Vårdprogram vid ADHD

Version nr Diarie nr År/löp nr 3 Sidan 1 av 12 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Vårdprogram vid ADHD Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2012-08-24 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Mare Kvrgic, Angelica Eriksson Jahn, Johanna Södersten, Ylva Rosén, Antonia Simon-Risberg Anita Ivarsson, verksamhetschef 2008-01 Vårdprogram vid ADHD Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Örebro läns landsting

Sidan 2 av 12 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND... 3 Definition... 3 2. BASFAKTA... 3 Diagnosen ADHD...3 Symtom... 4 Uppmärksamhet... 4 Impulsivitet... 4 Överaktivitet... 4 Flickor och ADHD... 4 Symtomen förändras... 5 Förekomst... 5 Andra närliggande diagnoser... 5 Orsaker till ADHD... 6 Följder av ADHD... 6 Prognos... 6 Starka sidor... 6 3. FÖRDJUPAD DIAGNOSTISK KARTLÄGGNING OCH BEDÖMNING... 7 Fördjupad diagnostisk kartläggning... 7 Medicinsk del... 7 Social del... 8 Psykologisk del... 8 Pedagogisk del... 8 Diagnos och förslag till åtgärd... 9 4. BEHANDLING... 9 Föräldrastöd... 9 ADHD-föräldrautbildning Strategi... 9 Föräldrautbildning COPE... 10 Föräldrautbildning Komet, Förstärkt Komet... 10 Samtalsstöd för barn/ungdomar... 10 Medicinsk behandling... 10 Uppföljningsschema... 11 5. KVALITETSREGISTER... 12 Kvalitetsregistret BUSA... 12 REFERENSER... 12 Bilaga 1: Flödesschema Bilaga 2: Basutredning skolhälsoteam Bilaga 3: Riktlinjer för handläggning av neuropsykiatriska tillstånd Bilaga 4: Differentialdiagnostik

Sidan 3 av 12 1. BAKGRUND Definition ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är en diagnostisk benämning för svårigheter som beror på uppmärksamhetsproblem och/eller problem med impulsivitet och överaktivitet. Barn med ADHD hör till dem som utmanar sin omgivning med sina svårigheter och sitt krävande beteende. ADHD utgör en sårbarhet som gör att dessa barn är känsligare än andra för förhållanden i sina uppväxtmiljöer. De erfarenheter som barnen gör under uppväxten kan få stor betydelse för hur de kommer att fungera i olika sammanhang. Både arv och miljö spelar således roll för problemen vid ADHD. ( Socialstyrelsen, 2010.) 2. BASFAKTA Diagnosen ADHD Det finns idag ett samstämmigt vetenskapligt internationellt stöd för att ställa diagnosen ADHD på ett tillförlitligt sätt. Diagnosen definieras i den diagnostiska manualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) där kriterierna för symtomen uppmärksamhetsstörning, överaktivitet och impulsivitet kan fastställas. I Sverige används även WHO:s diagnos manual ICD-10 (International Classification of Diseases Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997). I den motsvaras ADHD av diagnosen hyperaktivitetsstörning. För att diagnosen ska vara uppfylld ställs följande krav: Barnet ska ha symtom som avviker markant från vad man väntar sig utifrån hans eller hennes ålder, kön och utvecklingsnivå. Problemen ska ha funnits under lång tid, visat sig redan under förskoleåldern, och inte bara vara tillfälliga. Svårigheterna ska ha en allvarlig inverkan på barnets sätt att fungera och ge betydande problem i olika typer av vardagssituationer, t ex i skolan, på fritiden och i hemmet. Om symtomen bättre förklaras av någon annan diagnos, som depression, utvecklingsstörning eller autism, ska inte diagnosen ADHD användas. (Socialstyrelsen 2010.) Tre undergrupper av ADHD förekommer: ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsstörning. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet/impulsivitet. ADHD av kombinerad typ. (Socialstyrelsen 2004.)

Sidan 4 av 12 Symtom Uppmärksamhet Uppmärksamhetssvårigheter vid ADHD innebär att barnet lätt störs av det som händer i omgivningen. De tappar fokus och har svårt att upprätthålla koncentrationen på aktuell uppgift. Särskilt när uppgiften ställer krav på barnets svagare sidor. När dessa barn blir avbrutna av något har de svårt att komma ihåg vad de höll på med och att återuppta det de sysslade med. Många har svårt att komma igång med sina uppgifter och sitter istället och pillar och tycks tänka på annat. Barn med stora uppmärksamhetsproblem har svårt att hålla reda på sina saker liksom att planera och organisera det som de förväntas göra. En del barn med uppmärksamhetsproblem blir sittande i egna tankar, de dagdrömmer och är inte riktigt närvarande i det som sker. (Socialstyrelsen 2010, Socialstyrelsen 2004.) Impulsivitet Impulsiviteten gör att barn med ADHD har svårt att hålla inne eller hejda sina reaktioner. Det är impulsen i stunden som styr deras handlande, sällan någon eftertanke eller reflektion över vad som kommer att ge bäst resultat. Dessa barn blir fort otåliga och kan inte vänta utan avbryter och kastar ur sig svaren, ofta innan de har lyssnat färdigt och utan tanke på att det kan väcka negativa reaktioner hos omgivningen. Det är svårt för impulsiva barn att tänka långsiktigt och att planera och genomföra en handling. De startar med något men avbryts när de kommer på något annat, och dras gärna till det som just då verkar mest lockande och inte kräver så mycket ansträngning. Barn med ADHD har svårt att lära sig av sina misslyckanden eftersom de inte kan stanna upp för att tänka efter innan de agerar. Därför har de svårt att förstå hur en episod uppstod eller varför andra blir arga. I stället får de ofta höra att du aldrig lär dig. (Socialstyrelsen 2010, Socialstyrelsen 2004.) Överaktivitet Barnen både rör sig mer och pratar/låter mer än andra yngre barn genom att springa omkring, klättra och hoppa, och äldre barn genom att plocka med saker, gunga på stolen etc. Många ungdomar med ADHD är inte synligt överaktiva men känner sig ofta rastlösa eller otåliga när inget spännande händer och vardagen verkar vara grå och tråkig. De vill ständigt ha något spännande på gång för att inte bli rastlösa. För många varierar dock aktivitetsgraden med typen av situation. Barn som är överaktiva i många situationer kan snarast verka oföretagsamma i andra, t ex skolarbetet, om uppgiften inte är tillräckligt stimulerande eller spännande. (Socialstyrelsen 2010, Socialstyrelsen 2004.) Flickor och ADHD Enligt Socialstyrelsen (2010) har forskningen om barn och ungdomar med ADHD huvudsakligen varit inriktad på pojkar, kunskapen om flickor med ADHD är fortfarande bristfällig. Enligt en översikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering är det två till tre gånger vanligare med ADHD hos pojkar än hos flickor. (Socialstyrelsen, 2010.) Symtomen hos flickor med ADHD tycks komma till uttryck på ett annorlunda sätt än hos pojkar med ADHD. Flickornas ADHD-problematik märks oftare som brister i uppmärksamheten och mindre i form av impulsiva känsloyttringar eller motorisk överaktivitet. Medan pojkar ofta får utagerande tilläggsproblem har flickor mer inåtvända symtom med låg

Sidan 5 av 12 självkänsla och ledsenhet. Ofta får de också olika kroppsliga symtom, t ex huvudvärk och magont, som en följd av att de inte kan leva upp till omgivningens förväntningar. Flickornas problem är alltså inte lika uppenbara för omgivningen. Flickor uppvisar mer inåtvända symtom och därför finns en risk för att flickor med ADHD inte uppmärksammas och får den förståelse de skulle behöva för att utvecklas väl. Det är dock viktigt att poängtera att individuella skillnader oavsett kön även kan förekomma. (Socialstyrelsen 2010.) Symtomen förändras Symtombilden för ADHD förändras med barnets ålder och dess livserfarenheter, symtom kvarstår ofta under hela uppväxten i större eller mindre grad. För de flesta avtar den motoriska överaktiviteten och impulsiviteten med stigande ålder medan koncentrationssvårigheterna ofta finns kvar. Överaktiviteten tenderar att ändra karaktär till en känsla av inre oro, otålighet och otillfredsställelse som de inte förstår eller kan påverka. Läs- och skrivsvårigheterna liksom olika kognitiva svårigheter framträder tydligare i ungdomsåren. Med relevant stöd kan många unga klara sig bra trots sitt funktionshinder. Hos många ungdomar som inte fått diagnos eller fått diagnos sent kan sekundära svårigheter som ångest, depression eller missbruk uppträda. (Socialstyrelsen 2010, Socialstyrelsen 2004.) Förekomst ADHD är den oftast identifierade diagnosen för beteendeproblem i barndomen. Det finns mycket forskning gällande ADHD och det vetenskapliga underlaget är mycket omfattande. Det finns stor internationell vetenskaplig enighet om huvudresultaten. Ungefär fem procent av alla barn i skolåldern beräknas ha ADHD. Det är två till tre gånger vanligare hos pojkar än flickor men Socialstyrelsen hänvisar till studier gjorda av Kopp och Gillberg 1999 som påvisade en underdiagnostisering bland flickor. Ursprungligen diagnostiserades ADHD endast hos barn, idag vet man att ADHD också finns hos ungdomar och vuxna. (Socialstyrelsen 2010.) Andra närliggande diagnoser Vid diagnostisering av ADHD är det viktigt att beakta förekomsten av komorbiditet d v s samtidig förekomst av en eller flera andra störningar/tillstånd, för att optimal behandling ska kunna erbjudas. Olika studier har visat att cirka hälften av barn med ADHD har läs- och skrivsvårigheter eller dyslexi. Både Tourettes syndrom och tvång förefaller vanligare hos barn med ADHD än hos andra barn. (Socialstyrelsen 2004.) Även affektiva störningar i form av ångest och depression, bipolär störning samt missbruksproblematik förekommer oftare hos barn och/eller ungdomar med ADHD. Omvänt har personer som söker hjälp för andra psykiska problem inte sällan också ADHD. Det är angeläget att identifiera kombinationerna av olika problem för att kunna erbjuda adekvat hjälp. En erfarenhet är t ex att deprimerade personer med oupptäckt ADHD inte får den hjälp som de behöver när man inte uppmärksammar denna del av deras problem, och att den då valda behandlingsformen inte leder till förväntat resultat. Det är vanligt att barn med ADHD även har sociala och kommunikativa problem. Det är inte ovanligt att autismspektrumtillstånd debuterar med ADHD-liknande symtom som över-

Sidan 6 av 12 aktivitet och oorganiserat beteende. Det händer också att personer med autismspektrumtillstånd har stora uppmärksamhets- och överaktivitetssvårigheter som inte kan förklaras av deras autism, d v s de har både autismspektrumtillstånd och ADHD. (Socialstyrelsen 2004.) De barn som har ADHD + DCD (Developmental Coordination Disorder) - benämndes tidigare som DAMP - förfaller enligt svenska studier ha en större problemtyngd och sämre prognos än de som enbart har ADHD. Därför är det betydelsefullt att identifiera barn med den typen av kombinerade problem som benämns ADHD med DCD. (American Psychiatric Association 2005, www.fass.se.) Orsaker till ADHD De exakta mekanismer som gör att ett barn utvecklar ADHD går inte alltid att fastställa. Vetenskapliga studier under de senaste årtiondena har dock visat att det finns en hög grad av ärftlighet vid ADHD. Komplikationer som barnet utsätts för under fosterstadiet, förlossningen eller nyföddhetstiden kan medföra ADHD samtidigt som de också leder till motoriskt-neurologiska avvikelser och inlärningsproblem. Barns medfödda eller tidigt förvärvade förutsättningar är den viktigaste orsaken till ADHD, men den miljö de växer upp i spelar mycket stor roll för hur problemen kommer till uttryck och utvecklas. Därför finns det mycket starka skäl att undersöka hur vardagsmiljön är för barn som har den sårbarhet som ADHD utgör. (Socialstyrelsen, 2010.) Följder av ADHD Sammanfattningsvis har barn med ADHD ofta svårigheter som de vuxna i omgivningen måste vara uppmärksamma på: Svårigheter med inlärning och bristande skolframgång. Konfliktfyllda relationer till sina föräldrar, lärare och andra vuxna. Svårigheter att utveckla, behålla och fördjupa kamratrelationer. Bristande tilltro till sin egen förmåga med känslor av misslyckande och depression. Erfarenhet av att vara utsatt för mobbning. Svårigheter att utveckla meningsfulla intressen. ( Socialstyrelsen, 2010.) Prognos Länge var uppfattningen att problemen vid ADHD växer bort men studier på senare tid visar att de grundläggande svårigheterna för ett barn med ADHD kvarstår i större eller mindre grad även i ungdomsåren och i vuxenlivet. För de flesta avtar den motoriska överaktiviteten och impulsiviteten med stigande ålder, medan koncentrationssvårigheterna ofta finns kvar. (Socialstyrelsen, 2010.) Starka sidor Ett annat sätt att beskriva barn och ungdomar med ADHD är att nämna den kreativitet och uppfinningsrikedom som många har. De tänker och associerar snabbt och hittar okonventionella lösningar. Om de blir intresserade av något visar de i stunden ofta stor entusiasm och ambition. Det är tyvärr sällan den sidan av deras personlighet blir tydlig och uppmärksammad på ett positivt sätt. (Socialstyrelsen 2004.)

Sidan 7 av 12 3. FÖRDJUPAD DIAGNOSTISK KARTLÄGGNING OCH BEDÖMNING Ärendet fördelas av enhetschef till psykolog som går igenom befintligt material för bedömning och tillsammans med enhetschef eller eventuell remissgrupp tar ställning till fortsatta åtgärder enligt följande nivåer (se bilaga 1): Nivå 1 Vid komplett basutredning (se bilaga 2) där diagnos är fastställd kallas barnet/ungdomen till läkare/sjuksköterska, individuellt eller i grupp, för ställningstagande till behandling och kompletterande insatser. Nivå 2 Om komplett basutredning finns men diagnos inte är fastställd görs de kompletteringar som av psykolog bedömts vara nödvändiga för ställningstagande till diagnos och differentialdiagnos. Nivå 3 Vid ofullständig basutredning går ärendet till Nyanmälningsgruppen för BCFPI och MINI-Kid. Därefter görs kompletteringar som psykolog och/eller barnpsykiatriker bedömt vara nödvändiga för ställningstagande till diagnos och differentialdiagnos. Nivå 4 Om det i den inledande bedömningen i Nyanmälningsgruppen eller i en pågående behandlingskontakt framkommer misstankar om ADHD-problematik och basutredning saknas, kontaktas skola efter samtycke av föräldrar för planering av fortsatta insatser. Därefter tas ställning till diagnostisk kartläggning med ADHD-frågeställning (se bilaga 3). Fördjupad diagnostisk kartläggning Den fördjupade diagnostiska kartläggningen av misstänkt ADHD inom barn- och ungdomspsykiatrin består av en medicinsk, social, psykologisk och pedagogisk del där respektive del kan variera i omfattning. Avgörande för insatsernas omfattning är vilka uppgifter som redan finns att tillgå samt ärendets komplexitet. Det innebär i praktiken att i de fall där tillräcklig information finns tillgänglig behöver inte alla delar ingå. Psykolog och/eller läkare ingår alltid i den fördjupade diagnostiska kartläggningen. Medicinsk del Den medicinska består av: En allmän läkarundersökning med tyngdpunkt på neurologstatus samt bedömning av allmänt hälsotillstånd. En kartläggning av hereditet, graviditet och förlossning. Genomgång av barnets utveckling (fysisk, motorisk, språklig, intellektuell och social). Ställningstagande till eventuell differentialdiagnostik (se bilaga 4). Fråga alltid om hjärtsjukdom i anamnesen.

Sidan 8 av 12 I oklara fall kan den medicinska delen kompletteras med: Strukturerad intervju och vissa skattningsskalor. Påtagliga avvikelser i neuromotorisk status undersöks, som t ex asymmetrier eller reflexrubbningar. Misstanke om fortskridande förlopp med tendens till försämring bör föranleda utredning med någon form av hjärnavbildande undersökning som CT eller MRI. Kromosomundersökning/riktad genanalys. CNS undersökning (MRI) eller EEG vid misstanke om specifik CNS-sjukdom. Blod- och urintester vid misstanke om hormonella eller metaboliska sjukdomar. Vid hjärtsjukdom i anamnesen ska EKG tas. Social del Den sociala delen innebär en kartläggning och bedömning av familjesituationen i social och psykologisk bemärkelse. Följande områden omfattas: Barnets sociala situation. Familjens sociala situation. Familjens nätverk. Tidigare och pågående insatser. Psykologisk del Den psykologiska delen syftar till att kartlägga nedanstående funktioner och identifiera barnets/ungdomens resurser såväl som svårigheter. I bedömningen ingår: Allmän begåvning inkluderande verbala och visuo-spatiala funktioner. Exekutiva funktioner såsom uppmärksamhet, koncentration, impulskontroll, snabbhet, minne, planeringsförmåga, flexibilitet m fl. Emotionella aspekter, affekter och affektreglering samt relationella aspekter och anknytningsmönster. Användbara metoder: Beteendeobservationer under utredningen. Begåvningstest: WPPSI, WISC, WAIS, Leiter, Ravens matriser. Exekutiva (neuropsykologiska) test: Nepsy, D-KEFS, RCFT, WCST, TOVA, QB utan farmaka. Projektiva test: Ericametoden, CAT, TAT, ORT. Skattningsskalor: Brown ADD skalor, Jag tycker jag är, Becks Ungdomsskalor. Pedagogisk del Den pedagogiska delen genomförs i samarbete mellan BUP och skola. Pedagogisk kartläggning sker av barnets aktuella lärandesituation och vid behov kartläggning av tidigare skolår. Detta kan ske genom skolobservation och/eller intervju med berörda lärare.

Sidan 9 av 12 Följande områden omfattas: Barnets fysiska lärandemiljö. Barnets sociala situation och förmåga. Barnets lärande kunskapsmässigt/inlärningsmässigt. Eventuella skattningsformulär som kan användas; SNAP-IV, Conners, 5-15. Diagnos och förslag till åtgärd Efter slutförd fördjupad diagnostisk kartläggning sammanfattas materialet vilket ligger till grund för ställningstagande till diagnos och fortsatta behandlingsinsatser. Resultatet återförs både skriftligt och muntligt till barnet/ungdomen och föräldrarna. Vid återföring ska information ges om vårdbidrag, körkort, BUSA. Om behov av vårdbidrag finns ska intyg skrivas i samband med återföringen. Föräldrarna bjuds in till behandlingsinformation individuellt eller i grupp. Efter samtycke med föräldrar sker även återföring till skolan. 4. BEHANDLING Kombinationen av psykosociala interventioner och medicinsk behandling med centralstimulantia har visat sig ge de bästa behandlingsresultaten. Insatser som föräldrautbildning, anpassad skolsituation och social färdighetsträning har också uppvisat goda resultat. (Socialstyrelsen 2010.) BUP-kliniken erbjuder föräldrautbildning, individuell kontakt eller i grupp för barnet/ungdomen vid behov samt även farmakologisk behandling. Föräldrar till barn med ADHD behöver stöd i sin föräldraroll vilket erbjuds via BUPmottagningen. Detta innebär att ge föräldrarna ökad kunskap om ADHD-diagnosen och de konsekvenser det medfört i det vardagliga livet. Syftet är att bidra till att ge barnet/ungdomen förutsättningar att utvecklas på ett positivt sätt utifrån sina förutsättningar. Stödet ges i första hand i grupp i samband med föräldrautbildningarna. Även barnen behöver stöd att acceptera och förstå sin diagnos. Detta stöd kan erbjudas individuellt eller i grupp. I kombinationen med medicinering och bristande munhygieniska rutiner löper denna grupp patienter risk för att utveckla oral ohälsa. I behandlingen ingår råd om god mun- och tandhälsa. Möjlighet finns även att remittera till specialisttandvård vid behov. Föräldrastöd ADHD-föräldrautbildning Strategi Introduktionsutbildning för föräldrar till barn med ADHD-diagnos som syftar till att stärka relationen mellan barn och föräldrar samt att reducera negativt beteende och känslomässiga problem i familjen.

Sidan 10 av 12 Kursens mål är att: Ge föräldrar baskunskap om ADHD, dess konsekvenser för barnets och familjens vardagsfungerande och hur man kan underlätta vardagen. Ge föräldrar vägledning i hur de kan utveckla positivt samspel och uppmuntra positivt beteende samt förebygga och hantera problembeteenden. Informera om samhällets stöd inom stat, kommun och landsting. Introduktionsutbildningen består av fem lektioner om 2,5 timmar/lektion. Utbildningen genomförs vid fyra tillfällen per år. Utbildningen ska ge baskunskaper som kan vara användbara för förståelsen och bemötandet av barnet. Vid behov kan dessa sedan fördjupas exempelvis i mer omfattande föräldrautbildningsprogram. Föräldrautbildning COPE COPE är en föräldrautbildning som syftar till att förbättra föräldraförmågan, samt att utveckla föräldrarnas problemlösnings-, kommunikations- och konfliktlösningsstrategier. COPE är utformad för att hjälpa föräldrarna att få en ökad förståelse för barnets svårigheter samt utveckla mer specialiserade strategier. Tanken med detta är att stärka positivt beteende mellan barn och föräldrar för att skapa en bättre fungerande vardag för familjen. Föräldrautbildningen genomförs i grupp och erbjuds regelbundet på kliniken. Föräldrautbildning Komet, Förstärkt Komet Komet är ett utbildningsprogram som riktar sig till föräldrar. Målet är att lära ut verktyg som leder till mindre bråk och konflikter hemma. Komet är en förkortning av KOmmunikations- METod, och programmet bygger på att lära föräldrar bättre sätt att kommunicera med barnet. Idén är att det är den vuxne som i första hand måste ändra sitt beteende för att minska problemen. Komet Föräldrautbildningen sker i mindre grupper. Förstärkt Komet (ffkomet) är en vidareutveckling av Komet för föräldrar och riktar sig till föräldrar med en mer komplex problematik. I Förstärkt Komet träffas föräldrar och handledaren enskilt varannan gång och vid vartannat utbildningstillfälle i grupp. För intensiv behandling kan Komet eller Förstärkt Komet vara ett alternativ och erbjuds vid behov. Samtalsstöd för barn/ungdomar Samtalstöd kan vid behov ges till barn och ungdomar. Detta kan ske individuellt eller i grupp. Syftet är i första hand att erbjuda barnet/ungdomen möjlighet och förutsättningar att bearbeta och acceptera sin diagnos. Medicinsk behandling Huvudansvaret för den farmakologiska behandlingen vilar på barnpsykiatriker på BUP. För barn och ungdomar inskrivna inom barnhabiliteringen kan respektive habiliteringsläkare eller barnneurolog ansvara för farmakologisk behandling efter att dosen ställts in av barnpsykiater. QB-test kan användas om det finns frågor om effekt av farmakologisk behandling eller för att öka motivationen hos patienten. Farmakologisk behandling för barn/ungdomar inleds och följs upp av sjuksköterska och barnpsykiatriker på BUP-mottagningen.

Sidan 11 av 12 Uppföljningsschema Vid återföring av fastställd diagnos: Information ges om körkort samt vårdbidrag. Vid behov skrivs intyg om vårdbidrag. Föräldrarna bjuds in till behandlingsinformation, företrädesvis i grupp. Besök 1, inom 30 dagar, (C-kontroll) Information ges om vårdprogrammet och de olika behandlingarna som erbjuds. De som önskar prova medicinsk behandling sätts därefter upp för tid hos läkare, övriga sätts upp hos sjuksköterska för vårdplan. Besök 2 vid medicinsk behandling (D-kontroll) Kontroll av längd, vikt, blodtryck samt puls. Somatisk status och motorisk/neurologisk undersökning utförs vid första besöket och därefter vid behov. Individuell vårdplan upprättas och nedanstående schema anpassas utifrån situationen. Besök 2 utan medicinsk behandling (D-kontroll) Vårdplanering hos sjuksköterska för lämpligt behandlingsupplägg. Uppföljning därefter individuellt, beskrivs ej nedan. Besök 3 - uppföljning vecka 2 efter behandlingsstart Utförs av sjuksköterska. Sedvanliga somatiska kontroller genomförs. Frågor om sömn, aptit, kost samt effekt och biverkningar av medicinering ska ställas och dokumenteras. Connors biverkningsformulär kan användas. Genomgång av barnets vardagssituation hemma, i skolan, i relationer och på fritiden görs. Råd och stöd ges. QB-test kan användas för utvärdering av effekt. Information om tandhälsa ges. Information om BUSA ges. Dosjustering? Besök 4 uppföljning vecka 4 efter behandlingsstart Utförs av sjuksköterska och/eller barnpsykiater. Innehåll se Besök 3 ovan. Besök 5 uppföljning vecka 8 efter behandlingsstart Uppföljning hos sjuksköterska, kurator eller specialpedagog för psykosociala frågor, i huvudsak kopplade till BUSA. Uppföljningen därefter planeras individuellt och kan till viss del skötas per telefon. Då dosen är korrekt inställd ska uppföljning göras på BUP var 6:e månad hos sjuksköterska och med 12 månaders intervall hos barnpsykiater. Somatiska kontroller kan eventuellt genomföras i skolhälsovård eller primärvård men detta kräver individuella överenskommelser eftersom avtal saknas mellan BUP och berörda instanser. Ett år efter behandlingsstart ska uppföljning i BUSA genomföras. Detta sker i samband med uppföljning på mottagningen.

Sidan 12 av 12 5. KVALITETSREGISTER Kvalitetsregistret BUSA BUSA är ett nationellt kvalitetsregister för BehandlingsUppföljning av Säkerställd ADHD. I BUSA samlas in uppgifter om vad som anses vara allra viktigast att veta vid behandling av ADHD. Inledande uppgifter samlas in vid behandlingens start och uppföljning sker sedan en gång per år tills behandlingen avslutas. Frågorna i BUSA går ut på att beskriva behandlingarna och resultatet av behandlingarna. Denna information bearbetas och sammanställs sedan på ett sådant sätt att den kan utgöra underlag för förbättringar av vården både lokalt och i hela landet. Registreringen i BUSA är frivillig och patienten har möjlighet att när som helst avböja eller avbryta deltagandet i registret. Du har rätt att ta del av det som står om dig, och du har även rätt att begära ändring eller borttagning av redan registrerade uppgifter. För lagringen av den insamlade informationen har ett personregister inrättats. Personregistret är inrättat enligt personuppgiftslagen (svensk Författningssamling 1998:204) och har anmälts till Datainspektionen. Information om personuppgiftslagen, inklusive lagtexten, finns på Datainspektionens hemsida, www.datainspektionen.se. REFERENSER American Psychiatric Association.; American Psychiatric Association. Task Force on DSM- IV. 2005. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition Washington, DC : American Psychiatric Association. Kopp, S. & Gillberg, C. (1999) Vem söker barnpsykiatrisk öppenvård? Fem års nybesök vid en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning i Göteborg. Läkartidningen, 96, (46) 5071-5076. Socialstyrelsen. Kort om ADHD hos barn och vuxna En sammanfattning av Socialstyrelsen kunskapsöversikt. 2004, Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. Barn som utmanar Barn med ADHD och andra beteendeproblem. 2010, Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Systematisk förteckning. 1996, Stockholm: Socialstyrelsen. www.fass.se Reviderat av: Chefsöverläkare Antonia Simon Risberg och verksamhetschef Anita Ivarsson. Revideras senast 2014-08-05

BILAGA 1 FLÖDESSCHEMA: DIAGNOSTISK KARTLÄGGNING FRÅGESTÄLLNING ADHD Komplett basutredn. Diagnos finns Läk och ssk för medicinsk behandling Nivå 1 Komplett basutredn. Ej diagnos Fastställa diagnos hos psykolog Läk och ssk för medicinsk behandling Nivå 2 Delar av basutredn Nyanm grupp Komplettering efter bedömning av psykolog Nivå 3 Ingen basutredn Nyanm grupp Fullständig diagnostisk kartläggning Nivå 4

BILAGA 2 Basutredning skolhälsoteam BUP: Vid misstänkt ADHD Miniminivå + förmåga till uppmärksamhet/ impulskontroll/ affektreglering. Miniminivå Miniminivå samt förmåga till uppmärksamhet/impulskontroll/ affektreglering. Miniminivå + förmåga till uppmärksamhet/impulskontroll/ affektreglering. Miniminivå BUH: Vid diagnostiserad psykisk utvecklingsstörning Utvecklingsbedömning med utifrån utvecklingsnivå relevant bedömningsinstrument. Utvecklingsnivå enligt testresultat ska anges. Miniminivå Miniminivå + den medicinska utredningen ska värdera om bakomliggande medicinska faktorer till diagnosen psykisk utvecklingsstörning kan föreligga. Framkommer sådan misstanke ska remiss till Barnklinik utfärdas för vidare utredning. Förskolebarn: - Nuvarande vistelsemiljö - Beskrivning av barnets styrkor och svagheter gällande samspel, sysselsättning, kommunikation, perception. - Tidigare och aktuella pedagogiska insatser. Skolbarn: Som miniminivå. En sammanfattning av utredningen ska sammanställas där det framgår att diagnos psykisk utvecklingsstörning har ställts och på vilka grunder. Barn- och ungdomsmedicin: Vid behov av kompletterande medicinsk utredning Miniminivå önskvärd. Miniminivå önskvärd Miniminivå inklusive somatiskt och neurologiskt status. Miniminivå önskvärd. Miniminivå önskvärd.

BILAGA 3 2010-05-07 RIKTLINJER FÖR DIAGNOSTIK, BEHANDLING OCH STÖD FÖR BARN MED ADHD Riktlinjerna är antagna av Vilgotgruppen 2010-05-11. Utgångspunkter och gemensamma grundläggande värderingar med stöd av lagstiftning och läroplaner Alla barn och ungdomar som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av stöd, vård och behandling allsidigt utredda och tillgodosedda. Barnets eller ungdomens behov av utredning eller behandling skall fullföljas utan dröjsmål. Eftersom förskolan-skolan och barn- och ungdomspsykiatrin är skilda verksamheter med olika uppgifter och ansvar kan inte uppdrag ges från en verksamhet till en annan. Brister när det gäller kompetens och resurser i en verksamhet får inte heller motivera att ansvaret för insatser hänvisas till en annan verksamhet. Förskolan huvuduppgift är att lägga grunden för livslångt lärande. Verksamheten skall vara rolig, trygg och lärorik för alla barn som deltar. Förskolan skall erbjuda barnen en god pedagogisk verksamhet, där omsorg, fostran och lärande bildar en helhet(lpfö 98). Förskolan skall tillsammans med föräldrarna följa barnens utveckling och lärande och hela tiden anpassa verksamheten till barnens behov och intressen. Skolans huvuduppgift är att förmedla kunskaper och i samarbete med hemmet främja elevernas utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar. Alla barn och ungdomar skall ha tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet. Utbildningen skall inom varje skolform vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet. 1 Alla elever i skolan skall få den undervisning och stimulans som de behöver för att utifrån sina förutsättningar nå så långt som möjligt i sitt lärande och utveckling. Alla elever behöver stöd för sin utveckling, några behöver särskilt stöd under vissa perioder, andra under hela sin skoltid. Skolan har ett särskilt ansvar för de elever som av olika anledningar har svårigheter att nå målet för undervisningen. Särskilt stöd skall ges till elever som har svårigheter i skolarbetet. Om det framkommer att en elev kan vara i behov av särskilt stöd i skolan ansvarar rektor för att behovet utreds. 2 1 Skollagen, 1 kap 2 2 Skollagen, 4 kap 1 andra stycket och Grundskoleförordningen 5 kap 1

Orsaker till elevers svårigheter i skolan bör i första hand sökas i deras möte med skolmiljön, undervisningens innehåll och lärande. Elevernas skolsvårigheter skall därför främst förstås som reaktioner på hur undervisningen är upplagd och vilka krav som ställs och inte enbart förklaras utifrån egenskaper hos den enskilda individen. BUP:s huvuduppgift är att bedriva vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen vilket innebär att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vården skall ges på lika villkor och den som har störst behov skall ges företräde. Vården skall vara av god kvalité, lättillgänglig samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vård kan även bedrivas enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) vilket innebär att vård kan ges utan patientens samtycke vid allvarlig psykisk störning. Vård enligt LPT är relativt sällsynt inom barnpsykiatrin. Uppdragsgivare till BUP är vårdnadshavare, i undantagsfall kan uppdrag komma från socialtjänsten. Utredning inom förskola/skola Förskola. När förskolan uppmärksammat att ett barn kan behöva särskilt stöd ska en pedagogisk utredning göras. Det är sällan aktuellt med utredning med frågeställning ADHD före förskoleklass. Skola. Om det framkommer att en elev kan ha behov av särskilda stödåtgärder i skolan skall rektor se till att behovet utreds. 3 En utredning om behov av särskilt stöd består av två steg, först en kartläggning av hur problemet ter sig och därefter en analys, diskussion som leder till slutsatser om tänkbara orsaker och behov. I vissa fall kan en utredning göras relativt enkel av den som har mest kontakt med eleven. I andra fall krävs det en mer grundlig utredningsinsats, då elevens hela skolsituation behöver kartläggas och analyseras. Visar utredningen att eleven har behov av särskilt stöd i skolan ska rektor se till att ett åtgärdsprogram utarbetas som beskriver hur stödet ska tillgodoses i skolan. I vissa fall behöver den pedagogiska utredningen kompletteras med en medicinsk, psykologisk och social utredning i samverkan med elev och vårdnadshavare en s.k. Basutredning 4 Efter en Basutredning kan vid okomplicerade ärenden skolläkaren eller skolpsykologen fastställa diagnos ADHD. I andra fall och vid sammansatt problematik remiteras till BUP. Remissförfarande från förskola/skola till BUP När förskolan-skolan har gjort en Basutredning och den visar behov av ytterligare utredning utifrån en diagnostisk frågeställning och/eller medicinering kan en remittering till BUP bli aktuell. 3 Skollagen, 4 kap 1 andra stycket och Grundskoleförordningen 5 kap 1 4 Basutredning = Specialpedagogisk utredning, medicinsk utredning, social utredning och psykologisk utredning

Elevens vårdnadshavare avgör efter samråd med ansvarig utredare om en remittering ska ske för en vidare diagnostisk utredning och/ eller medicinering. BVC läkare, skolläkare, eller förskolan/skolans psykolog utfärdar remissen i sina funktioner som hälso- och sjukvårdspersonal och ansvarar för att förskolans/skolans utredningar bifogas som underlag till remissen. Rektor informeras om att remiss skickas till BUP. Om BUP efter sin bedömning beslutar att inleda vidare utredning, bekräftas remissen skriftligen till utfärdare. Bedömer BUP att det inte finns tillräckliga skäl för en diagnostisk utredning lämnas skriftligen ett remissvar till utfärdaren. Kontakt med BUP som initieras av vårdnadshavare eller vid en redan pågående kontakt När vårdnadshavare själva söker hjälp för sitt barn på BUP och man där bedömer att en barnpsykiatrisk utredning bör göras ansvarar BUP för hela utredningen. BUP tar efter samråd med vårdnadshavare initiativ till samverkan med skolans barn och elevhälsoteam. Under förutsättning att vårdnadshavare medger det har BUP rätt att få ta del av utredningar som gjorts av skolan och som man behöver för sin egen fortsatta barnpsykiatriska utredning. Om vårdnadshavare vid kontakt med BUP uttrycker oro för sitt barns skolsituation, ansvarar BUP för att aktualisera problemet till rektor på barnets förskola/skola. Rektor ansvarar för att utreda om barnet/eleven är i behov av särskilt stöd i förskolan/skolan. 5 Uppföljnings- och åtgärdsansvar Förskolebarn: Rektor då det gäller pedagogiska åtgärder i förskolan. Skolan: Rektor då det gäller elevvårdande och pedagogiska åtgärder i skolan. Skolhälsovården utfärdar intyg (t.ex. läkarintyg för vårdbidrag) för de som inte har en pågående kontakt med BUP eller annan vårdgivare. BUP: För barn med fastställd diagnos och behov av barnpsykiatrisk kontakt. Vid behandling av barnpsykiatrisk problematik erbjuds medicinering, riktat föräldrastöd och vid behov annan behandling enligt vårdprogram. BUP ansvarar för att intyg(t ex läkarintyg vid vårdbidrag) utfärdas på begäran. 5 Skollagen, 4 kap 1 andra stycket och Grundskoleförordningen 5 kap 1

Version nr Diarie nr År/löp nr 2 Sidan 1 av 1 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Vårdprogram vid ADHD Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2010-08-27 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Mare Kvrgic, Angelica Eriksson Jahn, Johanna Södersten, Ylva Rosén Anita Ivarsson, verksamhetschef 2008-01 BILAGA 4 DIFFRENTIALDIAGNOSTIK Psykiatriska diagnoser Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Missbruk Ångestsymtom Depression samt mani Autismspektrumstörning Tourettes syndrom PTSD Menthal retardation MEDICINSKA DIAGNOSER Hörselskada eller dövhet Synnedsättning Neurologiska skador Specifika genetiska syndrom: Fetalt alkoholsyndrom, Catch 22, Fragil-X, neurofibromatos mf. Epilepsi (EP) Andra akuta och kroniska sjukdomar: hypertyreos, hypotyreos mf. Andra orsaker Vissa läkemedel: phenobarbital, antihistamin, theophylline, sympathomimetics, steroider mf. Miljöfaktorer, t ex förgiftning med bly (Pb) Psykosociala faktorer