FOTKIRURGI Linda Selberg Fotsektionen Ortopedkliniken UAS 1
ANAMNES Snabb vs långsam debut Ev trauma (fraktur, senruptur, ev sekundär artros) Progredierande vs stationära besvär Belastningsrelaterade (mekaniskt besvär, tex överbelastning) Smärta (karaktär, lokalisation osv) Stelhet (artros) Instabilitet (neuromuskulärt, ligament- eller senruptur) Tidsvariation (efter vila inflammation) Vad påverkar besvären (skobesvär hallux valgus, hammartå, Mortons) Systemsjukdom (RA, DM) 2
FOTENS MEKANIK -Två funktionella pelare Lateral pelare = stödpunkt - Calcaneus, cuboideum, MT4-5 Medial pelare = reglera höjning och sänkning av fotvalvet - Talus, navikulare, cuneiforme 1-3, MT 1-3 3
GÅNGCYKELN 2 faser Stödfas: hälisättning frånskjut (toe-off) Svingfas: foten förs framåt, i dorsalextenderat läge 4
1. Hälisättning STÖDFASEN 1. Pronation: passiv mekanism där foten deformeras av kroppstyngden, eftersom huvuddelen av denna befinner sig medialt om foten. De små lederna i foten (subtalärt) låses upp och ställer sig parallellt (tillåter rörelse) foten blir platt, eftergivlig och stötdämpande (tack vare ligamenten). 1. Supination: Aktiv mekanism där fotvalvet höjs genom muskelkraft samt även passiva mekanismer benytorna roteras så att de låses mot varandra, ligamenten spänns upp. Foten blir en kupad och rigid hävarm. 5
HALLUX VALGUS 6
HALLUX VALGUS Etiologi Hereditet Hyperpronation Metatarsus primus varus Kontraktur i stortåns adduktor För smala skor 7
HALLUX VALGUS Utredning Symtom - skobesvär med trycksmärta/rodnad medialt över MTP-led 1, ofta besvärsfri vid barfotagång. Kosmetiskt. Efter hand kan artros utvecklas vid stor felställning. Röntgen - Belastade bilder! Felställningen ändras vid belastning. Mest för att välja operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettär orsak till felställning. 8
HALLUX VALGUS 9
HALLUX VALGUS Konservativ behandling Skoanpassning ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg. Kirurgisk behandling Distal osteotomi (Chevronosteotomi vanligast). Ev basal osteotomi om ytterligare korrektion behövs. 10
HALLUX VALGUS Chevronosteotomi 11
SKRÄDDARKNUTA 12
SKRÄDDARKNUTA Etiologi Oklar Hereditet 13
SKRÄDDARKNUTA Utredning Symtom - Skobesvär med trycksmärta/rodnad lateralt om MTP-led 5. Ibland med en smärtande klavusbildning. Röntgen - Belastade bilder! Mest för att välja operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettär orsak till felställning. 14
SKRÄDDARKNUTA Konservativ behandling Skoanpassning ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg. Kirurgisk behandling Chevronosteotomi vanligast. Ev basal osteotomi om ytterligare korrektion behövs. 15
SKRÄDDARKNUTA Chevronosteotomi 16
HALLUX RIGIDUS 17
HALLUX RIGIDUS Etiologi Biomekaniska (lång 1:a metatarsal, lika eller längre 2:a metatarsal, metatarsus primus elevatus) Intraartikulära frakturer Osteokondrit Artrit Uttalad hallux valgus 18
Utredning HALLUX RIGIDUS Symtom - Smärta (ev nattlig värk) - Inskränkt rörlighet - Svullnad dorsalt tryckbesvär i skor. - Slutar med idrotter, svårt avveckla steget. - Om stortån ej kan dorsalextenderas måste foten vinklas utåt, vilket ger ett typiskt gångmönster. Belastade röntgenbilder - För stadieindelning (osteofyter minskad ledspringa benkontakt), andra felställningar. 19
HALLUX RIGIDUS Konservativ behandling Skoanpassning rullsula (avtrampet görs utan att MTP-leden måste dorsalextenderas fullt. Tex moderna löparskor). NSAID (Kortisoninjektion) Kirurgisk behandling Borttagande av osteofyter om låggradig artros Förkortande osteotomi (minskar trycket) Artrodes 20
HALLUX RIGIDUS Rullsula 21
HALLUX RIGIDUS Artrodes MTP1 22
HAMMARTÅ 23
HAMMARTÅ Etiologi Muskulär obalans Trånga skor Högklackat Grekisk fot (lång dig 2) RA Diabetes 24
Utredning HAMMARTÅ Symtom - Ömmande knöl dorsalt PIP sår - Ömhet/klavus plantart om MTP, fettkudden dras upp 25
HAMMARTÅ Konservativ behandling Skoanpassning rymliga skor Ortos/Pelott/Ring. Kirurgisk behandling Artrodes i PIP + dorsal kapsulotomi MTP + extensorseneförlängning 26
HAMMARTÅ Tejpning Tåring 27
HAMMARTÅ - artrodes 28
MORTONS NEUROM 29
MORTONS NEUROM Etiologi Oklart Andra fotdeformiteter, främst vid hallux valgus Ev trånga skor, högklackat 30
MORTONS NEUROM Utredning Symtom - Utstrålande smärta i 3:e interstitiet - Ev känselbortfall - Sämre av skor Röntgen - För differentialdiagnostik (fraktur, tumör) (UL/MR) 31
MORTONS NEUROM Konservativ behandling Skoanpassning rymliga/breda skor Främre pelott Kortisoninjektion Kirurgisk behandling Extirpation av neuromet (leder ofta till känselbortfall, risk för recidiv) 32
MORTONS NEUROM Pelott 33
MORTONS NEUROM 34
STRESSFRAKTUR 35
STRESSFRAKTUR Etiologi Träningsfel Dåliga skor Temporär inaktivitet Dåligt stöd, tex hallux valgus Rökning Ökat alkoholintag Alltför hög långvarig fysisk belastning 36
Utredning STRESSFRAKTUR Symtom - Ökande belastningssmärta efter aktivitet mer intensiv smärta under belstning - Lokal palpationsömhet + svullnad Röntgen - Ofta normal i tidigt skede, alt syns en periostal reaktion eller inkomplett fissur - Efter 4-6 v syns frakturen på röntgen via kallusbildning. MR visar i tidigt skede 37
STRESSFRAKTUR Periostal reaktion 38
STRESSFRAKTUR Benödem och kortikal förtjockning på MR 39
STRESSFRAKTUR Konservativ behandling Ändrad/minskad aktivitet om tidig diagnos Gips 4-6 v med avlastning om sen diagnos Kirurgisk behandling Skruvning alt platta av fraktur, om långsam läkning alt vid pseudartros 40
STRESSFRAKTUR 41
PES PLANUS -PLATTFOT 42
PES PLANUS - Medfödd Alltid sett ut sådan Hälarna variseras i tåstående Vanligen inga besvär Behöver EJ inlägg om inga besvär! 43
PES PLANUS -Förvärvad Etiologi Hypermobil första stråle (förlängd pronationsfas) Insufficiens av tibialis posterior-senan Kort hälsena 44
PES PLANUS Utredning Symtom - Belastningssmärta vid mediala malleolen - Svullnad vid mediala malleolen - Ev impingementsmärta lateralt - Valgusställd häl - Too many toes sign - Bortfallen varisering av hälen vid tåstående Röntgen - Belastade bilder! 45
PES PLANUS Too many toes sign 46
PES PLANUS Förvärvad: variseras ej i tåstående 47
PES PLANUS Medfödd Förvärvad Medfödd det finns en harmoni i skelettet Förvärvad det finns ingen harmoni 48
PES PLANUS Konservativ behandling Gjutna skoinlägg Kirurgisk behandling Sentransferering + Calcaneusosteotomi (Stor kirurgi!) 49
PES CAVUS -höga fotvalv 50
PES CAVUS Etiologi Medfödd felställning Neurologisk sjukdom (tex CMT) Trauma med muskelskada eller nervskada Obalans mellan extensorer och flexorer 51
PES CAVUS Symtom Diffus värk Tripodbelastning Smärtor plantart lateralt på grund av cavus-varus felställningen Upprepade distorsioner (supinationsvåld) med ligamentskador och senskador lateralt Stressfraktur Svårare få ned hälen i underlaget (kvinnor använder allt högre klackar) 52
PES CAVUS Peek-a-boo sign (hälen leker tittut) 53
PES CAVUS Konservativ behandling Stötdämpande skor, fotbäddar Fotledsortos (stabilt stöd) Kirurgisk behandling Sentransferering + Calcaneusosteotomi (Stor kirurgi!) 54
ARTROS i fotled och fot Etiologi Oftast post-traumatisk Hereditet Övervikt Utredning Belastad röntgenbild 55
ARTROS i fotled och fot Konservativ behandling Modifierad aktivitet Stel ankelortos NSAID Kirurgisk behandling Artrodes Någon gång fotledsprotes (kräver pat med låg aktivitetsgrad) (Stor kirurgi!) 56
PLANTARFASCIIT 57
PLANTARFASCIIT Etiologi Spontant Överbelastning Felaktiga skor Hårda golv 58
PLANTARFASCIIT Utredning Symtom - Belastningssmärta, ffa vid igångsättning - Palpationsömhet medialt över plantarfascians infästning 59
PLANTARFASCIIT Konservativ behandling Modifierad aktivitet Hälinlägg/Gelkudde Stretching (av plantarfascian samt vadmuskulaturen) Tejpning Dämpade skor, även inomhus Stötvågsbehandling/akupunktur? Kirurgisk behandling Kontraindicerad 60
PLANTARFASCIIT Stretching Hälinlägg Tejpning 61
ACHILLESTENDINOS 62
ACHILLESTENDINOS Etiologi Spontant Överbelastning Lokala cirkulationsstörningar Hyperpronation Manligt kön Dålig träningsmetodik/utrustning 63
ACHILLESTENDINOS Utredning Symtom - Morgonstelhet/Igångsättningssmärtor - Palpationsöm och svullen hälsena (UL/MR) - Påvisar tendinos/partiell ruptur - Dock ej nödvändigt för handläggningen Röntgen häl (om smärta nere vid senfästet) 64
ACHILLESTENDINOS Konservativ behandling Vila från smärtande aktivitet Excentrisk träning Kilklack EJ kortisoninjektion! Kirurgisk behandling Sklerosering (50% resultat, tveksamma studier) Haglunds deformitet kan föranleda kirurgi 65
ACHILLESTENDINOS Haglunds häl Medfödd prominens calcaneus övre hörn Ökad risk för tendiniter 66
FOTLEDSDISTORSION /LIGAMENTSKADA 67
FOTLEDSDISTORSION Etiologi Supinationsvåld Utredning Klinisk undersökning (draglåda) Röntgen för att utesluta fraktur 68
FOTLEDSDISTORSION Konservativ behandling PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) Elastisk linda, kryckor, NSAID Sjukgymnastik!! (Minst 2 ggr/dag i 3-6 månader) Kirurgisk behandling Ligamentrekonstruktion 69
Allmäna tips och råd Anamnes och status! Alltid röntgen med belastning Fotkirurgi ffa på indikationen smärta (/instabilitet) Har patienten adekvata skor/inlägg? Medfödd plattfothet utan symptom behöver ej inlägg/åtgärd Injicera INTE kortison i hälsenan eller plantarfascian 70
Allmäna tips och råd För remiss röntgen fot så blir det automatiskt obelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild För framfotsbesvär: Fråga om hallux valgus-vinkeln? Ev artros i MTP1-leden? Felställningar? Stressfraktur? 71
Allmäna tips och råd För remiss röntgen fot/fotled så blir det automatiskt obelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild För bakfotsbesvär: Fråga om lågt resp högt fotvalv föreligger? Pålagringar? Artros? 72
Allmäna tips och råd Plantarfasciit som ej viker på konservativ behandling. 1. Har verkligen patienten fått korrekt behandling? 2. Har patienten verkligen utfört korrekt behandling? 3. Om ja Beställ röntgen/mr häl med frågeställning; Stressfraktur? Skada på hälkudde? Senskada? Om annan alternativ diagnos ej kan uteslutas ska patienten remitteras in till ortopedklinik 73
Allmäna tips och råd Achillestendinos har en ömmande och uppdriven sensubstans. De ska träna excentrisk träning så att det gör ONT! Gärna 2 ggr/dag i 3-6 månader, innan de gjort detta kan man inte säga att konservativ behandling ej fungerat Achillesinsertalgi har ömhet kring senfästet ned mot Calcaneus och ev svullnad och rodnad lokalt kring fästet. De ska träna excentrisk träning med måttlighet (viss risk för senruptur!). Ta en rtg av hälen om ej effekt. 74
TACK! 75