Orsak till förskrivning av SSRI och behandlingstid hos patienter på Guldvingens vårdcentral i Lidköping

Orsak till förskrivning av SSRI och behandlingstid hos patienter på Guldvingens vårdcentral i Lidköping FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Irina Härnborg, ST-läkare Guldvingens vårdcentral, Lidköping

Rapport 2010:01 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Paolina Weidinger, apotekare, doktorand FoU-centrum Primärvården Skaraborg Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg Gunnar Ekblad, distriktsläkare Guldvingens vårdcentral i Lidköping

SAMMANFATTNING Socialstyrelsen har redovisat att den andel av befolkningen som känner sig oroliga, ängsliga eller har ångest har ökat. Ökningen har pågått sedan början av 1990-talet och gäller alla åldersgrupper. Landets vårdcentraler rapporterar om en stor och tilltagande tillströmning till primärvården av personer som söker för psykiska problem av olika art. Förskrivningen av antidepressiva läkemedel har ökat och ger upphov till frågor om orsaker till den ökade förskrivningen och om den är befogad. Denna journalstudie under år 2008 på Guldvingens vårdcentral i Lidköping belyser vad som låg till grund för förskrivningen av antidepressiva läkemedel (SSRI), vilken typ av SSRI som ordinerades och hur länge behandlingen pågick. STUDIEPOPULATION OCH METOD Skaraborg Primary Care Database (SPCD) innehåller data ur journalsystemet ProfDoc Journal III från samtliga 24 vårdcentraler i Skaraborg. Ur SPCD extraherades information om patienter vid vårdcentralen med förskrivning av SSRI under år 2008. För ett slumpvis urval av dessa individer (n=184) utfördes en retrospektiv genomgång av journalerna. Patienternas ålder, kön och indikationer för behandling med SSRI-preparat registrerades. Vidare noterades om skattningsskala hade använts, behandlingstidens längd och om en annan behandling (ickefarmakologisk) hade givits samt om läkemedel för annan sjuklighet hade förskrivits. RESULTAT Av de 184 patienterna var 27% män och 73% kvinnor, de flesta var i åldern 60-69 år (25%). Etthundraen patienter, 29 män och 72 kvinnor, hade diagnos depression som huvuddiagnos eller i kombination med en annan diagnos. Tjugo patienter hade endast ångest och hos 12 patienter återfanns diagnoser så som paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångesttillstånd, tvångssyndrom samt profylaxbehandling mot nya episoder med depression. Vissa hade dubbeldiagnoser i olika kombinationer. Skattningsskala hade använts hos 8 patienter. Totalt fick 118 (64%) Citalopram och Sertralin förskrevs till 34 (19%). Övriga patienter fick Fluoxetin, Paroxetin eller Escitalopram. Femtiosex procent gavs långtidsbehandling (mer än 3 år) medan behandlingstid på 1-3 år återfanns hos 24% och 6 mån-1 år hos 16%. Endast 3% hade en behandlingstid under 6 månader. Åttioåtta procent hade även annan farmakologisk behandling (ej psykofarmaka). Samtalsterapi förekom hos 72 patienter (39%). Av dessa var 26 (36%) män och 46 (64%) kvinnor. Ingen fick behandling med KBT. SLUTSATS Studien visar att valet av SSRI-preparat stämmer med regionala rekommendationer. De vanligaste indikationerna var depression och ångest. Behandlingstiden hos mer än hälften var minst tre år. Det fanns inte någon skillnad mellan kön vad gäller val av preparat vid behandling av depression. Nästan 90% av patienterna i studien hade även en annan farmakologisk behandling för kroppslig sjukdom.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 3 STUDIEPOPULATION OCH METOD... 3 RESULTAT... 3 SLUTSATS... 3 BAKGRUND... 1 DIAGNOSTIK AV DEPRESSIONSSYNDROM... 1 ORSAKER TILL DEPRESSION... 2 BEHANDLING AV DEPRESSION... 2 Antidepressiva medel... 2 SSRIs verkningsmekanismer och elimination... 2 Behandling av depression... 2 METOD... 4 DESIGN... 4 STATISTISK ANALYS... 4 RESULTAT... 5 DISKUSSION... 11 SLUTSATS... 12 REFERENSLISTA... 13 BILAGA 1: Protokoll för journalgenomgång

BAKGRUND Depressiva syndrom är vanliga. Prevalensen brukar anges till 4-5%. Debutåldern förefaller att sjunka. Många drabbas dessutom flera gånger under livet och risken för en kronisk utveckling är stor. Den stora förekomsten av depressiva syndrom leder till personligt lidande och social oförmåga för både patienter och anhöriga. Kostnaderna för samhället har beräknats vara mycket höga [1]. Att identifiera och behandla depressiva syndrom är en viktig uppgift för läkare inom primärvården, då flertalet patienter behandlas enbart eller huvudsakligen där [2]. Underdiagnostik och inadekvat behandling är relativt vanligt förekommande. Väl genomförd behandling har stor betydelse för patienter på kort och lång sikt [1]. Diagnostik av depressionssyndrom Idag används inom psykiatrin, förutom ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), också DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som är utvecklat för enbart psykiatriska tillstånd. ICD-10 är den av WHO och Socialstyrelsen accepterade klassifikationen och det finns även en primärvårdsversion. De flesta studier av antidepressiva läkemedel och olika kliniska riktlinjer för behandling av förstämningssyndrom har använt sig av DSM-klassifikationen [1]. Med begreppet depression menar man vanligen egentlig depressionsepisod. Diagnos av förstämningssyndrom enligt DSM-IV Egentlig depressionsepisod Egentlig depressionsepisod med melankoli Egentlig depression, recidiverande Dystymi Manisk episod Hypoman episod Cyklotymi Bipolärt syndrom Diagnosen baseras på patientens sjukdomshistoria och beskrivning av sitt tillstånd samt iakttagelser under samtalet och undersökningen. Det kan vara svårt att känna igen en depression. Patienten, speciellt äldre, söker för kroppsliga symptom och läkaren stannar vid dessa. En depression kan också bli fortsättningen på en krisreaktion, då oro och sociala problem dominerar hos patienten. Det finns inga specifika laboratorie- eller andra objektiva undersökningar som praktiskt kan användas för att ställa diagnosen depression men en rad skattningsskalor har utvecklats under senare tid. Läkaren gör oftast en allmän medicinsk och social bedömning. Depression är också relativt vanligt vid somatisk sjukdom, särskilt hos äldre. 1

Orsaker till depression Förstämningssyndrom har alltid en multifaktoriell genes, där olika komponenter samspelar med varandra (sociala, existentiella och biologiska). För en patient kan det ha olika stor betydelse vid olika tillfällen och individuell sårbarhet samspelar med yttre faktorer. Störningar i hjärnans transmittorsystem har en stor betydelse (monoaminerna; serotonin, noradrenalin och, i viss mån dopamin). Utvecklingen av de antidepressiva läkemedlen bygger på att återställa balansen i transmittorsystemet. Behandling av depression Antidepressiva medel Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare Tricykliska antidepressiva (TCA) verkar i huvudsak som återupptagshämmare av neuronalt frisatt serotonin och noradrenalin, men i varierande grad för dessa olika substanserna. De används i mindre utsträckning nu. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor). SSRI utövar en mycket selektiv effekt på återupptagsmekanismen för serotonin. Till gruppen hör Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin och Sertralin. Dessutom finns selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (Reboxetin) och monoaminoxidashämmare hämmare av ett enzym som bryter ned serotonin och noradrenalin (Moklobemid). Mianserin och mirtazapin används när behandling med traditionella antidepressiva läkemedel ej givit önskad effekt eller vid sömnstörning i samband med depression. SSRIs verkningsmekanismer och elimination SSRI blockerar återupptagningsmekanismen (även kallad serotonintransportören) i serotoninfrisättande nervceller så att koncentrationen av serotonin i synapsklyftan ökar. Detta ökar den serotonerga neurotransmissionen. Resultatet blir en gradvis ökning av serotonerg aktivitet. [1,3] SSRI metaboliseras huvudsakligen via leverns cytokrom P450-enzymsystem (CYP). Behandling av depression Vårdprogram och riktlinjer för depressionsbehandling rekommenderar i allmänhet läkemedelsbehandling vid egentlig depression oavsett eventuellt utlösande orsaker. På senare år har det skett en allmän övergång från tricykliska antidepressiva till nyare generationer av läkemedel (t.ex. SSRI) som förefaller vara mer kostnadseffektiva än äldre läkemedel för de flesta patientgrupper. [2] Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner i öppen vård rekommenderas i första hand SSRI. Lider patienten samtidigt av en depression och ett eller flera ångestsyndrom gäller i första hand behandling av depression. Utvärdering av behandlingen bör då omfatta patientens hela sjukdomsbild. 2

Om patienten svarar på insatt behandling bör denna fortgå i minst 6-12 månader med bibehållen dos för att minska risken för återinsjuknande. Att avsluta en antidepressiv medicinering kräver planering. För att undvika utsättningssymptom bör dosminskningen ske långsamt. Om depressiva symptom återkommer vid utsättningen, återinsätts medlet i full dos under ytterligare 6 månader, varefter nytt utsättningsförsök görs. Om upprepade utsättningar misslyckats bör långtidsbehandling övervägas [1]. Om SSRI använts utan tillfredsställande effekt bör byte ske till ett medel med en annan verkningsmekanism. Psykologisk behandling med framför allt kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT) i olika format prioriteras numera högt vid lätt- och medelsvår depression (Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom, 2009) [4]. Behandlingsresultatet kan följas upp med hjälp av skattningsskalor. Det finns ett flertal skalor, både sådana som grundas på intervju med patienten och sådana där patienten själv gör skattningen, t.ex. MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), självskattning och andra skalor [5]. Syftet med denna studie var att studera orsak till behandling och behandlingstid hos patienter som har fått SSRI förskrivet vid Guldvingens vårdcentral i Lidköping under år 2008. De specifika frågeställningarna var på vilka indikationer SSRI förskrevs, vilken typ av SSRI som ordinerades och hur länge behandlingen pågick. 3

METOD Design I Lidköpings kommun med ca 37 500 invånare finns det två vårdcentraler varav Guldvingens upptagningsområde består av tätort och landsbygd, och hade ca 22 000 patienter listade år 2008. Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en databas där uppgifter från samtliga 24 vårdcentralers datajournaler (Journal III, ProfDoc, Uppsala) regelbundet extraheras för uppföljning och forskning. SPCD innehåller avidentifierade data och omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnoser, laboratorieanalyser och journalanteckningar. Ur SPCD extraherades information om individer tillhörande Guldvingens vårdcentral i Lidköping med förskrivet SSRI under år 2008 (n=702). SSRI under aktuell ATC-kod (Anatomic Therapeutic Classification) var Citalopram (ATC N06A B04), Fluoxetin (ATC N06A B03), Fluvoxamin (ATC N06A B08), Paroxetin (ATC N06A B05), Sertralin (ATC N06A B06) och Escitalopram (ATC N06A B10). För ett slumpvis urval av dessa individer utfördes en retrospektiv genomgång av patienternas journaler (n=184). Informationen ur journalerna noterades i protokoll (Bilaga 1). Informationen bestod av patientens ålder, kön och civilstånd, indikation för insättandet av SSRIpreparat (egentlig depression med eller utan melankoli, paniksyndrom, profylax mot återfall, tvångssyndrom, social fobi, generaliserade ångesttillstånd och posttraumatiskt stressyndrom). Dessutom noterades om indikationen var oklar eller om ytterligare annan indikation förelegat. Annan samtidig medicinering för somatiska besvär noterades också. Användning av skattningsskala vid diagnostiken noterades. Undersökningen visade också var behandlingen var initierad (Primärvård, Länssjukvård eller okänt) och behandlingstidens längd. Dessutom beskrevs om annan behandling (icke farmakologisk) har utförts (KBT, kuratorskontakt, psykologisk behandling eller specialistvård). Statistisk analys Uppgifterna registrerades manuellt i statistikprogrammet EpiInfo. För analysen användes Statistical Packages for Sciences (SPSS version 14.0 för PC). Resultatet presenterades med hjälp av deskriptiv statistik. Inga jämförande analyser gjordes. 4

RESULTAT Journaltext för 184 patienter (50 (27%) män och 134 (73%) kvinnor) analyserades. De flesta patienterna fanns i åldrarna 60-69 år (Figur 1). Medelåldern var 58 år (SD 19,4). 54% av patienterna var 60 år och äldre. 50 45 25% 40 35 Antal 30 25 20 11% 9% 13% 13% 14% 12% 15 10 5 0 19-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-95 år 3% Figur 1. Åldersfördelning av de 184 patienter som fått SSRI förskrivet vid Guldvingens vårdcentral 2008 5

Diagnos fanns registrerad som sökord i journalen hos 132 patienter (72%) medan hos 42 patienter (23%) framgick diagnosen från journaltexten. Hos 10 patienter (5%) var anledningen till förskrivning av SSRI andra diagnoser än depressionssyndrom såsom hjärnblödning, PMS, thyreotoxikos, demens, stroke och utmattningssyndrom. Skattningsskala vid diagnostik hade använts hos 8 patienter (4%). Andra diagnoser än depression framgår av sökord n=10 (5%) Diagnos framgår av journaltext n=42 (23%) Diagnos framgår av sökord n=132 (72%) Figur 2. Anledning till behandling hos de 184 patienter som fått SSRI förskrivet vid Guldvingens vårdcentral 2008 6

Hos de 132 patienter med registrerad diagnos fördelade sig diagnoserna enligt följande cirkeldiagram (Figur 3). Nittio personer (68%) hade endast diagnos depression, 20 patienter (15%) hade endast diagnos ångest och 10 patienter (8%) hade både diagnos ångest och depression. Hos 12 patienter (9%) återfanns övriga diagnoser så som paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångesttillstånd, tvångssyndrom samt profylaxbehandling mot nya episoder med depression. Vissa av dessa hade dubbeldiagnoser i olika kombinationer. Övriga diagnoser n=12 (9%) Ångest och depression n=10 (8%) Ångest n=20 (15%) Depression n=90 (68%) Figur 3. Diagnosfördelning av de 132 patienter med registrerad diagnos i journalen vid Guldvingens vårdcentral 2008 7

Av alla med förskrivning av SSRI, fick 118 patienter (64%) Citalopram (Figur 4). Sertralin förskrevs till 34 patienter (19%). Övriga patienter fick Fluoxetin, Paroxetin eller Escitalopram. Ingen patient fick behandling med Fluvoxamin. 140 120 118 (64%) 100 80 Antal 60 40 34 (18%) 20 14 (8%) 12 (7%) 6 (3%) 0 Citalopram Sertralin Escitalopram Paroxetin Fluoxetin Läkemedel Figur 4. Fördelning av SSRI förskrivet till de 184 patienterna vid Guldvingens vårdcentral 2008 8

Långtidsbehandling, initierad innan datainsamlingen, (mer än 3 år) var vanligast (56%) medan behandlingstid på 1-3 år återfanns hos 44 patienter (24%) (Figur 5). Hos 29 patienter (16%) var behandlingstiden 6 mån-1 år. Endast 5 patienter (3%) hade en behandlingstid som var mindre än 6 månader. För de flesta patienter (84%) initierades behandlingen i primärvården. Hos 16 patienter (9%) initierades behandling av länssjukvård och av privata vårdgivare. Hos 14 patienter (7%) var det oklart var behandlingen hade initierats. Av alla patienter hade 162 (88%) även annan farmakologisk behandling t.ex. vid neurologisk sjukdom, hjärtsjukdom, sjukdom i andningsorgan och endokrina sjukdomar. Icke farmakologisk behandling i form av samtalsterapi förekom hos 72 patienter (39%). Av dessa var 26 (36%) män och 46 (64%) kvinnor. 65 patienter (90%) remitterades av primärvården. Ingen patient fick behandling med KBT. 120 100 103 (56%) 80 Antal 60 44 (24%) 40 29 (16%) 20 0 5 (3%) 3 (2%) < 6 mån 6 mån - 1 år 1-3 år > 3 år oklart Figur 5. Behandlingstid hos de 184 patienter som fått SSRI förskrivet vid Guldvingens vårdcentral 2008 9

Diagnosen depression var registrerad hos 101 patienter och var vanligast hos kvinnor (72%). Det förelåg inte någon skillnad mellan könen gällande läkemedelsbehandling vid depression (Figur 6). 70% 60% 66% 64% 50% Antal 40% 30% 20% 17% 21% 10% 7% 7% 7% 4% 3% 4% 0% Citalopram Sertralin Escitalopram Paroxetin Fluoxetin Läkemedel Män Kvinnor Figur 6. Skillnad mellan kön gällande läkemedelsbehandling vid depression hos de 101 patienterna vid Guldvingens vårdcentral 2008 10

DISKUSSION Den här studien visar att valet av SSRI-preparat vid behandling av depression stämmer väl överens med de rekommendationer som finns i Västra Götalandsregionen. Enligt Socialstyrelsen [6,7,8] ökar förskrivningen av antidepressiva läkemedel kontinuerligt och är vanligast till äldre personer och kvinnor. Resultatet av studien stämmer överens med detta eftersom 54% av patienterna var 60 år och äldre. Könsfördelningen med 73% kvinnor och 27% män ligger helt i linje med nationella data [9,10]. Det fanns ej någon skillnad mellan könen vad gäller val av preparat vid behandling av depression. Den vanligaste indikationen för behandling med SSRI var depression (68%) och näst vanligast ångest (15%). Det fanns även blandformer där t.ex. både depression och ångest ingick. Ingen av patienterna hade behandling med SSRI utan godkänd indikation. Vid behandling och uppföljning av depression användes skattningsskalor i mycket begränsad omfattning, endast i 4% av fallen. Även nationella undersökningar visar ett tämligen begränsat användande av skattningsskalor [6]. Då skattningsskalor kan vara till god hjälp för att följa effekten av en depressionsbehandling kanske dessa bör användas i högre utsträckning. Behandlingstiden (behandling initierad innan datainsamlingen) hos 56% av alla patienter var tre år eller längre. Tjugofyra procent behandlades i 1-3 år och 16% i sex månader till ett år. Endast 3% hade en behandlingstid som varade mindre än sex månader. I SBU:s rapport [9] fastslås att risken för ett återfall efter behandling med SSRI är stor om inte behandlingen fortsätter med samma läkemedelsdos under minst sex månader. Man konstaterar också att förlängning av behandlingen till ett år ytterligare minskar återfallsrisken. Det finns dessutom vetenskapligt stöd för att risken för återfall halveras för patienter som ofta har återkommande eller svåra depressiva episoder om de fortsätter med läkemedelsbehandlingen i upp till tre år. Det finns således vetenskapligt underlag för långa behandlingstider. I denna studie har inte samvarierande sjuklighet undersökts, men 88% av de 184 patienterna i studien hade även en annan farmakologisk behandling på grund av kroppslig sjukdom. Det är väl känt att psykisk sjukdom förekommer oftare hos personer med olika kroniska kroppsliga sjukdomar än hos kroppsligt friska. Cancer, diabetes, hjärtsjukdom, lungsjukdom, stroke, demens, Parkinsons sjukdom och MS är exempel på sjukdomar som associerats med depression. Vid behandling av dessa patientkategorier har depressionssymtomen en tendens att förbises då de kan vara svåra att särskilja från den kroppsliga sjukdomens symtom [11]. Icke farmakologisk behandling i form av samtalsterapi förekom hos 72 patienter i den aktuella studien (39%). 90% av dessa hade remitterats till företrädesvis kurator via primärvården. Mer specifik psykoterapi i form av t.ex. KBT förekom ej. Nationella rapporter visar att den vanligaste tilläggsbehandlingen vid depressionsbehandling var stödsamtal hos 11-50%. Förekomsten av KBT är nationellt också mycket låg (från 0-8%) [6]. SBU har visat att tillägg av kognitiv beteendeterapi till antidepressiva läkemedel gav signifikant bättre effekt än bara läkemedel [12]. Här finns således en stor förbättringspotential vid behandling av depressioner. 11

SLUTSATS Studien visar att läkarens val av SSRI-preparat stämmer väl överens med de rekommendationer som finns i regionen och de vanligaste indikationerna var depression och ångest. Det fanns inte någon skillnad mellan patienternas kön vad gäller val av preparat vid behandling av depression. Behandlingstiden hos mer än hälften av alla patienter var tre år eller längre. Nästan 90% av patienterna i studien hade även en annan farmakologisk behandling för kroppslig sjukdom. 12

REFERENSLISTA 1. Mårtensson B, Andersson S. Läkemedelsboken 2007/2008, Apoteket AB 2007, Förstämningssyndrom, s.820-833. 2. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. 2004, volym 2; nr 166:237-261, 329, 443. 3. Persson T. Farmakologisk akut- och långtidsbehandling vid depression, Rättsmedicinalverket, Göteborg, Pfizer, augusti 1999, s.133-149. 4. Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. Socialstyrelsen. 2009-126-85. 5. Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket 5:2004. 6. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården. Socialstyrelsen, 2006, artikelnr 2006-103-2. 7. Copeland JR, Beekman AW, Braam AW et al. Depression among older people in Europe: the EURODEP studies. World Psychiatry. 2004;3(1):45-9. 8. von Heideken Wagert P, Gustavsson JM, Lundin-Olsson L et al. Health status in the oldest old. Age and sex differences in the Umea 85+ Study. Aging Clin Exp Res. 2006; 18(2):116-26. 9. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. 2004, volym 3; nr 166. 10. Hällström T, Damström Thakker K, Forsell I et al. The PART Study. A Population Based Study of Mental Health in the Stockholm County: Study Design. Phase 1 (1998-2000). Centrum för folkhälsa. Stockholms Läns Landsting. Rapport 2003:1. 11. Nuyen, J, Volkers, AC, Verhaak, PF et al. Accuracy of diagnosing depression in primary care: the impact of chronic somatic and psychiatric co-morbidity. Psychol Med. 2005; 35(8):1185-95. 12. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. 2004; nr 166:1-3. 13

BILAGA 1 PROTOKOLL ID PNR Ålder Kön man kvinna Civilstånd gift sambo ensamstående oklart änka/änkeman Indikationer Egentlig depression med melankoli Djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli Paniksyndrom med eller utan agorafobi Profylax mot återfall eller nya episoder med depression Tvångssyndrom Social fobi Generaliserade ångesttillstånd Posttraumatisk stressyndrom Ångest Missbruk Annat Framgår från journaltext Skattningsskala Använts Använts ej Typ av SSRI Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Escitalopram Behandling initierad Primärvård Länssjukvård Privat vårdgivare Oklart Behandlingstid < 6 mån 6 mån - 1 år 1-3 år mer än 3 år oklart Annan farmakologisk behandling hjärta och kretslopp andningsorgan hormoner nervsystemet ingen annan farmakologisk behandling (bara SSRI) Annan behandling (icke farmakologisk) KBT Samtalsterapi Ingen icke farmakologisk behandling

FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg