Händelse/situatin Om tre veckr har jag varit sjuk i en månad. Tlkning/attityd/tanke m det sm händer Känsla Beteende/handling styrd av känslan Michael Rangne 2015-08-29 416 417 66

Hur jag FÖRHÅLLER mig till det sm händer mig i livet är den avgörande faktrn för vilket liv jag får. De flesta kmplexa mänskliga prblem är lösbara. Saker händer hela tiden. Hur jag FÖRHÅLLER MIG till det sm händer mig i livet är den avgörande faktrn för vilket liv jag får. Förväntan på ett smärtfritt liv skapar prblem ch ytterligare lidande. Vad VILL JAG GÖRA MED MITT LIV, trts mitt lidande ch mina prblem? 418 419 Från ffer till ansvarig 1. Min uppfattning m verkligheten är inte detsamma sm verkligheten. 2. Jag ensam har ansvar för hur jag väljer att tlka det jag ser. 3. Mina tankar är skapande. Michael Rangne 2015-08-29 420 Tack till Kay Pllak Vår hjärna har ett prblem Den försöker hela tiden skapa helhet av skärvr ch fragment. Stryn den kkar ihp låter så fin, men är den SANN? Taskiga kartr är ett svikligt recept för ett taskigt liv Yu are entitled t yur wn pinins, but nt t yur wn facts 423 424 67

Några centrala kartr Terrängen - världen sm den faktiskt ser ut Kartan - vår bild av världen Andra Det förflutna Bilden av vad sm Kntrll Mig själv hänt Världen i strt Framtiden 425 426 Terrängen - världen sm den faktiskt ser ut Kartan - vår bild av världen Världen sm den faktiskt ser ut Vår bild av världen Visinen - världen sm vi vill att den ska se ut, hur det skulle kunna vara Världen sm vi vill att den ska se ut 427 Exempel: 17-årig flicka med ADHD ch lätta AS-drag Vanligen välmående ch välfungerande människa 17 år Överkrav, stress, relatinsprblem, frustratin Världen Kartan Krnlgiskt 17 år Mentalt 12 år Visinen Kartan 12 år Lagm krav, bättre relatin 68

Ofta mindre välmående ch mer prblematisk persn Världen dåliga kartr sm inte avspeglar terrängen udda värderingar ch rimliga förväntningar Kartan Visinen Terrängen Kartan Visiner ch värderingar 432 Depressin Ångestsjukdm Svartsyn, pessimism, självhat, hpplöshet Ängslan, r, uppförstring Världen sm vi trr att den är Den andres bild av världen Psyks Vanföreställningar Verkligheten Autismspektrum ADHD Svårigheter att ta andras perspektiv Adekvat, men dålig impulskntrll, kncentratinssvårigheter Världen sm vi vill att den ska se ut Världen sm den andre vill att den ska se ut 433 434 Hur märker jag att någt inte stämmer? Den stackars egentliga världen verkligheten - sm den faktiskt ser ut syns knappt på grund av alla pålagringar. Världen sm vi trr att den är Världen sm vi vill att den ska se ut Den andres bild av världen Världen sm den andre vill att den ska se ut Terrängen Visinen Förstår ej världen Kartan Kan ej hantera världen ptimalt Accepterar ej diskrepansen Jbbiga känslr, knflikter, lidande! 435 436 69

Det finns bara tre vägar Visinen Terrängen Kartan Accepterar ej diskrepansen Mår inte bra/ har prblem Ändra vår önskan/ visin/förväntan Förstår ej världen Kan ej hantera världen ptimalt Jbbiga känslr, knflikter, lidande! Ändra situatinen/världen Ändra tanken/bilden/tlkningen av situatinen/det inträffade 437 438 Den andres bild av världen Terrängen Visinen Terrängen Världen sm den andre vill att den ska se ut Kränkningen ligger här Kartan 439 440 Vill jag hjälpa eller påverka måste jag vanligen arbeta här! Hur uppstår diskrepansen? Världen Situatinsrelaterat, t ex vid stress, ht mt självbilden Kartan Världen sm den faktiskt ser ut Vår bild av världen Sjukdmsrelaterat, t ex vid depressin, psyks Visinen Persnlighetsrelaterat, försvarsmekanismer Uppväxtrelaterat, dåliga förebilder 442 70

Dysfunktinella autmatiska tankar ch tlkningar Den nda cirkeln Kgnitiva scheman ch grundantaganden Villkrliga antaganden Händelse Kgnitiva förvrängningar Grundantaganden Autmatisk (ev dysfunktinell) tlkning/tanke 443 Negativ sinnesstämning 444 Hur kan vi reducera dissnansen? Diskutera Världen sm den faktiskt ser ut Vår bild av världen Gda förebilder Gda samtal människr emellan Reducera stress Infrmatin ch utbildning Behandling av psykisk sjukdm Psykterapi 445 Hur kan vi hjälpa patienten att stärka sin självkänsla? 446 Sund självkänsla Veta vem du är När man har en nykter, nyanserad ch accepterande syn på sig själv. 447 Självkänslans utveckling är berende av bekräftelse. 448 ch gilla det du ser! 71

Självkänsla handlar inte m att prestera Vippdckan Självkänsla handlar m mitt VÄRDE i mina egna ögn. Vad flk än säger ch tycker m mig så vet jag att jag är kay ch värd att älska! Marta Cullberg Westn 451 452 Att ha prblem är inget prblem Nthing breeds success like success Välbefinnande ch trygghet har inget med ett prblemfritt liv att göra. Inre trygghet ch självförtrende kmmer av att veta att vad livet än bjuder på så kan jag hantera det! Känslan av att jag kan hantera det jag möter kmmer av att jag lyckas med det jag föresätter mig i livet. Pepping sm går ut på att barnet uppmuntras klara sådant det inte klarar föder känslr av misslyckande ch sänker självförtrendet. Dessutm känner sig barnet inte sedd sm den hn eller han är. Orealistiska krav är en sänkning! 453 454 Från kärleksfulla känslr till kärleksfulla handlingar Kärleksfulla känslr Handling sm upplevs kärleksfull av den andre Det viktigaste för självkänslan är min upplevelse av att vara värdefull för de människr jag bryr mig m, att jag berikar deras liv. Denna upplevelse förutsätter vanligen att dessa människr lyckas förmedla sin kärlek ch sin upplevelse av att jag berikar deras liv. 456 72

Vår kärlek har bara värde för andra i den mfattning sm de kärleksfulla känslrna kan msättas i praktiken dvs till ett beteende sm andra upplever sm kärlek. 457 458 Hur kan vi stärka den andres självkänsla? Var nyfiken ch intresserad. Förmedla att relatinen ger dig någt för egen del. Låt inte den andre känna sig sm en belastning. Agera inte sm m det vre ett rllspel, spela inte terapeut. Var öppen, persnlig, varm, äkta ch autentisk. Se ch bekräfta. Leta efter persnliga ch likvärdiga alternativ till beröm ch kritik. Ge en persnlig reaktin, förmedla din känsla. Säg t ex vad du tycker m insatsen, men beröm inte. Utgå från din egen upplevelse. Jag är glad för att Jag vill inte Jag tycker inte m när Det är en str hjälp för mig när Jag blir rasande när Krt sagt Många saknar av lika skäl förmåga att sätta gränser! Övning: Säg vad du tycker ch vill. Ja respektive nej. För detta krävs gd självkänsla! Jag vet vem jag är, jag vet vad jag vill ch inte vill, jag är värd att respekteras ch lyssnas till, mina behv är legitima ch viktiga! Vi behöver bli behövda! Ska vi satsa på ss själva, ska vi satsa på vår nästa. Michael Rangne 460 En dikt Man vill bli älskad i brist därpå beundrad i brist därpå fruktad i brist därpå avskydd ch föraktad. Man vill inge människr någn srts känsla. Själen ryser inför tmrummet ch vill kntakt till vad pris sm helst. Vi vill inte ha beröm ch inte belöning! Däremt gärna bekräftelse, uppskattning, uppmuntran, kärlek ch andra uttryck för äkta känslr. Ur Dktr Glas av Hjalmar Söderberg 461 73

Är det verkligen beröm ch belöning vi vill ha? Eller vill vi ha bekräftelse, uppskattning, uppmuntran, kärlek ch andra uttryck för äkta känslr? Vi vill inte vara duktiga vi vill betyda någt för en annan människa, vi vill beröra denne. Alternativ till beröm: TACK! Du behöver inte resa någnstans Du behöver inte byta partner Du kmmer långt med att börja säga tack! Michael Rangne 464 Beröm Är inte kärlek. Riskerar att ersätta äkta kmmunikatin, värme, kärlek ch bekräftelse. Måste vara äkta, ärligt, persnligt ch spntant. Har betydelse för självförtrendet, men gör inget för självkänslan. Får inte vara slentrian. Kan vara berendeframkallande. Skapar lätt rädsla för kritik. Relevant, det ska finnas en gd anledning. Äkta ch uppriktigt menat. Persnligt. I rätt tid, det vill säga snarast. Kritik ges alltid i enrum men beröm gärna inför andra. Är fta krt ch gtt en dålig vana. 465 Michael Rangne 2015-08-29 466 1. Du måste vilja persnen väl för att kunna hjälpa. 2. Säg det bara en gång, vänligt ch respektfullt. Lämna det med det -> får bättre resultat. Man får se tiden an när man sagt det man behövde säga. Föreläsning av Pertti Simula, Hur bemöter du ilska ch elakhet? 74

Malena 470 Malena Krisen = HOT (självbild, världsbild, framtid ch drömmar, scial acceptans) Världen : Kartan : Visinen : Kartan: Kmpetent Uppskattad av patienterna Felaktiga ch rättvisa bedömningar Lurad på lvat arbete Världen: Gränslös Dålig självinsikt Inte så bra med patienterna Inte så uppskattad av kllegrna Gränslös Olämplig Visinen: Psykiatriker Välbetalt arbete Gd eknmi Uppskattning från patienter ch kllegr Status Kartan är htad Visinen htas Samtidigt ger det en möjlighet att ändra på världen (sig själv). Vad behöver Malena för att må bättre just nu? Vad behöver hn för att må bättre på längre sikt? Vad kan vi göra, var ska vi gripa in, var ska vi börja? En sund persnlighet har rimliga behv ch gränser ch förmår hävda dem på ett sätt sm gruppen accepterar Världen: Gränslös Dålig självinsikt Inte så bra med patienterna Inte så uppskattad av kllegrna Olämplig Gränslös Kartan: Kmpetent Uppskattad av patienterna Felaktiga ch rättvisa bedömningar Lurad på lvat arbete Visinen: Psykiatriker Välbetalt arbete Gd eknmi Status Uppskattning från patienter ch kllegr Integritet Vet vem hn är ch vad hn behöver. Rimliga behv ch gränser. Hävdar dessa på ett effektivt sätt. Knflikt Smärta Signal/symtm Samarbete Förstår värdet av scial acceptans. Samarbetar m rimliga saker på ett vettigt sätt. Samarbetar inte m sådant sm kmprmetterar integriteten. 474 75

Vad händer vid psykisk sjukdm ch persnlighetsprblematik? Vad händer vid psykisk sjukdm ch persnlighetsrelaterad prblematik? Psykpati/ antiscial Aspergers syndrm Brderline Depressin Scial fbi Antiscial Aspergers syndrm ADHD Brderline Depressin Integritet Samarbete Integritet Samarbete Mani Mani Scial fbi Narcissist Osjälvständig persnlighetsstörning Narcissism Osjälvständig persnlighetsstörning Paranid p-störning Fbisk p-störning Paranid p-störning Fbisk p-störning Rättshaverist Rättshaverism Persnlighetsstörning medför svårigheter att balansera knflikten mellan integritet ch samarbete Integritet Ofta inte blivit sedd ch bekräftad. Ofta fått sina gränser kränkta. Känner inte sig själv ch sina behv. Har nu knstiga ch rimliga gränser sm hn hävdar på ett dysfunktinellt sätt. Knflikt Smärta Samarbete Ofta samarbetat för mycket, med sådant sm inte varit bra för henne. Frtsätter nu med det, eller gör upprr på ett sätt sm inte accepteras. I båda fallen skadas självkänslan ytterligare. Signal/symtm 477 Integritet: Primitiv integritet vill bara få vara sm hn alltid varit. Vill bli accepterad sm hn är, överväger inte m hennes gränser är rimliga. Så bristfällig självinsikt att hn knappt kan hävda sina egentliga, djupare behv. Malenas dilemma Knflikt Smärta Signal/symtm Samarbete: Kan inte samarbeta eftersm hn inte förstår vad de andra vill ha (vad innebär det att vara gränslös?) Blir därför inte accepterad. 478 Stressekvatinen ch denna kurs Prblemen förstärker varandra Stressrerna 1. Dåliga kartr 2. Orimliga förväntningar 3. Integritetskränkningar Skyddet 1. Nyanserade kartr 2. Rimliga förväntningar 3. Gd balans mellan integritet ch samarbete Dåliga kartr Orimliga förväntningar Svårt finna bra balans mellan integritet ch samarbete 5. Ensamhet, brist på stöd 6. Bristande kntrll 7. Brist på mening 8. Prestatinsbaserad självkänsla 4. Gemenskap, gda relatiner 5. Kntrll, egenmakt 6. Mening ch sammanhang 7. Basal självkänsla Ofta persnlighets relaterat Stress Ännu sämre kartr Tilltagande besvärlighet, samarbetssvårigheter 479 480 76

1. Hjälp dem åtgärda faktiska prblem ch missförhållanden. 2. Hjälp dem nyansera sina kartr 3. Hjälp dem till rimliga ch realistiska förväntningar 4. Hjälp dem hitta en lagm avvägning mellan samarbete ch integritet 5. Hjälp dem se fördelarna för dem själva med att samarbeta m rimliga saker på ett bra sätt 6. Hjälp dem att ta hand m sin egen integritet Integritet Samarbete Kartan Terrängen Visinen var ch en är krånglig på sitt eget persnliga vis! 481 Budskapet i ett nötskal Det finns inga metder, inga recept, inga sjupunktlistr, för hur man hanterar besvärliga människr! Försök förstå 1. På vilket sätt är Kalle besvärlig? 2. Orsaken till besvärligheten? 3. Syftet med besvärligheten? 4. Vad vill han själv? Först därefter är det meningsfullt att göra någt. 483 484 Nästa nötskal Nötskal #3 Man måste veta hur (på vilket sätt) ch varför (syftet) en människa är besvärlig för att kunna anpassa sitt handlande till just denna persn. Kunskap m vad sm finns + Förståelse av den enskilde Prata med Kalle! 485 486 77

Andel av de anställda Vad har dessa här att göra? Går att få att få rdning på! Grad av besvärlighet brist på vilja ch/eller förmåga 488 Vi kan SKAPA besvärliga medarbetare Vi kan SKAPA besvärliga medarbetare 1. I vårt huvud 2. Med vårt beteende 3. Genm vår rganisatin 1. I vårt huvud 2. Med vårt beteende 3. Genm vår rganisatin Människr sm behandlas respektlöst, inte får sina djupare behv tillfredsställda, inte blir tagna i anspråk sv BLIR besvärliga. Jbbighet är en relatinell aspekt, en upplevelse, ett förhållande mellan flera persner. 489 490 Några anledningar till att en människa är besvärlig Några anledningar till att en människa är besvärlig 1. Du själv 2. Relatinen/interaktinen 3. Situatinen 4. Livet 5. Sjukdm 6. Persnligheten/karaktären 7. Taskiga kartr ch rimliga förväntningar 8. Svårigheter att balansera knflikten mellan integritet ch samarbete 9. Brister i uppfstran? 1. Du själv Uppfattar inte den andre krrekt. Prjektiner av egna prblem ch misshagliga persnlighetsdrag Orimliga förväntningar. Du bemöter den andre på ett så trevligt sätt att denne svarar med samma mynt. Du har själv med ditt beteende lärt persnen att vara på detta vis mt dig. 2. Relatinen/interaktinen Bristande relatinsfärdigheter sm leder till missuppfattningar, besvikelse ch antipati. 3. Situatinen Stress, knkurrens, i systemet inbyggda ch frånkmliga knflikter, rättvisr. 491 492 78

Några anledningar till att en människa är besvärlig Några anledningar till att en människa är besvärlig 4. Sjukdm Krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) Missbruk, berende, abstinens Psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm ) Neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning) 5. Persnligheten/karaktären Persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl) Kverulansparania, rättshaverism 6. Livet - livskris/utvecklingskris/trauma 7. Taskiga kartr, rimliga förväntningar ch integritetsprblem Uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt Orimliga förväntningar på livet ch andra människr, ch dömer därmed sig själv till lycka. Perfektinism är ingen framkmlig väg mt lycka, sinnesfrid ch gda relatiner. Bristande balans mellan integritet ch samarbete 8. Brister i uppfstran (persnen är helt enkelt hyfsad ch trevlig)? 4. Den andre krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) missbruk, berende, abstinens psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm). någn frm av kris. lider av kverulansparania eller rättshaverism. uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt. har rimliga förväntningar på livet ch andra människr, ch dömer därmed sig själv till lycka. Perfektinism är ingen framkmlig väg mt lycka, sinnesfrid ch gda relatiner. persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl). neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning). brister i uppfstran. Persnen är på ren svenska faktiskt hyfsad ch trevlig. Frågr: Vilka av vanstående rsaker är den besvärliges eget fel? Vad ska åtgärdas med kritik? Pedaggik? Autentisk feedback? 493 494 Svåra människr ch tillstånd 1. Persnlighetsprblematik Bristande persnligt ansvarstagande Emtinellt instabila Histriniska Narcissism Antisciala/psykpatiska Paranida Rättshaveristiska Negativistiska ch svartsynta Passivt aggressiva Osjälvständiga Fbiska Tvångsmässiga 2. Psykisk sjukdm Depressin Biplär sjukdm Ångestsjukdm 3. Neurpsykiatriska funktinsnedsättningar ADHD Autistiska tillstånd Svagbegåvning Svårigheter hitta bra balans mellan samarbete ch integritet Dåliga kartr Hög sårbarhet Orimliga förväntningar 496 Bristande överensstämmelse med de förväntningar man har. Svårigheter hitta bra balans mellan samarbete ch integritet Dåliga kartr Hög sårbarhet Orimliga förväntningar 497 För svåra uppgifter, rimliga krav ch förväntningar. Understimulering ch uttråkning. Belöningen uteblir Resultaten uteblir, man når inte det man föresatt sig, brunnit förgäves. För litet återkppling, man ser inte sina resultat. Man får för litet tillbaks, för litet känslmässig näring. Knflikter med kllegr, ledning eller kunder. Negligering ch kränkningar. Allmänt dålig stämning på arbetsplatsen. Vantrivsel med arbetsuppgifter, kllegr ch kunder. Man ser ingen mening med det man gör. Kmprmisser ch knflikter mellan arbetets krav ch den egna integriteten. Vilka av dessa prblem riskerar den sm arbetar med människr? 498 79

Stress Stress Dåligt ledarskap Dåligt ledarskap Bristande arbetsglädje Integritetsknflikter Integritetsknflikter Bristande arbetsglädje 499 500 Vad menas med att Kalle är besvärlig? Vill inte Kan inte Han gör inte sm jag vill?! 503 501 Vill persnen inte, eller kan hn inte? När den andre inte samarbetar : Vad händer m jag lyckas Kalle gör allt jag vill? Är det han sm är besvärlig? eller Har han gda skäl att inte vilja samarbeta med ss? Utbränd 504 505 80

Den sunda knflikten Knflikt önskningar nej kamp srg lugn Prblem 506 507 Diskutera Du har en rigid, flexibel ch explsiv patient framför dig vilket är nu den säkraste metden för att åstadkmma en rejäl urladdning? När patienten uppfattas rigid - följer inte avdelningens rutiner vem är det egentligen sm är mest rigid? 508 509 Exempel på missnöjda patienter Att inte få sm man vill. Upplevd kränkning eller brist på respekt. Rigida, flexibla. Men när patienten ter sig rigid ( följer ej avdelningens rutiner ) vem är det egentligen sm är rigid? När det inte går så bra Alla patienter ska inte behandlas lika. Rättvisa är att var ch en får vad den behöver, ch behven kan variera. 510 511 81

Persnlighet ch stress Persnlighet ch stress I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - t ex när hn känner sig pressad av auktriteter eller upplever sitt självbestämmande htat förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - sm i sjukvården förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. 512 513 Diskrepansen mellan rsa ch lila är prvcerande Världen sm vi trr att den är Världen sm vi vill att den ska se ut Den andres bild av världen Världen sm den andre vill att den ska se ut Hur reagerar hn när hn inte får sm hn vill? 514 515 Brist på humr ch empati Rigiditet ch tunnelseende Stress Ht ch våld Missnöje Ilska Hur blir vi av för mycket stress? Tunnelseende Cyniska Försvarsinställda Sömnprblem Rigida Ökad ljudkänslighet Irritabla Minnesprblem Lättkränkta Kncentratinssvårigheter Aggressiva Intleranta Nedstämdhet Trötta Ångest Uppgivna Krppsliga besvär 516 517 82

Prestatin 2015-08-29 Stresströskeln Stresströskeln varierar med mständigheterna Str skillnad mellan lika persners förmåga att hantera stress på ett knstruktivt vis. Vi har alla vår persnliga stresströskel. Under den fungerar vi ändamålsenligt. Överskrids den börjar vi klicka; hjärnan står allt mindre under vår viljemässiga kntrll. De kgnitiva förvrängningarna ökar då kraftigt, ch krppen slår m till de autmatiska försvarssystemen fight r flight eller play dead. Sårbarhetsfaktrer sänker stresströskeln! Hunger Ilska (anger) Ensam (lnely) HALT Trött (tired) Sömnbrist Smärta ch värk Drger Förluster Förändrad livssituatin Knflikter 518 519 Vilka är dina svaga punkter? Mina sårbarhetsfaktrer saker jag mår sämre av eller riskerar bli sjuk av igen För att i görligaste mån behålla kntrllen över dina tankar, känslr ch handlingar är det viktigt att du minimerar dina sårbarhetsfaktrer. 520 Identifiera allt Du kmmer på. Stress Ensamhet Människr Knflikter Situatiner Händelser Livsstil Dygnsrytm Arbetsmiljön Alkhl/drger Undvik/åtgärda dem 521 1. Var vänder persnens prestatinskurva? 2. Hur bred är kmfrtznen? Vilken del av hjärnan är för tillfället inkpplad? Necrtex, grön zn: Intellekt, empati, humr, vädja, be, resnera Trötthet Utmattning Ohälsa 522 Kmfrtzn Belastning/stress Limbiska systemet, röd zn : Känslr, drifter, självkänsla, religin, värderingar Reptilhjärnan: Flykt, anfall, spela död Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! 523 83

Neurnal kidnappning Necrtex, grön zn: Intellekt, empati, humr, vädja, be, resnera Necrtex, grön zn: Intellekt, empati, humr, vädja, be, resnera Limbiska systemet, röd zn : Känslr, drifter, självkänsla, religin, värderingar Reptilhjärnan: Flykt, anfall, spela död Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! 524 Limbiska systemet, röd zn : Känslr, drifter, självkänsla, religin, värderingar Reptilhjärnan: Flykt, anfall, spela död Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! 525 Vilken zn kmmunicerar vi i just nu? Låg stress Nya hjärnan handlägger Känslrna står till vår tjänst Fäkta eller fly efter ratinellt övervägande Måttlig stress Vuxen chimpansnivå Avtagande intellekt, tankeförmåga, humr, distans, sinne för prprtiner Tunnelseende Hög stress Reptilhjärnan tar över Dm ch vi; utdefiniering ch indefiniering Tankarnas kntrll över känslrna nu helt brta Grön zn Låt ss undersöka det Det fixar vi! Jag har varit klar Jag kan ha gjrt fel Vi uppfattar ng detta lika Jag är k men kan bli bättre Det finns trligen ett bättre sätt Låt ss vara flexibla Det är en spännande idé Röd zn Ingen vet någt m detta Hur trr du jag ska hinna det? Du har inte förstått Det är inte mitt fel Där har du fel Jag är inte sämre än andra Så har vi alltid gjrt Bestämmelserna säger Så har vi aldrig gjrt förut Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! Tack till Lennart Lindén, Ugil Knsult 526 Typer av beteende Typ A-beteende Har alltid bråttm, verkar stå under ständig tidspress, tåliga Prestatinsinriktade, drivs av tävlingsinstinkt Blir irriterade över påverkbara småsaker Antagnistisk ch fientlig beredskap mt andra, aggressivitet vid mtgång Stressreaktinen fight r flight Typ D-beteende Känner r, nedstämdhet ch irritatin, ibland fientlighet Svårt visa känslr, har fta svårt att söka scialt stöd i sin mgivning Stressreaktinen spela död Typ B-beteende Befinner sig i balans Kan mycket väl bli arga, men kanaliserar ilskan till knstruktiv handling utan aggressivitet 1. Jag känner mig tidspressad 2. Jag rör mig snabbt sm m jag hade bråttm 3. Jag tycker mycket illa m att stå i kö 4. Jag blir irriterad på andra bilister 5. Jag går på högt varv ch driver på mig själv 6. Jag blir lätt tålig på människr sm gör saker ch ting långsamt 7. Jag tävlar med mig själv ch andra 8. Jag gör två eller flera saker samtidigt 9. Jag känner mig irriterad eller upprörd inmbrds 10. Jag pratar frt ch med starkt eftertryck 11. Jag kmmer på mig själv med att skynda mig även när jag egentligen har gtt m tid 12. Jag blir irriterad på människr sm är fumliga eller slarviga 13. Jag äter frt ch är den sm är färdig först 14. När jag talar med andra vill jag gärna få sista rdet ch övertyga de andra m att jag har rätt 15. Jag får utbrtt av ilska ch irritatin 16. När jag talar med andra tänker jag på annat än det vi talar m 17. Jag har svårt att göra ingenting 18. Jag faller andra i talet 19. Jag blir irriterad över de fel sm andra begår 20. Flk i min mgivning säger åt mig att varva ner ch ta det lugnare 84

Prblem? Vad hade du väntat dig? Det är en myt att man kan åstadkmma en gd kmmunikatin med alla m man bara använder rätt teknik - det krävs två för en tang. 531 Litet Kay Pllak till hjälp? Hur vet jag m en för mig ny människa sm ger ett trevligt intryck egentligen är psykpat? Den där har jag fått för att öva på man får aldrig värre än man klarar av! 532 533 Den besvärlige har fta ingen aning m vad han håller på med Självkännedm - en bristvara Medvetet Förmedvetet Undermedvetet Det tycks sm att självkännedm är svår att uppnå, ch ju mindre man har av den dest större prblem har man. [ ] Fråga andra rent ut? Kanske, men människr är benägna att ge andra feedback av den här typen. Vi är alla mgivna av en mur av tystnad. 534 535 85

Självkännedm - en bristvara Det tycks sm att självkännedm är svår att uppnå, ch ju mindre man har av den dest större prblem har man. [ ] Men hur ska man öka självkännedmen? Kanske genm att försöka se ss själva utifrån, med andras ögn, eller genm att reflektera över sitt eget beteende. Det är ganska klart hur långt man kan kmma på den vägen. Fråga andra rent ut? Kanske, men människr är benägna att ge andra feedback av den här typen. Vi är alla mgivna av en mur av tystnad. 536 Den persnlighetstördes dilemman Taskiga kartr, allra mest vad gäller självbilden. Förstår inte hur hn upplevs av andra (t ex hn sm ställt puckade frågr till föreläsare hela livet). Plågad ch en plåga, men ingen har försökt förmedla hur persnen uppfattas, dvs persnen får ingen autentisk återkppling på sitt beteende. Prata med persnen, utgå från att alla VILL fungera med andra ch få deras uppskattning. GE CHANSEN till självinsikt, mgnad ch förändring! Jbbiga patienter - förslag till utgångspunkt Missnöjd eller jbbig persn hur hanterar du det? Patienten gör alltid sitt allra bästa. Han har bara inte kmmit på ett bättre sätt än. Kanske kan du lära hnm, med hjälp av litet autentisk återkppling? Tag upp din upplevelse med den andre. Be m hans hjälp att förstå det sm sker. 1. Säg vad du känner / hur du uppfattar det. 2. Fråga m det är så, ch be hnm beskriva sin syn på situatinen. 3. Säg att du gärna skulle vilja prata mer m det. 4. Fråga den andre m även han skulle vilja prata mer m det. Vad berr det på? Vad kan du/jag/vi göra för att det ska kännas bättre? 540 541 86

Var inte för prfessinell Autenticitet ch persnliga reaktiner är kanske den största gåva vi kan ge en annan människa. Vi behöver andras äkta känslr, tankar ch reaktiner på ss för att kunna rientera ss i våra sciala sammanhang. Denna genuina återkppling gör det möjligt för ss att nyansera vår självbild ch bättre förstå hur andra reagerar på vårt beteende. Därmed får vi möjlighet att ändra ss så att vi bättre uppfyller gruppens önskemål ch därmed kmmer i åtnjutande av gruppens acceptans, gillande ch gentjänster. Ge dina besvärliga medmänniskr CHANSEN att hyfsa sitt beteende! SNACKA med besvärligt flk Snacka mer ch ÄNNU mer. Lyssna, spegla, fråga m du förstått. Påvisa ch ifrågasätt taskiga kartr ch rimliga förväntningar. Lyssna, ifrågasätt, säg vad du själv tycker ch vill, ge dig inte. 542 543 JOBBA litet! Kan det vara så att? Mina tankar m en annan människa är skapande. Det jag förväntar mig av en annan människa, det söker jag ch det får jag. Mina tankar m en annan människa handlar fta mer m det sm finns inuti mig själv, än m vad sm finns hs den andre. Jag har ansvar för mina tankar. Jag kan ändra mina tankar m mig själv. Jag kan ändra mina tankar m en annan människa. 1. I varje möte med en annan människa finns en möjlighet att få veta någt m mig själv. 2. I de tankar sm dyker upp i mitt huvud finns ett budskap till mig m mig själv. 3. Ingen människa kan störa mig utan mitt eget medgivande. 544 Tack till Kay Pllak Persnlighet ch persnlighetsstörning Persnlighetsstörning i DSM-IV 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. Kluster A: Udda, excentriska persnligheter - paranid, schizid, schiztyp p-störning. Kluster B: Dramatiska, färgstarka, instabila persnligheter - antiscial, brderline, narcissistisk, histrinisk p-störning. Kluster C: Ängsliga ch undvikande persnligheter - fbisk, självständig, tvångsmässig p-störning. 87

Hur vet jag m någn har en persnlighetsstörning? Vanligt -> tänk tanken tidigt Det känns fta i kntakten, anspänning, väcker starka känslr Sciala funktinssvårigheter arbete, studier, relatiner Persnen verkar ha en prblematisk relatin till många människr Missnöje, klagar på allt ch alla, besviken, bitter, avvisad Svårigheter i behandlingen kan försvåra den terapeutiska alliansen ch samarbetet, svårt passa tider, svårförståeliga reaktiner ch handlingar Bristfällig självinsikt, förstår inte sin egen del i de svårigheter sm uppstår Ta uppgifter från patient, anhöriga, arbetsgivare Barndmsanamnes Hur ska man bemöta patienter/klienter med persnlighetsavvikelser? 548 549 Är ambitinen att Skapa kntakt? Kmma överens? Skapa en varaktig relatin? 1. Vad är syftet med mötet, vad vill du åstadkmma? 2. Vilken är situatinen/kntexten? Ge klienten insikt i sitt beteende? Åstadkmma ett visst beteende just nu? Åstad kmma varaktig förändring i klientens beteende, känslr, relatiner, sciala samspel? Minska risken för självdestruktiva handlingar? Minska risken för våld mt andra? Minska ett brttsligt beteende? Hjälpa klienten till ett lyckligare liv? Undvika att själv bli slagen eller förföljd? 550 551 Vid prblematiskt beteende Att möta en patient med persnlighetsstörning Enskilt beteende eller uttryck för underliggande persnlighet? Många kan se ch be m hjälp med ett beteende utan att se mönstret av underliggande dysfunktinella persnlighetsdrag. Vad är ett realistiskt mål, dvs vilken nivå ska vi lägga interventinen på? Börja utifrån ch inåt, eller tvärtm? Patienten uppfattar sig vanligen sm nrmal det är de andra det är fel på. Patienten bär fta med sig dåliga erfarenheter av att relatera till andra människr, ch förväntar sig att mötet med dig kmmer att bli likartat. Patienten förväntar sig vanligen att ingen hjälp finns att få, ch är fta misstänksam, reserverad eller avvisande mt andra människr, även de sm vill hjälpa. Samtidigt är patienten fta väldigt känslig för inbillade eller verkliga avvisanden ch separatiner ch känner sig fta lätt övergiven. Patientens reaktiner på dessa ch andra starka känslr kan lätt bli allvarliga ch resultera i t ex självskadehandlingar eller avbrytande av kntakten. 552 88

Vide från akuten Missnöjda, htfulla, aggressiva, explsiva ch rigida patienter 1. Vad känner du inför patienten? 2. Varför? 3. Beskriv persnens utmärkande drag! 4. Hur skulle läkaren ha kunnat agera istället? 554 555 Diskutera Varningssignaler för risk för aggressin Hur vet du när/m det är risk för våld? Vilka patientgrupper (men inte alla patienter inm en grupp!) har ökad risk för våldshandlingar? Vad kan du göra för att minimera risken? Vad kan du göra m patienten faktiskt blir våldsam? Patienten Spänd Orlig Stressad Högljudd Upprörd Kränkt Missnöjd Rädd! Osv Du själv Rädsla/behag Lyssna på din intuitin ch inre röst! 556 557 Patienter med ökad risk för våld Demens ch annan kgnitiv nedsättning. Berusning ch annan drgpåverkan. Abstinens. Psyks. Mani. Imperativ hörselhallucins. Persnlighetsstörning (narcissism, brderline, histrinisk, antiscial). Depressin (män). ADHD. Autismspektrumstörning. Utvecklingsstörning. Kliniska faktrer sm ökar risken för kriminalitet ch våld Främst missbruk ch antiscial persnlighetsstörning, särskilt i kmbinatin! Persnlighetsstörning kluster A eller B Impulsivitet ch instabilitet Missbruk Vanföreställningar med specifik parania Imperativa htande hallucinatiner Bristfällig sjukdmsinsikt Bristfällig behandlingsföljsamhet Dessa samverkar med krimingena faktrer (fattigdm, bstadsrt, uppväxt, attityd, expnering för våld) 558 559 89

Barn ch ungdmar med utagerande ch scialt destruktivt beteende kan ha t ex: Faktrer sm ökar vår ilska ch benägenhet att hamna i knflikter Uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitetssyndrm, ADHD Autismspektrumstörning Uppförandestörning (cnduct disrder) Trtssyndrm Antiscial persnlighetsstörning, psykpati (men diagnsen ställs inte förrän vid 18 åå) Mani Depressin Missbruk Miserabel familjesituatin Drger ch alkhl. Deprimerad. Svårt att sätta rd på känslr ch behv. Stressad. Saknar resurser att hantera prblemen i sitt liv. Tänker i termer av skuld ch benägenhet att döma andra. 560 Saker sm riskerar eskalera en knflikt Hur blir vi av för mycket stress? Handling utan rd Ansiktsförlust Ht ch ultimatum Expertattityd Värdera ch döma den andre Negatiner: Du ska inte (säg istället vad du vill att den andre gör) Långa analytiska frågr Laddade rd Tillsägelser Upprört tnläge Ledande frågr Jag förstår precis Gömma sig bakm en mask Tunnelseende Cyniska Försvarsinställda Sömnprblem Rigida Ökad ljudkänslighet Irritabla Minnesprblem Lättkränkta Kncentratinssvårigheter Aggressiva Intleranta Nedstämdhet Trötta Ångest Uppgivna Krppsliga besvär 563 Priritera - ta hand m den mest laddade patienten först Andras aggressin En patient med aggressinsrisk utgör en medicinsk högrisksituatin ch en fara för sig själv, medpatienterna ch persnalen. Låt inte denna patient vänta utan avbryt vad du håller på med ch ta hand m hnm NU. Vanligen ett uttryck för frustrerade önskningar ch behv, eller andra frmer av stressupplevelser. Vad behöver han just nu? Jag ser att du är upprörd. Hur kan jag hjälpa dig? 564 565 90

Ibland ett sätt att försöka styra andra, att utöva makt. Eventuellt bättre att låta människan vara arg under mötet. Ofta för mycket att ta itu med ilskan. Ej alltid vår sak att lugna ned den sm är arg ibland är det bättre att vara låta den andre vara arg, sur eller whatever. Ge inte makt åt ilskan (eller gråten). Lär persnen att aggressivitet inte ger makt. Visa att du inte har makt att förändra människr eller deras känslr, inte ens patienter -> persnen inser sitt eget ansvar ch minskar vanligen sitt beteende. Men det är DU sm måste välja vilket. Föreläsning av Pertti Simula, Hur bemöter du ilska ch elakhet? Föreläsning av Pertti Simula, Hur bemöter du ilska ch elakhet? Gränssättning När du gör gtt kanske du prvcerar persnens medvetenhet ch väcker någt hn inte vill se. Hn blir då arg på dig ch mtarbetar dig sm ett sätt att försvara sig mt det i sitt inre sm hn inte vill se (helt medveten prcess). Mångas ilska mt mig berr alltså på att jag väckt någt hs dem sm de inte själva gillar ch vill se ch alltså försöker hålla ifrån medvetandet. Felaktig gränssättning kan skapa knfliktsituatiner. Tala m att det är beteendet sm inte kan accepteras, inte patienten. Var tydlig med varför beteendet inte kan accepteras. Försök få patienten att själv föreslå alternativ till beteendet. Hur kan du göra istället när du är så här arg, så att ingen kmmer till skada? Föreläsning av Pertti Simula, Hur bemöter du ilska ch elakhet? 569 Gränser Lathund för fungerande kmmunikatin Försök först att förstå, först därefter att själv bli förstådd. Dörröppnare: berätta mer. Lyssna efter DEN UNDERLIGGANDE KÄNSLAN. Spegla vad du uppfattar att den andre säger. Bekräfta patienten, visa att du tycker hans känsla är förståelig ch kay. Använd jagbudskap. 570 91

Allt det sm är viktigt vid bemötandet av vanliga människr är ännu viktigare här Alliera dig. Visa att du bryr dig ch vill väl. Vänlighet ch empati. Ilska ch högljuddhet bemöts med mildhet ch låg röst. Bekräfta den andres känslr, förmedla att de är förståeliga ch kay. Ta på allvar ch visa respekt. Kränk ch hta aldrig människr! Kränkta slåss för sin heder, rädda slåss för livet. Tips för att hantera människr i röd zn Håll dig själv lugn, höj inte rösten. Var närvarande, uppfatta vad sm händer. Ta ansvar för klimatet. Vänlighet ch mjukt tnfall. Lgik, vädjan till det vuxna i den andre ch humr fungerar vanligen inte. Köp tid: Erbjud kaffe, mat, vila, paus, betänketid, värme. Km från rätt plats: Visa att du är vän, på hans sida, att du vill väl. Förmedla empati, att du ser hans smärta. Begripliggör ch nrmalisera. Be den andre m råd. 573 Tips för att hantera människr i röd zn Var närvarande, se (uppfatta) vad sm händer, inse att är i röd zn Håll dig själv lugn, stanna i grön zn Lgik ch vädjan till det vuxna i den andre fungerar vanligen inte Ta ansvar för klimatet : Vänlighet ch mjukt tnfall erhört viktigt Köp tid: Erbjud kaffe, mat, vila, paus, betänketid, värme Km från rätt plats: Medmänsklighet, vilja väl, bry dig på riktigt Empati, förmedla vad du ser: Ser att du är upprörd just nu Begripliggör: Klart du blir upprörd när du råkar ut för detta Nrmalisera: Inte underligt med tanke på allt sm hänt, Jag skulle säkert bli lika upprörd Sympati. Visa att du är vän, på hans sida, att du vill väl: Jag ska försöka hjälpa dig, Låt ss se vad vi kan göra för att det ska bli så bra sm möjligt för dig Be den andre m råd: Hur kan jag bäst hjälpa dig just nu?, Jag ser att du har det j-t. Är det någt jag skulle kunna göra för att hjälpa dig just nu? 574 Arga, missnöjda ch htfulla människr 1. Uppmärksamma de negativa känslrna. Ta dem inte persnligt, trligen handlar de egentligen inte m dig. 2. Stppa samtalet, byt från innehåll till prcess. 3. Förmedla din upplevelse. Fånga upp ch förmedla den underliggande KÄNSLAN. För mig verkar det sm att du är väldigt upprörd /arg just nu. Är det så? Är det mig eller någt jag gör i vårt samtal sm du är upprörd över? Är det någt sm jag kan göra annrlunda? 4. Påpeka knsekvenserna. När du är så här upprörd har jag svårt att veta hur jag ska tala med dig på ett sätt sm du är hjälpt av. 5. Fråga m det är någt du kan göra för att hjälpa den andre med de jbbiga känslrna, så att ni sedan ska kunna kmma vidare i samtalet. Jag behöver din hjälp. Hur kan jag göra för att hjälpa dig med din upprördhet, så att vi sedan kan frtsätta vårt samtal? 575 För mig verkar det sm att du är väldigt upprörd/arg just nu. Är det så? Jag ser att du är upprörd. Hur kan jag hjälpa dig? Är du stressad? Är det mig eller någt jag sagt sm du är upprörd över? Jag känner det sm m du är missnöjd med mig just nu. Är det så? Berätta mer! Berätta för mig vad det är du vill uppnå med vårt samtal, vad du skulle önska dig. Jag märker att jag uttryckte mig klumpigt ch jag är ledsen för det. Berätta för mig vad det var jag sa sm du blev upprörd för, så ska jag försöka frmulera mig bättre. Är det någt sm jag kan göra annrlunda? Vad kan jag göra för att samtalet ska kännas bra för dig, så att vårt samtal ska bli knstruktivt ch ge dig det du vill få ut av det? När du är så här upprörd har jag svårt att veta hur jag ska tala med dig på ett sätt sm du är hjälpt av. Jag har svårt att föra ett bra samtal när jag känner en sådan ilska från dig. Det känns inte bra för mig när någn skriker åt mig när jag bara försöker göra mitt jbb så gtt jag kan. Jag blir rädd ch kan inte kncentrera mig på att hjälpa dig när du är så här arg på mig. Åtta råd enligt Bergenprjektet (nr 4+9 egna tillägg) 1. Visa psitiv respekt, patienten ska känna att du är där för att hjälpa till. 2. Lyssna! 3. Var närvarande, kncentrerad ch visa intresse. Försök förstå varför patienten är upprörd ch vad hn vill. 4. Bekräfta patientens känslr. De är förståeliga utifrån mständigheterna ch hur patienten upplever situatinen. Du verkar upprörd. Inte knstigt när du förts hit mt din vilja. 5. Ge patienten tid att prata ch ställa frågr. Prata med patienten flera gånger innan beslut fattas. Berätta för patienten vad sm händer. 6. Tala lugnt, med mild röst. 7. Tänk på ditt krppsspråk, håll avstånd ch ögnkntakt. 8. Ge patienten förslag, i stället för att kritisera. 9. Fråga vad du kan göra för att hjälpa patienten med upprördheten. Kaffe? Prmenad? Samtal? 10. Samarbeta i arbetsgruppen, tala med varandra, låt alla veta vad du gör. 577 92

Några tips Påverkanstrappan låt samtalet ta tid Vänlighet (känslr smittar). Gör det du vill att den andre ska göra. Styr samtalet utan att det märks. Förklara vad sm sker samt varför -> ger en upplevelse av kntrll. Sätt tydliga gränser. Frmulera alternativ hellre än ultimatum. Tydliggör den andres ansvar. Diskutera knsekvenser sakligt. Hänvisa till tidigare överenskmmelser. 1. Kntakt. Aktivt lyssnande. 2. Relatin. Visa intresse ch sympati, försök förstå. 3. Tillit. Visa respekt, möt med värdighet. 4. Påverkan. Betna det gemensamma ansvaret. Vilka alternativ ser den andre? Undersök tillsammans. 5. Lösning. Invlvera den andre i lösningen. Tack till Alexander Tilly! Om patienten blir htfull eller aggressiv under samtalet: Larma. Låt dig inte prvceras. Bemöt inte ilska med ilska. Avsluta samtalet. Lämna rummet. Kntakta plisen. När situatinen är under kntrll: Förklara att ht inte accepteras. Några råd för att undvika våld Förutse. Förebygg. Lyssna på dina inre varningsklckr. Lyssna på andra sm känner patienten. Sitt inte ensam med htfull eller ptentiellt farlig patient. Sitt närmast dörren. 580 581 Några råd för att undvika våld Undvik Tillgång till larm. Väktare eller plis i beredskap vid allvarlig våldsrisk. Tänk på hur du bemöter patienten. Rädda patienter slåss för livet, kränkta slåss för hedern. Vänlighet, varsamhet. Empati. Bekräfta patientens känslr. Ilska ch högljuddhet bemöts med mildhet ch låg röst. Maktspråk Arrgans Integritetskränkning Prvkatin Ifrågasättande Allmän vänlighet ch trevlighet Att höja rösten Nu får du lugna ner dig! Att stirra 582 583 93

Livräddaren 1. Larma. 2. Om möjligt: fly! 3. Om inte möjligt: Vänlighet. Stirra inte. Förmedla att du ser hur upprörd han är, ch att det inte är knstigt, dvs att han är kay. Alliera dig jag står på din sida ch vill hjälpa dig. Rss W Greene 584 585 vs Oflexibla Explsiva Lättfrustrerade Häftiga vredesutbrtt Olydnad Impulsivitet Instabilt humör Aggressivitet 586 587 Tlkning Besvärlig Viljestark Enveten Manipulativ Omedgörlig Trtsig Krävande Uppmärksamhetskrävande Olämplig uppfstran Brtskämd Förhållningssätt Uppmuntra medgörlighet Sätta gränser Lära barnet vem sm bestämmer Din tlkning vägleder din interventin Men Kan barnet verkligen (ännu)? Varför skulle ett barn välja att medvetet bete sig på ett sätt sm utlöser reaktiner hs andra sm får barnet att bli ledset ch må dåligt? Barnet förstår inte sitt eget beteende ch har inget syfte med det. 588 589 94

Alternativt synsätt En fråga Barnets explsiva beteende är Oplanerat. Oavsiktligt. Speglar en utvecklingsförsening i förmågan till flexibilitet ch frustratinstlerans. Har alla de utbrtt du ch ditt barn genmlevt haft någn sm helst psitiv effekt, eller på någt vis lärt ditt barn någt värdefullt? 590 591 Svåra barn ett annat sätt att se det Kgnitiva kartr Barnet vill inte bete sig så här, men kan inte bättre just nu. Barnet har ännu inte utvecklat de färdigheter sm skulle behövas. Flexibilitet Tillräcklig frustratinströskel Tillräcklig frustratinstlerans Barnet kan inte tänka klart vid frustratin. Barnet reagerar på även små förändringar med extrem rigiditet. Ett utvecklingsprblem med grund i hjärnans funktin. Vissa barn saknar förmågan att uppmärksamma att de är frustrerade, eller saknar språk att tala m att de är det eller varför. Vissa barn tlkar det sm händer mkring dem på ett förvrängt eller felaktigt sätt, viket försvårar arbetet med gemensam prblemlösning. Vid perfektinism har smliga föräldrar svårt att uppfatta ch uppskatta de förändringar barnet gör, ch håller fast vid en gammal bild av barnet. 592 593 Utbrttets faser Ånglås/hjärnlås/krtslutning Krgmdellen A. Beteenden värda att sätta igång ch uthärda ett utbrtt för. Vägkrsningen Härdsmälta Lugnar sig, förhindrar utbrttet B. Viktiga, men inte värda ett utbrtt. Här man lär barnet flexibilitet ch frustratinstlerans. Här finns de kgnitiva kartrna. C. Oviktiga beteenden. Ej värda mer uppmärksamhet. 595 95

Krg A beteenden värda att sätta igång ch uthärda ett utbrtt för Krg B viktiga beteenden, men inte värda ett utbrtt Säkerhetsfrågr. Nej, Du får inte, Du måste = du är i Krg A! Tjat är en halvhjärtad frm av Krg A. Barnet måste ha förmåga till beteendet åtminstne för det mesta. Du måste vara beredd att driva igenm det du kräver. Viktigaste krgen. Här finns de kgnitiva kartrna. Här man lär barnet flexibilitet ch att tåla mtgångar. Hjälp barnet att tänka, att skapa en kgnitiv karta. Kmmunicera. Red ut saken. Kmprmissa. 596 597 Krg B viktiga beteenden, men inte värda ett utbrtt Krg B viktiga beteenden, men inte värda ett utbrtt Ge ch ta tillsammans med en annan. Hålla sig lugn när man är frustrerad. Se saker från en annan persns perspektiv. Finna alternativa lösningar på ett prblem. Lösa meningsskiljaktigheter på ett sätt sm gör bägge parter nöjda. Hur visar Du barnet att ett beteende hör till krg B? Empati! Inbjudan. 598 599 Krg C - viktiga beteenden. Ej värda mer uppmärksamhet. Full med beteenden sm du helt ska strunta i, åtminstne just nu. Härmed minskas barnets allmänna frustratinsnivå, vilket underlättar hanterandet av krg A ch B. Skilj på att ge efter ch att placera ett beteende i Krg C! Krgmdellen Från ch med nu är det du sm styr när, var ch särskilt för vad ditt barn ska få ett utbrtt. Glöm inte att i möjligaste mån ha krg B- diskussiner utanför situatinen, dvs när barnet inte befinner sig i frustratin eller i ånglåsfasen. 600 601 96

Våldspreventin enligt Bergenmdellen Ht- ch våldsprjektet Bergenmdellen Införs inm samtliga psykiatriska kliniker inm SLSO. Utbildningsmdell för all persnal. Syftet är att utveckla persnalgruppens förmåga att förutse, förebygga, identifiera ch hantera htfulla ch våldsamma situatiner. Kursledare utbildas bland kliniskt verksam persnal inm kliniken (3x3 dagar), sm i sin tur utbildar övrig persnal (2x2 dagar). Återkmmande repetitinstillfällen. 602 603 Både teri, rllspel ch praktisk träning Några hjälpmedel Teri: Lär ut ett grundläggande förhållningssätt sm syftar till att förebygga våld. Vad utlöser våld, hur upplevs tvångsåtgärder av patienten? Hur skapar man en kultur i persnalgruppen sm inte ökar risken för aggressin? Praktik: Hur man praktiskt ch fysiskt bör agera i knflikt- ch våldssituatiner Rllspel - hur känns det att själv vara den sm utsätts för tvånget? SOAS-R aggressinsrapprtblad (Staff Observatin Agressin Scale Revised). Hur började aggressinen? Vad använde patienten? Vart riktades aggressinen? Vad hände/skadades? Hur lugnades patienten? BVC (Bröset Vilence Checklist) Förvirring Retlig Bullrig Fysiskt htfull Verbalt htfull Attackerar föremål 604 605 Resultat Kraftig minskning av våldsincidenter vid den rättspsykiatriska kliniken i Bergen. I Stckhlm: Arbetsskadrna har inte minskat i den psykiatriska slutenvården. Antalet tvångsåtgärder riktade mt patienter har inte heller minskat. De fysiskt mest dramatiska ingreppen bältesläggningarna - har blivit säkrare. Miljön på avdelningarna upplevs bättre ch tryggare av både persnal ch patienter. Persnalen är mer samkörd ch arbetar mer enhetligt ch systematiskt i svåra situatiner (Mika Hellström, NSP) 606 Bergenmdellen, några grundtankar Samverkan individ miljö persnal avdelningskultur. Medvetenhet m riskfaktrer ch deras samverkan. Förebygg! Kmmunikatinen med patienten ch mellan persnalen är huvudfkus. Behåll ditt lugn ch upprätthåll kmmunikatinen. Felaktig gränssättning kan skapa knfliktsituatiner. Alla ska vara med ch hantera de svåra situatinerna, inte bara de starka killarna. Efter incidenter ch tvångsåtgärder diskuterar man det inträffade i persnalgruppen. När lugnet lagt sig pratar man ckså med patienten m det inträffade. Patientrelatinerna har förbättrats, enligt Mika Hellström, NSP. 607 97

Påverkanstrappan låt samtalet ta tid Några tips 1. Kntakt: Aktivt lyssnande. 2. Relatin: Visa intresse ch sympati, försök förstå. 3. Tillit: Visa respekt, möt med värdighet. 4. Påverkan: Betna det gemensamma ansvaret. Vilka alternativ ser den andre? Undersök tillsammans. 5. Lösning: Invlvera den andre i lösningen. Tack till Alexander Tilly! Vänlighet (känslr smittar). Gör det du vill att den andre ska göra. Styr samtalet utan att det märks. Förklara vad sm sker samt varför -> ger en upplevelse av kntrll. Sätt tydliga gränser. Frmulera alternativ hellre än ultimatum. Tydliggör den andres ansvar. Diskutera knsekvenser sakligt. Hänvisa till tidigare överenskmmelser. Åtta råd enligt Bergenprjektet (nr 4+9 egna tillägg) 1. Visa psitiv respekt, patienten ska känna att du är där för att hjälpa till. 2. Lyssna! 3. Var närvarande, kncentrerad ch visa intresse. Försök förstå varför patienten är upprörd ch vad hn vill. 4. Bekräfta patientens känslr. De är förståeliga utifrån mständigheterna ch hur patienten upplever situatinen. Du verkar upprörd. Inte knstigt när du förts hit mt din vilja. 5. Ge patienten tid att prata ch ställa frågr. Prata med patienten flera gånger innan beslut fattas. Berätta för patienten vad sm händer. 6. Tala lugnt, med mild röst. 7. Tänk på ditt krppsspråk, håll avstånd ch ögnkntakt. 8. Ge patienten förslag, i stället för att kritisera. 9. Fråga vad du kan göra för att hjälpa patienten med upprördheten. Kaffe? Prmenad? Samtal? 10. Samarbeta i arbetsgruppen, tala med varandra, låt alla veta vad du gör. 610 Åtta råd enligt Bergenprjektet (nr 3+9 egna tillägg) 1. Visa psitiv respekt, patienten ska känna att du är där för att hjälpa till. 2. Var närvarande, kncentrerad ch visa intresse. Försök förstå varför patienten är upprörd ch vad hn vill. 3. Bekräfta patientens känslr. De är förståeliga utifrån mständigheterna ch hur patienten upplever situatinen. Du verkar upprörd. Inte knstigt när du förts hit mt din vilja. 4. Ge patienten tid att prata ch ställa frågr. Prata med patienten flera gånger innan beslut fattas. Berätta för patienten vad sm händer. 5. Lyssna! 6. Tala lugnt, med mild röst. 7. Tänk på ditt krppsspråk, håll avstånd ch ögnkntakt. 8. Ge patienten förslag, i stället för att kritisera. 9. Fråga vad du kan göra för att hjälpa patienten med upprördheten. Kaffe? Prmenad? Samtal? 10. Samarbeta i arbetsgruppen, tala med varandra, låt alla veta vad du gör. 611 Att möta människr med psykisk hälsa Bemötandet en värdefull del av behandlingen 612 613 98

Aspekter på bemötande ch hjälp Lär dig de vanliga psykiska sjukdmarna. Vilka de är, hur man känner igen dem ch hur de påverkar en människas sätt att fungera. Dialg Relatin Stöd Pedaggik Hjälp till självhjälp Beteendefkuserat 614 615 Hur märker man att någn är psykiskt sjuk? Hur märker man att någn är psykiskt sjuk? Svar: det märker man fta inte alls! Psykiatrisk undersökning 1. Vad patienten berättar, autanamnes 2. Vad andra berättar, anhöriganamnes 3. Patientens framtning ch beteende, psykiskt status Det vi direkt kan se Sättet att relatera till andra 1. Hur ser patienten ut? Hur är han klädd? Missbrukstecken? Skärsår på handlederna? Avmagrad? 2. Fullt vaken? 3. Fullt rienterad? 4. Intellektuella funktiner Minne? Begåvning? 5. Ger han fullgd kntakt? Frmellt? Emtinellt? 6. Sinnesstämning Neutral? Sänkt, irritabel, dysfrisk? Förhöjd, eufrisk, irritabel, expansiv, grandis? 7. Affekter Labila, avtrubbade, inadekvata? Orlig, ångestfylld? Htfull, aggressiv? 8. Mtrik ch mimik Mtrisk r, rastlös? Hämmad mtrik ch mimik? 9. Tal Fårdigt, enstavigt, stackat, svarslatens, idéfattigt? Flödande, talträngd, hög röst, svår att avbryta? 10. Hur tänker patienten? Kncentratinssvårigheter? Innehållsfattigt? Lösa assciatiner, tankeflykt, splittrad? Tankestpp? Tanketrängsel? Förbisvar? 11. Vad tänker patienten? Depressivt tankeinnehåll? Grandist tankeinnehåll? Övervärdiga idéer? Vanföreställningar? Tvångstankar? 12. Perceptinsstörningar? Illusiner? Hallucinatiner? 13. Självmrdsbenägenhet? Livsleda, hpplöshet, dödsönskan, självmrdstankar, självmrdsplaner, självmrdsförsök? 14. Sjukdmsinsikt ch behandlingsmtivatin 627 99

Varför är det svårt att tillförlitligt utesluta att den man intervjuar har en psykisk sjukdm eller persnlighetsavvikelse? 1. Vill inte berätta Skäms Inte i ens intresse, rädd inte få jbbet 2. Kan inte berätta Ingen sjukdmsinsikt Förstår inte sina persnlighetssvårigheter, trr att det är fel på andra eller att han har haft tur 3. Många tillstånd har inga säkra symtm sm alltid syns när man är sjuk 4. Sjuk i skv, frisk vid intervjun 5. Många tillstånd visar sig ffa vid stress ch mtgångar 6. Intervjuaren kan för lite m psykisk sjukdm Vet inte vad han ska fråga m ch titta efter Förstår inte vad han ser 628 Tråkigt men sant Många sm lider av psykisk hälsa kan lura även en erfaren psykiatriker m de vill det. i frisk fas finns inget att bservera i beteendet i sjuk fas går vissa symtm att dölja, andra inte Smliga sm lider av psykisk hälsa blir inte rätt förstådda ch diagnsticerade av läkare trts att de beskriver sina svårigheter efter bästa förmåga. Att ställa en krrekt diagns kräver vanligen gd förmåga att skapa kntakt med patienten gda kunskaper m psykiatri mycket tid åtskilliga möten skattningsinstrument intervjuer med anhöriga 629 Skenet bedrar? Några av de vanligaste tillstånden Kllegan sm inte längre funkar sm han ska kanske Är deprimerad Är manisk Har ångest Missbrukar Har utvecklat en psyks Är i kris Har prblem hemma Har en taskig chef Har en hjärntumör Är på väg att bli dement Har hypthyres Stressrelaterat kris, anpassningsstörning, utmattningssyndrm Depressin ch dystymi Biplär sjukdm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Narcissism Psykpati ADHD Aspergers syndrm Scial ångest Paniksyndrm Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Specifik fbi Psttraumatiskt stressyndrm Brderline 630 631 Vad gör vi med Kalle sm inte funkar längre? Och Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde? 632 Kalle sm inte funkar längre: Stressad? Tungt på hemmaplan? Livskris? Hänt någt j-t? Knflikter? På fel ställe? Fel chef? Depressin? Utmattning? Utbrändhet? Psyks? Missbruk? Lisa, sm aldrig funkat sm hn brde: Ångestsjukdm? ADHD? Asperger? Persnlighetsavvikelse? Narcissim? Brderline? Antiscial? Taskiga kartr ch rimliga förväntningar? Kan inte balansera integritet ch samarbete? Har persnen alltid varit besvärlig, eller är det nytt? 632 633 100

Störningar avseende ätande ch vikt Frisk eller sjukt? AN BN Ätstörning UNS Störda ätbeteenden Ppulatinen Obesitas Hets Beakta Duratin Intensitet Hanterbarhet Knsekvenser Relatin till utlösande faktrer Grad av förståelighet Påtagligt lidande eller funktinsnedsättning? 635 634 635 Depressin ADHD DAMP Autism- Asperger Anrexia nervsa Tvångsmässig persnlighet Drabbad av jästsvamp Tics Tvångssyndrm 636 637 Diagns? En helt vanlig dag på Serafen Jästsvampinfektin Hypkndri Tvångssyndrm Smatiseringssyndrm Vanföreställningssyndrm Schizfreni Depressin 638 Lina, 21 år Ångest ch nedstämdhet Labilt humör Svart-vitt sätt att uppfatta tillvarn ch andra människr Svårt klara relatiner Skär sig för att lindra ångesten Flera självmrdsförsök, fta i samband med ht m separatin Vet inte vem jag är Avskyr sig själv Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns sm m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. 101

En helt vanlig dag på Serafen En helt vanlig dag på Serafen Mia, 29 år Urusel självkänsla Skäms för sin persn ch sitt utseende Aldrig kunnat tala inför andra Äter lunch för sig själv Vantrivs på arbetet Vågar inte träffa män Nedstämd Livet slut Andreas, 24 år 83 kg, 175 cm Trterad i hemlandet Svårt att lita på andra Känner sig rädd ch htad Tränar karate Tar anabla sterider Alltid beväpnad Kmmer till Serafen med kniv i fickan Hatar sig ch sitt liv En helt vanlig dag på Serafen 1. Kunskap Karin, 19 år 39 kg, 174 cm, regelbundna menstruatiner Känner sig tjck Äter nästan aldrig riktiga mål Hetsäter på kvällen Prstituerar sig för att få pengar Spradiskt drger Skäms, värdelös Hatar sig själv ch sitt liv Fem självmrdsförsök 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Slappna av Gemenskap Mening Humr Alkhl Kst Kärlek Jbbet 4. Tänkandet 643 Uppmuntra patienten till egenvård (= ett klkt liv) Lära m Kst Kärlek Aktivering Alkhl Mening Mtin Gemenskap Slappna av Utmattningssyndrm en balansmdell Underliggande sårbarhet Gener Tidiga livshändelser Senare livshändelser Aktuell stress/ påfrestningar Fysilgisk reaktin Friskfaktrer Återhämtning Sömn Fysisk träning Kst Scialt stöd Tlkning/upplevelse Cping Kntrll KASAM Persnlighet Självkänsla 644 Humr Jbbet 645 Utmattning Anpassning 102

Handlingsalternativ vid bekymmer ch psykisk hälsa Göra Det allra viktigaste patienten kan göra själv är att ta emt ch fullfölja föreslagen, vetenskapligt dkumenterad, behandling Avlägsna sig Fly eller få ur sig Ta itu med prblemen Närma sig Samtalsstöd Psykterapi Läkemedel Förlita sig på andra Ta emt hjälp 646 Ta emt 647 Sex gyllene regler för gd psykisk hälsa Stötta på rätt sätt 1. Sv: Gda sömnvanr, 6-9 timmar/natt 2. Knyt band: Till familj, vänner, medmänniskr 3. Mtinera: Gärna 3 x 30 min/vecka 4. Ät: Sunda kstvanr 5. Frtsätt lära: Behåll nyfikenheten, testa nya saker 6. Ge: Tid, kärlek, uppmärksamhet 7. KASAM: Sök meningsfullhet, begriplighet ch hanterbarhet (eget tillägg) Fråga patienten hur du bäst hjälper henne. Stöd patienten att göra sådant hn tycker m ch mår bra av. Prmenad Fika Prata Träffa någn vän i vars sällskap hn brukar må bra Ref: Mental capital and wellbeing: making the mst f urselves in the 21st century, 2008 648 650 Ett gtt liv, minikursen: vad får mig att må bra? Bra saker Dåliga saker Bra människr Dåliga människr Lathund för dig sm mår akut dåligt 1. Aktuell situatin. 2. Vad jag behöver för att må bra (sömn, mtin, umgänge, struktur sv). 3. Saker jag mår sämre av ch därför ska minska på. 4. Kedjeanalys. 5. Andningsövningar. 6. Krisfärdigheter. 7. Medveten närvar. 8. Rättighetsfrmulär. 9. Skäl att leva. 10. Livets höjdpunkter. 11. Upptäck ch sätt stpp på försämring tidigt. 12. Gör ett veckschema. Tack till överläkare Margareta Sidén, NSP! 103

Dina närmaste kan bidra till en livsmiljö sm fungerar för dig Kmmunicera klart ch tydligt Använd ett prblemlösande förhållningssätt Förebygg stresstegringar Medverka till gda rutiner Undvik känslmässigt överengagemang Ge psitiv kritik Expressed emtins Känslmässigt klimat runt patienten 1. Kritiska kmmentarer 2. Fientlighet 3. Känslmässigt överengagemang 4. Värme 5. Psitiva kmmentarer 653 Hög ch låg EE Hög EE (minst en av 1-3) > 60 % återfall: 1. Hög grad av kritisk inställning 2. Fientlighet 3. Hög grad av emtinellt överengagemang Låg EE > 20 % återfall: Frånvar av 1-3 En anhörig med hög EE räcker för ökad återfallsrisk. Psitiva kntakter ch kmmentarer upphäver inte effekterna av hög EE inm andra mråden. 90% av alla suicid har sin bakgrund i depressin, alkhlism, stress eller krisreaktiner 657 658 104

Varje psykiatrisk patient En patient med självmrdsrisk skall betraktas sm en ptentiell självmrdsrisk innan undersökning ch bedömning skett! skall betraktas sm ett akutfall av samma dignitet sm kirurgins akuta buk ch medicinens hjärtpatient, ch är alltså i behv av akut mhändertagande! 659 660 Våga fråga Självmrdsrisk vid depressin Var inte rädd för att fråga m dödsönskan ch självmrdstankar! Patienten vill ftast skna ss från att höra så gör det möjligt för patienten att svara ärligt! De flesta med depressin har suicidtankar ch ökad suicidrisk Utgå från att en deprimerad patient är suicidbenägen tills han/hn övertygat dig m att så inte är fallet Fråga alltid! 661 662 Patienten sm suicidhtar är kanske suicidal! 663 Patienten sm suicidhtar är kanske suicidal! Att patienten har misslyckats med ett antal suicidförsök tidigare är inte anledning att ta dagens suicidtankar på mindre allvar. Det är ju tänkbart att patienten kmmit fram till att självmrdsht är enda gångbara valutan i vissa vårdkntakter men du är inte Gud ch kan inte läsa andras tankar! Om patienten säger sig ha suicidavsikter så utgå från att det stämmer, m du inte på mycket gda grunder är övertygad m att patienten inte är suicidnära. Handlägg därför patienten efter den högsta suicidrisken sm synes kunna föreligga. I dessa situatiner får patienten stå sitt kast. 664 105

Ökad risk 2015-08-29 Hn är bara ensam Hn är bara ensam Att vara ensam är inte så bara. Snarare är ensam det jävligaste en människa kan vara. 665 Ta ensamheten på allvar ch försök hjälpa patienten med den. 666 Grad av suicidal intentin The deepest hunger f the human sul is t be understd. Ingen dödsönskan, rp på hjälp, kmmunikatinsmetd Abslut dödsönskan, ser ingen utväg, vill bara dö Ambivalens! Var i prcessen? Grad av suicidal avsikt? Syfte? Kmmunikatin? Apell? Aggressivitet? Vilka alternativ finns? Stephen R Cvey 668 En suicidriskbedömning är aldrig bara en bedömning! Varje samtal inverkar frånkmligen på patientens grad av suicidalitet. Frågan är inte OM du ska påverka denna risk, utan I VILKEN RIKTNING! Några varningssignaler för hög suicidrisk Högt på suicidala stegen Suicidförsök Suicidplaner/suicidavsikter/suicidmeddelanden Suicidtankar ---------------------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet 669 670 106

Ökad risk 2015-08-29 Några varningssignaler för hög suicidrisk Tidigare suicidförsök Svår ångest, nedstämdhet, förtvivlan ch hpplöshet, sömnstörning, islering, berusning, skam, skuldkänslr Dålig kntakt under samtalet Högt på suicidala stegen Suicidförsök Suicidplaner/suicidavsikter/suicidmeddelanden Suicidtankar ---------------------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet Några varningssignaler för hög suicidrisk Tidigare suicidförsök Suicid i släkten Dålig kntakt under samtalet (möjliggör adekvat bedömning) Svår ångest Svår nedstämdhet Tung hpplöshetskänsla ch förtvivlan (även m dödsönskan/suicidtankar negeras) Sömnstörning Islering Berusning Skam- ch skuldkänslr Oavledbart ältande Svårt smatiserande 671 672 Några varningssignaler för ökad suicidrisk Allvarligt persnlighetsstörd patient med nedsatt impulskntrll. Bristande verklighetsförankring - svåra skuldkänslr, depressiva vanföreställningar. Klassiska riskfaktrer - ensambende, frånskild, arbetslös, alkhliserad äldre man med smatisk sjuklighet, dåligt scialt nätverk ch tidigare suicidförsök. Situatin sm innebär förlust eller ht m förlust - separatin, knkurs. Situatin där man känner sig kränkt eller vanärad - avsked, knkurs, körkrtsindragning. Suicidrisken kan öka initialt under behandlingen - hämningen släpper innan humöret stiger, alternativt ångestförstärkning första vecka. Att hjälpa den självmrdsnära patienten 673 674 En patient med självmrdstankar behöver krisinterventin Det suicidala rummet Självmrd är patientens lösning på ett lösligt prblem. Hjälp hnm finna en bättre lösning (eller att acceptera att prblemet inte är ett prblem utan ett villkr han måste lära sig leva med). Oöverlagt trts känd bakgrund Når inte andra Vill leva, men inte så här kas hpplöshet islering ångest ambivalens Svartsyn ch tunnelseende Driver handlandet, påskyndar 675 676 Tack till B Runesn för bilden! 107

Hjälp patienten ut! Hur bråttm är det? Prbleminventering, ge struktur Invlvera närstående, var tillgänglig Ta över ansvar, hjälp patienten se skälen för att leva kas hpplöshet islering ångest ambivalens Tack till B Runesn för bilden! Vikariera sm hpp, aktualisera tidigare krislösning Omsrg, medmänsklighet, läkemedel 677 Akut inläggning vid Självmrdsrisk. Depressiva vanföreställningar eller andra allvarliga psyktiska inslag sm gör att patienten inte tänker ch handlar ratinellt. Intxikatin, medicinpåverkad, sluddrar. Risk för skada på andra. Katastrfal scial situatin, är i färd med att förstöra sitt liv. Outhärdlig situatin, svår hpplöshet, nattsvart (självmrdsrisken är sannlikt hög även m patienten förnekar det). 678 När behöver patienten läggas in? 1. Svårt lidande, mänsklig situatin att befinna sig i. 2. Hög självmrdsrisk (hur hög?). 3. Svårbedömd självmrdsrisk? 4. Risk för våld mt annan, dvs farlighet. 5. Funktinssvikt, klarar sig inte i bendet. Får ställas i relatin till det stöd patienten har från familj, anhöriga, psykiatrin, hemtjänsten ch scialtjänsten. Får inte i sig mat. Sver knappt på nätterna. Klarar inte att sköta sin hygien. Klarar inte skötseln av hemmet, betala räkningar etc. Kmmer inte ut från bstaden. Super ner sig. 679 När behöver patienten läggas in? 6. Beter sig scialt lämpligt, terrriserar grannar, riskerar vräkning. 7. Utmattade anhöriga. 8. Svåra knflikter med anhöriga. 9. Uppenbart behv av vård sm inte kan ges i hemmet (ECT, medicinering sm patienten vägrar ta etc). 10. Depressin Med depressiva vanföreställningar eller andra psyktiska inslag. Pstpartum. Blandepisd (mixed state). Hpplöshetskänslr. Suicidrisk. 11. Vissa allvarliga tillstånd mani, pstpartumpsyks, allvarlig psyks. 680 När behöver patienten läggas in? Man behöver alltså vid telefnknsultatinen klarlägga såväl symtm ch lidande sm patientens funktinsnivå ch tillgång till stöd ch hjälp. Hur går det för dig hemma nu när du har det så svårt? Finns det någn sm bryr sig m dig när du mår så här? Har du någn sm hjälper dig? Är det någn sm ringer dig ibland? Någn du kan ringa? Blir dina räkningar betalda? Sver du på nätterna? Får du i dig mat på dagarna? 681 108

Två allvarliga frmer av stress Några vanliga följder av stra påfrestningar 1. Akut stress sm överstiger människans förmåga att hantera påfrestningen ch någrlunda snabbt återvinna sin balans (t ex PTSD). 2. Krnisk stress sm kan leda till skadr när den inte medger tillräcklig återhämtning (t ex utmattninggssyndrm). Långtidseffekterna av långvarig stress är annrlunda än effekterna av akut/krtvarig stress Srg Krisreaktin/anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktin Utmattningssyndrm Utbrändhet Depressin Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Krppslig sjukdm 684 Typ av stress Akut ch livshtande Långvarig stress, utan återhämtning Långvarig stress, med persnlig förlust/kränkning Akut persnlig förlust/kränkning, utan föregående långvarig överbelastning Överbelastning inm vårdande yrke, med förmåga att ge gd vård/hjälp Typ av hälsa Akut stressyndrm (duratin mindre än en månad) Psttraumatiskt stressyndrm (> än en månad) Stressreaktin (lindrig) Maladaptiv stressreaktin (måttlig) Utmattningssyndrm (svår) Smatisk sjukdm, t ex hjärtsjukdm Utmattningsdepressin Anpassningsstörning Maladaptiv stressreaktin Reaktiv depressin Utbrändhet, burnut Ev. wrnut (vid mindre prestatinsbaserad självkänsla) 685 Negativ stress När de upplevda kraven överstiger de upplevda resurserna. I sammanhang där individen upplever en brist på scialt stöd från mgivningen. Stress är därför någt individuellt, där min värdering av situatinen är avgörande för min upplevelse ch reaktin på denna. Hur blir vi av för mycket stress? Stressreaktiner Tunnelseende Cyniska Försvarsinställda Sömnprblem Rigida Ökad ljudkänslighet Irritabla Minnesprblem Lättkränkta Kncentratinssvårig Aggressiva heter Intleranta Nedstämdhet Trötta Ångest Uppgivna Krppsliga besvär 1. Krppsliga (värk, illamående, magbesvär, trötthet, sömn, sexlust, infektiner) 2. Tankemässiga (svårt tänka klart, nedsatt kncentratin ch minne, svårigheter med kmplexa uppgifter, negativa tankar) 3. Känslmässiga (irritabilitet, lynnighet, utbrtt, knflikter, nedstämdhet, ångest, gråtmildhet, utmattning, lust, känslkyla, empatibrist) 4. Beteendemässiga (splittrad ch fkuserad, impulsiv, skjuter upp saker, ändrade matvanr, drger ch stimulantia, rökning, överger fridtidssysslr ch umgänge, tänker krtsiktigt, dåliga beslut, inga beslut) 687 109

Stresströskeln Stresströskeln Str skillnad mellan lika persners förmåga att hantera stress på ett knstruktivt vis. Vi har alla vår persnliga stresströskel. Under den fungerar vi ändamålsenligt. Överskrids den börjar vi klicka; hjärnan står allt mindre under vår viljemässiga kntrll. När stresströskeln överskrids ökar de kgnitiva förvrängningarna kraftigt, ch krppen slår m till de autmatiska försvarssystemen fight r flight eller play dead. Dessa försvarssystem är dck inte alltid så funktinella i vårt nuvarande samhälle. 689 Str skillnad mellan lika persners förmåga att hantera stress på ett knstruktivt vis. Vi har alla vår persnliga stresströskel. Under den fungerar vi ändamålsenligt. Överskrids den börjar vi klicka; hjärnan står allt mindre under vår viljemässiga kntrll. De kgnitiva förvrängningarna ökar då kraftigt, ch krppen slår m till de autmatiska försvarssystemen fight r flight eller play dead. 690 Neurnal kidnappning Necrtex, grön zn: Intellekt, empati, humr, vädja, be, resnera Röd ch grön zn Limbiska systemet, röd zn : Känslr, drifter, självkänsla, religin, värderingar Reptilhjärnan: Flykt, anfall, spela död Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! 691 Låg stress Nya hjärnan handlägger Känslrna står till vår tjänst Måttlig stress Avtagande intellekt, tankeförmåga, humr, distans, sinne för prprtiner Vuxen chimpansnivå Hög stress Dm ch vi; utdefiniering ch indefiniering Tankarnas kntrll över känslrna nu helt brta Tack till Lennart Lindén, UGIL knsult, för pedaggiken! 692 Vilken zn kmmunicerar vi i just nu? Grön zn Låt ss undersöka det Det fixar vi! Jag har varit klar Jag kan ha gjrt fel Vi uppfattar ng detta lika Jag är k men kan bli bättre Det finns trligen ett bättre sätt Låt ss vara flexibla Det är en spännande idé Röd zn Ingen vet någt m detta Hur trr du jag ska hinna det? Du har inte förstått Det är inte mitt fel Där har du fel Jag är inte sämre än andra Så har vi alltid gjrt Bestämmelserna säger Så har vi aldrig gjrt förut 1. Utmattning stresskmpnent dränerade emtinella ch fysiska resurser 2. Distansering -> cynism interpersnell dimensin överskriden ansvarskänsla gentemt arbetet 3. Minskad persnlig effektivitet påverkad självbild känsla av inkmpetens ch saknad prduktivitet Tack till Lennart Lindén, Ugil Knsult 694 110

Utmattningssyndrm en balansmdell A. Symtm minst 2 v, stress minst 6 mån B. Brist på psykisk energi el. uthållighet dminerar C. Minst 4 av följande varje dag minst 2 v Kncentratins- eller minnesstörning Kan ej hantera krav / göra saker under tidspress Emtinell labilitet eller irritabilitet Sömnstörning Påtaglig krppslig svaghet eller uttröttbarhet Smatiska symtm - muskelvärk, yrsel, hjärtklappning, magprblem, ljudkänslighet etc D. Fyller ej kriterierna för eg. depressin, dystymi eller GAD ( i så fall endast tilläggsdiagns) Underliggande sårbarhet Gener Tidiga livshändelser Senare livshändelser 696 Aktuell stress/ påfrestningar Fysilgisk reaktin Utmattning Friskfaktrer Återhämtning Sömn Fysisk träning Kst Scialt stöd Tlkning/upplevelse Cping Kntrll KASAM Persnlighet Självkänsla Anpassning 1. Rimlig arbetsbelastning 2. Gd kntrll över arbetssituatinen 3. Adekvat belöning 4. Bra arbetsgemenskap 5. Klara riktlinjer för befrdran, rättvisa 6. Inga värdeknflikter, meningsfullt arbete Maslach ch Leiter 697 698 Gemenskapsch tillgivenhetsbehv Självförverkligande Krppsliga behv Trygghetsbehv Uppskattning 699 111

Vad menar vi med kris? Men Utvecklingskris Ställföreträdande traumatisering Utvecklingskris Traumatisk kris Ställföreträdande Traumatisk kris Livskris Srg traumatisering Livskris Srg 701 702 Vad kan utlösa en kris? Traumatiska mvärldshändelser där man själv är utsatt eller vittne Kllektivt trauma, masstrauma - naturkatastrf, trafiklycka Individuellt trauma - lyckr, övergrepp, rån, trtyr, ht, kränkning, mbbning Förluster ch andra existentiella händelser Människr (dödsfall) Relatiner, äktenskap, vänner Hpp ch mening Status, ära, rykte Självbild ch självkänsla Tillit ch trygghet Kntrll ch förutsägbarhet Livet Nya faser, utveckling Traumatiska kriser Förlustkris Htkris Ansvarskris Kränkningskris 704 Exempel på svåra händelser Skilj på: Exceptinella Krig Naturkatastrf Terrrism Trtyr Våldtäkt Rån Kidnappning Akut stressreaktin / akut stressyndrm / PTSS Existentiella / nrmala Dödsfall Skilsmässa Arbetslöshet Okmplicerad srg /anpassningsstörning / maladaptiv stressreaktin / krisreaktin 705 Avsiktliga katastrfer Bmbning Skttlssning Krig Gisslantagning Misshandel Våldtäkt Sexuella övergrepp mt barn Trtyr Flyktingskap Rån Oavsiktliga katastrfer Naturkatastrfer Trafiklyckr Bränder Olyckr Samt på m det är en krtvarig eller utdragen företeelse 706 112

Vad menar man med kris? Den röda livstråden En påfrestande situatin där mina tidigare erfarenheter ch nuvarande kunskaper, tankar, förhållningssätt ch verktyg inte räcker till för att förstå ch hantera situatinen, att reagera adaptivt. Kris innebär att jag tillfälligt tappar ftfästet ch inte vet hur jag ska hantera de medelbara svårigheter sm uppstått i samband med en plötslig ch väntad händelse. De kartr jag har stämmer inte längre med den yttre världen. Vanligen rör det sig m en plötslig förlust eller någn annan påfrestande större förändring eller svår upplevelse, men det kan ckså handla m en reaktin på mer gradvisa förändringar i ens liv, eller t m utlösas av en brist på nödvändig förändring. Förflutet Nuet Framtiden Den röda livstråden Den röda livstråden Det sm varit Precis före NU Efteråt Framtiden? Det sm varit Precis före NU Efteråt Framtiden? Efteråt Efteråt NU Efteråt Krisen Framtiden??? NU Efteråt Krisen Framtiden??? 113

Några vanliga följder av stra påfrestningar Stressrelaterad psykisk hälsa (ICD 10) Srg Krisreaktin/anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktin Utmattningssyndrm Utbrändhet Depressin Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Krppslig sjukdm 1. Anpassningsstörning (F43.2) 2. Akut stressyndrm (F43.0) 3. Psttraumatiskt stressyndrm (F43.1) 4. Utmattningssyndrm (F43.8) 714 Läkartidningen nr 36 2011 Krisens faser Vanliga reaktiner i en kris Chck Reaktin Bearbetning Chck, sedan reaktin, det centrala. Men alla reagerar inte på detta vis. Man rör sig fram ch tillbaka, in ch ur faserna. Varierar! Kamp / flykt / hjälplöshet. Drar sig undan / kan inte vara ensam. Apatisk / febrilt aktiv. Måste prata avbrutet / helt tyst, svår att få kntakt med. Ångest ch r / helt tm på känslr. Irritabilitet Gråtmildhet ch nedstämdhet. Förtvivlan, hpplöshetskänsla, livsleda. Srg, saknad Övergivenhet Vanmakt Minnes- ch kncentratinssvårigheter Nyrientering Sömnprblem: sver för mycket / för litet. Övergående svårigheter att sköta det dagliga livet Tappar aptiten / tröstäter. Tidiga reaktiner vid trauma Reaktinsmönster vid förlust ch trauma Mental avstängdhet Återupplever det sm hänt, flashbacks Mardrömmar Rädsla sm inte släpper, r för nya trauman Drar sig undan, undvikande, fbier Ångest ch överspändhet Sömnprblem Irritabilitet, ev ilska Ljudkänslighet Nedstämdhet Förtvivlan Kncentratinssvårigheter Grubblerier öve den egna insatsen Skuld ch självförberåelser Skam Krppsliga besvär Smärta i krppen Mycket individuellt. Resultat av både den aktuella händelsen, tidigare händelser, den aktuella händelsens persnliga innebörd ch den drabbades persnlighet. Nästan alla reaktiner är kay i det krta perspektivet. Undvik mekanistiskt tårtvång. En del reaktinsmönster kan bli prblematiska på sikt. Psttraumatisk stress: vad vi bör göra efter allvarliga händelser (Läkartidningen nr 3 2013 sid 95-98) 114

Vilken prfil har krisen? Överdeterminerad krisreaktin Själv drabbad Allvarligt ht mt livet Multipla trauman Långdraget förlpp Många drabbade Människrs ndska Skuld Skam Bevittnat andras trauma Ej fruktat för sitt liv Enstaka Krtvarigt Den enda drabbade Naturens nyck Ingen egen skuld Ingen skam Reaktinen blir starkare än förväntat p g a vad den drabbade har med sig i bagaget sedan tidigare. Överdeterminerad stressreaktin Enkel stressreaktin Trauma / belastande miljö Finns det ett rätt sätt att reagera på, dvs finns det reaktiner sm inte är nrmala? Reaktinen är ytterst individuell. Människr har lika bagage ch upplever samma händelse mycket lika. I strt sett alla tänkbara reaktiner är nrmala dvs inträffar ibland. Men smliga reaktiner kan vara mer prblematiska än andra. Sårbar persnlighet För att förstå en krisreaktin måste man titta både på vad sm hänt, vem det drabbat ch vad det har för betydelse/innebörd för just denne persn. Hjälp den drabbade lindra sin meta-r rn för sina reaktiner ch för sin r genm att infrmera, förklara ch nrmalisera upplevelserna. 723 Smliga reaktiner kan vara mer prblematiska än andra. Hjälp den drabbade lindra sin meta-r rn för sina reaktiner ch för sin r genm att infrmera, förklara ch nrmalisera upplevelserna. Reaktinerna vid kris kan vara mer eller mindre adaptiva Adaptiva reaktiner Ledsenhet Rädsla Förvirring Ilska Krppsliga reaktiner Utmärks av att de är Oförutsägbara Instabila Kmplexa Inte symtm (tecken på sjukdm) Inte knstiga i sig, behöver ej prfessinell hjälp Maladaptiva reaktiner Dissciatin, fragmentariskt upplevande Plågsamma intrusiner Islerar sig Avstängdhet, förmåga att reflektera, går inte att få kntakt med Inga lugna stunder Går inte att lugna med vanliga tillvägagångssätt 115

Det är inte händelsen utan hur händelsen upplevs sm avgör reaktinen Din första uppgift Eftersm krisens uttryck i hög grad berr på den utsattes tidigare erfarenheter kan ingen utmstående veta hur den drabbade kmmer eller brde reagera på krishändelsen. Vi försöker instinktivt hitta sätt att ta brt den andres lidande. Men det kan vi inte. Det handlar m att stå ut, eller att överleva trts att man inte står ut. Låt därför bli att värdera den andres reaktin. Tala inte m för henne vad sm vre en nrmal eller rimlig reaktin. Lyssna på den andres smärta, ch hjälp hen att stå ut med känslrna istället. Bearbetningens essens Samt Vilken betydelse har det inträffade för den drabbade? Frågan han ställer sig är: hur blir det nu? Varför just jag? Det är verkligheten ch framtiden sm är prblemen vid en kris! Några centrala kartr Det förflutna Världen Kartan Framtiden Andra Förlust Inte huvudprblemet här. Men måste ritas m. Kas, i spillrr Bilden av Mig vad själv sm hänt Världen i strt Kntrll Framtiden 732 116

Bearbetningen Vill andra mig väl? Krishändelse Bilden av vad sm hänt Krishändelse Andra människr - gda, nda, pålitliga, vill mig illa eller väl? Hur blir det nu?!? Inte våga lita på någn? 733 734 Är världen en trygg plats? Krishändelse Kntrll, egenmakt, kan påverka? När hade du senast kll på livet? Världen trygg, förutsägbar, farlig? 735 Hur blir det framöver? När sm helst kan vad sm helst hända vem sm helst Krishändelse Framtiden utstakad ch kay Ett annat liv än det jag tänkt mig! Michael Rangne 737 738 117

Vem är jag egentligen? Din andra uppgift Krishändelse Dra RÄTT slutsatser av det sm hänt! Självbilden så det är sådan jag är! Leva med skuld, skam, brist på självrespekt, andras förakt? Vad tänker du m det sm hänt för framtiden? Hur ser du på dig själv, andra människr, framtiden nu? Går det att leva vidare trts allt sm hänt? Hur blir ditt liv framöver, trr du? 739 Vilka knsekvenser kan krisen få? Psyklgiskt/existentiellt Skuld- ch skamkänslr. Ansiktsförlust, sargad självbild, sänkt självförtrende ch sänkt självkänsla. Minskad tillit till sig själv, andra, samhället, Gud. Uppgivenhet ch hpplöshetskänslr, förlrad framtidstr, inlärd hjälplöshet. Upplevelse av meningslöshet, livsleda, självmrdsbenägenhet. Psykisk sjukdm. Scialt/relatinellt Missnöje ch besvikelse, prjektiner, ilska ch aggressivitet, relatinsstörningar, knflikter. Ensamhet ch islering. Nedsatt studie- ch arbetsförmåga. Vardagssvikt arbete, relatiner, kst, vård av hem ch barn. Persnlighetsförändring Fientlig inställning eller misstrende mt mvärlden. Scialt tillbakadragande. Tmhets- ch hpplöshetskänslr. Känsla av att vara i knstant fara. Känsla av främlingskap. Persnlighetsförändring (m dysfunktinella kartr får stå rörda) Tillfälliga lättnader Ptentially Traumatic Events, PTE Alkhl ch psykfarmaka Mat Arbete ch träning Shpping Sex Ilska 1. Övergående stressreaktiner hs de flesta drabbade. 2. En mindre andel får en mer uttalad psttraumatisk stressreaktin. 3. Berende på typen av händelse, den drabbade gruppen ch expneringsgraden, kmmer mellan cirka 5 ch 30 prcent av de drabbade att utveckla psttraumatiskt stressyndrm (PTSD) vid sådana ptentiellt traumatiska händelser. Krisstöd vid allvarlig händelse, Scialstyrelsen 2008 118

Acceptans, utveckling, ökad tålighet Händelse Symtmen överlappar Vanlig krisreaktin Kmplicerad krisreaktin, Maladaptiv stressreaktin Psyklgiska sviter (tillitsbrist, islering, hjälplöshet) Nedstämdhet Pessimism Skuldkänslr Likgiltighet Ångest Or Sömnstörning Kncentratinsprblem Återupplevande Undvikande Vaksamhet Överspändhet Depressin, PTSD, suicidalitet, ångest, missbruk Funktinsnedsättning Ökad sårbarhet för nya påfrestningar Depressin (förlust) PTSD (trauma) Förlust Krisreaktin ch srg Kmplicerad/fördröjd srg Anpassningsstörning / maladaptiv stressreaktin Depressin Psyktisk eller melanklisk depressin Trauma Krisreaktin Psttraumatiska reaktiner Akut stressreaktin Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Kmplex traumatisering Depressinstrappa Naturlig nedstämdhet Krisreaktin / livskris / srg Maladaptiv stressreaktin Egentlig depressin Egentlig depressin med melankli Självmrd 748 Din tredje uppgift: Följ krisens förlpp Psttraumatiskt stressyndrm Grad av psykiska reaktiner Utsatt för exceptinellt htfull/katastrfal situatin (död, allvarlig sjukdm, ht, våldtäkt, incest, naturkatastrf, trtyr, gisslan, kncentratinsläger, bmbning) ch reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet ch skräck. Händelse Tid 750 119

Psttraumatiskt stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Upplevt/bevittnat/knfrnterats med en händelse sm inneburit ht mt livet, ht m allvarlig skada eller ht mt den fysiska integriteten. Denna händelse har framkallat intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. 751 752 Psttraumatiskt stressyndrm Svår diagns att ställa Andra vanliga yttringar är Fbiskt beteende ch psyklgisk insnävning Negativa självbilder skyddslöshet, skuld, förmåga Störningar i emtinell anknytning Tillbakadragande från relatiner Rubbat förtrende till medmänniskr ch sciala spelregler Ibland krniskt slutstadium med lika inslag av agrafbi, specifika fbier, depressin, missbruk, scial islering, känsla av meningslöshet ch likgiltighet inför relatiner. Diffus, brkig symtmbild. Partiellt syndrm vanligt. Vanligen samtidig depressin ch ångest. Ofta tidigare psykisk hälsa. Tlkbehv vanligt. Ibland bristande tillit till vården ch till andra människr ö h t. Resignatin ch uppgivenhet, varför tala med någn? Ibland fkus på annat, sm bstad ch uppehållstillstånd. 753 754 O b s e r v e r a Psttraumatiska symtm eller bara kris? Vad har persnen själv sett ch upplevt? Själv varit htad till liv ch hälsa ch reagerat med skräck ch vanmakt? Bevittnat andras död ch elände? Vilka drabbas av PTSS? Ökad risk m Flera tidigare trauman Tidigare haft psykiska prblem Persnlighetsstörning Kvinna 755 756 120

Hur vanligt är det? 10-34 % efter starka traumatiska händelser. Livstidsförekmst 3-6 %. Flyktingar i Sverige 10-30 %. Studie av 148 asylsökande i Sverige från Mellanöstern, Latinamerika, Afrika, Balkan, Östeurpa ch Asien: 117 PTSD - 79%! - varav 67 haft s-tankar/s-försök 24 annan psykisk sjukdm 7 psykiskt friska Marcell Ferrada-Nli 1996 757 Vilka insatser kan minska risken för utveckling av psykiatriska pålagringar, t ex PTSD? Visad effekt Längre tids prfessinell samtalskntakt. Särskilt för de sm inm fyra veckr visar svåra symtm - t ex akut stressyndrm ch sm därmed har högsta risken för att utveckla PTSD. Sannlikt effektivt Upplevt infrmellt scialt stöd, på det vis sm individen känner sig behöva. Avsaknad av effekt, alt skadligt Debriefing. Skadligt Upplevt negativt scialt stöd. Behandling av akut stressreaktin ch PTSD Akut stressreaktin KBT PTSD I första hand traumafkuserad KBT med expnering I andra hand EMDR I tredje hand SSRI Såväl sertralin sm krtvarig kgnitiv terapi givet tidigt i förlppet synes minska risken för att utveckla PTSD Debriefing ska inte användas efter traumatiska händelser för att förebygga PTSD Mental Health First Aid training prgram När behöver den drabbade prfessinell hjälp? När behöver den drabbade prfessinell hjälp? Omgående Självmrdstankar Psyktiska reaktiner Svår uthärdlig ångest Svår sömnlöshet Om kvarstår efter 2-4 veckr Starkt plågsamma känslr sm hen inte kan hantera. Mardrömmar, plågsamma återupplevanden. Oförmåga tänka på någt annat än traumat. Kan inte glädjas åt livet, depressin. Relatinsstörningar med nära ch kära. Funktinssvårigheter på arbete ch fritid. Samt vid Påtagligt hämmad eller försenad reaktin. Överdeterminerad reaktin pga tidigare svårt trauma eller aktuell persnlighetsstörning. 121

Förslag till behandlingstrappa vid masstrauma Att hjälpa någn i kris, ultrakrt versin Alla: Stöd ch infrmatin, främja den drabbades egen förmåga till återhämtning (vänner, familj, lkala myndigheter ch frivilligrganisatiner) 1. Var medmänniska 2. Rekrytera flcken. 3. Försök inte ta brt känslrna eller avbryta reaktinen. 4. Hjälp att ta in ch förstå vad sm hänt. 5. Hjälp att dra rätt slutsatser. 6. Följ genm krisen, watchful eye. Okntrllerbara symtm trts stöd: Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Debriefing kan förvärra tillståndet ch rekmmenderas ej vid masstrauma! 763 Att hjälpa någn i kris, krt versin 1. Gör inte ingenting. 2. Var medmänniska. 3. Rekrytera flcken. 4. Försök inte ta brt känslrna eller avbryta reaktinen. 5. Hjälp den drabbade att stå ut. 6. Hjälp att ta in ch förstå vad sm hänt. 7. Hjälp att landa på fötterna; dra rätt slutsatser ch rita rätt kartr. 8. Rädda självkänslan. 9. Följ genm krisen, watchful eye. 10. Hjälp till en fungerande vardag. 11. Var bservant på tecken till uthärdligt lidande, psykisk sjukdm, destruktivt leverne. 1. Gör inte ingenting. 2. Rekrytera flcken. Att hjälpa någn i kris, lång versin 3. Medmänsklighet var närvarande, prata, mtänksamhet, km med ett erbjudande. 4. Visa att du bryr dig, erbjud din hjälp, fråga hur du kan hjälpa. 5. Försök inte förhindra den nrmala krisreaktinen. 6. Försök inte ändra eller få brt de svåra känslrna. Bekräfta ch nrmalisera dem istället. Hjälp att stå ut med smärtan, utan att fly eller bli självdestruktiv. 7. Hjälp att ta in, i sin egen takt, vad sm hänt. 8. Hjälp att förstå reaktinen i ljuset av sitt bagage. 9. Hjälp att landa på fötterna - dra rimliga slutsatser, rita nya ch krrekta kartr. Vilken betydelse har det inträffade? Vilken är innebörden för mig? Hur blir det nu? Rädda självkänslan, dämpa skam- ch skuldkänslr så gtt det går. Förhindra tillitsförlust ch islering. 10. Följ den drabbade genm krisen ch dess knsekvenser, ch försök ingripa m det ser ut att gå åt fel håll. Var bservant på tecken till utveckling av psykisk sjukdm. 11. Hjälp till en fungerande vardag. 12. Stötta sunda bemästringsstrategier. 13. Mtverka negativa bemästringsstrategier ch självdestruktiva vanr. Undvik tillfälliga lättnader i övermått Hur kan jag hjälpa en människa i kris? Alkhl Psykfarmaka Mat Shpping Arbete Träning Sex Ilska Var inte rädd för att prata! Det föreligger inget paradigmskifte. Det är skillnad på debriefing ch ett vanligt gtt samtal. Risken är att vi pratar för litet med människr sm mår dåligt. Med intresse, lyhördhet ch empati fångar man upp när samtalet går mindre bra ch kan justera sitt bemötande. Den sm avböjer hjälp: Lämna ditt telefnnummer ch säg att hen gärna får återkmma. Ty många behv kmmer med fördröjning. Du kan behöva hantera att den drabbades förlrade tilltr till människrna spiller över på dig. 122

Målsättningen bör vara att Stötta sunda cpingstrategier Ge den drabbade tröst ch stöd just nu. Hjälpa den drabbade att hantera krisen så bra sm möjligt. Minska risken för att den drabbade förstör för sig själv relatiner, jbb, islerar sig, börjar dricka Minska risken för försämring eller övergång i tillstånd av patlgisk valör, t ex djup depressin eller PTSD. Aktiva strategier: Undvika eller knfrntera utifrån vad sm fungerar bäst Prblemlösning Acceptans Hantering av egna känslr Flexibelt söka ch ta emt tröst ch stöd Se de psitiva aspekterna Skydda självbilden Använda humr ch perspektiv Passiva strategier: Förnekande Autmatiskt undvikande av prblem ch svårigheter Prjektiner Resignatin Missbruk Hur stöttar jag till självhjälp de första veckrna? 1. Föreslå att persnen är tydlig med sina behv ch önskningar till människr mkring sig (de kan inte läsa dina tankar). 2. Uppmuntra till att använda tillgängliga stödmöjligheter (familj, vänner, stödgrupper, prfessinell hjälp). 3. Uppmuntra till att ta väl hand m sig själv (sömn, vila, mat, lagm arbete, träna, givande fritidssysslr, vänner). 4. Avråd från negativa bemästringsstrategier (alkhl, drger, tbak, överätning, dåligt sex, överarbete, söka tröst hs vem sm helst). 5. Förbered på att minnen av det inträffade kan återkmma plötsligt ch väntat under lång tid framöver. Vad kan man själv göra i en kris? Prata m det sm hänt. Frtsätt med ditt vanliga liv i den mån du rkar. Tillåt dig att ta det lugnt ch vila när du behöver det. Upprätthåll kntakten med andra människr. Frtsätt umgås med människr du tycker m. Ta väl hand m dig själv sömn, mat, vila, träning, umgänge. Be dina närmaste m hjälp samtal, stöd, praktisk hjälp. Sök prfessinell hjälp m situatinen är hållbar eller går åt fel håll. Delta i eventuella ceremnier ch ritualer, t ex begravningen. Skriv dagbk. Mental Health First Aid training prgram Vad bör man undvika när man är i kris? Första hjälpen till psykisk hälsa Missbruk alkhl, drger, mat, sex. Söka tröst hs fel människr. Klandra sig själv mtiverat. Avvisa ch stöta brt andra sm faktiskt vill en väl. Fatta stra ch dramatiska beslut. Vårdslös bilkörning. Förstöra för sig på längre sikt förhållanden, vänner, arbete. 1. Gör någnting nu. 2. Var medveten m dina egna reaktiner. 3. Var tillgänglig. 4. Fråga m självmrdstankar. 5. Stanna kvar. Det GÖR nt, men bevara din självrespekt! Mental Health First Aid training prgram 123

Första hjälpen till psykisk hälsa Basalt m krisstöd BLEUS 1. Bedöm situatinen, ta kntakt håller en krissituatin på att utvecklas? 2. Lyssna öppet ch fördmsfritt m persnen vill tala så lyssna utan att värdera eller döma. 3. Erbjud stöd ch infrmatin visa medkänsla ch berätta att det finns hjälp att få. 4. Uppmuntra persnen att söka prfessinell hjälp prfessinell hjälp förbättrar möjligheterna att tillfriskna. 5. Stöd persnen att söka andra hjälpresurser hjälp persnen att aktivera det egna sciala nätverket, uppmuntra till självhjälpsstrategier. Medmänsklighet. Skydd ch säkerhet. Värme, vätska ch vila. Kntinuerlig infrmatin, krtfattad ch taktfull. Håll ihp familjerna, ge dem stöd på samma ställe. Skydda de drabbade från nya starka intryck, påträngande massmedier ch nyfiken allmänhet. Infrmera ch stötta närstående. Mental Health First Aid training prgram Krisstöd vid allvarlig händelse, Scialstyrelsen 2008 Den subjektiva balansen styr reaktinen Hur pratar jag med någn sm varit med m en traumatisk händelse? Minska! Påfrestning Ht Rädsla Hjälplöshet Resurser Cpingförmåga Tidigare erfarenheter Persnlighet Sårbarhet Nätverk Övrigt stöd Öka! 1. Viktigare att du bryr dig på riktigt än att du säger rätt saker. 2. Fråga hur du bäst hjälper, vilken hjälp persnen vill ha. 3. Tala enkelt ch tydligt. 4. Tala sm till en jämlik, inte uppifrån ch ned. 5. Upprepa tills persnen förstår ch tar in. 6. Försök vara vänlig även m den drabbade är grinig (det är vanligen inget persnligt). 7. Tala inte m för den andre hur hen brde känna/reagera. 8. Kräv/tvinga inte den andre att tala m vad sm hänt. 9. Lyssna förbehållslöst, avbryt inte. 10. Var återhållsam med egna infall, reaktiner ch råd. 11. Trivialisera inte känslrna ch händelsen. Att relativisera är inte lyckat i akutfasen. 12. Var bservant på eventuell survivrs guilt. Mental Health First Aid training prgram Hur stöttar jag till självhjälp de första veckrna? Empatins källa? 1. Föreslå att persnen är tydlig med sina behv ch önskningar till människr mkring sig (de kan inte läsa dina tankar). 2. Uppmuntra till att använda tillgängliga stödmöjligheter (familj, vänner, stödgrupper, prfessinell hjälp). 3. Uppmuntra till att ta väl hand m sig själv (sömn, vila, mat, lagm arbete, träna, givande fritidssysslr, vänner). 4. Avråd från negativa bemästringsstrategier (alkhl, drger, tbak, överätning, dåligt sex, överarbete, söka tröst hs vem sm helst). 5. Förbered på att minnen av det inträffade kan återkmma plötsligt ch väntat under lång tid framöver. Det kunde ha varit jag! Mental Health First Aid training prgram 124

Saker mgivningen lämpligen undviker Hur kan jag hjälpa den sm sörjer? Lägga sig i på fel sätt, lämpliga krav Krav på att prata ch berätta. Låt den drabbade välja, men visa att du gärna lyssnar. Krav på att rycka upp sig, ta sig i kragen, kmma igång igen Krav på tårar eller andra srgeyttringar. Krav på att man ska må bra ch vara lycklig för att man överlevt. Krav på att städa undan barnens rum, eller någt annat vad-smhelst. Ombedda råd. (Men råd från andra drabbade accepteras lättare.) Okänslighet. Tiden läker alla sår, det blir snart bättre! Försöka beröva den drabbade sin srg. Förstärka skam- ch skuldkänslr. Gör någt, vad sm helst (nästan). Man kan inte trösta brt srg. Ord hjälper sällan i den mest akuta fasen. Beröring, kram, närvar hjälper bättre. Var inte rädd för känslrna ch tårarna stå kvar ch ta emt det sm kmmer. Låt inte den andres negativa känslr skrämma brt dig. Lyssna på vad den sörjande spntant säger. Att vara tysta ihp kan vara utmärkt ibland. Skippa rådgivningen. Undvik åsikter ch synpunkter på hur den andre sörjer. Förståelse ch acceptans av den andres önskemål. Tjata inte m medverkan eller annat, men erbjud det du trr kan vara av värde ch upprepa erbjudandet då ch då. Håll kntakten. Låt srgen få ta tid. Vad kan man göra mt skam- ch skuldkänslrna? Realistiska ch mtiverade känslr? Obefgade eller starkt överdrivna? Orimligt höga mraliska krav på sig själv? Kunde persnen verkligen ha valt att handla annrlunda? Hjälp persnen se att det hn gjrde eller inte gjrde var det minst dåliga av två dåliga alternativ. Mtverka kgnitiva tankefällr. Mtverka persnifiering. Se ckså det gda du gjrde nu ch gjrt tidigare i livet. Om trende: kanske kyrkan? Vad är egentligen en depressin för någt? En sjuklig sänkning av stämningsläget med nedsatt förmåga att känna lust ch intresse Kmmer fta - men inte alltid - i avgränsade skv Ofta livslång sjukdm med återkmmande episder Är ibland en del av biplär sjukdm 785 786 125

Hur märker man att någn är deprimerad? Kriterier för egentlig depressin Nedstämd Likgiltig Pessimistiskt tänkande Meningslöshets- ch hpplöshetskänslr Grinig Krt stubin Orkeslös Nedsatt mtrik ch mimik Långsamt tankeförlpp Idéfattig i tanke ch tal Minst fem av följande, minst två veckr: Nedstämdhet eller irritabilitet Anhedni förmåga att känna glädje Aptitstörning/viktförändring (alternativt utebliven för åldern nrmal viktuppgång) Sömnstörning Psykmtrisk störning Energilöshet Känslr av värdelöshet eller skuld Svårighet med kncentratin, tänkande, beslut Tankar på död, dödsönskan, tankar ch planer på självmrd 787 788 789 Hur blir man av att ha en depressin? Irritabel, argsint, lynnig, sur, lättstött ch allmänt överkänslig eller likgiltig, uppgiven ch självförsjunken. Svår att få kntakt med. Självupptagen, krävande ch anklagande. Okncentrerad. Trött ch företagsam. Skäms ch tycker att det vre bäst för alla att man inte fanns eller försvann. Svårt att ta emt hjälp. Hur ställer man diagnsen egentlig depressin? De vanligaste symtmen vid depressin nedstämdhet minskat intresse eller minskad glädje aptit- eller viktpåverkan sömnstörning agitatin eller hämning brist på energi känslr av värdelöshet nedsatt kncentratin eller beslutsamhet tankar på död ch självmrd Samt: Hur mycket besvär? minst 5 av 9 symtm varav minst ett av symtmen måste antingen vara nedstämdhet eller brist på intresse eller glädje symtmen förekmmer dagligen, eller så gtt sm dagligen symtmen har förelegat under minst två veckr Symtmen förrsakar ett kliniskt signifikant lidande för patienten eller en nedsättning av den sciala eller yrkesmässiga funktinsförmågan eller av någt annat viktigt funktinsmråde. 790 Förvrängt tänkande Tankar är rätt märkliga. De smyger runt i ens hjärna med en hink målarfärg, ch innan man kan säga sitt eget namn baklänges har de målat hela hjärnan svart. Habib Depressin Ångestsjukdm Psyks Autismspektrum ADHD Svartsyn, pessimism, självhat, hpplöshet Ängslan, r, uppförstring Vanföreställningar Svårigheter att ta andras perspektiv Adekvat tänkande, men dålig impulskntrll, kncentratinssvårigheter 791 792 126

Terräng, kartr ch visiner vid depressin Terräng: Nedstämd Sur, grinig Trött, företagsam Ångestfylld Sver sämre Minns inte Visiner: Slippa lida Inte vara en belastning Sluta göra andra besvikna Dö, ta livet av mig Kartr: Värdelös Ingen tycker m mig Misslyckad, kan inget Dum ch ful Meningslöst Hpplöst Maskerad depressin Pseudsmatisk depressin Pseudneurtisk depressin Pseuddemens hs äldre Beteendestörning hs yngre 793 794 Svårigheter ch risker Fler svårigheter vid depressin ch ångest Patienter med depressin Kncentratinsprblem Uppgivna Trötta Fårdiga Ger nedsatt kntakt Trr inte att någn bryr sig Svårt ta emt hjälp Avvisande Patienter med ångest Kan prata på Svårt att höra hur mycket de lider Ofta missförstådda Skäms ch känner sig sm en belastning Kan vara taggiga, griniga, aggressiva ch trevliga Har vanligen negativa vårderfarenheter i bagaget Kan bli suicidala sm följd av sitt tillstånd, ch vid negativa vårdupplevelser! Vi kan inte bjektivt registrera hur en annan människa mår utan att samtidigt påverka detta mående på någt vis. Vår bedömningsprcess är en del av behandlingen. Manlig depressin Sänkt stresstlerans Utagerande Aggressivitet med bristande impulskntrll Antiscialt beteende Missbruksbenägenhet Depressivt tankeinnehåll Oftare suicid Sämre insikt m sitt hjälpbehv Mer sällan kntakt med sjukvården Sämre cmpliance beträffande lika behandlingsstrategier Hustrun till en 39-årig jrdbrukare med fyra barn har ringt plisen då hn känner sig htad. Maken har tidigare varit intagen för nerverna på psykiatrisk klinik ett flertal gånger, för samma besvär sm nu. Han har den senaste tiden blivit alltmer dyster ch grubblande, talat m att allt är slut ch att varken han, hustrun eller barnen är värda att vandra på jrden. Han har förbjudit familjen att lämna huset ch idag har han börjat barrikadera sig på gården ch antytt att stunden snart är kmmen. 797 798 127

Att förstå depressin Depressin påverkar de flesta av människans funktiner tänkande känslliv viljeförmåga varseblivning ch tlkning av verkligheten självbild energinivå sömn aptit En dag bjuder han hela avdelningen på helstekt xfilé sm vi inhandlar tillsammans. Han lagar middan själv, hans avdelningsläkare dktr G är inbjuden ch nterar händelsen med str respekt i jurnalen Att få bjuda andra är den största glädjen, det är därför den här sjukdmen blir så dyr Jag visades in till x. Han var glad, men klart sjuk. Jag är jättespeedad inuti huvudet, men här märker dm ingenting var hans första kmmentar. Citat från Adams bk av Åsa Mberg ch Adam Inczédy- Gmbs 799 800 Biplärt syndrm Detta tillstånd kmbinerar depressiva ch hypmana/maniska episder. Mani är depressinens mtsats. Den kliniska bilden präglas av eufri / irritabilitet / expansivitet förhöjd energinivå ökad självkänsla snabbhet i tal ch tanke ökad kreativitet mdömeslöshet nedsatt sömnbehv ökad libid Patientens handlingar är fta mdömeslösa ch patienten kan senare bittert få ångra vad han ställt till med. Mani ch besvärlighet Självcentrerad, lågempatisk Förhöjd självkänsla, grandis Bristfällig självinsikt Vet bäst själv Lyssnar inte Irritabel, ibland aggressiv ch farlig Omdömeslös, ställer till det Gränslös Opålitlig 801 802 Att reglera sitt humör Att reglera sitt humör det nrmala Omständigheter / händelser Gda Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 803 Dåliga 804 Röd kurva = humör, sinnesstämning 128

Att reglera sitt humör den depressinsbenägne Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den deprimerade Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 805 806 Att reglera sitt humör den melankliske Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den bipläre Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga 807 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 808 Röd kurva = humör, sinnesstämning Att reglera sitt humör den känslrika /cykltyma Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 809 810 129

Gda Att reglera sitt humör den instabile Omständigheter / händelser Gda Att reglera sitt humör vem klarar detta? Omständigheter / händelser Neutrala Neutrala Dåliga 811 Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga 812 Röd kurva = humör, sinnesstämning Att inte ta in realiteterna kan stå en dyrt! A sunny dispsitin / den hypertyme Omständigheter / händelser Gda Omständigheter / händelser Gda Neutrala Neutrala Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning 813 814 A sunny dispsitin / den hypertyme Hur behandlas depressin idag? Omständigheter / händelser Gda Neutrala Psykterapi Stödterapi Kgnitiv /beteende/terapi Psykdynamiskt rienterad terapi (Interpersnell terapi) Psykfarmaka Antidepressiva m fl ECT elektrknvulsiv behandling Ljus Dåliga Röd kurva = humör, sinnesstämning Fysisk aktivitet 815 816 130

1. Kunskap 2. Prfessinell behandling Depressinsbehandling (SBU) ECT 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Kst Gd effekt psykterapi placeb läkemedel??? (ej prövat) Slappna av Gemenskap Mening Humr Alkhl 4. Effektivt tänkande Kärlek Jbbet 817 Dålig effekt 818 Lätt depressin Måttlig depressin Djup depressin Tack till Marie Åsberg, KS Sammanfattande mdell för depressinsbehandling Prfessinell stödterapi Alltid: Vanligen: Därtill: Ibland: Läkarbedömning, stödjande samtalskntakt Antidepressiv medicinering Åtgärder riktade mt prblem ch utlösande / vidmakthållande faktrer Psykterapi Väsentligaste metden i den akuta fasen. Empati ch stöd. Härbärgera patientens plågsamma känslr. Infrmatin ch utbildning m tillståndet. Inge hpp (men undvik överdriven hurtighet). Mtivera till att ta emt behandling. Hjälp med prblemlösning ch hanterande av praktiska prblem. Hjälp patienten ta avstånd från depressiva skuldkänslr ch vanföreställningar. 819 820 Undanröj - m möjligt - eventuella utlösande ch bidragande faktrer Smatisk sjukdm Missbruk Läkemedel Psyksciala prblem Arbete Relatiner Ensamhet Knflikter Eknmi 1. Kunskap 2. Prfessinell behandling 3. Egenvård (= ett klkt liv) Lära m Aktivering Mtin Slappna av Gemenskap Mening Humr Alkhl Kst Kärlek Jbbet 821 4. Tänkandet 822 131

Att vara anhörig eller hjälpare Att hjälpa en deprimerad förhållningssätt ch praktiska förslag Man känner sig Avvisad Ratad Anklagad Otillräcklig Skyldig Rädd Dum Osäker Förtvivlad Hjälplös Trött Inget av allt detta behöver vara ditt fel eller ha med dig att göra över huvud taget! 824 Situatinen i ett nötskal Inse att det inte handlar m Patientens utgångsläge Plågad Olycklig Sårbar Utlämnad Rädd Belastning Fel Skam Skuld Vår uppgift Hjälpa patienten känna att han är kay ändå Minska skuld- ch skamkänslrna Minska lidandet Rätt eller fel Gtt eller nt Mral eller skuld Svaghet eller styrka Vilken srts människa man är Det handlar m en sjukdm! 825 826 Uppmuntra patienten till egenvård (= ett klkt liv) Ett gtt liv, minikursen: vad får mig att må bra? Bra saker Dåliga saker Bra människr Dåliga människr Lära m Aktivering Mtin Kst Alkhl Gemenskap Kärlek Mening Slappna av Humr Jbbet 827 132

Mina sårbarhetsfaktrer saker jag mår sämre av eller riskerar bli sjuk av igen Stötta på rätt sätt Identifiera allt du kmmer på Stress Ensamhet Människr Knflikter Situatiner Händelser Livsstil Dygnsrytm Arbetsmiljön Alkhl/drger Uppmuntra din anhöriges kntakt med sjukvården Följ gärna med vid besöken Hjälp henne att memrera det sm sägs vid besöket Hjälp henne att följa rdinatinerna Hjälp henne att fullfölja ev psykterapi Om din anhörige försämras se till att behandlaren snabbt infrmeras Undvik/åtgärda dem 829 830 Det allra viktigaste patienten kan göra själv är att ta emt ch fullfölja föreslagen, vetenskapligt dkumenterad, behandling Samtalsstöd Psykterapi Läkemedel Stötta på rätt sätt Stödet bör i mångt ch mycket vara ett stöd till aktivitet i lagm mfattning Gå upp ur sängen Äta ch dricka Duscha Handla Ta en daglig prmenad Gå till arbetet m din anhörige klarar det 831 832 Depressinens nda cirkel Vad fungerar verkligen? 3. Gör sådant du mår bra av! 1. Den sm mår dåligt slutar göra just det sm han/hn mår bra av 2. Mår ännu sämre 1. Lära sig att kritiskt granska ch ifrågasätta de depressiva tankarna. 2. Planera in trevliga aktiviteter sm skingrar tankarna. 4. Du vänder utvecklingen 833 834 133

Psykterapi vid depressin Uppmärksamhet på återkmst av tidiga sjukdmstecken, tidiga varningstecken Oavsett terapityp uppnås framgång först m patienterna återupptar aktiviteter sm var nrmala eller lustfyllda före depressinen. Mest stöd för effekt finns för beteendeterapi, kgnitiv terapi eller en kmbinatin av dessa. SBU Mina tidigare depressiner har börjat med följande symtm: 1. 2. 3. 4. 5. Om jag eller mina anhöriga märker någt av dessa symtm ska vi vidtaga följande åtgärder: 1. (Kntakta min läkare) 2. (Ta kntakt med ) 3. ( ) 835 836 Stötta på rätt sätt Fråga patienten hur du bäst hjälper henne. Stöd din anhörige att göra sådant hn tycker m ch mår bra av prmenad fika prata träffa någn vän i vars sällskap hn brukar må bra Stötta på rätt sätt Väl avvägd praktisk hjälp kan vara en lisa Handla Laga mat Diska Hämta barn på dagis Se till att viktiga saker blir mhändertagna Hyra ch övriga räkningar Kntakter med försäkringskassan Kntakter med arbetsgivaren Kntakter med arbetsplatsen Kntakter med sjukvården 837 838 Stötta på rätt sätt Det gäller att hitta rätt balans mellan kraven på den drabbade ch dennes faktiska förmåga För låga krav innebär att din anhörige inte får ptimal hjälp att använda sin egen förmåga att arbeta sig ur depressinen. För höga krav medför att din anhörige känner sig missförstådd ch kan även medföra att hn försämras i sin depressin pga upplevelsen av övermäktiga krav. Några vanliga förvrängningar hs den deprimerade Svarta glasögn på många mråden. Negativa tlkningar av händelser. Tappar självkänslan; känsla av att inte duga. Trr att ingen tycker m hnm/henne. Tappar självförtrendet; känsla av att inget klara. Trr att han/hn inte klarar jbbet. Trr att han/hn inte är till glädje för familjen ch vännerna. Tappar hppet m framtiden. Ser det förflutna i mörka färger. 839 840 134

Dysfunktinella autmatiska tankar ch tlkningar Villkrliga antaganden Grundantaganden Kännetecken för deprimerade/negativa tankar Kmmer autmatiskt. Orimliga, men uppfattas sm rimliga ch sanna. Fyller ingen meningsfull uppgift. Resulterar i att den deprimerade känner sig sämre. Förhindrar att man når det man vill i livet. 841 842 Hur kan man tackla detta? Vad du kan göra själv - handling Lära sig känna igen sina negativa tankar. Reagera på ch ifrågasätta tankarna. Krrigera dem ( svara på tankarna ) ch ersätta dem med mer realistiska/adekvata tlkningar ch tankar. Planera ditt dagliga schema. Gärna lista med dagliga aktiviteter. Ta itu med svårare uppgifter genm att skriva ned de lika delmmenten ch genmför sedan ett steg i taget. Skriv ned vad Du faktiskt gjrt ch klarat av. 843 844 Kgnitiv terapi vid depressin Stötta på rätt sätt Förstå ch mfrmulera dysfunktinella grundantaganden Förstå ch lösa/hantera prblem sm bidrar till depressin Lära sig färdigheter för att reglera/styra stressupplevelser, känslr ch tankar Börja återuppta aktiviteter ch relatiner sm man tycker m ch mår bra av Se till att din anhörige avvaktar med stra ch viktiga beslut. Prata med din anhöriges barn ch andra närstående persner, ch hjälp även dem till den förståelse ch kunskap sm Du själv har skaffat Dig. 845 846 135

Ökad risk! 2015-08-29 Några saker patienten helst bör undvika Om patienten har självmrdstankar se till att han får snar/medelbar läkarbedömning Stra ch viktiga beslut. Påtagliga förändringar. Flytta Byta arbete Starta skilsmässprcesser Stra eknmiska transaktiner. Långa ch dyra resr. Större sällskap. Gräl ch hårda argument. Krav på att rycka upp sig. Att ge upp. Suicidförsök Suicidplaner/ suicidavsikter/ suicidmeddelanden Suicidönskan Suicidtankar ----------------------- Dödsönskan Hpplöshetskänsla Nedstämdhet 847 848 Liten lathund Varför blir jag inte bra? 849 Ta rdinerad medicin Sköt kntakterna med vården Lär dig så mycket sm möjligt m depressin Var uppmärksam på tecken på försämring Lev klkt undvik situatiner sm kan göra Dig sårbar för nya depressiner håll rytmen stressa lagm slarva inte med sömnen var försiktig med alkhl rör på Dig gör saker Du tycker m umgås med människr Du mår bra av Tänk på hur Du tänker Slarvar med medicinen? Illa! Dåligt fungerande kntakt med vården? Rätta till eller byt! Dricker? Sluta! Svåra levnadsvillkr, hållbart leverne? Åtgärda, sök stöd! Ständiga knflikter? Knepig läggning? Psykterapi? Annan diagns, t ex biplär sjd eller Ta upp till diskussin ADHD? med läkaren. Fler diagnser samtidigt? Ta upp till diskussin med läkaren. Svårbehandlad depressin? Pängtera att du inte är fullt återställd ännu! 850 Testfråga: Vad är flygrädsla? 852 136

Flygrädsla kan vara uttryck för: Att förmå ra sig kan vara en värdefull tillgång Specifik fbi (vanligast) Scial ångest Panikångestsyndrm med agrafbi GAD Tvångssyndrm PTSS Existentiellt; adekvat ch ratinell rädsla? Vem sm helst kan bli arg, det är lätt men att vara arg på rätt persn, i rätt mfattning, vid rätt tillfälle, av rätt skäl ch på rätt sätt det är inte lätt. Vem sm helst kan ra sig, det är lätt men att ra sig för rätt sak, i rätt mfattning, vid rätt tillfälle, av rätt skäl ch på rätt sätt det är inte lätt. Aristteles Sa inte Aristteles! 853 854 Diagnstik vid ångest Tänk brett! Paniksyndrm Agrafbi Scial fbi Specifik fbi Separatinsångest (barn) Realångest Krisreaktin Anpassningsstörning Sekundärt till annan psykisk sjukdm Tvångssyndrm Generaliserat ångestsyndrm Persnlighetsstörning Missbruk Akut stressyndrm Psttraumatiskt stressyndrm Läkemedel Smatisk sjukdm 856 Diagnstik Om primärt ångestsyndrm, differentiera vidare: Hur tar sig ångesten uttryck? När kmmer ångesten? Vad utlöser ångesten, vilka situatiner är svåra? Vad tänker patienten när han har ångest? 857 Hur vanligt är ångeststörning? Punktprevalens 1. Scial fbi 2-19 % 13 % 2. GAD / GÅS 2-4 % 4-8 % 3. Tvångssyndrm 1-2% 2 % 4. Paniksyndrm 3-6 % 5. Agrafbi 3 % 1-8% Livstidsprevalens 6. PTSS 3-6 % (infödda svenskar) 13 % (utlandsfödda i Sv) 7. Specifik fbi 4-7 % 10-13 % 1-5 6,7 % (PART) 20 % 1-7 12-17 % (SBU) Kvinnr 25-30% (SBU) Män 13-20% (SBU) Svåra besvär av ängslan, r eller ångest (Fhi 2004-2006) 4 % (män) 7 % (kvinnr) Ångestsyndrm, primärvård 15-30% 858 137

Symtm Kan man se att patienten har ångest? 1. Ångestkänslr - ängslan, r, rädsla, fruktan, panikattacker, tvångstankar, fbier. 2. Autnm överaktivitet - andnöd, hjärtklappning, svettning, yrsel, illamående. 3. Muskulär anspänning - tremr, rastlöshet, värk, nrmal trötthet. Ibland: Spänd Stel Kncentratinssvårigheter Rastlös, uppskruvad, på helspänn Psykmtrisk r Irritabel Skakningar Svettningar 859 860 Svårigheter ch risker Patienter med depressin Uppgivna Trötta Fårdiga Ger nedsatt kntakt Trr inte att någn bryr sig Svårt ta emt hjälp Patienter med ångest Kan prata på Svårt att höra hur mycket de lider Ofta missförstådda Behandlingsmetder vid ångestsyndrm Förklaring ch infrmatin till patient ch gärna anhörig brschyrer ch lästips patientförening internet målsättning att dämpa symtm ch återta förlrade funktiner Läkemedel, ffa SSRI, SNRI, bensdiazepiner ch vid GAD även pregabalin Psykterapi individuell grupp internetterapi bibliterapi Avspänningsträning Sjukgymnastik 862 Principer för behandling av ångestsyndrm När det nu finns vetenskaplig evidens för val av behandling bör vi i vården naturligtvis utgå från den! Ska behandlas. Långvarig ch energisk behandling. Symtmfrihet eftersträvas, men... De flesta blir bättre, men få blir helt bra ch många återfaller när behandlingen avslutas. Kmbinatin av antidepressiva läkemedel ch psykterapi är vanlig, men det är klart i vilken utsträckning kmbinatinen ökar behandlingseffekten. Få studier sm värderar effekten av behandling av patienter med samtidig depressin eller flera ångestsjukdmar. Stödjande ch jagstärkande förhållningssätt Infrmatin, gärna patientbrchyr, lästips. Ångestsyndrmsällskapet (www.angest.se), Ananke (www.ananke.rg), Stödsajten för drabbade av panikångest ch scial fbi (www.sps.nu). Avdramatisera ch lugna. Förmedla empati. Stöd, hjälp patienten lösa prblem. Finns utlösande faktrer eller försämrande mständigheter sm kan åtgärdas? 863 864 138

Exempel på samtalshjälp vid ångestsyndrm Stödjande/jagstärkande Psykpedaggik Kgnitiv terapi Beteendeterapi, bl a expnering ch respnspreventin Kgnitiv beteendeterapi Traumafkuserad KBT EMDR Terapi i grupp (Psykdynamisk terapi? Mkt begränsat vetenskapligt stöd vid behandling av ångestsyndrm) (Psykanalys?? Obefintligt vetenskapligt stöd) Fkuserade ch krta psykterapier med kgnitiva ch beteendemdifierande inslag har bäst dkumentatin 865 SBU 2007 866 Scial fbi Rädsla för uppmärksamhet/kritisk granskning i sciala interaktins- ch prestatinssituatiner. Grundar sig i rädsla för att bete sig pinsamt eller visa symtm på ångest. Kan ha stark förväntansångest långt i förväg. Vid expnering stark ångest vilket kan ta sig uttryck i panikattacker, rdnad, stamning, svettning sv. Situatinerna undviks alternativt uthärdas under stark ångest. Funktinsstörningar avseende arbete, sciala aktiviteter ch relatiner. Symtm vid scial fbi Rädd för att stamma, tappa tråden, sätta i halsen, säga någt lämpligt, spilla ut kaffet Bltta tanken på bjudning, måltid på restaurang, grupparbete -> panikkänsla, hjärtklappning, svettning, svaghetskänsla, rlig mage. Svårt ringa känd persn/myndighet, gå på psten, äta inför andra sv. Uppfattas sm blyg, säker, inåtvänd, blir ev mbbad i sklan. 867 868 Specifik fbi En av de vanligaste psykiska störningarna. Uttalad, bestående ch irratinell rädsla för särskild företeelse, aktivitet eller situatin (t ex djur, slutna rum, mörker, höjder, flygplan, bld, sprutr, tandläkare) sm man därför försöker undvika. Individen är medveten m att rädslan är överdriven. Expnering leder till ångest. Undvikande beteende vanligt. Vissa fbier kan vara mycket funktinsinskränkande. Evlutinsbilgiskt perspektiv frestande överlevnadsvärde. Vanligen finns dck samband med påvisbar händelse, betingning. Behandlas med KBT med gradvis ökande expnering. 869 Tvångssyndrm Tvångstankar = återkmmande påträngande tankar, fantasier ch impulser. Handlar fta m r för att själv göra fel, skada andra, vara en dålig människa. Det kan gälla att skada andra, smutsa ned sig, sprida smitta, tvivel m att ha utfört rutinhandlingar krrekt eller r för att man överträtt sciala nrmer. För att hantera den ångest sm dessa tankar väcker uppstår tvångshandlingar, neutralisering : rituella handlingar såsm handtvätt ch kntrll av lås ch elapparater. mentala ritualer såsm återkmmande ramsr eller räkning. m man hindras från dessa ökar rn. Alltid tvångstankar, vanligen tvångshandlingar. 870 139

Generaliserat ångestsyndrm Orealistisk ch överdriven ångest ch r kring många teman, samt svårigheter att kntrllera rn. Spänd vaksamhet i frm av sömnstörning, svårigheter att slappna av ch irritabilitet är vanligt. Ofta kmbinerat med krppsliga symptm. T ex muskelvärk, rlig mage, skakighet, trötthet, lufthunger, hjärtklappning, svettningar, muntrrhet, yrsel, urinträngningar, sväljningssvårigheter. 871 Panikattack en fruktansvärd upplevelse Intensiv ångest sm snabbt stegras till en kulmen ch så småningm ebbar ut Helt överväldigande Kraftiga sympaticussymtm Jag håller på att dö Jag håller på att förlra förståndet Delfenmen i många psykiatriska syndrm Minst fyra av följande: andningspåverkan, kvävningskänslr bröstsmärtr hjärtklappning eller bultande hjärta svindel, stadighetskänsla illamående skakningar, frssa svettning dmningar eller stickningar verklighetskänslr rädsla för att dö, bli tkig eller tappa kntrllen 872 Bryt de nda cirklarna! Panikattacker Or för nya attacker, förväntansr Undvikande av platser/situatiner, agrafbi I vilken situatin utlöses attackerna? Paniksyndrm - neutrala situatiner. Scial fbi - fruktade sciala situatiner. Specifik fbi - specifik fruktad situatin. Tvångssyndrm - vid expsitin för situatin sm tvångssyndrmet gäller. T ex smuts vid renlighetstvång. PTSD - stimuli sm påminner m stressrn/traumat. Missbruk - ffa abstinens, ev rus. Depressin när den allmänna ångesten är sm värst, fta på mrgnen. (GAD - fluktuerande ångest. Ej attackvis) 873 874 Psttraumatiskt stressyndrm Utsatt för exceptinellt htfull/katastrfal situatin (död, allvarlig sjukdm, ht, våldtäkt, incest, naturkatastrf, trtyr, gisslan, kncentratinsläger, bmbning) ch reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet ch skräck. Psttraumatiskt stressyndrm Den traumatiska händelsen återupplevs i frm av plågsamma tankar / minnesbilder, mardrömmar eller flashbacks. Påminnelse m traumat leder till intensivt behag. Undviker därför allt sm påminner m traumat. Bestående tecken på överspändhet i frm av t ex. sömnsvårigheter, vredesutbrtt, kncentratinssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet. Generell känslmässig avtrubbning vanligt - nedsatt vitalitet, nedsatt intresse, känsla av likgiltighet ch främlingskap inför andra människr, begränsade affekter, avsaknad av framtidstr. 875 876 140

Psttraumatiskt stressyndrm Akut stressreaktin ch PTSD Andra vanliga yttringar är Fbiskt beteende ch psyklgisk insnävning Negativa självbilder skyddslöshet, skuld, förmåga Störningar i emtinell anknytning Tillbakadragande från relatiner Rubbat förtrende till medmänniskr ch sciala spelregler Ibland krniskt slutstadium med lika inslag av agrafbi, specifika fbier, depressin, missbruk, scial islering, känsla av meningslöshet ch likgiltighet inför relatiner. 877 Akut stressreaktin KBT PTSD I första hand traumafkuserad KBT med expnering I andra hand EMDR I tredje hand SSRI Debriefing ska inte användas efter traumatiska händelser för att förebygga PTSD! Förslag till behandlingstrappa vid masstrauma Alla: Stöd (vänner, familj, lkala myndigheter ch frivilligrganisatiner) Okntrllerbara symtm trts stöd: Traumafkuserad kgnitiv beteendeterapi Debriefing kan förvärra tillståndet ch rekmmenderas ej vid masstrauma! 879 Psyks Definitin Tillstånd med allvarligt störd realitetsvärdering Symtm Vanföreställningar Hallucinatiner Förvirring Desrganiserat tal eller beteende 880 Vad är en vanföreställning? Är patienten psyktisk? En föreställning sm Är uppenbart felaktig ch rimlig Är krrigerbar Inte kan förstås utifrån persnens kulturella bakgrund eller begåvningsnivå Obeslutsamhet Inadekvata affekter Självförsjunkenhet Minskat talflöde Minskad mtrisk aktivitet Upplevelse av kntrll ch styrning Störningar i tankeförlppet Förföljelseidéer Hörselhallucinatiner Tankeflykt 881 882 141

Vanföreställningssyndrm Typer av vanföreställningssyndrm Vanföreställningar (rimliga ch icke krrigerbara föreställningar) Icke bisarra - gäller sådant sm är principiellt tänkbart Avsaknad av schizfrena symtm Bisarra vanföreställningar Uttalade hallucinatiner Negativa symtm Funktinsnedsättning, utöver vad sm betingas av själva vanföreställningen Förföljelseparania Kverulansparania Svartsjukeparania Hänsyftningsparania Dysmrfparania Megalmani (strhetsvansinne) Ertmani Ansgnsi Pseudgraviditet Parasitsparania Sjukdmsparania 883 884 A. Karaktäristiska symptm Schizfreni 1) Vanföreställningar 2) Hallucinatiner 3) Desrganiserat tal (t ex uppluckrade assciatiner, splittring) 4) Påtagligt desrganiserat eller katatnt beteende 5) Negativa symptm, dvs affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet 886 Vanföreställningar vid schizfreni Hallucinatiner vid schizfreni Bisarra Kntrll, styrning ch påverkan Tankedetraktin Tankepåsättning Tankeutsändning/bradcasting Magiskt tänkande Krppsliga Icke bisarra Hänsyftning Förföljelse Grandisitet Självförringelse Religin Svartsjuka Smatiska Dysmrfparania Hörsel Hörbara tankar Argumenterande Kmmenterande Imperativa/befallande Musik Övriga Syn Lukt Känsel Smak Smatisk 887 888 142

Hyfs ch respekt Bemötande av psyktisk patient 889 Gtt allmänmänskligt bemötande. Patienten är mer än sina åsikter ch sin diagns. Vårda relatinen. Integritet Likvärdighet Samarbete Skapa ett rum mellan er där ni har det ni pratar m. Ni sitter i var sitt utsiktstrn. Tänk på att patientens utsikt är lika verklig för hnm sm din är för dig. Be patienten berätta m sin utsikt. Prata m hur det ser ut från ditt trn. 890 Båda har rätt till sina uppfattningar Krångla inte till det Var ärlig, autentisk, äkta. Det är k att försiktigt ifrågasätta patientens upplevelser, men gör det med respekt för patientens integritet Om patienten skulle ändra sina vanföreställningar utifrån din lgiska argumentatin så vre det inte några vanföreställningar. Utgå från din egen upplevelse: Jag har jättesvårt att förstå hur det skulle kunna vara på det viset. Skulle du vilja förklara för mig? Skulle det kunna finnas någn annan förklaring? Försök, så gtt det går, stå för verklighetsförankringen. Patienten behöver höra din uppriktiga uppfattning, men på ett icke kränkande vis. Någn gång kan det vara till viss hjälp att föra ett mer abstrakt/filsfiskt resnemang m basen för vårt vetande ch huruvida vi egentligen någnsin kan lita på våra sinnen ch åsikter etc. 891 892 Neurpsykiatri Känner du igen dig? Tack till Susanne Bejert, Elenre Rydén ch Kjell Mdigh för en del tankar ch bilder! 1. Hur fta har du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett prjekt när de mer krävande mmenten har avklarats? 2. Hur fta har du svårigheter med att få rdning på saker ch ting när du ska utföra en uppgift sm kräver rganisatin? 3. Hur fta har du prblem att kmma ihåg avtalade möten, t ex läkartid, eller åtaganden? 4. Hur fta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift sm kräver mycket tankemöda? 5. Hur fta händer det att du sitter ch plckar med någt, eller skruvar på dig ch rör händer eller fötter när du är tvungen att sitta en längre stund? 6. Hur fta känner du dig överaktiv ch tvungen att hålla igång, sm m du gick på högvarv? 893 143

7. Sharpen the saw 7. Sharpen the saw 2015-08-29 Exekutiva förmågr Vilka förmågr behöver vi för att klara livet i det mderna samhället? Arbetsminne. Organisering av tankar. Planeringsförmåga. Prblemlösning. Mental flexibilitet. Förmåga att skifta från en föreställning till en annan. Impulskntrll. Särskiljande av affekt. Gå från A till B Planera Organisera Genmföra Kncentratin Reglera uppmärksamheten Reglera aktivitetsnivån Impulskntrll Förstå andras inre liv, empati Ömsesidigt samspel, scial interaktin Kmmunicera Förmedla sympati 895 Perceptinsstörningar ch svårigheter med exekutiva funktiner ch kgnitiner 1. Be practive (freedm t chse) Du kan ha ett värdesystem Svårt att planera, rganisera, srtera Svårt att srtera sinnesintryck, klara av sinnesstimulans Svårt att kmma ihåg Svårt att hantera nya situatiner Svårt att klara av frustratiner Svårt att klara av självklarheter Annrlunda upplevelse av tid Svårt att hitta Stresskänslig 2. Begin with the end in mind (chice) Ditt valda värdesystem 3. Put first things first (actin) Lev dina värderingar 4. Think win-win (respect) 5. Seek first t understand, then t be understd (understanding) Ge ch håll löften Invlvera andra ch arbeta fram lösningar 6. Synergize (creatin) Faser i vårt förhållande till andra människr 1. Be practive (freedm t chse) Berende Vår kultur hyllar berende ch självständighet. 2. Begin with the end in mind (chice) Prblem vid ADHD Oberende Framgång ch ett lyckligt liv bygger emellertid på vår förmåga till effektivt samarbete med andra människr, ömsesidigt berende. 3. Put first things first (actin) 4. Think win-win (respect) Ömsesidigt berende Men bara människr sm utvecklat en hög förmåga till berende klarar detta! 5. Seek first t understand, then t be understd (understanding) Prblem vid Aspergers syndrm 6. Synergize (creatin) 144

Utvecklingsstörning / mental retardatin Turettes syndrm / krniska tics Generellt nedsatta funktiner/förmågr. IQ <70. Diagns genm neurpsyklgisk testning. Annan behandlingsstrategi/bemötande delvis. Patienter med ADHD har sm grupp 15 enheter lägre IQ än nrmala Mtriska tics: ögnblinkningar munrörelser grimaser axelryckningar hals ch nackrörelser sniffningar harklingar Vkala tics: rd fraser svrdmar könsrd Stressade av det vardagliga livets undvikliga krav i vårt samhälle. Hyperaktivitetssyndrm (AD/HD) Symtm vid ADHD Ouppmärksamhet Hyperaktivitet Impulsivitet DAMP DAMP- Deficit in Attentin, Mtr and Perceptin = ADHD + svårigheter med mtrik ch perceptin Bristande uppmärksamhet: Svårigheter att upprätthålla kncentratinen, att planera, rganisera ch fullfölja en aktivitet. Ökad distraherbarhet. Kan ge sken av att man är slarvig, pålitlig eller uppe i sina egna tankar. Hyperaktivitet: Högre frekvens ch intensitet av aktivitet än andra. Det kan handla m att man har svårt att sitta still, hålla händer ch fötter stilla eller pratar mycket. Kan i vuxen ålder ersättas av inre rastlöshet. Impulsivitet: Svårigheter att brmsa reaktiner ch impulser till beteenden. Kan ge intryck av att man är tålig, inte kan vänta på sin tur, ch innebär att man ftare än andra ger sig in i överlagda, ibland farliga situatiner. Symtmbild Nedsatt självkntrll Allvarliga uppmärksamhetsbrister Svårt att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå, affekter Impulsivitet Bristande rganisatinsförmåga Bristande förmåga att klara av vardagens alla krav Dålig planering Dålig tidshantering Glömska Hyperaktivitet (minskar fta hs vuxna) 50-80 % har kvar symtm ch funktinshinder sm vuxna Att aldrig kmma i tid till sin tid på mttagningen är ett gtt diagnstiskt tecken! Symtmen skall leda till funktinsinskränkning / hinder i det vardagliga fungerandet i flera lika situatiner ch miljöer. Dessa patienters livsbana präglas av allt vad deras ADHD ställer till med (förlust av arbeten, studiemisslyckanden, dåliga relatiner). Frustrerade över sina svårigheter, självkritiska, usel självkänsla. Man ska inte kunna kmpensera sin ADHD med andra faktrer, t ex hög intelligens. 145

Andra vanliga symtm vid ADHD / DAMP Knsekvenser av ADHD/DAMP Dyslexi Autistiska drag hs hälften med svår DAMP Klumpighet Auditiv perceptinsstörning Bristfällig tidsuppfattning Planeringssvårigheter Autmatiseringsprblem, t.ex. utföra inlärda rörelsemönster Uselt självförtrende Påtagliga kamratprblem Om scial beteendestörning vid 10 å.å. är risken str för psykscial missanpassning med missbruk Kriminalitet Ca 25% av de i häktet har ADHD 25-40% av intagna i kriminalvården har ADHD Scial fbi eller scialt negativa; 40% i tnåren Många blir passiva ch överviktiga sm vuxna 1/3 acceptabel prgns, 1/3 måttlig-dålig, 1/3 mycket dålig ADHD vanligare i vissa grupper Missbruk/berende 20-30 % Kriminalvård 25-40 % Allmänpsykiatri > 20 % Att förstå en människa med ADHD Symtm på ADHD Symtm på övriga tillstånd, dvs samsjuklighet + Funktinsinskränkning av ADHD Funktinsinskränkning av samsjukligheten + Psyklgiska knsekvenser Sciala knsekvenser Vi behöver se ch förstå summan av lidande, funktinsinskränkningar ch knsekvenser! Flicksymtm vid ADHD Flickrna? (Svenny Kpps flickprjekt ) Arg för småsaker Humörsvängningar Lätt att ta till tårar Glömmer snabbt efteråt Liten grupp har städmani Mer prblem med uppmärksamhet än med hyperaktivitet. Sitter kvar på sin plats Skapar strategier så att det inte märks Låg energinivå; rkar inte, nickar till Lata ADL 2/3 av krnlgisk ålder Av ca 40 flickr med ADHD hade hälften ckså mtriska svårigheter 146

Varningssignaler för möjlig ADHD ADHD hs vuxna - kvarvarande prblem / symtm Prblem i studier eller yrke Hemmet rörigt, svårt hålla rdning Erfarenhet av drger Kriminalitet Ärftlighet Svårigheter att hantera små ch förväntade vardagsbekymmer ch stressrer; Blir förvirrade, störda eller irriterade ch brister i prblemlösningsförmågan Brister i skötsel av arbete/hem eller sm förälder Labila. Krta spntana eller reaktiva depressiva episder - ibland växlande med uppvarvning. Temperamentsfulla - övergående utbrtt Relatinsprblem Sömnprblem ADHD hs vuxna - äktenskapsprblem Erfarenhet av familjeterapi, sm inte ledde någnstans Oförmåga att lyssna ch avbryter partnern (uppmärksamhetsstörning ch impulsivitet) Oförmåga att ta sin del av ansvaret (rganiserad) Oförmåga att sköta eknmi (impulsivitet) Bemötande av patienter med ADHD ch Asperger Kunskap m tillståndet Tid ch intresse Bry dig på riktigt, du måste vilja väl (affektiv empati) Lyssna, ta reda på patientens behv (kgnitiv empati) Psykpedaggik - berätta, förklara, begripliggör för patienten, visa på internetsidr ch patientföreningar Hjälp patienten se att han är kay, att det är hans ADHD/Asperger sm ställer till det Gör en överenskmmelse m vad ni ska göra ( n invlvement, n cmittment ) Behandling ch hjälp vid ADHD/DAMP Målsättning med behandlingen Infrmatin Pedaggiskt stöd Gruppbehandling Patient- ch anhörigförening (Attentin) Hjälpmedel Bendestöd Beteendeterapi Medicinering Centralstimulantia, amfetaminliknande Strattera Omega-3 fettsyrr? Arbetsminnesträning ( Rb-mem ) Diagns Förståelse Undvika sciala ch psykiatriska pålagringar Rädda självkänslan Anpassning av miljön Fungerande scial situatin Lindra vissa symtm CS kncentratin, uppmärksamhet, rganisatinsförmåga, humörstabilitet, självkänsla, minskad risk för missbruk 147

Autistiska symtm Wings triad Aspergers syndrm Kmmunikativ störning Scial funktinsinskränkning Begränsade intressen, bristande förmåga till fantasi, udda lekbeteenden Förstår inte ömsesidig scial kmmunikatin eller sciala regler Nästintill förmögen att luras eller manipulera Lillgammal, lilla prfessrn Högtravande språk Enfrmig språkmeldi eller t.ex. gäll röst Kan prata alldeles för mycket; gåpåig Stelt krppsspråk; använder inte gester nrmalt Mimik sm inte passar tillfället eller utslätad mimik Klumpig i mtriken Mbbas fta i sklan Aspergers syndrm (frts) Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Saknar gd förmåga till inkännande (men kan ha gd förmåga till medkännande) Rigid i tanken - förstår inte metafrer eller humr Behv att införa vissa rutiner även andra ska anpassa sig Pedantiskt knkret tankemönster (m andra) Odlar vissa intressen till det extrema mre rute than meaning Ser fta barnslig ut sm vuxen Märkligt klädd, kstymer Har fta svårt att känna igen ansikten Scialt färgblind ( Pippi på kafferep ) Låg intuitiv scial förståelse Läser av dåligt (psykpater läser av bra) Svårt se andras behv, men bryr sig Rak kmmunikatin - säger rakt ut det vi menar Saknar farstu, tar in andra till köksbrdet direkt Umgänge krävande ch tröttande, behöver vara ensam ibland Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Specialintressen Förmåga till djup kncentratin Repetitivt beteende, lve f sameness, enkanalighet (skilj mt tvång) Stark integritet, principfast Bryr sig inte m grupptryck, vill inte göra m sig Går inte i flck utan rakt fram Gillar inte kallprat Ärlig, uthållig, ljal Ofta gtt hjärta, generös, trfast Ser varken upp till eller ner på andra -> kunderna gillar dem, men inte chefen Behv vara för sig själv, hitta sina egna tankar Språkliga egenheter (högverbal, missuppfattar metafrer, uppfattar rden bkstavligt) Svårt med förändringar, svårt att ändra sig, svårt byta riktning Svårt byta tankespår, sm ett lkmtiv Svag central cherens (tar in detalj efter detalj, lägger sedan ihp pusslet) Tar längre tid lära in färdigheter 148

Aspergers syndrm enligt Gunnel Nrrö Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Annrlunda perceptin ( kniv i örat ) Blir lätt sensriskt överbelastad -> irritatin ch utbrtt Ögnkntakt fta jbbigt (mer närvarande när tittar brt) Ser fta munnen först (det är ju den man pratar med) Speglar inte alltid andras ansiktsuttryck (mer nllställda ansikten) Stel mimik -> andra trr att man inget känner Håll det du lvat Håll avtalade tider Döm inte -> persnen slipper försvara sig Röran berr på förmåga, inte slarv (sakligt prblem, inte mraliskt) Vid knflikter ch prblem: förklara vad sm hände, hjälp till att reda ut det Sparsamt med gruppsamvar (mkt tröttande) Låt slippa strukturerad gruppsamvar Förklara alla synliga regler Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Hjälp vid AS enligt Gunnel Nrrö Ge en funktin att fylla på arbetsplatsen Ge instruktiner före start Ge en tydlig arbetsbeskrivning, skrivna instruktiner ch knkret, verbal feedback (missar all tydlig/uttalad feedback) Specifika ch entydiga instruktiner (vad ch hur) Binära ch linjära instruktiner (behåll/kasta, arkiv/åtgärd) Var tydlig ch explicit. Säg vad du menar ch mena vad du säger Ge infrmatin visuellt, skriftligt ch i bild Låt göra en sak i taget Begränsa arbetsytan ch antalet alternativ (lägg ett lakan över röran i lägenheten) Försök förstå innan du försöker få persnen att ändra någt (blir annars dressyr ) Ge mycket tid för eventuella förändringar (sm en pråm, behöver tid att flytta på pickupen ) Utvecklingssamtal: feedback efteråt (dvs alldeles för sent), blir bara ledsen. Ge feedback direkt istället ( Nu gjrde du så här, nästa gång vill jag att du istället gör så här ) Belöningar ska kmma mgående, vara tydliga ch gälla någt persnen själv är nöjd med En cach nyckeln till framgång på arbetet När kan man misstänka att en persn har AS? När kan man misstänka att en persn har AS? Yttre/beteende: Ofta rutinbundenhet. Beteendet kan ibland inge misstanke m svårt tvångssyndrm, psykssjukdm eller utvecklingsstörning. Emtinell kntakt: Kan ibland vara reserverad, avståndstagande eller påträngande, distanslös. Varierande grad av svårigheter att tlka emtinella stimuli kan finnas, liksm svårigheter med inlevelseförmågan i andras tankar, känslr ch avsikter. Frmell kntakt: Mer eller mindre tydliga avvikelser i kmmunikatin ch scialt samspel. En del är tysta ch tillbakadragna, i sällsynta fall mutistiska, andra är mycket verbala. Mnlg kan föredras framför dialg. Bristfällig icke-verbal kmmunikatin är vanlig, inkluderade avvikande användning ch timing av exempelvis ögnkntakt, gester ch ansiktsuttryck. Språkbruk ch röstläge kan ibland vara mntnt, repetitivt ch steretypt. Samtalen utgår fta från patientens egna intressen. Nyanser i språket ch abstrakta resnemang kan vara svåra att förstå för patienten. Uttryck ch liknelser kan tlkas knkret, bkstavligt. Ibland finns andra språkavvikelser, såsm eklali eller att tala högt för sig själv. Psykmtrik: Steretypt, repetitivt rörelsemönster kan förekmma liksm hämmad, agiterad eller på annat sätt avvikande mimik ch mtrik. Affekter: Kan ibland uttryckas mindre tydligt. Tankeförlpp/kgnitin: Ofta avvikande, tendens att fkusera mer på detaljer än på helheten. Svårigheter att manipulera ch integrera abstrakt infrmatin, särskilt sådant sm rör scialt samspel. Särskilda dmäner kan finnas med exceptinell kgnitiv kapacitet. Psykstecken: Ibland auditiva, visuella eller sensriska perceptinsstörningar, men ej regelrätta hallucinatiner eller vanföreställningar. 149

Persner med ASD har fta avvikelser inm: Förklaringsmdeller för autismspektrumstörning Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Central kherens. Exekutiva funktiner Autmatisering Generalisering Scial stil 1. Klassiskt avskärmat, drar sig undan från scial kntakt 2. Passiv men inte undandragande 3. Aktiv men udda 4. Rigid, överfrmell scial stil Mentaliseringsförmåga, thery f mind. Förmåga att förstå att andra persner har tankar, känslr, avsikter ch önskningar ch vad dessa kan röra sig m. Mentalisering, eller kgnitiv empati, är en förutsättning för affektiv empati, medkänsla, ch för hänsynsfullt beteende. Central kherens. De flesta människr utgår från helheten ch sammanhanget, men persner med AST ser detaljerna först ch försöker bygga upp en helhetsbild av dessa. Exekutiva funktiner. De delfunktiner sm behövs för att vi ska kunna styra vårt beteende på ett ändamålsenligt sätt, kunna möta ch hantera nya situatiner, fatta beslut ch lösa prblem.. Symptm sm fta följer Depressin Självskadande beteende Aggressivitet Annrlunda ätbeteenden Sömnstörning Specifika rädslr Integritet Gör på sitt sätt, följer sina intressen, väljer vänner med samma intressen. Egna integriteten dminerar. Integritet ö h t mycket viktigt. Har fta svårt att alls kmprmissa med sin egen. Autistiska svårigheter Samarbete Nedsatt förmåga till ömsesidig scial interaktin kärnan i Autismstörningstillstånd. Gtt samarbete frdrar empatisk förmåga. Vill accepteras, men inte till vilket pris sm helst. Nrmal kapacitet för samvete, skuld ch ånger. Bryr sig m andra. Men förstår inte hur andra människr tänker, fungerar eller vad de behöver! Måste få hjälp med detta. I praktiken fta förstående, förstådda, samarbetssvårigheter, ensamma, utstötta ch mbbade. 943 Symptm sm fta följer Depressin Självskadande beteende Aggressivitet Annrlunda ätbeteenden Sömnstörning Specifika rädslr Depressin vid autismspektrumstörning Eventuellt sekundärt till sciala ch yrkesmässiga misslyckanden. Kan vara svårt att differentiera på grund av att mimikfattigdm, mntnt röstläge ch svårigheter att beskriva känslr är vanligt både vid depressin ch vid autismspektrumtillstånd. Skattningsskalr för depressin fungerar inte alltid så bra. Ofta atypiska symtm Ökad rutinbundenhet Självskadande ch/eller annat steretypt beteende vanligt 150

Autismspektrum eller ADHD? Autismspektrum eller scial fbi? ADHD Ibland sekundära svårigheter med scialt samspel på grund av kärnsymtmen. Autismspektrum Kan uppfattas sm uppmärksamhetsstörda på grund av benägenhet att fastna i detaljer, rikta uppmärksamheten mt annrlunda saker ch svårigheter med att skifta fkus. Scial fbi Gd mentaliseringsförmåga Känslig för andras mdömen Lider alltid av ensamheten Autismspektrum Uppfattar inte andras signaler eller behv Lider ibland av sin ensamhet ch utanförskap Ofta både-ch! Autismspektrum eller tvångssyndrm? Autismspektrum eller psykpati? Tvångssyndrm Jagfrämmande - besväras av tvånget ch vill bli av med det Autismspektrum Upprepning ch steretypa beteenden sm upplevs sm psitiva Autistiska ritualer snarare än tvångssymtm Psykpati Nrmal förmåga till kgnitiv empati (förstå hur en annan människa tänker) Stra brister i affektiv empati (medkänsla, sympati, att bry sig m den andre) Skicklig manipulatör Autismspektrum Sanningsenlig Dålig förmåga att manipulera Sympati; vill väl ch bryr sig men kan behöva hjälp att förstå vad andra behöver Anamnes från andra än patienten avgörande! Autismspektrum eller schizfreni? Psykpedaggik Schizfreni Vanligen senare ch mer tydlig debut Vanligen även prduktiva symtm (hallucinatiner ch vanföreställningar) under någn del av sjukdmsförlppet Autismspektrum Symtm sedan barndmen Man kan ha båda tillstånden samtidigt. Båda utmärks av liknande kgnitiva brister, svårigheter med mentalisering ch brister i exekutiva funktiner. Hjälpa en patient ch dennes närstående att förstå vad diagnsen innebär ch hur svårigheterna påverkar vederbörande i lika vardagssituatiner ch livsskeden. Utifrån sådan kunskap ge knkreta råd m kgnitivt stöd, hur man kan hantera ch lösa praktiska vardagsprblem. Infrmera m möjligheter till behandling ch lika frmer av samhällsstöd. Förmedla relevant infrmatinsmaterial såsm litteratur, brschyrer, internetlänkar ch infrmatin m intresseföreningar. 151

Insatser vid autismspektrumstörning Insatser vid ASD Individualisera insatserna. Beakta begåvningsnivå, mfattning av autistiska svårigheter ch allmän funktinsnivå. Ta hänsyn till grundläggande svårigheter sm förmågan till funktinell kmmunikatin, scial funktin, steretypa ch ritualistiska tendenser. Strukturera miljön så att den blir förutsägbar ch förståelig för patienten. Visuellt stöd underlättar fta. Förebygg prblembeteenden genm att öka förmågr främst till fungerande kmmunikatin. Rikta insatserna till hela nätverket. Psykiatrisk samsjuklighet ska behandlas sm sådan, se respektive vårdprgram. Särskild hänsyn till autismspektrumtillståndet behöver tas vid såväl läkemedelsbehandling sm psyklgisk behandling. LSS Individuell plan Daglig sysselsättning Bende med särskilt stöd Tandvård Stöd vid studier Stöd i arbete Försörjningsstöd Stöd till närstående Gruppverksamhet? Bendestödjare Scial kntaktpersn Symptmlindrande läkemedel (vid samsjuklighet) Lästips, självupplevda Gunnel Nrrö Luke Jacksn Daniel Tammet Gunilla Gerland Marc Segar Susanne Schäfer Aspergers syndrm har jag verkligen det? Miffn, nördar ch Aspergers syndrm Född en blå dag Det är bra att fråga... På förekmmen anledning En riktig människa En överlevnadsguide för persner med Asperger syndrm Stjärnr, äpplen ch linser Träning, självhjälpsprgram ch psykterapi för patienter www.kgnitiva.rg (psykterapeuter med kgnitiv inriktning) www.livanda.se (kgnitiv terapi via internet) www.kbt.nu www.sjalvhjalppavagen.se (Riksförbundet Attentin) www.levamedadhd.se (Janssen) www.adhdinf.se (Lilly) www.cmpaz.se/verktyg-studier/interaktivutbildning-m-biplar-sjukdm/ www.schizfrenisklan.se Michael Rangne Maj 2011 Tack till prfessr B Runesn för några av bilderna! Persnlighetsstörning 1. Vad är det? 2. Hur vet man m patienten har en sådan? 3. Spelar det någn rll? 4. Hur uppkmmer den? 5. Vad är det för skillnad på persnlighet 6. ch persnlighetsstörning? 7. Går det att behandla? 8. Hur kan man bemöta patienten? Att känna igen ch bemöta persner med narcissistiska, antisciala/psykpatiska ch brderline persnlighetsdrag 152

Några anledningar till att en människa är besvärlig Några anledningar till att en människa är besvärlig 959 1. Du själv uppfattar inte den andre krrekt prjektiner av egna prblem ch misshagliga persnlighetsdrag rimliga förväntningar du bemöter den andre på ett så trevligt sätt att denne svarar med samma mynt du har själv med ditt beteende lärt persnen att vara på detta vis mt dig 2. Relatinen/interaktinen Bristande relatinsfärdigheter sm leder till missuppfattningar, besvikelse ch antipati. 3. Situatinen Stress, knkurrens, i systemet inbyggda ch frånkmliga knflikter, rättvisr. 960 4. Den andre krppslig sjukdm (hjärntumör, demens, strke) missbruk, abstinens) psykiskt sjuk (depressin, psyks, mani, ångestsjukdm). någn frm av kris. lider av kverulansparania eller rättshaverism. uppfattar ch tlkar ss ch våra intentiner felaktigt. har rimliga förväntningar på livet ch andra människr, ch dömer därmed sig själv till lycka. Perfektinism är ingen framkmlig väg mt lycka, sinnesfrid ch gda relatiner. persnlighetsstörning (narcissism, brderline, psykpati m fl). neurpsykiatrisk prblematik (ADHD, Aspergers syndrm, låg begåvning). brister i uppfstran. Persnen är på ren svenska faktiskt hyfsad ch trevlig. Frågr: Vilka av vanstående rsaker är den besvärliges eget fel? Vad ska åtgärdas med kritik? Pedaggik? Autentisk feedback? Skilj på persnlighet ch persnlighetsstörning! Persnlighet Hur är du = hur är din persnlighet? Extrvert ch scial eller intrvert ch tillbakadragen? Lätt eller svårt få kntakt med andra? Trivs med, skyr eller rent av behöver uppmärksamhet? Spntan ch impulsiv eller blyg ch försiktig? Säker eller säker i framträdandet? Vänlig eller lättstött? Kritisk eller gdmdig? Pedantisk eller slarvig? Energisk eller astenisk? Det inrtade mönster av tankar, känslr ch beteenden sm karaktäriserar en individs unika livsstil ch anpassning, resulterande från knstitutinella faktrer, utveckling ch sciala erfarenheter WHO 1993 Ett relativt stabilt mönster av karaktärsdrag, temperament ch emtinella drag 962 Vad menas med persnlighet? Persnlighetselementa 18 000 rd sm kunde beskriva människan -> 4 500 rd -> trettital egenskaper (Grdn Allprt, 1930-talet) 16 persnlighetsfaktrer (Raymnd Catell, 1946) The big five (Digman m fl 1999) 1. Känslmässig stabilitet (neurticism) 2. Utåtvändhet (extraversin) 3. Vänlighet (agreeableness) 4. Samvetsgrannhet (cnscientiusness) 5. Intellektuell nyfikenhet (penness t experience) Två dimensiner (Hans Eysenck) 1. Intrversin extraversin 2. Stabilitet - instabilitet Från Kmpetensvaserad persnalstrategi av Malin Lindelöw 963 964 Persnlighetsdragen är dimensinella, inte kategriska. På någt sätt måste man faktiskt vara; man kan inte vara utan egenskaper ch persnlighetsdrag. Både för mycket ch för litet av ett visst persnlighetsdrag kan ställa till bekymmer eller rsaka lidande. Många är anmärkningsvärt medvetna m sina dminerande respektive underutvecklade egenskaper, vilket gör att det lättare uppstår prblem än när man har bättre självkännedm. Smliga persnlighetsdrag har en tendens att samvariera, cluster. 153

Att tänka dimensinellt - kntinuumprincipen Hur ser din egen prfil ut? Låg självkänsla Svagt självförtrende Självutplånande Ängslig Osjälvständig Grandis Överdrivet självförtrende Självupptagen, dramatisk, narcissistisk Bristande förutseende ch planering Självtillräcklig, självsvåldlig Låg självkänsla Svagt självförtrende Självutplånande Ängslig Osjälvständig Grandis Överdrivet självförtrende Självupptagen, dramatisk, narcissistisk Bristande förutseende ch planering Självtillräcklig, självsvåldlig Lättstressad Rigid, tvångsmässig Misstänksam, tillitsbrist Intrvert Antiscial Empatisk Jrdnära, knkret Bristande stressvar Ostrukturerad, impulsiv Gdtrgen, lättlurad Extrvert Prscial Empatibrist Svag realitetsförankring Lättstressad Rigid, tvångsmässig Misstänksam, tillitsbrist Intrvert Antiscial Empatisk Jrdnära, knkret Bristande stressvar Ostrukturerad, impulsiv Gdtrgen, lättlurad Extrvert Prscial Empatibrist Svag realitetsförankring 965 966 Är du medveten m Den besvärlige har fta ingen aning m vad han håller på med Hur din prfil ser ut? Hur andra uppfattar dig? Detta är en viktig del av självkännedm, att känna sig själv. Medvetet Förmedvetet Undermedvetet 967 968 Den persnlighetsstördes dilemma Taskiga kartr, allra mest vad gäller självbilden. Förstår inte hur hn upplevs av andra (t ex hn sm ställt puckade frågr till föreläsare hela livet). Plågad ch en plåga, men ingen har försökt förmedla hur persnen uppfattas, dvs persnen får ingen autentisk återkppling på sitt beteende. Prata med persnen, utgå från att alla VILL fungera med andra ch få deras uppskattning. GE CHANSEN till självinsikt, mgnad ch förändring! Självkännedm - en bristvara Det tycks sm att självkännedm är svår att uppnå, ch ju mindre man har av den dest större prblem har man. [ ] Men hur ska man öka självkännedmen? Kanske genm att försöka se ss själva utifrån, med andras ögn, eller genm att reflektera över sitt eget beteende. Det är ganska klart hur långt man kan kmma på den vägen. Fråga andra rent ut? Kanske, men människr är benägna att ge andra feedback av den här typen. Vi är alla mgivna av en mur av tystnad. 970 154

Att växa = att utöka det medvetna fältet Str fasad = ensam Strt medvetet fält = persnlighetsprblematik 2015-08-29 Michael Rangne 971 2015-08-29 Michael Rangne 972 Att växa = att utöka detta fält! Vad utmärker en frisk, sund ch välfungerande persnlighet? Trivs med sig själv ch livet Kmmer väl överens med andra Hittar en hälssam balans mellan sina egna ch andras behv Humr Flexibilitet Tar ansvar för sig ch sitt Str fasad = ensam! Strt fält = persnlighetsprblematik! Michael Rangne 2015-08-29 973 Inre förutsättningar för ett gtt liv Den viktigaste frågan Förmåga till nyanserad verklighetsuppfattning. Känslr sm fungerar. Gd självkänsla. Gda relatiner. Balans mellan påfrestningar ch vår förmåga att hantera dem. 979 Fungerar mitt sätt att vara? Tycker jag m de flesta människr jag har kntakt med? Tycker jag m mig själv? Har jag de relatiner jag vill ha? Är mina relatiner trivsamma ch närande eller knfliktfyllda ch destruktiva? Kan ch vågar jag göra det jag verkligen vill i livet? Är jag på det hela taget nöjd med livet jag lever? Mina svar berr huvudsakligen på min persnlighet! Dvs på mina övergripande mönster för känslr, tankar, reaktiner, beteenden, impulskntrll ch relatiner. 155

Ett test på en människas persnlighet Persnlighet ch stress Hur reagerar persnen när han inte får sm han vill? I situatiner där individen känner sig särskilt utsatt - t ex i sjukvården ch i kriminalvården förstärks fta aggressivt, utagerande ch besynnerligt beteende. 980 981 Hur vet jag m någn har en persnlighetsstörning? dåliga kartr sm inte avspeglar terrängen udda värderingar ch rimliga förväntningar Kartan Terrängen Visiner ch värderingar Vanligt -> tänk tanken tidigt Det känns fta i kntakten, anspänning, väcker starka känslr Sciala funktinssvårigheter arbete, studier, relatiner Persnen verkar ha en prblematisk relatin till många människr Missnöje, klagar på allt ch alla, besviken, bitter, avvisad Svårigheter i behandlingen kan försvåra den terapeutiska alliansen ch samarbetet, svårt passa tider, svårförståeliga reaktiner ch handlingar Bristfällig självinsikt, förstår inte sin egen del i de svårigheter sm uppstår Ta uppgifter från patient, anhöriga, arbetsgivare Barndmsanamnes 982 983 En sund persnlighet har rimliga behv ch gränser ch förmår hävda dem på ett sätt sm gruppen accepterar Integritet Knflikt Samarbete Överjaget Jaget Omvärldens krav Vet vem hn är ch vad hn behöver. Rimliga behv ch gränser. Smärta Förstår värdet av scial acceptans. Samarbetar m rimliga saker på ett vettigt sätt. Detet Hävdar dessa på ett effektivt sätt. Signal/symtm Samarbetar inte m sådant sm kmprmetterar integriteten. 985 156

Persnlighetsstörning medför svårigheter att balansera knflikten mellan integritet ch samarbete Vad händer vid psykisk sjukdm ch persnlighetsprblematik? Integritet Ofta inte blivit sedd ch bekräftad. Ofta fått sina gränser kränkta. Känner inte sig själv ch sina behv. Har nu knstiga ch rimliga gränser sm hn hävdar på ett dysfunktinellt sätt. Knflikt Smärta Samarbete Ota samarbetat för mycket, med sådant sm inte varit bra för henne. Frtsätter nu med det, eller gör upprr på ett sätt sm inte accepteras. I båda fallen skadas självkänslan ytterligare. Signal/symtm Psykpati/ antiscial Aspergers syndrm Integritet Narcissist Paranid p-störning Mani Brderline Depressin Scial fbi Samarbete Osjälvständig persnlighetsstörning Fbisk p-störning 986 Rättshaverist Vad händer vid psykisk sjukdm ch persnlighetsrelaterad prblematik? Antiscial Aspergers syndrm ADHD Brderline Depressin Hur ska man bemöta patienter/klienter med persnlighetsavvikelser? Integritet Samarbete Mani Scial fbi Narcissism Osjälvständig persnlighetsstörning Paranid p-störning Fbisk p-störning Rättshaverism 989 Är ambitinen att Skapa kntakt? Kmma överens? Skapa en varaktig relatin? 1. Vad är syftet med mötet, vad vill du åstadkmma? 2. Vilken är situatinen/kntexten? Ge klienten insikt i sitt beteende? Åstadkmma ett visst beteende just nu? Åstad kmma varaktig förändring i klientens beteende, känslr, relatiner, sciala samspel? Minska risken för självdestruktiva handlingar? Minska risken för våld mt andra? Minska ett brttsligt beteende? Hjälpa klienten till ett lyckligare liv? Undvika att själv bli slagen eller förföljd? 990 991 157

Vid prblematiskt beteende Att möta en patient med persnlighetsstörning Enskilt beteende eller uttryck för underliggande persnlighet? Många kan se ch be m hjälp med ett beteende utan att se mönstret av underliggande dysfunktinella persnlighetsdrag. Vad är ett realistiskt mål, dvs vilken nivå ska vi lägga interventinen på? Börja utifrån ch inåt, eller tvärtm? Patienten uppfattar sig vanligen sm nrmal det är de andra det är fel på. Patienten bär fta med sig dåliga erfarenheter av att relatera till andra människr, ch förväntar sig att mötet med dig kmmer att bli likartat. Patienten förväntar sig vanligen att ingen hjälp finns att få, ch är fta misstänksam, reserverad eller avvisande mt andra människr, även de sm vill hjälpa. Samtidigt är patienten fta väldigt känslig för inbillade eller verkliga avvisanden ch separatiner ch känner sig fta lätt övergiven. Patientens reaktiner på dessa ch andra starka känslr kan lätt bli allvarliga ch resultera i t ex självskadehandlingar eller avbrytande av kntakten. 992 Varför behandla persnlighetsstörning? Syfte/mål med behandlingen Minska patientens lidande Minska patientens funktinsinskränkning Minska andras lidanden/prblem? Persnlighetsstörningen genererar axel 1-störning Persnlighetsstörningen interfererar med behandlingen av axel 1-störning Överlevnad Säkra behandlingskntakt Symtmkntrll Vardagsfärdigheter Relatinsfärdigheter Accepterande, självaktning Inte bli någn annan, utan lära sig vara ch hantera den man är Livskvalitet 996 Förhållningssätt Prblematiska beteenden ch interaktin berr på en förmåga hs patienten ch inte på vilja eller illvilja! Respekt Förutsägbarhet Teamarbete Förmedla hpp Stötta, ta hand m kriser ch fluktuatiner i tillståndet Kriterier sm kännetecknar gynnsamt utfall av psykterapeutisk behandling Väl strukturerad Strävar efter hög behandlingsföljsamhet Kntrll av behandlingsföljsamheten Har tydligt fkus Knsistent med teri; teretiskt enhetlig ch sammanhängande Tillräckligt lång (> 1 år vanligen) Aktiv terapeut Väl integrerad med övriga vårdgivare ch behandlingsinsatser Tydlig behandlingsallians mellan terapeut ch patient 997 998 158

Persnlighet ch persnlighetsstörning Persnlighetsstörning i DSM-IV 1. Ett bestående mönster av inre erfarenheter ch yttre beteenden sm skiljer sig från vad sm förväntas i persnens kulturkrets, ch sm finns redan i tnår eller ung vuxenålder. 2. Kmmer till uttryck inm kgnitiner, affektivitet, mellanmänskligt samspel ch impulskntrll. 3. Och sm leder till lidande eller nedsatt funktin. Kluster A: Udda, excentriska persnligheter - paranid, schizid, schiztyp p-störning. Kluster B: Dramatiska, färgstarka, instabila persnligheter - antiscial, brderline, narcissistisk, histrinisk p-störning. Kluster C: Ängsliga ch undvikande persnligheter - fbisk, självständig, tvångsmässig p-störning. Persnlighetsstörningar Cluster A: Enstöriga, avvikande, udda, excentriska, sciala kntaktsvårigheter. Kgnitiv-perceptuell struktur Schizid, schiztyp, paranid persnlighetsstörning mad Men verkligheten bryr sig inte alltid m våra diagnstiska system Cluster B: Utagerande, stökiga, dramatiska, färgstarka, instabila. Impulsivitet/beteendekntrll Narcissistisk, histrinisk, brderline, antiscial persnlighetsstörning bad Psykpati Brderline Cluster C: Ängsliga, undvikande. Ångestbenägenhet Osjälvständig, tvångsmässig, fbisk persnlighetsstörning sad Narcissism Har ni sådana här hs er? Undviker ch skjuter upp arbetsuppgifter Försenade eller inte alls utförda arbetsuppgifter Mtsätter sig uppgifter sm han eller hn inte vill utföra Arbetar ineffektivt med sådana uppgifter Klagar resnligt på krav Bristande ljalitet Glömmer åtaganden ch skyldigheter Trr sig göra ett mycket bättre jbb än vad andra anser Tar inte emt förslag från andra på ett knstruktivt sätt Gör inte sin del av jbbet Hyperkritisk men dld inställning till chefer Kritiserar chefer på ett skäligt ch mtiverat sätt Irriterbarhet Sciala anpassningsprblem Kärnan är scial dysfunktin, bristande samarbetsvilja ch vilja att ta ansvar för sina handlingar (skyller på andra) Sm synes uttalade narcissistiska ch antisciala drag hs persnen Andreas, 24 år 83 kg, 175 cm En helt vanlig dag på mttagningen Trterad i hemlandet Svårt att lita på andra Känner sig rädd ch htad Tränar karate Tar anabla sterider Alltid beväpnad Kmmer till Serafen med kniv i fickan Hatar sig själv ch sitt liv 1003 1004 159

A: Paranid persnlighetsstörning Misstänker att andra utnyttjar, bedrar eller skadar henne Uppfylld av tvivel på vänners ljalitet Vågar inte visa andra förtrende Tlkar in kränkning i skyldiga yttranden Ältar gamla förrätter Upplever angrepp mt sig från andra Misstänker partner för att vara trgen Några rd m kverulansparania ch rättshaverister Några lika varianter: Rättskverulant Karriärkverulant Räntekverulant Kllektivkverulant Det är sättet att argumentera sm avgör m en reaktin/klagare ska betraktas sm paranisk. Bemöt med respekt 1006 Rättshaveristens persnlighetsstruktur Utlösande ch vidmakthållande Persnligheten präglas av aggressiv självhävdelse, parad med misstr mt auktriteter ch samhällets administratin. Håller på sin rätt, överklagar från instans till instans. Varje avslag göder misstrn ch kverulansen. Gd men smal intelligens, gd förmåga att uttrycka sig. I btten låg självkänsla ch känsla av maktlöshet sm föder agg ch bitterhet. Kverulansen kan ses sm ett försvar mt dessa känslr. Den inre knflikten (säkerheten han känner inför sig själv) förflyttas, prjiceras, på mgivningen ch han slipper se ch plågas av denna misshagliga sida hs sig själv. Det är de andra sm är dumma! Nyckelupplevelsen, det sm utlöser beteendet, kan vara en reell rättvisa eller ett bakslag sm han själv framprvcerat. När han väl börjat klaga kan han inte balansera den upplevda förrätten mt allt annat viktigt i livet, kränkningen tar överhanden. 1007 1008 1009 Behandlingen är vansklig Den basala misstrn kmmer att gälla även läkaren, vården ch behandlaren. Den sm inte är för är emt! Behandlingsmtivatin saknas nästan alltid. Möjligen kan man få persnen att reflektera litet över vem han vill ska ha makten över hans tankar ch handlingar, m han vill låta sig styras av andra. Å andra sidan har rättshaveristen efter många års kamp inte mycket annat kvar att leva för ch det skulle kanske bli tmt ch resultera i en depressin m kampen brtföll. Även en kamp sm andra uppfattar sm meningslös kan ge den kämpande mål ch mening för sin tillvar. Ibland tvångsintagning m han uppfattas farlig. Neurleptikaeffekten högst säker ch persnen är dessutm inte behandlingsmtiverad. Förebyggande kan vara att andra tar hänsyn till smligas ökade känslighet för förmenta kränkningar. Å andra sidan är många benägna att ge särskilda favörer till särskilt besvärliga ch självupptagna människr. B: Narcissistisk persnlighetsstörning Ett genmgående mönster av grandisitet, behv av att bli beundrad ch brist på empati Grandis känsla av att vara betydelsefull Fantasier m begränsad framgång ch makt Trr sig vara speciell ch förmer Kräver beundran Orimliga förväntningar m särbehandling Utnyttjar andra för att nå sina mål Saknar empati Ofta avundsjuk Arrgant ch högdragen Låt henne sitta kvar på trnen. Förklara vänligt varför inte speciell behandling kan ges. 160

Mer m narcissism Mer m narcissism Det finns både en sund ch en sjuklig narcissism Fåfänga, självbelåtenhet ch inbilskhet Upptagen av utseende, makt ch framgång Klarar inte kritik, ser den sm ett angrepp ch sm bristande ljalitet Kritik eller avsaknad på beundran kan framkalla starka negativa känslr ch beteenden Vill bli uppmärksammad ch beundrad Berende av beundran, andras gillande är det enda sm får dem att må bra Använder andra människr sm en spegel för att läsa av sitt eget värde, ch ens självkänsla styrs av det man tycker sig se En aggressivt laddad narcissist kan bli ilsken ch farlig vid kritik eller mtgångar Framhäver sig själva med sitt utseende, sina ägdelar ch sina förmenta talanger Trr sig ibland vara intellektuellt överlägsen Oförmögen ch villig att bry sig m andra. Allt kretsar kring dem själva. 1013 1014 Mer m narcissism Liksm vid psykpati så finns inte andra människr, dessa är bara en förlängning av dem själva Andra persner är huvudsakligen instrument för att uppnå beundran ch makt Arrganta Narcissistens tragik När allt är en rättighet känner man ingen glädje eller tacksamhet för det man får Tar gärna kmmandt, styr ch ställer Förväntar sig perfektin från alla Vanliga regler gäller inte dem, de kan tillåta sig mer än andra Deras skrytsamma sätt kan fta ses sm ett slags kmpensatin för bristande självkänsla ch självförtrende En del blir Casanvr i sin jakt på bekräftelse Det går inte att göra några insättningar! 1015 Narcissism Terräng, kartr ch visiner vid narcissim Terräng Visiner Kartr Terräng, persnen: Helt vanlig människa Trligen svag självkänsla sm kmpenseras Terräng, andra: Lika mycket värda Inte intresserade av att ge särbehandling Visiner: Förtjänar särbehandling, special treatment Karta, persnen: Förmer, inte vem sm helst Viktigare än andra Vanliga regler gäller inte mig Karta, andra: Inte lika värdefulla sm jag själv 1017 1018 161

Psykdynamisk mdell Narcissim ch psykpati Överjaget Överjaget Jaget Omvärldens krav Jaget Omvärldens krav Detet Detet Narcissism Narcissism Integritet Samarbete Integritet Saknar självkännedm. Samarbete Svag sympati, bryr sig inte andras behv. Felaktig grandis självbild. Utnyttjar andra för att nå egna mål. Överkänsliga för andras åsikter, klarar inte kritik. Behöver inte bry sig m andras förväntningar. Ointresserad av andras integritet. Den egna integriteten helt dminerande. Förtjänar andras respekt ch gillande, ensidig beundran ch särbehandling, eftersm han är speciell ch förmer. 1021 1022 Hur uppstår narcissism? Narcissistens nda cirkel Dåligt känt, men några tänkbara mekanismer är Barnet haussas för mycket eller för litet Curling Fkus på självförverkligande, egfixering Barnet behöver hjälp med att finna balansen mellan att bry sig m sig själv ch andra. Lära sig samarbeta sv. Man finner dem fta i psitiner sm innebär status ch makt, t ex i plitiken, företagsledningar ch i media. Överallt där man kan synas ch märkas. Psitinen ch upphöjelsen göder i sin tur lätt den narcissistiska självbilden så att persnen blir ännu mer uppblåst ch självupptagen. 1023 1024 162

Men vad är prblemet med att vara narcissist? The bttm line vad gäller narcissism Att man måste få all denna uppmärksamhet ch beundran för att må bra. Utan den mår man dåligt. En narcissist utan tillräckliga talanger för att ta sig fram ch bli någn blir vanligen bitter ch lycklig (typexemplet den fallne narcissisten ch den svårbtade depressinen). En människa för vilken allt är en rättighet känner ingen glädje eller tacksamhet för någt av det livet ger - allt tillkmmer en ju - ch är därför i psyklgisk mening en fattig människa sm inte kan bli annat än lycklig i längden 1025 1026 Med patientens egna rd: För mig är i strt sett allt antingen svart eller vitt! Jag är antingen gd eller nd, duktig eller duktig, hemsk eller bra. Antingen är livet bra eller så finns bara döden sm kan ta brt smärtan det innebär att leva. För det mesta kan jag inte ens finna en gd anledning att leva, men jag är för feg för att avsluta det! Vide Maria 1028 En helt vanlig dag på Serafen B: Brderline persnlighetsstörning Lina, 24 år Ångest ch nedstämdhet Labilt humör Svart-vitt sätt att uppfatta tillvarn ch andra människr Svårt klara relatiner Skär sig för att lindra ångesten Flera självmrdsförsök, fta i samband med ht m separatin Vet inte vem jag är Avskyr sig själv 1029 Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns sm m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. Instabilitet gällande affekter, självbild ch relatiner, samt impulsivitet 1. Skräckslagen inför separatiner 2. Idealiserar ch nedvärderar 3. Störning i identitet ch självbild 4. Destruktiv impulsvitet (slösaktig, sexuellt, drgmissbruk, hetsätning) 5. Självdestruktivitet (suicidförsök, skärningar) 6. Affektiv labilitet 7. Krnisk tmhetskänsla 8. Aggressivitetsprblem (inadekvat/intensiv vrede, temperamentsutbrtt, slagsmål) 9. Krtvariga gränspsyktiska episder Bli inte arg eller prvcerad 163

Vem sm helst kan bli arg det är lätt. Men att bli arg på rätt persn ch lagm mycket, vid rätt tillfälle, av rätt anledning ch på rätt sätt det är inte lätt. Aristteles, Nichmakiska etiken Känslr sm fungerar Ett sunt känslliv kännetecknas av känslr ch affekter sm, utifrån situatinen ch den kulturella kntexten, är rimliga ch adekvata samt lagm lättväckta, starka ch långvariga. Till detta kmmer en förmåga att uppfatta ch tlka sina känslr samt kunna dra slutsatser av dessa (sammanfattas ibland sm självkännedm), ch att kunna reglera ch uttrycka känslrna på ett funktinellt sätt. 1032 Brderlinebegreppet Hur vanligt är det? Brderline persnlighetsrganisatin (BPO) Brderline persnlighetsstörning (BPD) 1-2 % av nrmalbeflkning har BPS 11% av öppenvårdspatienter har BPS 19% av slutenvårdspatienter har BPS 2/3-delar förbättras i 30-års åldern 10% dör i suicid Ofta missbruk ch depressin samtidigt Mer m brderline Mer m brderline Instabila Stra ch snabba humörsvängningar Instabil ch snabbt växlande självbild (värdelös -> fantastisk) Svartvitt tänkande Idealisering ch nedvärdering Impulsiva Ibland explsiva Skapar fta kas mkring sig Kriser vanliga Har svårt att lita både på sig själva ch andra vilket gör relatiner mycket besvärliga ch instabila. Skrämda av separatiner men beter sig så att de fta blir avvisade Blir lätt uttråkade Tmhetskänsla Deras persnliga gränser har fta ignrerats eller trampats på. Oftare än andra varit utsatta för incest, våld eller känslmässig försummelse sm barn. Strt lidande (jfr psykpater ch narcissister) 1035 1036 164

Varför skada sig själv? När brukar patienter med brderline bli suicidala? Lindra spänning ch ångest Hejda skenande tankar Känna fysisk smärta i st f psykisk Få en känsla av behärskning ch kntrll Bestraffa sig själv, få utlpp för självhat Rena sig Visa upp sitt lidande Få utlpp för vrede Förhöja eller slippa ifrån sexuella känslr Känna spänning, få en kick Häva känslr av tmhet ch avstängdhet, återfå kntakten med verkligheten Verkligt eller upplevt övergivande/avvisande Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning Ohanterliga känslstrmar Dissciatin (kan uppstå inför övergivande eller någt annat sm upplevs htande) Vid förbättring (htar självbild) 1037 1038 Ung idag - självmrd Andra persner är värda att äta men jag är det inte. Hade jag haft bättre betyg, varit sötare, bättre på flera saker, då hade jag varit värd att älska. Att vara smal gör att jag duger, då kan ingen anklaga mig för att vara lat ch tjck ch ta för mycket plats. 7-8 % av alla flickr ch 2-3 % av alla pjkar 16 år gamla har försökt ta livet av sig. 10 % av flickrna på gymnasiets vårdlinje har försökt ta livet av sig. Självmrd är den vanligaste dödsrsaken hs pjkar 15-24 år ch den näst vanligaste hs flickr 15-24 år. Från intervju med flicka med ätstörning, SvD sept 2006 1039 1040 Impulsivt självskadande Ung idag - självdestruktivitet Flickr skär sig Men jag stannar inte vid att skada mig själv med rakblad, knivar ch vassa glasbitar. Jag bränner mig med cigaretter, slår mig med en hammare sm ger stra älskade blåmärken, jag sticker nålar i krppen, biter i mina händer ch dunkar huvudet i väggen. Nu har det kmmit två nya skitppulära tjejer till min klass jag har inte en chans ch sklan var det enda sm höll mig uppe mina föräldrar har jag aldrig sett kyssa varann jag vet inte vem jag är å jag litar inte på nån, jag är så ensam å jag hatar mitt liv. Benny Pålssn 1041 1042 165

Varför skada sig själv? Självskadeprcessen Lindra spänning ch ångest Hejda skenande tankar Känna fysisk smärta i st f psykisk Få en känsla av behärskning ch kntrll Bestraffa sig själv, få utlpp för självhat Rena sig Visa upp sitt lidande Få utlpp för vrede Förhöja eller slippa ifrån sexuella känslr Känna spänning, få en kick Häva känslr av tmhet ch avstängdhet, återfå kntakten med verkligheten 1. Utlösande händelse (fta en känsla av att bli övergiven eller avvisad) 2. Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning 3. Självskadehandling 4. Lättnad: lugn ch avspänning eller närvar- ch verklighetskänsla 1043 1044 Olika typer av självskadande När brukar patienter med brderline bli suicidala? Steretypt självskadande (utvecklingsstörning, autism) Grvt självskadande (psykser) Tvångsmässigt självskadande (trichtillmani) Impulsivt självskadande (brderline) Verkligt eller upplevt övergivande/avvisande Känslmässig överbelastning eller känslmässig avstängning Ohanterliga känslstrmar Dissciatin (kan uppstå inför övergivande eller någt annat sm upplevs htande) Vid förbättring (htar självbild) 1045 1046 Kmmunikatinsförsök när ingen hör? Pjkar misshandlar andra Flickr skadar sig själva genm att skära sig ch på andra vis Tillitsbrist-sjukdmar? Varför ska man leva m det blir lättare m man bara dör skär mig hela tiden, ingen ser. Kuratrn ch psykiatrin är bara skit. Det hjälper ju inte. Jag mår ju aldrig bra det känns sm m alla plare ckså skär sig så de har ng med sig ch rkar inte med mig. Tips för att hantera persner med brderlinepersnlighet: Sätt upp tydliga ch knsekventa gränser. Tydliga villkr för er relatin Visa att du värdesätter relatinen men att du inte uppskattar destruktiva beteenden. Stanna kvar, stå för trygghet ch kntinuitet. Tack till Göran Rydén! 1047 1048 166

Hur behandlar man brderline? Ytterligare behandlingsmöjligheter vid brderline Ofta dålig behandlingsmtivatin beträffande persnlighetsstörningen, söker för sekundära prblem Stabilitet ch kntinuitet i kntakten Gemensamt förhållningssätt m flera deltar i behandlingen Fkus på självdestruktiva handlingar Fkus på ev missbruk Behandla ev depressin Scial färdighetsträning Vid psykterapi Avgränsat fkus Realistisk målsättning Prblemrienterat Antipsyktisk medicinering endast vid psyktiska symtm. SSRI vid depressiva symtm ch ibland mt affektiv instabilitet, impulsivitet ch aggressivitet. Icke-selektiva MAO-hämmare. Litium ch karbamazepin kan prövas vid självdestruktivitet ch impulsivitet där andra insatser inte räcker till. Bensdiazepiner undvik helst pga risk för berende ch kntrllförlust. Dialektisk beteendeterapi Mentaliseringsbaserad terapi Individualterapi under ett år Scial färdighetsträning i grupp Terapeuten tillgänglig 24 tim/dygn Minskat självskadebeteende åtminstne två år Eventuellt minskat behv av sjukhusvård Minskad drganvändning hs missbrukare Att mentalisera innebär att göra egna ch andras handlingar begripliga utifrån bakmliggande mentala avsikter; sm önskningar, känslr ch föreställningar 1052 För att kunna möta en patient med brderline måste man förstå tillståndets karaktär. Att samtala ch få igång ett samtal Mitt bästa tips: läs någn av dessa! Patienter med BPD i kris har ingen tillit till att få hjälp, alltså ber de inte m hjälp. Patientens utgångspunkt är att det inte finns någn hjälp att få. Därför måste behandlaren själv erbjuda en stabil ram för samtal ch en strategi för att hantera akuta lägen. Tack till Göran Rydén! 1053 1054 167

Att vara stödjande Ha en psitiv ch hppfull attityd Var respektfull mt patienten ch det hn berättar Visa att du är intresserad ch angelägen m att förstå Var frågvis Du vet faktiskt väldigt litet, så undvik experthållningen Stäm kntinuerligt av med patienten att du uppfattat henne rätt Visa att du blir känslmässigt berörd av det patienten berättar Ge patienten beröm m hn lyckats mentalisera i en besvärlig situatin Validera patientens upplevelse, men gör det mer genm att fkusera mer på utfrskning än på enkel bekräftelse Fallbeskrivning: Pistlht 1055 Tack till Göran Rydén! 1056 Mindre kärt barn, likväl många namn Psykpaten i ett nötskal: Abnrm persnlighet Karaktärsabnrmitet Tidig karaktärsstörning Mralisk färgblindhet Karaktärsbrist Manipulativ persnlighet Cleckleys syndrm The mask f sanity Psykpati Scipati Mraliskt sjuka Mraliskt imbecill Antiscial persnlighetsstörning Särskilt vårdkrävande Manie sans délire Mral insanity De kännetecknas av att de saknar samvete; deras liv handlar m att tillfredsställa egna behv på andra människrs bekstnad. 1057 1058 Cre features Grandis Manipulativ Kylig brist på medkänsla Hal, pålitlig charm Fråga: Hur vet jag m en för mig ny människa sm ger ett trevligt intryck egentligen är psykpat? Svar: Det vet du inte 1059 1060 168

B: Antiscial persnlighetsstörning, psykpat Före 15 års ålder aggressivt beteende mt människr ch djur skadegörelse bedrägligt beteende allvarliga nrm- ch regelbrtt Efter 18 års ålder svårt anpassa sig till nrmer, upprepat brttslig bedrägligt beteende impulsiv eller förmögen planera ständigt ansvarslös saknar ånger Var tydlig Låt dig inte duperas Hares psykpatichecklista, HPC: 1. Talför/ytligt charmig 2. Förhöjd självuppfattning/grandis 3. Behv av spänning/blir lätt uttråkad 4. Patlgiskt lögnaktig 5. Bedräglig/manipulativ 6. Saknar ånger ch skuldkänslr 7. Ytliga affekter 8. Kall/bristande empatisk förmåga 9. Parasiterande livsstil 10. Bristande självkntrll 1062 11. Prmiskuöst sexuellt beteende 12. Tidiga beteendeprblem 13. Saknar realistiska, långsiktiga mål 14. Impulsiv 15. Ansvarslös 16. Tar inte ansvar för sina handlingar 17. Många krtvariga äktenskapsliknande förhållanden 18. Ungdmsbrttslighet 19. Överträdelse av villkrad frigivning/utskrivning 20. Kriminell mångsidighet Psykpati har genmgripande effekter Freuds mdeller 1. Känslr (ytlig, ingen ånger, ingen ängslan) 2. Interpersnell interaktin (charmig, grandis, manipulativ) 3. Livsstil (ansvarig, realistisk planering, impulsiv, dålig kntrll över beteendet) 4. Antiscialt beteende (stört beteende redan i barndmen, ungdmsbrttslighet, mångsidig kriminalitet) Medvetet Förmedvetet Undermedvetet En psykpat har alltid starka narcissistiska drag ch vanligen även mfattande brderlinedrag 1063 1064 Psykdynamisk mdell Narcissim ch psykpati Överjaget Överjaget Jaget Omvärldens krav Jaget Omvärldens krav Detet Detet 169

Psykpati Psykpati Integritet Samarbete Integritet Samarbete Massiv ansvarslöshet. Saknar självkännedm. Felaktig grandis självbild. Överkänsliga för andras åsikter, klarar inte kritik. Ointresserad av andras integritet. Den egna integriteten helt dminerande.. Styrs inte av samvete, skuld, ånger, nrmer eller krav. Samarbetar bara på ytan, för att få vad han vill. Egentligen inte intresserad av att accepteras. Manipulerar ch bedrar för egen vinning. Åker ut när manipulatinen upptäcks. 1067 1068 Två aspekter av psykpati Några tankar m att bemöta en psykpat 1.Persnlighetsstruktur/karaktär Brist på skuld- ch skamkänslr Brist på ånger Brist på djupare empati Brist på sympati Ser ingen anledning bry sig m andras behv 2. Beteende När andras känslr ch behv är vidkmmande kan man utan samvetsbetänkligheter göra vad man själv tycker sig ha mest glädje ch nytta av Att man även har bristande impulskntrll ch förmåga att förutse ch bry sig m knsekvenserna av sitt beteende gör inte saken bättre Kunskap m tillståndet dessa människr finns! Kunskap m skillnaden mellan charmig yta ch skrupellöst inre Känner du igen tillståndet hs någn så klarar du dig vanligen från allvarlig skada Utgå från att infrmatinen du får är felaktig/förvriden Utgå från att persnen försöker manipulera dig Terapeutisk allians uppstår sent, m alls, i terapiförlppet Tr inte att du kan ändra persnens persnlighet Om du lyckas ändra beteendet en smula tr inte att det är för din skull eller för att persnen ändrat sig på djupet Psykpater använder andra sm ett sätt att nå sina egna mål vad försöker persnen just nu få av dig? Undvik dem m alls möjligt 1069 1070 Några tankar m att bemöta en psykpat Att behandla psykpater Bästa tipset: läs någn av dessa böcker! 1. Försök inte utveckla deras empatiförmåga eller samvete 2. Försök istället övertyga dem m att deras nuvarande inställning ch beteende inte tjänar deras egna intressen 1071 1072 170