L Widerström, uppdaterat D Ericson, rev HT-09, HT-11 A K.Sjöberg

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "1995-03-26 L Widerström, uppdaterat 2003-01-09 D Ericson, rev HT-09, HT-11 A K.Sjöberg"

Jan-Erik Nyberg
för 9 år sedan
Visningar:

1 L Widerström, uppdaterat D Ericson, rev HT-09, HT-11 A K.Sjöberg KLINISK PM Omhändertagande av patienter med nedsatt salivsekretion Xerostomi (grekiska, xeros=torr; stoma=mun), muntorrhet, är beteckningen på en subjektiv känsla av muntorrhet. Oftast är denna känsla orsakad av en reducerad salivsekretion, men kan förekomma utan att en objektiv nedsättning av salivsekretionen kan påvisas. Hyposalivation är beteckningen för den objektiva nedsättningen av salivsekretionen. Ofta användes dock begreppen xerostomi, muntorrhet och hyposalivation synonymt. Nedsatt salivsekretion påverkar dramatiskt balansen i det orala ekosystemet (jfr salivens alla olika viktiga funktioner). Risken för karies, erosioner, gingivit och svampöverväxt ökar. Kariesutvecklingen hos individer med drastiskt sänkt salivsekretion kan vara mycket snabb och skadorna uppträder atypiskt över hela bettet. Patienten upplever en minskad smidighet i munnen, slemhinnorna känns torra och sträva. Ulcerationer och andra slemhinnelesioner uppstår lätt. Patienter som klagar över torrhetskänsla i munnen bör alltid testas med avseende på sekretionshastighet. ETIOLOGI En låg sekretion kan bero på att innervationen är störd (t ex vid medicinering) eller på att körtlarna är skadade (t ex vid strålning). De stora spottkörtlarna innerveras främst av parasympatiska nervsystemet. Läkemedel med antikolinerg effekt påverkar därför salivsekretionen (se nedan). 1. Läkemedelsbiverkning Detta är den vanligaste orsaken till nedsatt salivsekretion (80-90%). FASS uppger att närmare 200 läkemedel orsakar hyposalivation. De mest frekvent använda av dessa är centralt verkande analgetika, vissa psykofarmaka, vissa diuretika och antihistaminer. Normalt är nedsatt sekretion relaterad till dos och behandlingstid. Framför allt är det den antikolinerga effekten som spelar roll, men även andra mekanismer kan påverka sekretionen, t ex kan en adrenerg stimulering medföra en mer viskös saliv (som gör att patienten upplever sig som mer torr i munnen). 2. Strålbehandling av hals och huvudregion Strålbehandling av hals- och huvudregion i samband med tumörbehandling ger grava skador på körtelparenkymet med dramatiskt nedsatt och ibland helt utsläckt funktion. Skadan är irreversibel, men en viss sekretion kan återkomma efter cirka sex veckor p g a att de inflammatoriska förändringarna lägger sig. 3. Systemiska sjukdomar Sjögrens syndrom (se nedan), reumatoid artrit, sarkoidos, aids, diabetes (insulinberoende diabetes mellitus, främst oinställd), thyroideasjukdomar (hypothyroidism, hyperthyroidism och hyperparathyroidism), Parkinsons sjukdom, anemi, kronisk aktiv hepatit, leverchirros, vitaminbrist (A och B), långvarig feber samt sjukdomar som orsakar uttorkning är alla exempel på sjukdomar som minskar salivsekretionen. 4. Psykogena störningar Nedsatt sekretion är ofta en följd av medicinering med antidepressiva mediciner, men en

Oftast är denna känsla orsakad av en reducerad salivsekretion, men kan förekomma utan att en objektiv nedsättning av salivsekretionen kan påvisas.

2 depression i sig kan också ge en lägre sekretion (kroppen går på sparlåga). även nervositet och stress kan inverka på salivsekretionen p g a minskad parasympatisk aktivitet. Jfr att bli torr i munnen när man ska hålla tal. 5. Neurogena störningar Påverkan av n. trigenimus sensoriska del, n. facialis och n. glossopharyngeus kan ge nedsatt sekretion, liksom påverkan på salivcentrum i hjärnan av t ex en tumör eller encefalit. 6. Lokala tillstånd i spottkörtlarna Aplasi, missbildade spottkörtlar, tumörer, spottstenar, inflammationer eller infektioner kan medföra hyposalivation. 7. Övriga tillstånd med eventuell salivsekretions påverkan Ökad avdunstning (munandning), klimakteriet och Burning Mouth Syndrom är exempel på övriga tillstånd som kan medföra nedsatt sekretion. Sjögrens syndrom (SS) SS är en kronisk, inflammatorisk och autoimmun sjukdom. Etiologin till SS är okänd, men virus, hormoner och ärftliga faktorer diskuteras. Sjukdomen drabbar huvudsakligen tår- och spottkörtlar samt andra exokrina körtlar. Salivkörtlarnas acinusceller är destruerade med kraftig infiltration av lymfocyter. SS förekommer hos ca tre procent av population över 50 år och är vanligast hos kvinnor (10:1). SS diagonstiseras enligt kriterier överenskomna i Consensus Report: Vitali et al., (se Classification criteria for Sjögren s Syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: Se även Diagnosticering av SS förutsätter ett samarbete mellan ögonläkare, reumatolog (huvudansvarig) och tandläkare. Patienter med diagnosticerat SS (läkarintyg från reumatolog och intyg att vilosalivsekretionen är <0,1ml/min och att en objektiv ögontorrhet föreligger) har rätt till reducerade tandvårdskostnader. SS är idag obotlig. Sjukdomen delas in i primärt och sekundärt SS som är två helt olika sjukdomstillstånd. Primärt Sjögrens syndrom eller Sicca syndromet. I primärt SS är patientens ögon- och salivkörtlar drabbade utan annan bindvävssjukdom. Symptombilden av primärt SS är mycket komplex. Alla exokrina körtlar i kroppen kan drabbas och även vissa endokrina körtlar såsom thyroidea (thyroidit). Sjukdomen har också extraglandulära manifestationer vilka bl a kan leda till symptom som extrem trötthet, muskelvärk, njurbesvär, lungbesvär, blödningar i huden och kärlförändringar. Risken för utvecklande av cancerösa tillstånd såsom non-hodgkinlymfom är förhöjd hos dessa patienter. Sekundärt Sjögrens syndrom eller "de torra reumatikerna". I sekundärt SS är patientens ögon- och/eller salivkörtlar drabbade men dessutom har patienten reumatisk artrit (RA) eller annan bindvävssjukdom som systemisk lupus erythematosus (SLE), sklerodermi, polymyositis, dermatomyosit eller mixed connective tissue disease. Ca 25% av patienter med RA har ett sekundärt Sjögrens syndrom. EPIDEMIOLOGI Cirka sex procent av "frisk" population har nedsatt salivsekretion. Det är vanligt att äldre individer har en lägre sekretion, men det är ofta förknippat med medicinering.

glossopharyngeus kan ge nedsatt sekretion, liksom påverkan på salivcentrum i hjärnan av t ex en tumör eller encefalit. 6.

3 DIAGNOSTIK Patienten är ofta väl medveten om sin nedsatta salivsekretion. Dock är det indicerat med ett test av sekretionshastigheten om någon av följande frågor besvaras med "Ja": Sköljer Du ned maten med vätska? Känns munnen torr när Du äter? Har Du svårt att svälja föda? Verkar det som om Du har för lite saliv i munnen? Behöver Du dricka nattetid? Provtagning Sekretionshastigheten bestäms genom att patienten får spotta ut bildad saliv under en viss tidsrymd. Man tar prov på sekretionen vid vila och stimulering (se PM för Salivprovtagning). Följande gränsvärden gäller: Vilosaliv: Normal: >0.25ml/min Mkt låg: <0.1ml/min (Vilosaliv kan alternativt redovisas i ml per 15 minuter) Paraffinstimulerad saliv: Normal: >1ml/min Mkt låg: <0.7ml/min I samband med låga salivsekretionsvärden bör man ytterligare utreda patienten (buffring, mutansstreptokock- och lactobacillvärden). ÅTGÄRDER A. Identifiera patientens farmaka Kontakta behandlande läkare för ev utsättande, byte eller dosförändring av den aktuella medicinen. B. Förbättra befintlig salivsekretion Hos äldre individer är uttorkning vanligt förekommande och en ökning av vätskeintaget bör rekommenderas. En viss ökning av salivsekretionen kan man åstadkomma genom olika salivstimulerande insatser. På apoteket finns följande produkter: Tuggummi: Sockerfria, gärna med xylitol och fluor. Sugtabletter: Sockerfria, gärna med xylitol och fluor. Xerodent 0,25mg NaF Stisal 0,05mg NaF Salivin 0,05mg NaF Munspray: Proxident Care(röd), innehållande 36 ppm fluor. Farmaka: Salagen (pilokarpin, se FASS). Preparatet förskrives av läkare på indikationerna muntorrhet vid Sjögrens syndrom eller efter strålbehandling. Hänsyn behöver tas till patientens medicinering.

Verkar det som om Du har för lite saliv i munnen? Behöver Du dricka nattetid? Provtagning Sekretionshastigheten bestäms genom att patienten får spotta ut bildad saliv under en viss tidsrymd.

4 C. Ersätta saliv Finns det inget att stimulera får behandlingen inriktas på att ersätta förlorad saliv. Saliversättningsmedel är komponerade för att likna salivens salthalt och konsistens. Det är ofta strålningspatienter som behandlas med ersättningsmedel. Hos patienter med Sjögrens syndrom sker förändringen gradvis, vilket innebär att det finns kvar en viss andel fungerande körtlar som man då kan stimulera. Durationen av saliversättningsmedel är vanligen ej längre än ca 15 min. På apoteket finns: Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0.02% och 0.2%. (Se "Fakta om apotekets tandvårdsprodukter") D. Lindra symtom Sveda och obehag från munslemhinnan kan lindras med olika salvor/krämer/sprayer. Preparat som är fuktbevarande för oralt bruk finns på apotek. Som smörjande spray finns Proxident Care(gul) med solrosolja, innehållande 36 ppm fluor. Ibland kan tandkräm vara irriterande för munslemhinnan, och då kan smaken vara orsaken (pepparmint etc), men även natriumlaurylsulfat i tandkrämer kan leda till sveda. Ett fåtal produkter som tandkrämen Salutem och Zendium innehåller inte natriumlaurylsulfat. E. Minska skadeverkningarna Patienter med nedsatt salivsekretion är framför allt ur kariologisk synvinkel riskpatienter. Ett tilläggsprogram bör utformas. I detta paket kan ingå: Professionell rengöring Kostrådgivning Fluorprofylax Åtgärder mot kariogena bakterier För mer detaljerad information om ovanstående se separata PM. Erosioner Patienter med nedsatt salivsekretion kräver noggrann uppföljning och täta kontroller (var tredje månad). Samtliga patienter med muntorrhet löper risk för erosionsskador. även om kariesrisken befinns måttlig skall fluoranvändning rekommenderas, exempelvis daglig sköljning med 0,2% NaF-lösning). Referenser Temanummer Muntorrhet I. Tandläkartidningen 2000, 13. Temanummer Muntorrhet II. Tandläkartidningen 2000, 15. Informativ länk om Sjögrens Syndrom från Karolinska Institutet: Sök vidare efter Sjögrens Syndrom Consensus Report: Vitali et al: Classification criteria for Sjögren s Syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: Se även

Hos patienter med Sjögrens syndrom sker förändringen gradvis, vilket innebär att det finns kvar en viss andel fungerande körtlar som man då kan stimulera.

Relevanta dokument

Apotekets råd om. Torr i munnen

Apotekets råd om. Torr i munnen Apotekets råd om Torr i munnen Om du är torr i munnen beror det på att du har för lite saliv. Orsaken är ofta en biverkan av läkemedel som gör att spottkörtlarna producerar mindre mängd saliv, till exempel