Reumatiska sjukdomar Kerstin Bäckman Kliniken för oral medicin Odontologiska kliniken Göteborg
Sjögrens syndrom RA (reumatoid arthrit) SLE (systemisk lupus erythematosus)
Kroniska, inflammatoriska, autoimmuna sjukdomar Okänd etiologi Vanligare hos kvinnor än hos män Varierande svårighetsgrad Går ofta i skov Botande behandling saknas
Sjögrens syndrom Autoimmun exokrinopati
Etiologi virus? hormonella faktorer? genetiska faktorer?
Primärt Sjögrens syndrom xerostomi KCS (keratoconjunctivitis sicca) Sekundärt Sjögrens syndrom xerostomi och/eller KCS annan väldefinierad bindvävssjukdom (RA, sclerodermi, SLE)
Xerostomi - subjektiv muntorrhet minskat flöde förändrad sammansättning Hyposalivation - objektiv muntorrhet
Hyposalivation läkemedel psykogena faktorer strålbehandling dehydrering Sjögrens syndrom
Glandulära symptom torrhet i mun, ögon, näsa, hud heshet/torrhosta dysfagi kronisk atrofisk gastrit pancreasdysfunktion vaginitis sicca
Extraglandulära symptom uttalad trötthet led/muskelvärk PNS/CNS-engagemang associerad leversjukdom autoimmun thyreoidit hematologiska avvikelser ångest, depression
Orala kliniska manifestationer
Differentialdiagnos spottkörtelsvullnad tumör spottsten virus (inkl HIV) bakterier sialadenos (alkoholism, diabetes, anorexi) bulimi sarkoidos
Subjektiva orala symptom persisterande muntorrhet 89,3 % måste dricka nattetid 70,9 % svårighet att tala 58,1 % svårighet att svälja 49,5 % svårighet att tugga 41,5 % smakförändring 26,9 % foetor ex ore 20,2 % Manthorpe R et al 1999
Utredning reumatolog ögonläkare tandläkare
Reviderad version av Europeiska kriterier enligt amerikansk-europeiska konsensusgruppen I.Ögonsymptom Postitivt svar på minst 1 av 3 följande frågor: Har du dagligen haft torra ögon, i mer än 3 mån? Har du återkommande sand- eller gruskänsla i ögonen? Använder du tårersättningsvätska mer än 3 ggr/dag? II.Orala symptom Postitivt svar på minst 1 av 3 följande frågor: Har du känt dig muntorr varje dag, i mer än 3 månader? Har du, som vuxen, haft återkommande eller kronisk spottkörtelsvullnad? Måste du dricka frekvent till mat, för att kunna svälja torra födoämnen?
III. Ögonfynd Objektiva tecken på ögonlesioner baserat på minst 1 av 2 följande test: Schirmer- I test ( < 5 mm på 5 minuter ) Rose bengal score ( > 4 ) IV. Histopatologiska fynd Focus score >1 i spottkörtelbiopsi V. Spottkörtelfynd Objektiva tecken på spottkörtelpåverkan baserat på positivt svar på minst 1 av följande 3 test: scintigrafi sialografi (gl parotis) vilosaliv < 1,5 ml/15 minuter
VI. Autoantikroppar Närvaro av en eller båda följande autoantikroppar/s antikroppar SS-A antikroppar mot SS-B Primär SS a. Pat uppfyller 4 av 6 kriterier, förutsatt att antingen histopatologisk us eller serologi är positiv b. Närvaro av 3 av de 4 objektiva kriterierna (III,IV,V,VI) Sekundär SS associerad sjukdom t ex annan väldefinierad bdv-sjd närvaro av kriterium I eller II samt 2 från grupp III,IV och V
ansamling av inflammationsceller 1 fokus ska innehålla > 50 celler
Positiva undersökningsfynd vilosaliv < 1,5 ml/ 15 min > 1 focus / 4 kvadrat-mm spottkörtelyta sialektasier i sialografi förlångsammat upptag/utsöndring vid scintigrafi
Odontologiskt behandlingsbehov
Salivstimulering Xerodent Salivin Tuggummi Top dent spray Salagen Saliversättning Saliva natura Oralbalance
Kariesprofylax -individualiseras Candidos -antifungal behandling
Tandvårdsstödet i VG-regionen - Sjögrens syndrom pat betalar ett karensbelopp (3000 kr/12 mån) innan tandvården omfattas av tandvårdsstödet (därefter samma besöksavgift som för hälso-och sjukvård) vid utökat behov av förebyggande vård betalar patienten maximalt två profylaxbesök själv fast protetik och implantat bakom andra premolaren omfattas inte tandvård utan troligt samband med sjukdomen omfattas inte ( parodontal behandling, rev rf, frakturer mm)
Tandvårdsstödet i VG-regionen - Sjögrens syndrom väsentligt ökat tandvårdsbehov, samband med sjukdomen tandvårdsbehov som uppstått efter diagnos ställts all tandvård och profylax ska fhp all vård ska slutföras inom ett år från beslutet diagnos ställd av reumatolog baserad på pos spottkörtelbiopsi (ev sialografi, autoakr) stimulerad salivsekretion max 0,7 ml/5 min läkarintyg bifogas första fhp
Reumatoid arthrit (RA) ledgångsreumatism
Etiologi: okänd -ärftlighet -infektion -rökning -hormonella faktorer Prevalens: 0,5-1 % Debutåder: 50 år 2-3 ggr vanligare hos kvinnor än hos män
Diagnos (ACR) morgonstelhet artrit i tre eller fler leder artrit i händernas leder symmetrisk artrit reumatiska noduli (knutor i underhuden) positiv reumatoid faktor typiska röntgen-förändringar Kriterierna 1-4 ska ha funnits i minst 6 veckor och vid fyra eller fler positiva kriterier är det sannolikt att patienten har RA
Behandling Viktigt med tidigt insatt behandling Sjukgymnast, arbetsterapeut 1. NSAID - inflammationshämmande, smärtstillande 2. Antireumatiska läkemedel Methotrexate, Salazopyrin, Klorokin, Plaquenil 3. Kortison (inj, tablett) 4. Biologiska läkemedel (TNF-hämmare) Remicade, Enbrel, Humira 5. Kirurgi - ledprotes
Odontologiska aspekter Käkleden kan engageras - nedsatt gapförmåga/ bettavvikelse Leddestruktion/smärta - svårighet att greppa - hjälpmedel - hygienbehandling Sjögrens sdr 15-25 % av RA- pat har SS
Biverkan av farmakologisk behandling orala sår (Mtx), smakförändring (Salazopyrin) försämrad sårläkning (kortison) ökad risk för infektioner påverkan på blodbilden antimalariamedel Mtx, Salazopyrin biologiska läkemedel Vb kontakt med reumatolog
SLE systemisk lupus erythematosus Autoimmun kronisk inflammatorisk sjukdom
Autoantikroppar bildar immunkomplex - immunförsvaret aktiveras - vävnadsskada 400-500 nya fall/år i Sverige Etiologi: okänd (genetik) Utlösande faktorer: UV-ljus, rökning, läkemedel, infektioner Kvinnor i fertil ålder (9/10 är kvinnor) Symptom: led-muskelvärk, feber, trötthet, viktsförlust, solkänslighet, hudutslag, eng. av inre organ (njurar, lungor, hjärta, nervsystem, blodkärl)
Diagnos (ACR) fjärilsexanthem diskoida hudutslag solljusöverkänslighet sår i munnen artrit i minst 2 små leder lungsäcks- och/eller hjärtsäcksinflammation njursjukdom krampanfall eller psykos anemi, leukopeni, trombocytopeni förekomst av ANA (antinukleära antikroppar) immunologisk rubbning (autoantikroppar) 4/11 kriterier positiva för diagnos
Orala förändringar Sår, erythem, diskoida förändringar noterades hos 45 % (23/51) av SLE-pat Hårda gommen, bucca, vermiliet var de vanligaste lokalisationerna Orala förändringar var inte relaterade till sjukdomsaktivitet Jonsson R et al
Efter 2 v sköljning med clobetasolgel/antifungal terapi
Behandling 1.NSAID (Alganex, Orudis, Naprosyn, Voltaren) 2. Kortison (salva, tablett, injektion) 3. Antimalariamedel (Klorokinfosfat, Plaquenil) 4. Cellhämmande medel Imurel, Sendoxan, Methotrexate, CellCept, Sandimmun
Odontologiska aspekter Led-muskelvärk -professionell hygienbehandling Hematologiska avvikelser (sjukdomen/läkemedel) -blödningsrisk -infektionsrisk vb kontakt med ansvarig reumatolog Sekundärt Sjögrens syndrom (40-50 %)
Klaffel Us 52 kvinnor med SLE 14/52 ( 27%) hade klaffel Jensen-Urstad et al., Lupus 2002 61 pat med SLE us med avseende på klaffel vid sjd-debut och efter 8 (+/- 3) år Antalet SLE-pat med klaffel ökade från 39% till 73% Perez-Villa F et al., Arthritis Rheum 2005 Överväg antibiotikaprofylax
Regelverk för tandvård-ra/sle S13 Sekundärt Sjögrens syndrom - samma regler för tandvårdstöd som vid primär SS S5 Förändringar i munslemhinnan pga sjukdom, medicinering eller allmänt nedsatt immunförsvar S6 Utredning av allvarliga infektioner i munhålan som påverkar allmäntillståndet eller grundsjd Nödvändig tandvård (grönt kort) - graden av omvårdnadsbehov avgör rätten till tandvårdsstöd