Ett team på sjukhus eller många team till sjukhus. vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta. En rapport för Sydnärke-försöket

Ett team på sjukhus eller många team till sjukhus vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta En rapport för Sydnärke-försöket Gunilla Fahlström FoU Välfärd Regionförbundet Örebro Suzanne Blomqvist Utvecklingsenheten PPH Örebro läns landsting Örebro 21 februari 2007

Innehållsförteckning Inledning... 3 Bakgrund... 3 Tillvägagångssätt... 6 Resultat... 9 Enkätundersökning... 9 Journalstudie... 11 Gruppintervjuer... 17 Skattning av tidsåtgång i respektive vårdplaneringsmodell... 27 Reflektioner... 28 Referenser... 34 2

Inledning Vårdplanering är något som berör många patienter/brukare och personal i ett viktigt skede när sjukhusvistelsen är till ända och andra aktörer i vårdkedjan skall ta vid. Området är, trots sin stora omfattning i vardagens vårdarbete, tämligen outforskat. Detta gör att kunskapsmässiga vinster kan göras när det gäller vård och omsorg om äldre i kommun och landsting. Ämnesmässigt hör dessa kunskaper hemma framförallt inom socialt arbete/social omsorg och omvårdnad, men tillämpade kunskaper av organisationsinriktad, administrativ och ekonomisk natur kan också förväntas. Den praktiska betydelsen för berörda aktörer kommuner, sjukhus och primärvård av utökad kunskap är stor. Konklusionen av befintlig kunskap undersökningar med olika omfattning och inriktning är att vårdplanering inte bara är komplext, utan också komplicerat. Förlopp, följder och effekter över kortare eller längre tid förefaller dock inte vara studerat alls under senare år i Sverige. Bakgrund Samverkan och vårdplanering Samverkan mellan landsting och kommun och formerna för detta har länge funnits på dagordningen, inte minst när det gäller vård och omsorg om äldre. I denna samverkan är samordnad vårdplanering en arbetsform som betonades i Betalningsansvarslagen (SFS 1990) som introducerades i samband med Ädelreformen. En hög multisjuklighet kan iakttas bland de riktigt gamla och god vård och omsorg om denna grupp kräver hög grad av samordning. Enligt Gurner & Thorslund (2003) är bilden inte så ljus då de många insatserna som görs inte samordnas. Samordnad vårdplanering mellan kommun och landsting sker för personer som vid utskrivning från sjukhus bedöms vara i behov av insatser av olika slag från kommunens äldreomsorg. Denna samordnade vårdplanering sker ofta i ett s.k. vårdplaneringsmöte där samtliga berörda deltar, men det kan också ske indirekt, det vill säga per telefon eller via IT-kommunikation. De berörda är patienten/brukaren och/eller anhörig, sjukhusets olika personalkategorier samt kommunens företrädare: biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska. Ibland är också primärvården företrädd vilket innebär att det sammantaget kan vara många personer närvarande. I lagens mening är en person utskrivningsklar från sjukhus om behandlande läkare bedömer att sluten vård inte krävs. Kommunens betalningsansvar inträder dock först när en vårdplan upprättats för personen (SFS 2003). Efraimsson (2005) framhöll tre aspekter såsom viktiga i samband med vårdplanering nämligen: - patientens rätt till självbestämmande, integritet och normalitet - samverkan mellan personalgrupper för att främja en bra vård socialt och medicinskt - ekonomiskt perspektiv snabb utskrivning. Kunskapsläge internationellt och nationellt Vårdplanering är en relativt frekvent aktivitet för både kommuner och landsting, men det för svenska förhållanden relevanta vetenskapliga underlaget är magert två avhandlingar (Styrborn 1994; Efraimsson 2005) samt två studier (Asplund et al 2000; 3

Lund & Williams 1997). En forskningsöversikt av Styrborn (2003) visade en relativt stor internationell kunskap inom området samordnad vårdplanering, men skriver: den direkta tillämpbarheten på den svenska formen av samordnad vårdplanering är dock mycket tveksam. För tillämpning i vårdens kliniska vardag är därför behovet av svenska studier stort, enligt författaren. Studierna bör röra medicinska, omvårdnadsmässiga, funktionella och psykosociala behov vid och efter utskrivning från sjukhus tillgodoseende av dessa. Internationellt har såväl process som effekter studerats (Efraimsson aa). I koncentrat kan sägas att delaktighet och patientcentrering är viktigt liksom lämplig tid för utskrivning av patienten. Kommunikation och förståelse mellan olika vårdenheter är också centralt för god kvalitet i vårdplanering (ibid). Enligt en internationell systematisk kunskapsöversikt över utskrivning från sjukhus med eller utan stöd bodde fler äldre som fått stöd kvar i det egna hemmet 6-12 månader efter utskrivning jämfört med gruppen som inte fått stöd. Effekten på återinläggning på sjukhus var oklar (Hyde, Robert & Sinclair 2000). Efraimssons studier pekar på att det institutionella intresset är överordnat det vårdande perspektivet och beslutsfattandet skedde utifrån ett anbefallt rutinförfarande. Utanförskapet och obegripligheten för patienterna var framträdande. Vårdplaneringsmötet är känsligt då skall beslut fattas, eller i alla fall riktlinjer dras upp, om hur den närmsta tiden hemmavid skall gestalta sig för en person som troligen är relativt klen. Risken för att något kan gå galet är uppenbar menar Edgren & Lagercrantz (2003). De berör också de skilda världarna som möts kommun och landsting vilket också skildras av Michaeli (2003). Dunér (2001) visade att det var svårare att bedöma den äldres behov vid vårdplanering på sjukhus än i hemmet. Enligt andra lokala undersökningar som gjorts i Sverige de sista åren finns brister i sättet att genomföra vårdplanering. Sammanfattningsvis verkar värdet för såväl brukare som personal vara tveksamt (Ring 2005; Efraimsson 2004; Andersson 2003). Vårdplaneringar upptog en stor del av arbetstiden för sjuksköterskor vid sjukhus och kommunens biståndshandläggare och brukarens situation var svår, t.ex. som bifigur i sammanhanget. Nilsson et al (2005) pekade på svagheter när det gäller rutiner för tillgodoseende av den enskildes vård och omsorg efter de två veckor som utskrivningsteamet på sjukhuset svarar för. Modeller för vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro Vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro, USÖ, har genomförts framförallt på ett (traditionellt) sätt. Detta innebar att sjukhuset, vanligen en sjuksköterska på den aktuella avdelningen, kallade kommunens företrädare samt patient och anhörig till vårdplanering när en person var utskrivningsklar. Kommunrepresentanterna, vanligtvis biståndshandläggare och arbetsterapeut och/eller sjuksköterska, reste till sjukhuset där vårdplaneringen gick av stapeln. Tidsperspektivet på situationen och behovet av hjälp var ofta mer långsiktigt, det vill säga inte bara de närmaste veckorna efter utskrivningen från sjukhuset. Flertalet vårdplaneringar gällde personer som bodde i fyra kommuner som USÖ är länsdelssjukhus för nämligen Örebro eller Sydnärke som omfattar tre mindre kommuner, Askersund, Hallsberg och Kumla. 4

En ny modell med ett fast vårdplaneringsteam placerat på sjukhuset provades i liten skala 2003 och ett större försök påbörjades hösten 2005. Ett team med biståndshandläggare, distriktssköterska och arbetsterapeut från Sydnärke samt distriktssköterska och sjukgymnast från primärvård fick sin fasta arbetsplats på sjukhuset 1 med ett tidsperspektiv på sex månader. Några månader senare, januari 2006, startade Örebro kommun ett team på liknande sätt för en period av ett år. Primärvården utökade sina resurser tidsmässigt så att också Örebro-teamet fick del av denna resurs. Förfarandet med denna modell blir nu att sjuksköterska på utskrivande avdelning fattar beslut om det behövs en vårdplanering för Hilma eller inte det vill säga bedömer att behovet av insatser i hemmet är oförändrade eller Hilma bor i särskilt boende (= högsta möjliga insats). Om vårdplanering skall ske bjuds teamet till vård-/utskrivningsplanering på vårdavdelningen som vanligtvis börjar med överrapportering från sjuksköterska/avdelning till teamet. En stund senare möter normalt endast teamet berörd person, ibland också anhöriga, för att utreda behovet av hjälp och stöd vid hemkomsten och planera för hur detta kan genomföras. Planeringsperspektivet sträcker sig inte så långt framåt i tiden, utan de närmsta veckorna och utredningen sänds till hemkommunen. Sjukgymnasten deltar ibland i vårdplaneringar, men informerar sig alltid om läget i de ärenden där en sjukgymnastisk bedömning har gjorts eller behöver göras i primärvård. Eventuell information vidarebefordras till personens vårdcentral. Distriktssköterska från primärvården deltar ytterst sällan i vårdplaneringsmötet, men sammanfattar alltid medicinsk information från sjukhuset i personens primärvårdsjournal och vidarebefordrar också den information som behövs. Hon utgör distriktsläkarens förlängda arm. En tid efter hemkomsten, ca två veckor, sker en ny planering med personen och berörd personal från hemkommunen. Tidigare gjordes också uppföljningar i mån av tid och ofta yrkesgruppsspecifikt, det vill säga hela teamet var ej samlat. Syfte Det övergripande syftet med denna upppföljning och utvärdering är att beskriva samt jämföra den gamla och nya modellen för utskrivning/vårdplanering avseende arbetssätt respektive patient-/brukarnytta. Två frågor ställs: 1. Förändras patientnyttan vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus? 2. Blir arbetssättet bättre eller sämre vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus? 1 Sjukhuset stod för lokal samt datorutrustning och satsade också en del personella resurser för att förbereda och följa försöket med sjukhusbaserat vårdplaneringsteam. Vårdplaneringsförsöket var en del i det s.k. Hilma-projektet som de fyra kommunerna och landstinget startat. Hilma-projektet och dess organisation beskrivs bl.a. på Örebro läns landstings hemsida om primärvården. 5

Tillvägagångssätt Utvärderingen bygger på uppgifter från flera källor. 1. Enkät före vårdplaneringsteamet startade och efter ca sex månader till medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård 2. Granskning av journaler/akter på sjukhus, i kommuner och primärvård 3. Gruppintervjuer sent i projektet med medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård samt chefer 4. Skattning av tidsåtgång. Urval och genomförande av enkätstudie Med hjälp av kontaktpersoner i respektive kommun, primärvård och på sjukhus listades personer i olika yrkesgrupper (sjuksköterskor, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, läkare, sjukgymnaster) med erfarenhet på ett eller annat sätt av utskrivning/vårdplanering. I kommunerna skärptes kravet en aning då listningen omfattade personer med minst tre års yrkeserfarenhet samt rik erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering vid sjukhus. Enkätformulär Utifrån samtal med projektgruppen om angelägna frågeområden gjordes en sex sidor lång enkät. Denna innehöll endast få bakgrundsuppgifter om den svarande pga identifikationsrisken såsom sektor, yrkesgrupp och erfarenhet av vårdplanering. I övrigt frågades om vårdplaneringens: - struktur (deltagare) - arbetsprocess - samarbetsklimat internt och externt - etiska och juridiska aspekter. Enkäten skickades ut precis i samband med att försöket startade, i oktober månad 2005, och en påminnelse gjordes efter ca två veckor. Av 31 tillfrågade i kommunerna svarade 20 personer vid tillfället före och 14 efter vilket ger svarsfrekvenser på 67% respektive 45%. För primärvårdens del inkom svar på samtliga 6 enkäter där flertalet skrev att de saknade erfarenhet av vårdplanering. Av personal från sjukhuset tillfrågades 26 personer och 16 respektive 9 personer besvarade enkäten vilket ger svarsfrekvenser på 61% respektive 34%. Urval och genomförande av journalgranskning Två saker var viktiga att beakta vid valet av undersökningsmånad som för Sydnärke blev mars månad 2005 respektive 2006 nämligen att: 6

1. försöket skulle ha pågått så länge som möjligt med hänsyn till projekttidens ram om ett halvår 2. en och samma undersökningsmånad för att undvika inflytande av eventuella säsongsvariationer. Under mars månad 2005 valdes samtliga 38 personer >65 år hemmahörande i Sydnärke som varit aktuella för utskrivning enligt betalningsansvarslistan (Betalningsansvarslagen) ut. För mars 2006 drogs var tredje person från den totala listan i det elektroniska informationsöverföringssystemet Meddix om 125 personer för att komma upp i en jämförbar gruppstorlek om 38. Detta antal bedöms vara en rimlig ambitionsnivå också med hänsyn till tillgängliga resurser. Det finns oändligt många situationer som kan gälla för Hilma. I tabell 1 beskrivs ytterst kortfattat de kombinationer som kan antas vara de mest möjliga när det gäller Hilmas situation före sjukhusvistelsen (kommunal insats eller inte), hur utskrivningen går till (vårdplanering eller inte) och fortsatt förlopp för Hilma (kommunal insats eller inte). Genom att inte enbart välja vårdplanerade Hilmor i de båda modellerna studeras hur systemet som helhet fungerar, inte bara teammodellerna (se tabell 1). Tabell 1 : Tänkbara variationer på kombinationer av förekomst av kommunala insatser respektive vårdplanering Kommunal insats före Vårdplanering Kommunal insats efter Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Nej Ja Nej Nej Nej Uppgifter från varje persons akter/journaler på sjukhus, primärvård eller kommunal äldreomsorg fördes över till den för ändamålet konstruerade blanketten. Detta gjordes av tre personer två sjuksköterskor från sjukhus respektive primärvård och en arbetsterapeut från Kumla kommun. Patienter/brukare följs således från utskrivningsdagen och en månad, 30 dagar, framåt i tiden i både kommun- och landstingsdokumentation. Personnummer krävs vid själva insamlandet, men registreras inte utan personerna förses med ett identifikationsnummer. När registrering och kvalitetskontroller av materialet avslutats klipps personnumret bort. Materialet förvaras i låst skåp vid FoU-enheten och förstörs när avrapportering gjorts. Journalgranskningen har godkänts av Forskningsetiska nämnden i Uppsala. Mätinstrument Det formulär som används för att samla individdata om patienter/brukare har konstruerats för detta ändamål. De data som efterfrågas handlar om orsaker till, 7

kontakter med och insatser från sjukhus samt kontakter med och insatser från primärvård respektive kommunal äldreomsorg. Det är fråga om beskrivande data av relativt robust karaktär som också skildrar ett förlopp. Formuläret diskuterades med yrkesföreträdare med erfarenhet av vårdplanering från sjukhus, primärvård och kommunal äldreomsorg. Formuläret är uppbyggt av nio blad med rubrikerna: - uppgifter om vistelsen (ffa inläggningsorsak samt insatser) på sjukhus - utskrivningsprocedur - insatser som NN skrivs hem med - ytterligare sjukhusvård månaden efter utskrivning (max 3 vårdtillfällen) - kommunala insatser veckan innan inläggning på sjukhus - kommunala kontakter och insatser månaden efter utskrivning från sjukhus - kontakter med och insatser från primärvård månaden efter utskrivning. Urval och genomförande av gruppintervjuer Fyra gruppintervjuer har genomförts med personal från kommun och primärvård under 2006 vårdplaneringsteamet i mars månad, representanter för kommunernas hemmateam också i mars respektive de tre berörda vårdcentralerna i maj månad. Ytterligare en intervju genomfördes under hösten 2006 med chefer som är ansvariga för verkställighet av äldreomsorg. En intervju genomfördes under hösten 2006 också med personal från USÖ. Sammanlagt har 25 personer intervjuats (tabell 2). Tabell 2: Antal deltagare i intervjuerna samt representerade enheter Antal Summa Kommunteam 7 Arbetsterapeut 2 Biståndshandläggare 2 Sjuksköterska 3 Antal repr. kommuner 3 Områdeschefer 2 2 kommuner 2 Primärvård totalt 4 Vårdcentralschef 2 Distriktsläkare 2 Sjukgymnast 1 Sjuksköterska 1 Antal repr. vårdcentraler 3 Vårdplaneringsteam 5 Kommunal personal 3 Primärvårdspersonal 2 USÖ 7 Läkare 1 Arbetsterapeuter 2 Sjukgymnaster 2 Sjuksköterska/bitr.avdfst 2 Antal kliniker 4 8

Frågorna, som var öppet ställda, handlade i huvudsak om upplevt arbetssätt och bedömd patient-/brukarnytta. Hela vårdplaneringsteamet inbjöds och deltog. Utifrån de upprättade listorna i kommunerna, som var ordnade efter kommun och yrkesgrupper, inbjöds den/de personer som stod högst upp till intervju. Om denna avböjde gick förfrågan till nästa person. Representanter för berörda yrkesgrupper, funktioner och vårdcentraler i primärvården inbjöds. Från USÖ deltog personer från olika yrkesgrupper och 4 olika kliniker (en intervju genomfördes med USÖ som rör både Sydnärke och Örebro). Resultat Som framgår av tabell 3 finns likheter såväl som olikheter mellan de studerade kommunerna avseende förhållanden som kan ha betydelse för hur utskrivning/ vårdplanering vid sjukhus ordnas. Även andra organisatoriska förhållanden som ej listas här kan vara av betydelse. Tabell 3: Beskrivning av vissa förhållanden i Sydnärkekommunerna Askersund Hallsberg Kumla Avstånd i km till sjukhus 62 27 17 Vårdplaneringsrutin kommun - sjukhus före försök telefon telefon/möte möte/telefon Samlokalisering nej ja nej (arbetsterapeut, biståndshandläggare, sjuksköterska) Journalsystem - SoL (biståndshandläggare) datoriserad datoriserad datoriserad - HsL (arbetsterapeut, sjuksköterska) papper 05 papper datoriserad dator 06 Informations(överförings)systemet Meddix ja ja ja Vårdplaneringseamet för Sydnärke genomför vanligen tre vårdplaneringar per dag. Detta har föregåtts av en kort telefonkontakt med avdelningen utifrån en checklista när meddelandet kom. Innan vårdplaneringsmötet inhämtar teamet rapport från sjuksköterska på avdelningen och sedan träffar teamet Hilma och anhöriga. Primärvårdens representanter deltar inte i alla vårdplaneringar, men sjukgymnasten försöker bevaka de med särskilt behov av dessa aspekter. Efter avslutat möte dokumenteras uppgifterna i respektive kommuns eller primärvårdens dokumentationssystem och nödvändiga kontakter tas. Enkätundersökning Enkätundersökningens tjugo frågor speglar i huvudsak upplevt arbetssätt och endast något av bedömd patientnytta. Resultatet i allmänhet och i synnerhet skillnaden mellan före och efter måste tolkas mycket försiktigt på grund av bortfallet varför 9

presentationen av resultaten endast görs i text. Man bör tänka på att i en del fall kan den svarande kommunpersonalen inte veta så exakt eftersom de inte deltar i själva vårdplaneringsmötet. I flertalet frågor (13) är skillnaden liten eller mycket liten, men i några fall är skillnaderna så pass stora (minst 20 %) att de kan omnämnas. Förhållanden som ökat i den nya modellen jämfört med arbete i gamla modellen är att: 1. de yrkesgrupper som behövs oftast/alltid deltar i vårdplaneringsmötet. 2. vårdplanering sker när säkert datum för utskrivning finns 3. tidsperspektivet i vårdplaneringen är för kort 4. frågor/information om rehabilitering täcks ganska/mycket väl 5. förekomst av juridiska problem i samband med vårdplanering. De förhållanden som minskat i den nya modellen jämfört med arbete i gamla modellen är att: 1. genomförandet av mötet fungerar väl. Samtliga svarande svarade att så var fallet med gamla modellen mot ca 2/3 för den nya 2. frågor/information om omvårdnad täcks ganska/mycket väl. Informationsöverföring och dokumentation liksom utförande av det överenskomna fungerade väl i båda modellerna enligt de svarande (minst 80%). En vikande tendens kunde ses beträffande uppfattningen om vårdplaneringen i sin helhet som bra/utomordentlig. Samverkan på hemmaplan befanns vara bättre än den externa. Frånvaro av etiska problem rapporterades av ca hälften och ändrades inte beroende på modell vilket tyder på att etiska överväganden ofta är närvarande i detta arbete. De rapporterade ökningarna rör förhållanden som man strävat efter att uppnå såsom allsidig bemanning av teamet och bättre bevakning av rehabiliteringsbehov. Tidsperspektivet var dock ett kvarstående problem. Problem med juridiska aspekter hänger sannolikt samman med sekretess och delegation 2. De förhållanden där minskningar iakttagits rör förhållanden som de svarande antingen kan ha svårt att ha ha en klar uppfattning om då man inte deltar på samma sätt som tidigare, men också sådant som man i det dagliga arbetet anser har försämrats. En jämförelse med sjukhuset visar att ca 70% ansåg att vårdplaneringsmötet fungerade mycket väl i den gamla modellen och 80% upplevde etiska problem i samband med utskrivning. Uttalade etiska problem angavs endast av en tredjedel av de svarande i Sydnärke. I den sammanfattande bedömningen av utskrivnings- och vårdplanering i den första mätningen angav ingen från sjukhuset det högsta svarsalternativet, utomordentlig. Den låga svarsfrekvensen från sjukhuset i andra mätningen kräver stor försiktighet, men det kan noteras att några svarande då valt detta svarsalternativ. 2 Biståndshandläggaren hade en viss anställning i samtliga tre kommuner. 10

Journalstudie Resultatet av vad de 38 granskade journalerna 2005 respektive 2006 visade presenteras i flera tabeller. Presentationen är uppdelad på 2005 (kommunteam reser till sjukhus) och 2006 (fast vårdplaneringsteam på sjukhus) och sedan på Hilmor där utskrivning skett genom ett vårdplaneringsmöte respektive utskrivning utan sådant möte. Tabell 4: Allmän beskrivning av vårdplanerade och ej vårdplanerade personer som skrivits ut enligt betalningsansvarslistan i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen Antal % Antal % Antal % Antal % 11 27 20 18 ALLMÄN BESKRIVNING Födelseår medel 1922 1925 1921 1925 Män 2 18% 9 33% 9 45% 11 61% Kvinnor 9 82% 18 67% 11 55% 7 39% Ensamboende 9 82% 17 63% 13 65% 9 50% Samboende 2 18% 7 26% 7 35% 9 50% Ordinärt boende 10 91% 18 67% 17 85% 14 78% Särskilt boende 1 9% 7 26% 2 10% 4 22% Akut 5 45% 23 85% 12 60% 15 83% Planerad 6 55% 4 15% 4 20% 3 17% 1 diagnos 5 45% 18 67% 4 20% 5 28% 2 diagnos 2 18% 3 11% 10 50% 7 39% 3 diagnos 3 27% 4 15% 3 15% 3 17% 4 diagnos 0 0% 1 4% 2 10% 0 0% 5 diagnos 1 9% 1 4% 1 5% 2 11% Medelantal diagnoser 2,2 1,6 2,3 2,1 Bedömning arbetsterapeut 5 45% 5 19% 7 35% 3 17% Bedömning sjukgymnast 6 55% 5 19% 5 25% 5 28% Insats arbetsterapeut 3 27% 2 7% 5 25% 2 11% Insats sjukgymnast 4 36% 6 22% 5 25% 5 28% Livets slutskede 0 0% 1 4% 3 15% 0 0% Demensvård 1 9% 2 7% 0 0% 3 17% Annat omfattande vårdbehov 5 45% 9 33% 4 20% 2 11% Vårdtid i dagar spännviddd 7-67 1-14 4-43 2-25 Medelvårdtid i dagar 21 7 11 7 Telefonkontakt äldreomsorg 10 91% 20 74% 3 15% 7 39% Antal med betaldagar 2 18% 0 0% 0 0% 0 0% Spännvidd betaldagar 0-31 0 0% 0 0% 0 0% Medeltal dagar vpl - utskrivning 7,9 2,7 Dödsfall 0 0% 2 7% 3 15% 1 6% 11

Tabell 4 visar att den studerade gruppen var lika gammal båda åren, men könsfördelningen var däremot inte likadan då övervägande del var kvinnor 2005 mot nästan jämnt fördelad 2006. Av de 38 studerade journalerna fördubblades nästan antalet vårdplaneringar från 11 till 20. Flertalet var kända av kommunen, framförallt av biståndshandläggare, oavsett vårdplanering eller ej. (Insatser och beslut före inskrivning beskrivs något mer utförligt i tabell 7). Man kom in akut från hemmet och om man ser till medeltalet diagnoser kan konstateras att gruppen i alla fall inte var friskare 2006 än 2005 enär en svag ökning kunde noteras. De vårdplanerade hade högre medeltal diagnoser än ej vårdplanerade. Dokumentationen visade inte tydligt vad vården handlade om men annat omfattande vårdbehov dominerade. Medelvårdtiden minskade avsevärt för vårdplanerade (21 till 11 dagar), men var oförändrad för ej vårdplanerade (7 till 7 dagar). Antalet dagar mellan vårdplanering och utskrivning var kortare 2006 (2,7 mot 7,9). Dödsfall inträffade under uppföljningsperioden båda åren, 2 respektive 4 personer avled. Antal personer med s.k. betalningsansvarsdagar var få (2) eller inga alls. I samband med utskrivning förekom telefonkontakt med kommunen i hög grad 2005, oavsett om vårdplanering ägde rum eller ej. 2006 var detta mer sällsynt, också för ej vårdplanerade (7/18). Återinläggningar inträffade båda åren, men rörde något fler 2005 (9 mot 5) och en andra återinläggning för två personer noterades 2005. Tabell 5: Dokumenterade och planerade insatser vid utskrivning från sjukhus i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen Sjukhus ut % % % % utan insats sol, ssk, at 11 27 20 18 med insats från sol 11 100% 15 56% 18 90% 14 78% med insats från ssk 1 9% 4 15% 7 35% 6 33% med insats från atpt 0 0% 0 0% 1 5% 1 6% med insats från SoL + ssk 1 9% 1 4% 7 35% 4 22% med insats från SoL + atpt 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% med insats från ssk + atpt 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% med insats från pv 8 73% 16 59% 16 80% 12 67% med insats från dsk 1 9% 3 11% 3 15% 3 17% med insats från sjg 0 0% 0 0% 5 25% 0 0% med insats från läkare 8 73% 16 59% 14 70% 11 61% Det var enligt tabell 5 mycket ovanligt att vårdplanerade skrevs hem från sjukhus utan någon insats alls från kommunen (0 mot 2 personer = 10%). För ej vårdplanerade förekom det dock i större, om än sjunkande, utsträckning (33% mot 22%). Vårdplanerade skrevs i princip alltid hem med SoL-insats och så var också fallet med ej vårdplanerade (56% respektive 78%). Dokumentationen av själva vårdplaneringsmötet i sjukhusjournalerna var inte särskilt fyllig. 12

Tabell 6: Kontakter med kommun veckan före respektive månaden efter utskrivning och kontakter med primärvård månaden efter utskrivning i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18 KONTAKTER FÖRE OCH EFTER Återinläggning 1 sjukhus 2 18% 7 26% 3 15% 2 11% Återinläggning 2 sjukhus 0 0% 2 7% 0 0% 0 0% Kommun före känd av bh 9 82% 22 81% 18 90% 14 78% känd av ssk 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% känd av at 3 27% 4 15% 5 25% 1 6% känd av totalt 9 82% 23 85% 18 90% 14 78% Kommun efter ej ngt kryss bh eller ändrat beslut 2 18% 13 48% 6 30% 9 50% ej ngt kryss ssk 1 9% 5 19% 2 10% 6 33% ej ngt kryss atpt 5 45% 12 44% 6 30% 6 33% kryss bh+ssk+atpt 7 64% 8 30% 11 55% 4 22% ej kryss bh eller ssk eller atpt 1 9% 1 4% 0 0% 1 6% kryss i minst en bh,at, ssk "uppföljning inom kommun" 6 55% 1 4% 8 40% 1 6% Primärvård efter ej kontakt ngn grupp 3 27% 8 30% 3 15% 7 39% ej kontakt läkare 3 27% 8 30% 5 25% 8 44% ej kontakt dsk 11 100% 24 89% 15 75% 16 89% ej kontakt sjg 9 82% 24 89% 16 80% 16 89% ej kontakt kurator 11 100% 27 100% 19 95% 18 100% ej kontakt psykolog 11 100% 27 100% 20 100% 18 100% Uppföljning i kommunen under månaden efter utskrivning skedde oftare, men inte alltid, för vårdplanerade (6/11 respektive 8/20) än ej vårdplanerade (1 person båda åren). En uppföljning inom en månad förekom alltså oavsett modell och ökade totalt sett något, från 18% till 24%. 2005 var det totalt 2 personer som ej hade någon dokumenterad kontakt alls med kommunal äldreomsorg (biståndshandläggare, arbetsterapeutt, sjuksköterska) under uppföljningsmånaden. 2006 var siffran 1 (tabell 6). 13

Tabell 7: Kontakter, beslut och insatser från kommun veckan före inläggning 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18 KOMMUN VECKAN FÖRE BH kontakt (information, råd) 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% utredning/beslut/omprövning 1 9% 1 4% 0 0% 0 0% uppföljning/omprövning 0 0% 0 0% 0 0% 1 6% vårdplanering kommun + landsting 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Beslut hemtjänst (service) 6 55% 11 41% 8 40% 6 33% hemtjänst (omvårdnad) 5 45% 8 30% 3 15% 2 11% mattjänst 5 45% 3 11% 4 20% 0 0% trygghetslarm 3 27% 10 37% 9 45% 11 61% dagvård 1 9% 2 7% 1 5% 2 11% korttidsvård 0 0% 7 26% 1 5% 1 6% rehabilitering 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% särskilt boende 1 9% 6 22% 2 10% 2 11% annat 0 0% 1 4% 1 5% 0 0% Sjuksköterska pat är inskriven i hemsjukvård 4 36% 18 67% 11 55% 10 56% kontakt per telefon (information, råd) 0 0% 0 0% 1 5% 1 6% hembesök (information, råd) 0 0% 4 15% 3 15% 0 0% provtagning/undersökning 1 9% 6 22% 4 20% 2 11% behandling 3 27% 5 19% 1 5% 5 28% vårdplanering kommun 0 0% 1 4% 0 0% 1 6% annat 0 0% 0 0% 1 5% 1 6% Arbetsterapeut Kontakt 1 9% 0 0% 2 10% 1 6% Samordning/samordnad vårdplanering 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Miljö-/omgivningsutredning 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 0 0% 3 11% 1 5% 0 0% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredn. 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Åtgärder/bedömning/träning 0 0% 4 15% 1 5% 1 6% Vårdplanering/uppföljning 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Annat 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Enhetschef/personal i social dokumentation, verkställt 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Av vårdplanerade 2006 hade 70% notering om utredning/beslut. För ej vårdplanerade respektive 2005 var siffran lägre, 39-45%. Det var framförallt omvårdnad/ hemtjänst som ändrades och i synnerhet för vårdplanerade. För vårdplanerade var korttidsvård en vanligare insats 2005 än 2006, men totalt sett var skillnaden inte så stor. Särskilt boende och rehabilitering fanns inte alls med i efterförloppet 2006 men däremot 2005. Inskrivning i hemsjukvård var överlag vanligare 2006 än 2005, både för vårdplanerade och ej vårdplanerade liksom åtgärder/bedömning/träning av arbetsterapeut (tabell 8). 14

Tabell 8: Kontakter med, beslut och insatser från kommunal äldreomsorg månaden efter utskrivning 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18 KOMMUN MÅNADEN EFTER Biståndshandläggare kontakt (information, råd) 0 0% 1 4% 2 10% 0 0% utredning/beslut 5 45% 12 44% 14 70% 7 39% planering inom kommun 3 27% 1 4% 6 30% 2 11% vårdplanering kommun+landsting 2 18% 0 0% 4 20% 1 6% Nya/ändrade beslut om: hemtjänst (service) 3 27% 7 26% 8 40% 4 22% hemtjänst (omvårdnad) 0 0% 1 4% 8 40% 2 11% mattjänst 2 18% 1 4% 4 20% 3 17% trygghetslarm 3 27% 3 11% 7 35% 0 0% dagvård 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% korttidsvård 5 45% 4 15% 3 15% 4 22% rehabilitering 1 9% 1 4% 0 0% 0 0% särskilt boende 2 18% 2 7% 0 0% 0 0% annat 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% Sjuksköterska/hemsjukvård pat är inskriven i hemsjukvård 7 64% 13 48% 16 80% 11 61% kontakt per telefon (information, råd) 0 0% 3 11% 4 20% 3 17% hembesök (information, råd) 5 45% 10 37% 11 55% 5 28% provtagning/undersökning 6 55% 17 63% 6 30% 7 39% behandling 8 73% 19 70% 13 65% 8 44% vårdplanering kommun 5 45% 6 22% 6 30% 3 17% annat 2 18% 4 15% 2 10% 2 11% kontakt läkare 5 45% 6 22% 9 45% 2 11% Arbetsterapeut Kontakt 4 36% 2 7% 4 20% 4 22% Samordning/samordnad vårdplanering 0 0% 2 7% 5 25% 0 0% Miljö-/omgivningsutredning 4 36% 4 15% 5 25% 2 11% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 4 36% 9 33% 7 35% 7 39% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredn. 1 9% 5 19% 5 25% 4 22% Åtgärder/bedömning/träning 4 36% 13 48% 9 45% 10 56% Vårdplanering/uppföljning 3 27% 3 11% 2 10% 2 11% Annat 1 9% 1 4% 0 0% 1 6% Enhetschef/personal i social dokumentation, verkställt 4 36% 8 30% 2 10% 4 22% Tabell 5 visar att vårdplanerade ofta skrevs hem med insats från primärvård (72% respektive 80%) medan ej vårdplanerade i något lägre grad skrevs hem med primärvårdskontakt, oftast läkare (59% resp 66%). Flertalet hade dock kontakt med primärvård efter, oavsett vårdplanering eller ej (tabell 9). En högre andel vårdplanerade hade kontakt 2006 än 2005 (85% mot 72%), medan det omvända mönstret kunde iakttas för ej vårdplanerade (70% mot 61%). Kontakt med distriktssköterska förekom ej i vårdplaneringsgruppen 2005, men 2006, 25%. Av ej 15

vårdplanerade hade 11% respektive 12 % en sådan kontakt. Av vårdplanerade hade ungefär en femtedel kontakt med sjukgymnast vid båda mätningarna, 2/11 (18%) resp 20%. Av ej vårdplanerade var siffran lägre, 11% respektive 12%. Ingen psykologkontakt förekom och en vårdplanerad person hade kontakt med kurator 2006. Tabell 9: Kontakt med och insats från primärvård månaden efter inskrivning i respektive modell 2005 VPL Ingen 2006 VPL Ingen % % % % 11 27 20 18 PRIMÄRVÅRD MÅNADEN EFTER Läkare Kontroll av journalhandling 5 45% 17 63% 11 55% 8 44% Uppföljning enl. planering 3 27% 8 30% 6 30% 5 28% Undersökning av ny åkomma 4 36% 7 26% 4 20% 3 17% Fortsatt behandl. av kronisk sjukdom 4 36% 10 37% 9 45% 4 22% Provtagning 1 9% 4 15% 3 15% 5 28% Ändrad läkemedelsordination 4 36% 7 26% 9 45% 4 22% Epikris signeras: datum 1 9% 11 41% 9 45% 7 39% Kommentar till epikris:ja/nej 0% 0% 0% 0% Remiss till USÖ för inläggning 2 18% 4 15% 0 0% 2 11% Distriktssköterska Besök VC 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% Fanns meddelande fr USÖ med vid besök (ja/nej/vet ej) 0 0% 0 0% 0 0% 1 6% Telefonsamtal patient 0 0% 3 11% 4 20% 2 11% Telefonsamtal anhörig 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Pat anser vpl fr USÖ oklar 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Anhörig anser vpl fr USÖ oklar 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Sjukgymnast Besök VC 1 9% 3 11% 1 5% 0 0% Hembesök 2 18% 1 4% 2 10% 2 11% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 3 15% 2 11% Hjälpmedel till pat 0 0% 1 4% 0 0% 0 0% Kurator Besök VC 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Psykolog Besök VC 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Telefonsamtal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 16

Gruppintervjuer Fem fokusgruppsintervjuer Fem fokusgruppsintervjuer har genomförts för att undersöka fördelar och nackdelar med den nya modellen. Intervjuerna gjordes med personal från vårdplaneringsteamet för Sydnärke, med personal från kommunerna Kumla, Hallsberg och Askersund, med chefer från kommunerna Kumla, Hallsberg och Askersund, samt med personal från primärvården i Sydnärke. Intervjuerna med vårdplaneringsteamet, primärvården samt personal från kommunerna gjordes under våren 2006 medan intervjun med chefer från kommunerna samt medarbetare från USÖ gjordes under hösten 2006. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna om vilken av vårdplaneringsmodellerna som de föredrar. I beskrivningen nedan har vi valt att kalla den grupp av äldre patienter som diskuteras för Hilma. Intervjuer med personal från kommun och primärvård Hilma är på sjukhuset Fördelar I den inledande delen av processen är det en fördel för primärvården (PV) att inte behöva hantera en stor mängd fax för de Hilmor som läggs in, och som inte har en patientansvarig läkare, PAL, i primärvården. En hantering som tedde sig meningslös ur vårdsynpunkt och endast som en administrativ börda. För personal från Kumla och Hallsberg kommun är det en fördel att inte behöva lägga tid på att åka in till USÖ för vårdplanering. Alla fyra intervjugrupperna är helt eniga om att kvaliteten på själva vårdplaneringen är högre i den nya modellen. Aspekter av detta som nämns är att: - Bedömningen blir bredare då både sjuksköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare medverkar vid varje vårdplanering. Det betyder att de arbetsterapeutiska frågorna får en bättre bevakning än tidigare, och ADLbedömingarna blir bättre. Arbetsterapeut kallas nu av avdelningarna mycket oftare till vårdplanering än tidigare. Det finns nu också möjlighet till en bra bevakning av det sjukgymnastiska perspektivet vilka aldrig fanns tidigare. - Den bedömning av Hilmas behov som teamet gör är sannolikt en mer objektiv än den som gjordes då hemkommunens medarbetare åkte in till USÖ/hade telefonkontakt för vårdplanering. Teamet har inga förutfattade meningar om Hilma för de har inte haft någon tidigare kontakt, och det är ingen risk för att de gör sina bedömningar lite i ljuset av resurstillgången i hemkommunen. - Personerna som arbetar i teamet blir duktiga på sin uppgift, professionella, på ett sätt som man inte kan bli om man t.ex. åker in några gånger per år för att delta i ett vårdplaneringsmöte. När man från hemkommunen kom till någon 17

avdelning för vårdplanering kunde man känna sig ganska vilsen vad gäller vem man skulle prata med, vilken information man behövde. - Diskussionen med avdelningarna kan skötas mer professionellt då teamet kan skaffa sig gedigen kunskap om USÖ:s arbetssätt och resurser, och därför föra en mer initierad diskussion med USÖ om vem som gör vilka insatser till Hilma än man kunde från kommunernas sida tidigare. Den kunskap de får om både USÖ:s, primärvårdens och kommunernas resurser gör att de bättre kan värna om Hilma och se till att Hilma får den hjälp hon behöver. - Ytterligare en fördel är att själva vårdplaneringsmötet tar kortare tid än tidigare, det tar ca 45 minuter. Tidigare kunde ett vårdplaneringsmöte vara 1 2 timmar. Den kortare tiden hänger bl.a. samman med att teamet tar rapport från någon av sjuksköterskorna på avdelningen innan mötet, och sedan träffar teamet Hilma själva. Vidare med att teamet ringer till avdelningen då kallelse till vårdplanering kommer och samlar information om Hilma utifrån en förbestämd mall som täcker alla adekvata områden. - Ytterligare en fördel är att Hilma får mer utrymme under vårdplaneringsmötet när det inte blir fokus främst på en diskussion mellan kommunens och USÖ:s representanter. Ett problem med det gamla arbetssättet var att Hilma blev väldigt liten under vårdplaneringsmötet. Mötet dominerades av diskussionen mellan kommunens representanter och USÖ: s representanter. - Man upplever att vårdplaneringsteamet är tryggt i sin uppgift, och den tryggheten kan de förmedla till Hilma under vårdplaneringsmötet. Man tror att tryggheten kan öka då Hilma vet att planeringen är bara för 2 veckor, sedan gör man en ny planering med kommunens personal på hemmaplan. Vårdplaneringsteamets bild är att samarbetsklimatet mellan kommunerna och USÖ förbättras genom att teamet lär känna personalen på avdelningarna, lär känna USÖ:s organisation och arbetssätt. Vidare kan nämnas att teamet blir vana att hantera gränsdragningsdiskussioner och därför kan göra det på ett sätt som motverkar konflikter Ingen behöver bli uppvarvad. Teamets bild är vidare att på de flesta avdelningar är man tacksam över att man inte behöver lägga tid på att sitta med på vårdplaneringsmötena, men undantag finns dock. Intrycket från teamets sida är också att Hilma och hennes anhöriga är tillfreds med det nya sättet att vårdplanera, teamet har i vilket fall inte fått några klagomål. Intrycket är att Hilma och hennes anhöriga förstår den nya modellen. Nackdelar Nackdelar med det nya arbetssättet gällande den inledande delen i processen påtalas av arbetsterapeuter, sköterskor och biståndshandläggare i hemkommunerna, inte av chefer från kommunerna eller primärvårdspersonal. Man upplever informationsöverföringen som det största problemet med det nya arbetssättet. All information ska nu gå genom teamet och man har inte längre direktkontakt med avdelningarna. Den information som teamet har om Hilma är inte lika fyllig som den man själv kunde förmedla avdelningarna. Man kan t.ex. från teamet föreslå åtgärder som redan är prövade och som inte fungerade för att man inte har information om detta. När man 18

fanns på plats själv (fysiskt eller i telefon) så kunde man diskutera Hilma mot bakgrund av hela sin kunskap om Hilmas hemsituation. All denna information är ju inte möjlig att överföra till vårdplaneringsteamet. Okunskap hos teamet om arbetssättet ute i de tre kommunerna kan också leda till en del missförstånd kring vilka insatser som kan ges och på vilket sätt. Man tycker också att gränsdragning kan vara svår om hur mycket information man ska lämna ut om Hilma till teamet. Känslig information som inte är relevant för vårdplaneringsdiskussionen vill man av etiska skäl inte lämna ut. Något man tycker sig ha förlorat genom det nya arbetssättet är att biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska inte längre tvingas tillsammans inför en vårdplanering på USÖ. Man tycker att teamarbetet runt Hilma delvis har blivit lidande av det. Från Askersund åkte man aldrig till USÖ utan man gjorde vårdplaneringen via telefonkontakt tillsammans med en sjuksköterska på respektive avdelning. Det är endast om Hilma ska ha ändrade insatser från kommunen som vårdplaneringsteamet ska sköta vårdplaneringen. I annat fall ska vårdplaneringen skötas som tidigare, det vill säga direkt med hemkommunen. I samband med den kontakten kan det hända att man upptäcker att insatsbehovet är förändrat. Frågan måste då föras till vårdplaneringsteamet, något som kan vara påfrestande för samarbetsklimatet. Personalen från kommunerna har bilden av att det kan göra det lite rörigt för avdelningarna att ha två olika system för vårdplanering som de ska arbeta med parallellt. Det har hänt vid ett par tillfällen att anhöriga har klagat över att teamet inte kan anpassa tiderna för vårdplaneringsmöten efter när anhöriga kan delta. Kanske är det dock så att en del anhöriga dock inte förstått att planeringen på USÖ nu endast gäller den närmaste tvåveckorsperioden. Det har också hänt vid ett par tillfällen att Hilma har ringt till hemkommunen för att försäkra sig om att de vet att hon är på väg hem, vilket kan tolkas som en osäkerhet på om informationsöverföringen fungerar. Man har bilden av att det förekommer att Hilma till fler insatser än det sedan visar sig hon vill ha när hon varit hemma ett tag. Inträffar att man inte upplyst Hilma om kostnaden för insatserna, så hon tackar nej av ekonomiska skäl. Något som biståndshandläggaren i vårdplaneringsteamet upplever som en belastning är att alltid genast skriva ner och skicka bedömning och insatsbeslut till hemkommunen i anslutning till vårdplaneringsmötet. Detta lämnar alltför liten tid till eftertanke. Ytterligare ett problem är att organisationen med endast en biståndshandläggare i teamet gör arbetet sårbart. Då denna person är frånvarande för ledighet eller sjukdom sker inga vårdplaneringsmöten, alternativt så går man tillbaka till den gamla modellen. Detta sätter för stor press på biståndshandläggaren i teamet. Ytterligare kommentarer Vårdplaneringsteamet beskriver att relationerna inom teamet upplevs som goda. Teamet känner det dock som att de har fått starta i uppförsbacke och först nu (vid intervjutillfället) fått rull på verksamheten. Detta upplevde man hänger samman med att det inte fanns något specificerat uppdrag när de startade. De har heller ingen arbetsledning på plats och detta kändes otillfredsställande på många sätt. Ingen från 19

projektledningen eller styrgruppen har kontaktat gruppen sedan de började för att undersöka hur arbetet går och även detta känns som en brist. Teamet upplever det som utvecklande att arbeta med vårdplaneringen, men tror att de efter ett par år skulle tappa dels det egna kliniska kunnandet, dels aktuell information om vilka resurser som finns i den egna hemma-verksamheten. Ska man behålla teammodellen så behöver man ha tidsbegränsade förordnanden för att sedan gå tillbaka till sin ordinarie verksamhet. Primärvårdssjuksköterskan i teamet är i stort sett aldrig med på vårdplaneringsmöten då Hilma sällan behöver insatser från primärvården vid hemkomst. Hon tycker att ett bättre sätt att organisera kontakten mellan USÖ och primärvården vad gäller äldre patienter som skrivs ut från USÖ är att varje vårdcentral får in- och utskrivningsmeddelandena från USÖ direkt till sig och att de sedan kontaktar avdelningarna för information. Från primärvårdens sida anser man att vårdplaneringsteamet är korrekt bemannat avseende yrkeskategorier. Vidare att dokumentationen i BMS/Medix måste göras av en sjuksköterska då den innefattar en medicinsk bedömning, uppgiften går alltså inte att överföra t.ex. på en sekreterare. Man har fått väldigt få telefonsamtal från vårdplaneringsteamet, det finns utrymme för att ta emot fler sådana. En telefonkontakt kan ibland vara ett säkrare sätt att se till att information om uppföljningsbehov finns för Hilma än att räkna med att informationen i epikrisen från USÖ når fram i god tid, och läses. Sjukgymnasten menar att bedömningen av det sjukgymnastiska behovet är bättre nu, men då sjukgymnasterna i vårdplaneringsteamet inte hinner gå på alla vårdplaneringsmöten kan det fortfarande finnas ett stort mörkertal när det gäller behovet av sjukgymnastinsatser. Från kommunernas sida konstaterar man att det faktum att man nu har färre korttidsplatser i kommunerna än förr gör pressen större på att vårdplaneringen måste fungera bra. Man känner sig osäker på om det är juridiskt korrekt att teamet faxar insatsbeslutet från vårdplaneringsmötet till Askersund kommun. En annan juridisk osäkerhet gäller om Hilma blir tillfrågad på USÖ om det är OK att man utbyter information om henne inför vårdplaneringsmötet. Hilma kommer hem och arbetet på hemmaplan Fördelar Från primärvårdens sida beskriver man att man blir bättre informerad om att Hilma varit inlagd och när man träffar en Hilma som varit inlagd på USÖ sedan man senast sågs så kan man läsa i Hilmas BMS-journal om inläggningen och eventuell vårdplanering. Sjukgymnasterna får också mycket bättre information om vilka Hilmor som varit inlagda som är i behov av sjukgymnastiska insatser vid hemkomsten. Från kommunens sida har man också intrycket av att primärvården nu är bättre informerad om de Hilmor som varit inlagda på USÖ. En fördel för kommunerna är att personal inte längre behöver åka in till USÖ för vårdplanering och detta lämnar mer utrymme för att göra andra uppgifter på hemmaplan än vad som tidigare var möjligt. En fördel för kommunens arbete är den tvåveckorsuppföljning som nu görs medför att de vårdplaneringsbeslut som togs inne på USÖ följs upp. Tidigare kunde det bara rulla på. En annan fördel är att när 20

uppföljningen görs efter två veckor är det lättare att fokusera på de psykosociala frågorna då de mer dramatiska medicinska frågorna är uppklarade. Hilma kan stå på sig bättre i diskussionen av den fortsatta planeringen när hon är i hemmiljö och sannolikt mår bättre än på sjukhuset. Att göra den uppföljande planering som ska göras 2 veckor efter Hilmas hemkomst fungerar enligt cheferna mycket bra i en kommun, något mindre bra i den andra. I den kommun där denna rutin fungerar bra tycker man att planeringen för mötet kan göras i god tid så att alla berörda yrkeskategorier kan delta. Även kontaktperson kan delta vilket man inte gjorde då vårdplaneringen skedde på USÖ. Då den långsiktiga planeringen nu görs vid detta tillfälle är det också möjligt att bättre bedöma Hilmas behov då hon har hunnit repa sig en del under de 2 veckorna samt att man har möjlighet att se Hilma i hennes hemmiljö. Det är mindre risk att man fortsätter med insatser bara av slentrian. Nackdelar Upplevelsen från samtliga intervjuade från kommunernas sida är att man nu har kortare tid att förbereda Hilmas hemkomst. När man själv förde dialogen med USÖ var man mer mentalt förberedd, och man visste säkert när Hilma kom hem. Nu är rutinen att 5 dagar efter att kommunen fått meddelandet om att vårdplanering sker så ska Hilma väntas hem. Man hör av sig från teamet med kort varsel och meddelar t.ex. att i morgon kommer Hilma hem. Problematiskt kan också vara att Hilma kan komma hem från USÖ sen eftermiddag utan att man från vårdplaneringsteamet har kollat om det finns någon som kan möta upp hemmavid vid en så sen tidpunkt på dagen. Synpunkterna som här följer lämnades av arbetsterapeuter, sjuksköterskor och biståndshandläggare i kommunerna: Man oroar sig för att Hilma kommer hem utan att man fått information om detta. Det är svårt att lita på att hör ni inget så är det inget, utan man ringer upp teamet eller avdelningarna för att fråga om hur situationen är. Den oro detta leder till upplevs som en påtaglig försämring av den egna arbetssituationen, särskilt sjuksköterskorna uttrycker detta. Man vet heller inte riktigt hur man ska hantera informationen man får från teamet om Hilma, den information man får via Medix eller ett fax när vårdplaneringsmötet har genomförts. Då man inte träffat Hilma själv är man osäker på om Hilma själv fått all information man själv fått. Man är därför osäker på vad som är OK att skriva in i det egna dokumentationssystemet, vilket blir ett etiskt dilemma. Man nämner som exempel att om man får information om att Hilma är döende så vill man vara säker på att Hilma själv och anhöriga också har fått den informationen innan man dokumenterar den. I en av kommunerna upplevde man tvåveckorsuppföljningen som obefogad. Oftast hade kommunens sjuksköterska och arbetsterapeut redan innan 2 veckor gått haft mycket kontakt med Hilma. Det var endast biståndshandläggaren som hade anledning att träffa Hilma efter två veckor. Det blir alltså ingen gemensam bedömning av Hilmas insatsbehov man gör. I de två övriga kommunerna har man gjort till rutin att boka planeringsmöte hos Hilma tillsammans efter 2 veckor. Man har gjort det till en rutin att både sjuksköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare deltar i mötet för den fortsatta vårdplaneringen två veckor efter hemkomst. Man uttrycker att det kanske går att utveckla en ny modell för att få teamarbetet att fungera bra på hemmaplan igen, även om man inte tvingas samman av att åka till USÖ för vårdplanering. 21

Anhörigkontakten blir sämre då man inte träffar dem/haft kontakt i det mer akuta läget. Anhöriga är sällan motiverade att komma till vårdplaneringsmöte 2 veckor efter utskrivning då det varit på USÖ för vårdplanering nyligen. Ytterligare kommentarer Från läkarna i primärvården uttrycker man att epikrishanteringen fortfarande är ett problem, de skickas för sent från USÖ (kommer 2-3 veckor efter utskrivning), och de läses ibland bristfälligt av den läkare som signerar epikrisen vilket leder till att de lämnas utan åtgärd. De sjukgymnastinsatser som bedömts relevanta vid vårdplaneringen har hållit vid uppföljningen från primärvården, dvs. de har varit adekvata. Chefer från två kommuner tror inte att antalet betalningsansvarsdagar hänger samman med vilken modell man har för vårdplanering. Det förekommer vidare att avdelningar låter Hilma gå hem utan vårdplanering, och så visar det sig när Hilma kommer hem att hon är i stort behov av kommunala insatser. Detta sker dock varken oftare eller mera sällan än förr. Intervju med personal från USÖ I intervjun deltar sjuksköterskor/biträdande avdelningsföreståndare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt läkare. De personer som deltar i intervjun kommer från medicinkliniken, ortopedkliniken, kirurgkliniken samt geriatriska kliniken. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna vad gäller vilken av vårdplaneringsmodellerna de föredrar. Vårdplaneringsprocessen Fördelar En stor fördel som beskrivs är att man från USÖ:s sida nu har ett fåtal personer att samarbeta med i planeringen för Hilmas utskrivning. Tidigare hade man väldigt många personer från olika kommuner/delar av Örebro kommun. Upplevelsen är att man nu tillsammans med vårdplaneringsteamet har utvecklat en gemensam referensram/gemensamma värderingar om hur det är rimligt att resonera kring Hilmas behov inför utskrivningen. Man har utvecklat gemensamma spelregler kring när är Hilma utskrivningsklar och till vad. Man beskriver att detta underlättar oerhört mycket i arbetet att planera för Hilmas utskrivning. Från flera kliniker beskrivs det tidigare arbetssättet som ett påtagligt arbetsmiljöproblem för avdelningarna. Man beskriver att det har förekommit att sköterskor lämnat sin anställning med motivering att de for för illa av den situation som mötet med kommunrepresentanter i vårdplaneringssammanhang innebar. Sköterskorna beskrev upplevelsen av att bli mycket respektlöst bemötta av kommunens biståndshandläggare. Från kommunernas sida ville man till varje pris behålla Hilma på avdelningen och man förkastade ofta sköterskornas och läkarnas bedömning av 22