Ett team på sjukhus eller många team till sjukhus. vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta. En rapport för Örebro-försöket

Transkript

1 Ett team på sjukhus eller många team till sjukhus vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta En rapport för Örebro-försöket Gunilla Fahlström FoU Välfärd Regionförbundet Örebro Suzanne Blomqvist Utvecklingsenheten PPH Örebro läns landsting Örebro 21 februari 2007

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Tillvägagångssätt... 6 Resultat... 8 Enkätundersökning... 9 Journalstudie Gruppintervjuer Skattning av tidsåtgång i respektive vårdplaneringsmodell Reflektioner Referenser

3 Inledning Vårdplanering är något som berör många patienter/brukare och personal i ett viktigt skede när sjukhusvistelsen är till ända och andra aktörer i vårdkedjan skall ta vid. Området är, trots sin stora omfattning i vardagens vårdarbete, tämligen outforskat. Detta gör att kunskapsmässiga vinster kan göras när det gäller vård och omsorg om äldre i kommun och landsting. Ämnesmässigt hör dessa kunskaper hemma framförallt inom socialt arbete/social omsorg och omvårdnad, men tillämpade kunskaper av organisationsinriktad, administrativ och ekonomisk natur kan också förväntas. Den praktiska betydelsen för berörda aktörer kommuner, sjukhus och primärvård av utökad kunskap är stor. Konklusionen av befintlig kunskap undersökningar med olika omfattning och inriktning är att vårdplanering inte bara är komplext, utan också komplicerat. Förlopp, följder och effekter över kortare eller längre tid förefaller dock inte vara studerat alls under senare år i Sverige. Bakgrund Samverkan och vårdplanering Samverkan mellan landsting och kommun och formerna för detta har länge funnits på dagordningen, inte minst när det gäller vård och omsorg om äldre. I denna samverkan är samordnad vårdplanering en arbetsform som betonades i Betalningsansvarslagen (SFS 1990) som introducerades i samband med Ädelreformen. En hög multisjuklighet kan iakttas bland de riktigt gamla och god vård och omsorg om denna grupp kräver hög grad av samordning. Enligt Gurner & Thorslund (2003) är bilden inte så ljus då de många insatserna som görs inte samordnas. Samordnad vårdplanering mellan kommun och landsting sker för personer som vid utskrivning från sjukhus bedöms vara i behov av insatser av olika slag från kommunens äldreomsorg. Denna samordnade vårdplanering sker ofta i ett s.k. vårdplaneringsmöte där samtliga berörda deltar, men det kan också ske indirekt, det vill säga per telefon eller via IT-kommunikation. De berörda är patienten/brukaren och/eller anhörig, sjukhusets olika personalkategorier samt kommunens företrädare: biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjuksköterska. Ibland är också primärvården företrädd vilket innebär att det sammantaget kan vara många personer närvarande. I lagens mening är en person utskrivningsklar från sjukhus om behandlande läkare bedömer att sluten vård inte krävs. Kommunens betalningsansvar inträder dock först när en vårdplan upprättats för personen (SFS 2003). Efraimsson (2005) framhöll tre aspekter såsom viktiga i samband med vårdplanering nämligen: - patientens rätt till självbestämmande, integritet och normalitet - samverkan mellan personalgrupper för att främja en bra vård socialt och medicinskt - ekonomiskt perspektiv snabb utskrivning. Kunskapsläge internationellt och nationellt Vårdplanering är en relativt frekvent aktivitet för både kommuner och landsting, men det för svenska förhållanden relevanta vetenskapliga underlaget är magert två avhandlingar (Styrborn 1994; Efraimsson 2005) samt två studier (Asplund et al 2000; 3

4 Lund & Williams 1997). En forskningsöversikt av Styrborn (2003) visade en relativt stor internationell kunskap inom området samordnad vårdplanering, men att den direkta tillämpbarheten på den svenska formen av samordnad vårdplanering är dock mycket tveksam. För tillämpning i vårdens kliniska vardag är därför behovet av svenska studier stort, enligt författaren. Studierna bör röra medicinska, omvårdnadsmässiga, funktionella och psykosociala behov vid och efter utskrivning från sjukhus tillgodoseende av dessa. Internationellt har såväl process som effekter studerats (Efraimsson aa). I koncentrat kan sägas att delaktighet och patientcentrering är viktigt liksom lämplig tid för utskrivning av patienten. Kommunikation och förståelse mellan olika vårdenheter är också centralt för god kvalitet i vårdplanering (ibid). Enligt en internationell systematisk kunskapsöversikt över utskrivning från sjukhus med eller utan stöd bodde fler äldre som fått stöd kvar i det egna hemmet 6-12 månader efter utskrivning jämfört med gruppen som inte fått stöd. Effekten på återinläggning på sjukhus var oklar (Hyde, Robert & Sinclair 2000). Efraimssons studier pekar på att det institutionella intresset är överordnat det vårdande perspektivet och beslutsfattandet skedde utifrån ett anbefallt rutinförfarande. Utanförskapet och obegripligheten för patienterna var framträdande. Vårdplaneringsmötet är känsligt då skall beslut fattas, eller i alla fall riktlinjer dras upp, om hur den närmsta tiden hemmavid skall gestalta sig för en person som troligen är relativt klen. Risken för att något kan gå galet är uppenbar menar Edgren & Lagercrantz (2003). De berör också de skilda världarna som möts kommun och landsting vilket också skildras av Michaeli (2003). Dunér (2001) visade att det var svårare att bedöma den äldres behov vid vårdplanering på sjukhus än i hemmet. Enligt andra lokala undersökningar som gjorts i Sverige de sista åren finns brister i sättet att genomföra vårdplanering. Sammanfattningsvis verkar värdet för såväl brukare som personal vara tveksamt (Ring 2005; Efraimsson 2004; Andersson 2003). Vårdplaneringar upptog en stor del av arbetstiden för sjuksköterskor vid sjukhus och kommunens biståndshandläggare och brukarens situation var svår, t.ex. som bifigur i sammanhanget. Nilsson et al (2005) pekade på svagheter när det gäller rutiner för tillgodoseende av den enskildes vård och omsorg efter de två veckor som utskrivningsteamet på sjukhuset svarar för. Modeller för vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro Vårdplanering vid Universitetssjukhuset i Örebro, USÖ, har genomförts framförallt på ett (traditionellt) sätt. Detta innebar att sjukhuset, vanligen en sjuksköterska på den aktuella avdelningen, kallade kommunens företrädare samt patient och anhörig till vårdplanering när en person var utskrivningsklar. Kommunrepresentanterna, vanligtvis biståndshandläggare och arbetsterapeut och/eller sjuksköterska, reste till sjukhuset där vårdplaneringen gick av stapeln. Tidsperspektivet på situationen och behovet av hjälp var ofta mer långsiktigt, det vill säga inte bara de närmaste veckorna efter utskrivningen från sjukhuset. Flertalet vårdplaneringar gällde personer som bodde i fyra kommuner som USÖ är länsdelssjukhus för nämligen Örebro eller Sydnärke som omfattar tre mindre kommuner, Askersund, Hallsberg och Kumla. En ny modell med ett fast vårdplaneringsteam placerat på sjukhuset provades i liten skala 2003 och ett större försök påbörjades hösten Ett team med biståndshandläggare, distriktssköterska och arbetsterapeut från Sydnärke samt 4

5 distriktssköterska och sjukgymnast från primärvård fick sin fasta arbetsplats på sjukhuset 1 med ett tidsperspektiv på sex månader. Några månader senare, januari 2006, startade Örebro kommun ett team på liknande sätt för en period av ett år. Primärvården utökade sina resurser tidsmässigt så att också Örebro-teamet fick del av denna resurs. Förfarandet med denna modell blir nu att sjuksköterska på utskrivande avdelning fattar beslut om det behövs en vårdplanering för Hilma eller inte det vill säga bedömer att behovet av insatser i hemmet är oförändrade eller Hilma bor i särskilt boende (= högsta möjliga insats). Om vårdplanering skall ske bjuds teamet till vård-/utskrivningsplanering på vårdavdelningen som vanligtvis börjar med överrapportering från sjuksköterska/avdelning till teamet. En stund senare möter normalt endast teamet berörd person, ibland också anhöriga, för att utreda behovet av hjälp och stöd vid hemkomsten och planera för hur detta kan genomföras. Planeringsperspektivet sträcker sig inte så långt framåt i tiden, utan de närmsta veckorna och utredningen sänds till hemkommunen. Sjukgymnasten deltar ibland i vårdplaneringar, men informerar sig alltid om läget i de ärenden där en sjukgymnastisk bedömning har gjorts eller behöver göras i primärvård. Eventuell information vidarebefordras till personens vårdcentral. Distriktssköterska från primärvården deltar ytterst sällan i vårdplaneringsmötet, men sammanfattar alltid medicinsk information från sjukhuset i personens primärvårdsjournal och vidarebefordrar också den information som behövs. Hon utgör distriktsläkarens förlängda arm. En tid efter hemkomsten, ca två veckor, sker en ny planering med personen och berörd personal från hemkommunen. Tidigare gjordes också uppföljningar i mån av tid och ofta yrkesgruppsspecifikt, det vill säga hela teamet var ej samlat. Syfte Det övergripande syftet med denna upppföljning och utvärdering är att beskriva samt jämföra den gamla och nya modellen för utskrivning/vårdplanering avseende arbetssätt respektive patient-/brukarnytta. Två frågor ställs: 1. Förändras patientnyttan vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus? 2. Blir arbetssättet bättre eller sämre vid utskrivning enligt gamla modellen jämfört med fast vårdplaneringsteam vid sjukhus? 1 Sjukhuset stod för lokal samt datorutrustning och satsade också en del personella resurser för att förbereda och följa försöket med sjukhusbaserat vårdplaneringsteam. Vårdplaneringsförsöket var en del i det s.k. Hilma-projektet som de fyra kommunerna och landstinget startat. Hilma-projektet och dess organisation beskrivs bl.a. på Örebro läns landstings hemsida om primärvården. 5

6 Tillvägagångssätt Utvärderingen bygger på uppgifter från flera källor. 1. Enkät före vårdplaneringsteamet startade och efter ca sex månader till medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård 2. Granskning av journaler/akter på sjukhus, i kommuner och primärvård 3. Gruppintervjuer med medarbetare i vårdplaneringsteam respektive personal med erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering på sjukhus, i kommuner och primärvård samt chefer 4. Skattning av tidsåtgång. Urval och genomförande av enkätstudie Med hjälp av kontaktpersoner i respektive kommun, primärvård och på sjukhus listades personer i olika yrkesgrupper (sjuksköterskor, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, läkare, sjukgymnaster) med erfarenhet på ett eller annat sätt av utskrivning/vårdplanering. I kommunerna skärptes kravet en aning då listningen omfattade personer med minst tre års yrkeserfarenhet samt rik erfarenhet av utskrivnings-/vårdplanering vid sjukhus. Enkät Utifrån samtal med projektgruppen om angelägna frågeområden gjordes en sex sidor lång enkät. Denna innehöll endast få bakgrundsuppgifter om den svarande pga identifikationsrisken såsom sektor, yrkesgrupp och erfarenhet av vårdplanering. I övrigt frågades om vårdplaneringen: - struktur (deltagare) - arbetsprocess - samarbetsklimat internt och externt - etiska och juridiska aspekter. Enkäten skickades ut precis i samband med att försöket startade, i december månad 2005, och en påminnelse gjordes efter ca fyra veckor. Av 45 tillfrågade i kommunen svarade 36 personer vid tillfället före och 29 efter vilket ger svarsfrekvenser på 75% respektive 60%. För primärvårdens del inkom svar på 7 respektive 5 av 10 utsända enkäter, men flertalet skrev att de saknade erfarenhet av vårdplanering. Av personal från sjukhuset tillfrågades 26 personer och 16 respektive 9 personer besvarade enkäten vilket ger svarsfrekvenser på 61% respektive 34%. Urval och genomförande av journalgranskning Urval och genomförande av journalgranskning Två saker var viktiga att beakta vid valet av undersökningsmånad som för Örebro blev maj månad 2005 respektive 2006 nämligen att: 6

7 1. det skulle avse den femte projektmånaden (för att vara jämförbart med Sydnärke där projekttiden var ett halvår). 2. utgå från samma undersökningsmånad de båda åren för att undvika inflytande av eventuella säsongsvariationer. Under maj månad 2005 valdes 50 personer >65 år hemmahörande i Örebro som varit aktuella för utskrivning enligt betalningsansvarslistans 110 personer. För maj 2006 valdes också 50 personer ut från listan i det elektroniska informationsöverföringssystemet Meddix som omfattade 238 personer. Vid en första granskning visade det sig att 24 respektive 22 av dessa personer vårdplanerats, antingen av hemmateamet eller sjukhusteamet, varför ett extra urval om 6 respektive 8 lades till för att komma upp i en gruppstorlek om 30 varje år då undersökningen koncentrerades helt till gruppen av personer som vårdplanerats i den gamla eller nya modellen. Uppgifter från varje persons akter/journaler på sjukhus, primärvård eller kommunal äldreomsorg fördes över till den för ändamålet konstruerade blanketten. Detta gjordes av fyra personer tre sjuksköterskor från sjukhus respektive primärvård och Örebro kommun samt en biståndshandläggare från Örebro kommun. Patienter/ brukare följs således från utskrivningsdagen och en månad, 30 dagar, framåt i tiden i både kommun- och landstingsdokumentation. Personnummer krävs vid själva insamlandet, men registreras inte utan personerna förses med ett identifikationsnummer. När registrering och kvalitetskontroller av materialet avslutats klipps personnumret bort. Materialet förvaras i låst skåp vid FoU-enheten och förstörs när avrapportering gjorts. Journalgranskningen har godkänts av Forskningsetiska nämnden i Uppsala. Mätinstrument Det formulär som används för att samla individdata om patienter/brukare har konstruerats för detta ändamål. De data som efterfrågas handlar om orsaker till, kontakter med och insatser från sjukhus samt kontakter med och insatser från primärvård respektive kommunal äldreomsorg. Det är fråga om beskrivande data av relativt robust karaktär som också skildrar ett förlopp. Formuläret har diskuterats med yrkesföreträdare med erfarenhet av vårdplanering från sjukhus, primärvård respektive kommunal äldreomsorg. Formuläret är uppbyggt av nio separata blad med rubrikerna: - uppgifter om vistelsen (ffa inläggningsorsak samt insatser) på sjukhus - utskrivningsprocedur - insatser som NN skrivs hem med - ytterligare sjukhusvård månaden efter utskrivning (max 3 vårdtillfällen) - kommunala insatser veckan innan inläggning på sjukhus - kommunala kontakter och insatser månaden efter utskrivning från sjukhus - kontakter med och insatser från primärvård månaden efter utskrivning från sjukhus. Urval och genomförande av gruppintervjuer Fyra gruppintervjuer har genomförts med personal från kommun och primärvård under Vårdplaneringsteamet samt representanter för kommunernas hemmateam intervjuades i juni månad och ytterligare intervjuer genomfördes under hösten 7

8 2006. Chefer som är ansvariga för verkställighet av äldreomsorg intervjuades under oktober månad liksom personal från USÖ. Personal från primärvården i Örebro intervjuades under november månad. Sammanlagt har 32 personer intervjuats (tabell 1). Frågorna, som var öppet ställda, handlade i huvudsak om upplevt arbetssätt och bedömd patient-/brukarnytta. Hela vårdplaneringsteamet inbjöds och deltog. Utifrån de upprättade listorna i kommunerna, som var ordnade efter kommun och yrkesgrupper, inbjöds den/de personer som stod högst upp till intervju. Om denna avböjde gick förfrågan till nästa person. Representanter för berörda yrkesgrupper, funktioner och vårdcentraler i primärvården inbjöds. Från USÖ deltog personer från olika yrkesgrupper och 4 olika kliniker (den intervju som genomfördes med USÖ rörde både Sydnärke och Örebro). Tabell 1: Antal deltagare i intervjuerna samt representerade enheter Antal Kommunteam Arbetsterapeut 2 Biståndshandläggare 2 Sjuksköterska 4 Områdeschefer Östra Örebro 2 Västra Örebro 3 Primärvård totalt Distriktsläkare 3 Sjukgymnast 2 Vårdplaneringsteam Kommunal personal 7 USÖ Läkare 1 Arbetsterapeuter 2 Sjukgymnaster 2 Sjuksköterska/bitr.avdfst 2 Antal kliniker 4 Resultat Örebro kommuns verksamheter inom äldreomsorg är lokalmässigt spridda över hela kommunen vilket gör att avståndet till sjukhuset varierar. I en del fall sitter arbetsterapeuter, biståndshandläggare, hemvårdsgrupper, chefer och sjuksköterskor i samma byggnad, i andra inte. Man har ett för alla yrkeskategorier gemensamt datoriserat dokumentationssystem, DocIT. Hela primärvården använder också ett datorbaserat dokumentationssystem, BMS. Både primärvård och kommun har också tillgång till informationssystemet Meddix som visar in- och utskrivningar på sjukhus. 8

9 Vårdplaneringsteamet på sjukhuset genomför vanligen sex vårdplaneringar per dag vid bestämda klockslag på för- och eftermiddag. Detta har föregåtts av en telefonkontakt med avdelningen när meddelandet kom. Direkt före vårdplaneringsmötet får teamet rapport från sjuksköterska på avdelningen och sedan träffar teamet Hilma och anhöriga. Primärvårdens representanter deltar inte i alla vårdplaneringar, men sjukgymnasten försöker bevaka de med särskilt behov av dessa aspekter. Efter avslutat möte dokumenteras uppgifterna i kommunens respektive primärvårdens dokumentationssystem och nödvändiga kontakter tas. Enkätundersökning Enkätundersökningens tjugo frågor speglar i huvudsak upplevt arbetssätt och endast något av bedömd patientnytta. Resultatet vid första mättillfället anses som tillförlitligt i kraft av en god svarsfrekvens, medan resultaten från andra mätningen, som avser den nya sjukhusbaserade modellen, vilar på lite svagare grund. Man bör också tänka på att i en del fall kan den svarande kommunpersonalen inte ha kännedom om de exakta förhållandena eftersom de inte deltar i själva vårdplaneringsmötet. Tabell 2: Inställning till olika aspekter rörande vårdplanering utförd enligt den gamla respektive nya modellen bland medarbetare i Örebro kommuns äldreomsorg. Andel (%) Gamla Nya (n=36) (n=29) % % Vårdplaneringsmötet fungerar alltid/som regel väl Medicinsk information/frågor täcks mkt/ganska väl Information/frågor om rehabilitering täcks mkt/ganska väl Information/frågor om social sit/omsorg täcks mkt/ganska väl Information/frågor om omvårdnad täcks mkt/ganska väl Juridiska problem i samband med utskrivning/vårdplanering 25 6 Etiska problem i samband med utskrivning/vårdplanering Gott samarbetsklimat med andra vårdgivare vid utskrivning Gott samarbetsklimat på hemmaplan vid utskrivning Budskap sällan/aldrig olika Dokumentation fungerar Sammanfattande bedömning av utskrivnings-/vårdplaneringens uppläggning Utomordentlig 3 26 Ganska bra

10 Hur information och frågor rörande medicin, omvårdnad, social (omsorg) och rehabilitering täcks vid vårdplanering bedömdes med undantag för rehabilitering som lägre i den nya modellen. Upplevd etisk såväl som juridisk problematik var avsevärt lägre i den nya modellen (tabell 2). En jämförelse med sjukhuset visar att ca 70% ansåg att vårdplaneringsmötet fungerade mycket väl i den gamla modellen. De svarande på sjukhuset rapporterade etiska problem lite mer frekvent än kommunpersonal, 80% jämfört med 64%. I den sammanfattande bedömningen av utskrivnings- och vårdplanering i första mätningen angav ingen från sjukhuset det högsta svarsalternativet, utomordentlig. Den låga svarsfrekvensen från sjukhuset i andra mätningen kräver stor försiktighet, men det kan noteras att några svarande valde detta svarsalternativ. Journalstudie Resultatet av vad de 30 granskade journalerna för respektive undersökningstillfälle presenteras för gamla modellen (kommunteam reser till sjukhus) och nya modellen (fast vårdplaneringsteam på sjukhus) i flera tabeller. Undersökningsgrupperna, alltså de som vårdplanerats enligt gamla eller nya modellen, var likartade vilket innebär att fördelning på kön, civilstånd och boendeform var jämförbar mellan modellerna (tabell 3). De som undersökta hamnade på sjukhus akut och medelantalet diagnoser var 2,3. Vårdens karaktär var svår att avgöra utifrån dokumentationen och de föreslagna svarsalternativen. Medelvårdtiden ökade från ca två till tre veckor och antalet dagar mellan utskrivning och vårdplanering ökade också något. Inga betalningsansvarsdagar noterades i den gamla modellen, men i den nya (då informationsöverföringssystemet Meddix var i bruk). Bedömning av och insatser rörande rehabilitering under sjukhusvistelsen var lägre i den nya modellen. 10

11 Tabell 3: Allmän beskrivning av personer som vårdplanerats i gamla respektive nya modellen Gamla Nya (n=30) % (n=30) % ALLMÄN BESKRIVNING Födelseår medel Män 9 30% 11 37% Kvinnor 21 70% 19 63% Ensamboende 22 73% 20 67% Samboende 4 13% 10 33% Uppgift saknas 4 13% Ordinärt boende 22 73% 26 87% Särskilt boende 3 10% 4 13% Uppgift saknas 5 17% 0% Inläggningssätt och antal diagnoser Akut inläggning 24 80% 25 83% Planerad inläggning 4 13% 4 13% Uppgift saknas 2 7% 1 3% 1 diagnos 9 30% 12 40% 2 diagnos 10 33% 5 17% 3 diagnos 6 20% 5 17% 4 diagnos 1 3% 3 10% 5 diagnos 4 13% 5 17% Medelantal diagnoser 2,3 2,3 Rehabilitering: bedömning och insats Bedömning arbetsterapeut 18 60% 15 50% Bedömning sjukgymnast 19 63% 13 43% insats arbetsterapeut 12 40% 10 33% insats sjukgymnast 12 40% 11 37% Kan ej avgöra 4 13% 9 30% Vårdens karaktär Livets slutskede 0% 1 3% Demensvård 0% 1 3% Annat omfattande vårdbehov 1 3% 4 13% Kan ej avgöras 29 97% 25 83% Vårdtid, betalningsansvar och planeringstid Vårdtid i dagar spännviddd Medelvårdtid i dagar Antal personer med betaldagar 0 0% 13 43% Spännvidd betaldagar 0-21 Medeltal dagar vårdplanering - utskrivning 4 6 Spännvidd antal dagar vårdplanering - utskrivning

12 Vid utskrivning från sjukhus noterades för den absoluta merparten någon form av kontakt med kommunal äldreomsorg, mer än 80%, oavsett vårdplaneringsmodell. Minst hälften ansågs enligt sjukhusjournalen behöva kontakt med primärvård, framförallt läkare, efter utskrivning. Dokumentationen av själva vårdplaneringsmötet i sjukhusjournalerna var inte särskilt fyllig (tabell 4). Tabell 4: Bedömda insatser från kommun och sjukhus vid utskrivning från sjukhus Bedömda insatser vid utskrivning utan insats enl. SoL, sjuksköterska, arbetsterapeut 4 13% 5 17% med insats från sol 26 87% 25 83% med insats från sjuksköterska 13 43% 9 30% med insats från arbetsterapeut 10 33% 7 23% med insats från primärvård 18 60% 16 53% med insats från distriktssköterska 2 7% 0 0% med insats från sjukgymnast 0 0% 1 3% med insats från läkare 16 53% 16 53% En kort återblick på förhållandena avseende kommunal kontakt och insats före sjukhusvistelsen för personer som vårdplanerades i de två modellerna visar att veckan före inläggning fanns inte någon skillnad för kontakt med sjuksköterska och en mycket liten ökning när det gäller kontakt med arbetsterapeut. När det gäller kontakt med biståndshandläggare och insatser enligt Socialtjänstlagen var dessa överlag mer, eller mycket mer, vanligt förekommande för dem som vårdplanerats i den gamla modellen (tabell 5). 12

13 Tabell 5: Kommunala kontakter och insatser från kommun veckan före inläggning på sjukhus Gamla Nya KOMMUN VECKAN FÖRE INLÄGGNING (n=30) % (n=30) % Biståndshandläggare kontakt (informtion, råd) 1 3% 0 0% utredning/beslut/omprövning 1 3% 2 7% uppföljning/omprövning 0 0% 1 3% vårdplanering kommun + landsting 1 3% 0 0% Beslut finns om: hemtjänst (service) 11 37% 8 27% hemtjänst (omvårdnad) 7 23% 5 17% Mattjänst 7 23% 5 17% Trygghetslarm 17 57% 12 40% Dagvård 0 0% 0 0% Korttidsvård 0 0% 1 3% Rehabilitering 0 0% 0 0% särskilt boende 0 0% 1 3% Annat 1 3% 0 0% Sjuksköterska patient inskriven i hemsjukvård 13 43% 12 40% kontakt per telefon (information, råd) 6 20% 1 3% hembesök (information, råd) 8 27% 7 23% provtagning/undersökning 6 20% 7 23% Behandling 1 3% 2 7% vårdplanering kommun 0 0% 1 3% Annat 1 3% 2 7% Arbetsterapeut Kontakt 2 7% 3 10% Samordning/samordnad vårdplanering 0 0% 0 0% Miljö-/omgivningsutredning 0 0% 1 3% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 0 0% 1 3% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredn. 0 0% 0 0% Åtgärder/bedömning/träning 0 0% 0 0% Vårdplanering/uppföljning 0 0% 1 3% Annat 0 0% 0 0% När det gäller kommunala kontakter och insatser under månaden efter utskrivning från sjukhus kan konstateras att sådana hade väldigt många av de vårdplanerade oavsett modell (tabell 6 samt även tabell 8). 87% i gamla modellen och 97% i den nya hade kontakt med biståndshandläggare den efterföljande månaden. Uppföljning och/eller omprövning av insatser förekom i båda modellerna, men var vanligare i den nya modellen vilket också var en uttalad intention 2. När det gäller nya eller ändrade 2 Örebro kommun införde en särskild blankett för uppföljning i samband med sjukhusteamets etablering. Detta blev känt av utvärderarna först i ett senare skede. I samband med journalgenomgången gjordes en särskild kontroll av uppföljningsaktiviteter. I gamla modellen gjordes uppföljning på 18, 60%, under första månaden efter utskrivning från sjukhuset. 13

14 beslut om insatser var trygghetslarm vanligare i den nya modellen medan det för mattjänst var tvärtom. Tabell 6: Kommunala kontakter och insatser månaden efter utskrivning KOMMUNALA KONTAKTER MÅNADEN EFTER UTSKRIVNING (n=30) % (n=30) % Biståndshandläggare 26 87% 29 97% kontakt (information, råd) 12 46% 15 52% utredning/beslut/omprövning 7 27% 7 24% uppföljning/omprövning 6 23% 13 45% vårdplanering kommun + landsting 2 8% 2 7% Nya/ändrade beslut om: hemtjänst (service) 13 50% 17 59% hemtjänst (omvårdnad) 17 65% 18 62% mattjänst 15 58% 6 21% trygghetslarm 7 27% 14 48% dagvård 1 4% 0 0% korttidsvård 1 4% 4 14% rehabilitering 6 23% 5 17% särskilt boende 0 0% 0 0% annat 0 0% 1 3% Sjuksköterska 20 67% 19 63% patient inskriven i hemsjukvård 19 95% % kontakt per telefon (information, råd) 8 40% 5 26% hembesök (information, råd) 17 85% 15 79% provtagning/undersökning 10 50% 12 63% behandling 7 35% 8 42% vårdplanering kommun 4 20% 5 26% Annat 12 60% 13 68% Arbetsterapeut 20 67% 19 63% Kontakt 11 55% 10 53% Samordning/samordnad vårdplanering 3 15% 1 5% Miljö-/omgivningsutredning 15 75% 11 58% Aktivitetsanalys/aktivitetsutredning 8 40% 6 32% Funktionsanalys/kroppsfunktionsutredning 8 40% 5 26% Åtgärder/bedömning/träning 10 50% 8 42% Vårdplanering/uppföljning 6 30% 4 21% Annat 2 10% 3 16% I nya modellen gjordes uppföljning på 21, 70%, under första månaden efter utskrivning från sjukhuset. Utöver dessa 21 gick fem personer till kommunal rehabilitering och för dessa blir det inte någon uppföljning förrän personen bedöms som färdigrehabiliterad och detta sker oftast inte inom en månad. Det gör att siffran avseende uppföljning är ännu högre. 14

15 Oavsett modell hade ungefär två tredjedelar kontakt med arbetsterapeut respektive sjuksköterska i kommun efter utskrivning från sjukhuset. Av dem som hade kontakt med sjuksköterska var de allra flesta inskrivna i hemsjukvård och hembesök var mycket vanligt förekommande. Den stora kategorin annat utgörs i princip helt och hållet av kontakter med läkare och medicindelning. Den vanligaste arbetsterapeutiska insatsen var, oavsett modell, miljö- och omgivningsutredning och därnäst åtgärder/träning. Nästan genomgående var andelarna gällande olika insatser dock lägre för personer vårdplanerade i den nya modellen. Det var avsevärt vanligare för vårdplanerade i den nya modellen med primärvårdskontakt. Det innebär att det var väldigt få bland dem som inte hade någon kontakt alls med någon yrkeskategori på vårdcentralen (tabell 7). Tabell 7: Primärvårdskontakt månaden efter utskrivning PRIMÄRVÅRD MÅNADEN EFTER UTSKRIVNING Gamla Nya (n=30) % (n=30) % Läkare 17 57% 26 87% Kontroll av journalhandling 6 35% 14 54% Uppföljning enl. planering 4 24% 10 38% Undersökning av ny åkomma 3 18% 4 15% Fortsatt behandling av kronisk sjukdom 8 47% 11 42% Provtagning 3 18% 5 19% Ändrad läkemedelsordination 6 35% 12 46% Epikris signeras: datum 7 41% 13 50% Kommentar till epikris:ja/nej 7 41% 13 50% Remiss till USÖ för inläggning 1 6% 6 23% Distriktssköterska 4 13% 3 10% Besök VC 2 1 Fanns meddelande fr USÖ med vid besök (ja/nej/vet ej) 0 Telefonsamtal patient 2 2 Telefonsamtal anhörig 0 0 Parbetsterapeut anser vårdplanering fr USÖ oklar 0 0 Anhörig anser vårdplaneringl fr USÖ oklar 0 0 Sjukgymnast 1 3% 7 23% Besök VC 1 1 Hembesök 0 4 Telefonsamtal 0 3 Hjälpmedel till patient 0 0 Kurarbetsterapeutor 0 0% 0 0% Besök VC 0 0 Telefonsamtal 0 0 Psykolog 0 0% 0 0% Besök VC 0 0 Telefonsamtal

16 Kontakt med primärvård innebär framförallt läkarkontakt och en ökning med 30 procentenheter noterades i den nya modellen. Kontroll av journalhandling, uppföljning enligt planering var vanligare i den nya modellen liksom remiss till sjukhus för inläggning. Mer förekommande för den nya modellen var också kontakt med sjukgymnast där en ökning med 20 procentenheter noterades. Andelen som hade kontakt med distriktssköterska, ungefär var tionde, varierade inte med vårdplaneringsmodell. Psykosociala insatser var också stabilt över modellerna då det inte förekom överhuvudtaget. Återinläggning på sjukhus under månaden efter utskrivning noterades inte för personer som vårdplanerades enligt den gamla modellen, men förekom i den nya. Dödsfall inträffade under uppföljningsperioden i båda modellerna (tabell 8). Tabell 8: En sammanfattning av kontakter och insatser före och efter sjukhusvistelse med kommun, efter med primärvård och sjukhus samt dödsfall Gamla Nya (n=30) % (n=30) % KONTAKTER FÖRE OCH EFTER UTSKRIVNING En återinläggning på sjukhus 0 0% 3 10% Två återinläggningar på sjukhus 0 0% 0 0% Dödsfall under uppföljningsperioden om en månad 1 3% 5 17% Kommunala kontakter före känd av biståndshandläggare 23 77% 14 47% känd av sjuksköterska 14 47% 12 40% känd av arbetsterapeut 2 7% 5 17% känd av biståndshandläggare+sjuksköterska+arbetsterapeutpt 0 0% 2 7% Kommunala kontakter efter ej biståndshandläggare eller ändrat beslut 4 13% 1 3% ej sjuksköterska 10 33% 11 37% ej arbetsterapeupt 10 33% 11 37% biståndshandläggare+sjuksköterska+arbetsterapeutpt 18 60% 14 47% ej biståndshandläggare eller sjuksköterska eller arbetsterapeutpt 2 7% 0 0% minst en av biståndshandläggare,arbetsterapeut, sjuksköterska 28 93% % Primärvårdskontakter efter ej kontakt m. någon grupp 13 43% 4 13% ej kontakt läkare 13 43% 4 13% ej kontakt distriktssköterska 26 87% 27 90% ej kontakt sjukgymnast 29 97% 23 77% ej kontakt kurator % % ej kontakt psykolog % % 16

17 Gruppintervjuer Fem fokusgruppsintervjuer Fyra fokusgruppsintervjuer har genomförts för att undersöka fördelar och nackdelar med den nya modellen. Intervjuerna gjordes med personal från vårdplaneringsteamet för Örebro, med personal respektive chefer från Örebro kommun samt med sjukgymnaster och läkare från primärvården i Örebro. En intervju gjordes också med personal från USÖ. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna om vilken av vårdplaneringsmodellerna som de föredrar. I beskrivningen nedan har vi valt att kalla den grupp av äldre patienter som diskuteras för Hilma. Hilma är på sjukhuset Fördelar En fördel som beskrivs av alla intervjugrupperna är att kvaliteten på själva vårdplaneringen har blivit bättre i det nya arbetssättet. Aspekter av detta som nämns är: - En fördel är att vid varje vårdplanering som nu görs på USÖ deltar både sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Även sjukgymnast deltar vid vissa tillfällen. Detta gör att bedömningen som görs blir mer gedigen i det att såväl medicinska, sociala som rehabiliterande aspekter belyses. Tidigare var det sällsynt att alla kompetenserna fanns med vid varje möte och sjukgymnastisk kompetens fanns aldrig med. Många gånger fick arbetsterapeuterna försöka täcka upp även för det sjukgymnastiska perspektivet. - Den bedömning av Hilmas behov som teamet gör är sannolikt en mer objektiv, samma, bedömning än den som gjordes då hemkommunens medarbetare åkte in till USÖ för vårdplanering. Rättssäkerheten blir på det sättet högre, Hilmas behov är i fokus utan att bedömningen påverkas av hänsyn till hur resurser ser ut i kommunen. Vårdplaneringsteamet verkar kunna sätta Hilmas bästa i fokus även då det innebär att kommunen får betalningsansvar för ytterligare dagar på USÖ. Detta kunde kännas svårt att klara då man själv som kommunteam deltog i vårdplaneringen på USÖ. - Personerna som arbetar i teamet blir duktiga på sin uppgift för de arbetar bara med detta och bedömningen blir därför av högre kvalitet. Diskussionen med avdelningarna kan skötas mer professionellt då teamet kan skaffa sig gedigen kunskap om USÖ:s arbetssätt och resurser och därför föra en mer initierad diskussion med USÖ om vem som gör vilka insatser till Hilma än man kunde från kommunernas sida tidigare. Rollerna blir på det sättet tydligare. - En fördel är att det nu alltid bara är tre personer från vården som deltar vid själva vårdplaneringsmötet, alltså vårdplaneringsteamet. Tidigare kunde 17

18 väldigt många människor vara med vid vårdplaneringsmötet då man deltog både från kommunen och från avdelningen. Diskussionen blev då ofta främst mellan företrädarna för USÖ respektive kommunen om vem som skulle göra vad för Hilma och Hilma och hennes anhöriga kom bort i diskussionen. Ytterligare fördelar med hur själva vårdplaneringen genomförs i den nya modellen nämns. Vårdplaneringsteamet påtalar att själva vårdplaneringsmötet tar kortare tid än tidigare. Den kortare tiden hänger bl.a. samman med att teamet tar rapport från någon av sjuksköterskorna på avdelningen innan mötet och sedan träffar teamet Hilma själva. Denna informationsinhämtning är alltså mer systematisk nu än i det tidigare systemet. Teamets bild är vidare att på de flesta avdelningar är man tacksam över att man inte behöver lägga tid på att sitta med på vårdplaneringsmöten, men undantag finns. Från kommunens personal beskriver man ytterligare en fördel med att inhämta information från avdelningen innan man träffar Hilma. Det gör det möjligt att få information om frågor som kan kännas svåra att ställa då Hilma är närvarande. Tidigare träffades man endast tillsammans med Hilma och eventuella anhöriga. Andra fördelar med det nya arbetssättet som nämns av kommunens personal är att man tror vårdplaneringsteamet kan fungera som en brygga mellan kommunen och landstinget i den viktiga dialogen om samarbetet kring äldre patienters vårdbehov. En fördel som teamet nämner är också att samarbetsklimatet mellan kommunens representanter och USÖ:s förbättras genom att teamet lär känna personalen på avdelningarna, USÖ:s organisation och arbetssätt. Från primärvården nämner man också att det är en fördel att man inte längre får ett fax med inskrivningsmeddelande för varje Hilmas som läggs in. Detta fyllde ingen som helst funktion och skapade bara merarbete. Det är en stor fördel att det sjukgymnastiska perspektivet nu bättre täcks då de två sjukgymnasterna i vårdplaneringsteamet kan delta i vårdplaneringsteamets bedömning. Man kan också kontakta USÖ:s sjukgymnaster för information om Hilma. Nackdelar Både personal och chefer från kommunen samt vårdplaneringsteamet beskriver att en nackdel med det nya arbetssättet är att vårdplaneringsteamet inte kan ha samma omfattande information om Hilma som kommunal hemma-personal kunde ha. Ytterligare en nackdel som nämns av cheferna från kommunen är att det nu är svårare att bevaka Hilmor som är kvar på avdelningarna i väntan på t.ex. korttidsplats. Vårdplaneringsteamet har av resursskäl inte möjlighet att sköta denna bevakning och det kan ibland innebära att Hilma har hunnit förbättras så pass under väntetiden att hon faktiskt kan gå hem istället för till korttidsplats. En annan nackdel som nämns av chefsgruppen är att vårdplaneringsteamet inte kan berätta för Hilma exakt vad kostnaden blir för de kommunala insatser hon tackar ja till vid vårdplaneringsmötet. Som sjuksköterska från kommunen kan man sakna den direkta kontakten med avdelningarna för att diskutera medicinska frågor, en möjlighet som fanns i den gamla modellen. 18

19 Vårdplaneringsteamet beskriver att dokumentationen från vårdplaneringsmötet genast måste göras för att vidarebefordras till kommunen. Det ger mycket liten tid till eftertanke och upplevs som stressande. Primärvårdens sjukgymnaster nämner att när vårdplaneringsteamet beslutat att Hilma bör gå till korttidsplats dröjer det ibland länge innan plats finns. Då hinner ibland Hilmas status i den sjukgymnastiska aspekten bli ändrad från den som dokumenterades av vårdplaneringsteamet i samband med vårdplaneringsmötet. Ytterligare kommentarer Det förekommer att avdelningar låter Hilma gå hem utan vårdplanering och så visar det sig när Hilma kommer hem att hon är i stort behov av kommunala insatser. Intrycket från de två intervjugrupperna från kommunen är dock att detta sker varken oftare eller mera sällan än förr. Vårdplaneringsteamet beskriver att avdelningarna vet att det är viss väntetid innan teamet kan komma för vårdplanering på grund av hög arbetsbelastning. Det resulterar i att man ibland skickar kallelse till vårdplaneringsmöte innan Hilma är färdigbehandlad. Den information teamet får om Hilma vid kallelsen kan sedan visa sig vara felaktig då Hilmas tillstånd har förändrats under mellantiden. Från primärvårdens sida beskriver man att när den sjukgymnast som nu sköter kontakten mellan USÖ och primärvården tar del av vårdplaneringsteamets dokumentation kan den ibland vara uttryckt så att Hilma ska till korttidsplats. Det beskrivs dock inte var i Örebro så sjukgymnasten vet inte till vilken del av primärvården han ska rapportera Hilma. Sjukgymnasterna tror att det är bra att det även fortsättningsvis är två personer som bevakar sjukgymnastärendena från USÖ för hela Örebro kommun snarare än att varje vårdcentral skulle sköta bevakningen av sina Hilmor. Informationen som skrivs in i Meddix av sjuksköterskan i vårdplaneringsteamet använder man som läkare sig aldrig av utan man använder endast BMS som informations- och dokumentationssystem. Vårdplaneringsteamets bild av sin arbetssituation Relationerna i teamet upplevs som bra. Man tycker också att den organisatoriska situationen är bra då man är klar över sitt uppdrag och har en arbetsledning som man upplever fungerar bra. I starten av verksamheten har man haft mycket hjälp av att ta del av team Syds erfarenheter av att bygga upp sin verksamhet. Kontakten med den kommunala verksamheten hemmavid upplever man också som god och deltar regelbundet i sammankomster av olika slag i sin del av kommunverksamheten. Teamet upplever det som utvecklande att arbeta med vårdplanering. Man kan se att det på sikt skulle innebära att specialisera sig som bedömare och att man med tiden väl skulle tappa en del av sitt kunnande som utförare inom respektive profession. En skillnad man beskriver i jämförelse med sin gamla arbetssituation är att man nu i mindre utsträckning tar med sig Hilma hem, det vill säga fortsätter att grubbla över Hilmas situation efter avslutad arbetsdag. Flera i teamet kan tänka sig att fortsätta arbeta i den uppgift man har nu. 19

20 Hilma kommer hem och arbetet på hemmaplan Fördelar En fördel som beskrivs både av personal och chefer från kommunen är att man inte längre behöver åka in till USÖ för vårdplanering. Detta lämnar utrymme för att göra andra uppgifter på hemmaplan än vad som tidigare var möjligt och det ökade tidsutrymmet kommer inte bara Hilmor till del utan alla brukare. Intrycket är att arbetet med vårdplanering inne på USÖ tog relativt mycket tid, särskilt för biståndshandläggarna som alltid måste delta i de vårdplaneringar som genomfördes. Från chefsgruppens sida beskriver man också att när biståndshandläggarna får mer tid innebär det att det är mycket lättare för hemvårdspersonal att få kontakt med dem för diskussion av insatser till brukare. Även brukarna själva och deras anhöriga kan nu lättare få kontakt med biståndshandläggarna. En fördel som beskrivs från personal och chefer i kommunen är att den mer långsiktiga vårdplaneringen nu görs i Hilmas hem ca 2 veckor efter utskrivning. Hilma har då mer makt eftersom hon mår bättre och är i sin hemmiljö. En fördel med detta är också att hemtjänstpersonalen kan delta vid planeringen då det oftast är de som känner till Hilmas omständigheter bäst. Chefsgruppen har också intrycket av att man nu i mindre utsträckning än tidigare tar hem Hilma i panik för att undvika betalningsansvarsdagar. Det betyder en högre kvalitet på omhändertagandet för Hilma även om det innebär en högre kostnad. Intrycket är att antalet betalningsansvarsdagar har ökat även om det inte på något självklart sätt kan kopplas till vårdplaneringsteamets arbete. Intrycket är dock också att antalet återinläggningar har minskat och det kan ju eventuellt hänga samman med att när Hilma väl kommer hem så mår hon överlag bättre än tidigare. I detta finns i så fall även en ekonomisk vinst. För primärvårdens sjukgymnaster är det en stor fördel att man nu får direkt information från sjukgymnasterna i vårdplaneringsteamet om de Hilmor som är i behov av insatser vid hemkomsten. Man har också möjlighet att inför möte med Hilmor på hemmaplan gå in i Meddix för att se om Hilma varit inlagd nyligen och vilka insatser som i så fall gjordes. Man tror att överrapporteringen på det nya sättet blir säkrare än på det gamla sättet. I och med att kommunikationen med sjukgymnasterna på USÖ nu fungerar bättre har man också kunnat förmedla att det är OK att de beskriver vad Hilma behöver i form av uppföljning/insatser efter inläggning. Sedan är det upp till sjukgymnasterna i primärvården att bedöma vad man har resurser till. Tidigare avstod sjukgymnaster på USÖ från att rapportera över Hilmor då man trodde att sjukgymnasterna i primärvården ändå inte hade resurser nog. Läkargruppen ser det som en fördel att ha tillgång till den information om Hilmas vårdtillfälle som numera finns i BMS. Många gånger tar Hilma själv kontakt med vårdcentralen innan epikris och eventuell remiss från läkarna i slutenvården kommer. Nu har man möjlighet att få information om de bedömningar och den behandling som genomfördes under vårdtillfället. När epikrisen väl kommer är den ibland formulerad som uppföljning utan närmare beskrivning av vad. Då är det också till hjälp att kunna läsa i BMS om Hilmas senaste vårdepisod. Om epikriser och remisser för Hilma från USÖ kom tidigare skulle behovet av vårdplaneringsteamets anteckningar i BMS vara mindre. 20

21 Nackdelar En nackdel är att vårdplaneringen på USÖ görs så nära inpå utskrivningen att man i kommunen får väldigt kort tid på sig att göra de förberedelser som krävs inför Hilmas hemkomst. Detta påtalas särskilt från arbetsterapeuterna och det kan röra sig om t ex larm som ska ordnas eller trösklar som måste tas bort. Tidigare hade man längre tid på sig från vårdplaneringen till Hilmas hemkomst. I gruppen chefer från kommunen nämns att man från kommunala rehabiliteringsverksamheter ibland önskat sig ett fylligare underlag från vårdplaneringsteamet på de Hilmor man tar emot från USÖ, bl.a. med en tydligare formulerad målsättning med rehabiliteringsinsatsen. Ytterligare kommentarer Dokumentationen som görs av vårdplaneringsteamet efter att vårdplaneringen genomförts är enligt kommunens personal mycket god och täcker oftast det informationsbehov man har. Många gånger ringer vårdplaneringsteamet upp kommunens personal och ber om information inför vårdplaneringsmötet. Från kommunens sida ringer man också till teamet och lämnar information som man tror är viktig för vårdplaneringen. Sammanfattande bedömning från intervjugrupperna När intervjugrupperna ombeds göra en sammanfattande bedömning av vilket av de två arbetssätten som är att föredra konstaterar man att det naturligtvis finns både föroch nackdelar med båda arbetssätten. Den sammanfattande bedömningen från intervjudeltagarna är dock att det nya arbetssättet är att fördra. De problem man upplevt med den nya modellen tror man kan minska om vårdplaneringsteamet får mer personal samt om man från kommunens sida får lite mer tid på sig för att vänja sig vid att inte ha greppet om Hilma på samma sätt som tidigare. Intervju med personal från USÖ I intervjun deltar sjuksköterskor/biträdande avdelningsföreståndare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt läkare. De personer som deltar i intervjun kommer från medicinkliniken, ortopedkliniken, kirurgkliniken samt geriatriska kliniken. Nedan beskrivs fördelar och nackdelar med den nya modellen för vårdplanering sådana de upplevs av intervjupersonerna. Jämförelser med och kommentarer om den gamla modellen för vårdplanering inflikas i beskrivningen. Beskrivningen avslutas med den sammanfattande bedömning som gjordes av intervjupersonerna om vilken av vårdplaneringsmodellerna de föredrar. Vårdplaneringsprocessen Fördelar En stor fördel som beskrivs är att man från USÖ:s sida nu har ett fåtal personer att samarbeta med i planeringen för Hilmas utskrivning. Tidigare hade man väldigt många personer från olika kommuner/delar av Örebro kommun. Upplevelsen är att man nu tillsammans med vårdplaneringsteamet har utvecklat en gemensam referensram/gemensamma värderingar om hur det är rimligt att resonera kring Hilmas behov inför utskrivningen. Man har utvecklat gemensamma spelregler kring 21

22 när är Hilma utskrivningsklar och till vad. Man beskriver att detta underlättar oerhört mycket i arbetet att planera för Hilmas utskrivning. Från flera kliniker beskrivs det tidigare arbetssättet som ett påtagligt arbetsmiljöproblem för avdelningarna. Man beskriver att det har förekommit att sköterskor lämnat sin anställning med motivering att de for för illa av den situation som mötet med kommunrepresentanter i vårdplaneringssammanhang innebar. Sköterskorna beskrev upplevelsen av att bli mycket respektlöst bemötta av kommunens biståndshandläggare. Från kommunernas sida ville man till varje pris behålla Hilma på avdelningen och man förkastade ofta sköterskornas och läkarnas bedömning av Hilmas tillstånd. Vårdplaneringsmötena kunde upplevas som krig och som en mycket stor påfrestning för sköterskegruppen. Med den nuvarande modellen upplevs situationen som helt förändrad det bästa som har hänt på kliniken på 6 år!. Nu upplevs vårdplaneringen inte alls som en belastning utan som en möjlighet att bidra till en bra situation för Hilma när hon kommer hem. En av sköterskorna kommenterar att hon är glad för att det nu är länge sedan hon i vårdplaneringssammanhang hörde frågan När infaller betalningsansvaret?. Ytterligare en fördel är att vid varje vårdplanering som nu görs på USÖ deltar både sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Även sjukgymnast deltar vid vissa tillfällen. Detta gör att bedömningen som görs blir mer gedigen i det att såväl medicinska, sociala som rehabiliterande aspekter belyses. Tidigare var det sällsynt att alla kompetenserna fanns med vid varje möte och sjukgymnastisk kompetens fanns aldrig med. Många gånger fick arbetsterapeuterna försöka täcka även det sjukgymnastiska perspektivet. Intervjudeltagarna beskriver vidare att personerna som arbetar i teamet blir duktiga på sin uppgift med denna uppgift för de arbetar bara med detta och bedömningen blir därför av högre kvalitet. Teamet får ett stort kunnande både vad gäller vilka resurser som finns inom kommun och landsting och får förståelse för olika somatiska tillstånd, tillfriskningstakt etc. Den bedömning av Hilmas behov som teamet gör är sannolikt mer enhetlig än den som gjordes då hemkommunens medarbetare åkte till USÖ för vårdplanering. Hilmas behov är i fokus utan att bedömningen påverkas av hänsyn till hur situationen ser ut i Hilmas hemkommun. Vårdplaneringsteamet verkar kunna sätta Hilmas bästa i fokus även då det innebär att kommunen får betalningsansvar för ytterligare dagar på USÖ. Man tycker att det borde borga för en rättvisare bedömning så att det inte blir olika bedömningar beroende på i vilken kommun/del av kommunen man bor. De Hilmor som inte har några anhöriga som kan tala för Hilma har också bättre chans till en rättvis och mer objektiv bedömning av sitt insatsbehov. En fördel är också att det nu alltid bara är tre personer som deltar vid själva vårdplaneringsmötet, alltså vårdplaneringsteamet. Tidigare kunde väldigt många människor vara med vid vårdplaneringsmötet då man deltog både från kommun och från avdelning. Diskussionen blev då ofta också främst mellan företrädare för USÖ respektive kommunen om vem som skulle göra vad för Hilma och med starkt fokus på ekonomiska frågor istället för på Hilmas behov. Hilma och hennes anhöriga kom lätt bort i diskussionen. För de kliniker där Hilmas tillstånd många gånger förbättras väldigt snabbt under kort tid beskiver man fördelen att vårdplaneringen nu bara gäller de 2 närmsta veckorna efter utskrivning. Tidigare gällde ju vårdplaneringen man gjorde på sjukhuset för en längre tid. Som t.ex. nyopererad kunde Hilma ha stort 22

23 behov av insatser, men detta var något som snabbt ändrades då Hilmas tillstånd förbättrades. Nackdelar En av deltagarna i intervjun uttrycker att arbetet med Hilma från USÖ:s sida har försämrats genom att man inte längre har direktkontakt med kommunens personal. Vidare att det kan kännas otryggt för Hilma att inte få träffa hemma-teamet på USÖ och det kan upplevas förvirrande att möta helt nya personer. Att inte som avdelningspersonal delta i själva vårdplaneringsmötet kan också innebära att man har svårare att svara på frågor från Hilma efteråt om vad som beslutades. För Hilmor med mycket korta vårdtider tog man tidigare direkt kontakt med kommunens personal för att planera för Hilmas hemkomst. Nu måste man vänta till dess att vårdplaneringsteamet gjort sitt arbete och det kan betyda att Hilma får vara kvar på avdelningen längre än vad som hade behövts. En liknande situation kan uppstå kring Hilmor i livet slutskede. Avdelningen måste först få en bedömning från palliativa teamet och först därefter gör vårdplaneringsteamet sin insats. Om vårdformen hade kunnat ändras direkt efter palliativa teamets bedömning hade man kunnat undvika att Hilmor ibland har fått sluta sitt liv på en av sjukhusavdelningarna. Ytterligare kommentarer Man uttrycker att det ibland kan kännas frustrerande om vårdplaneringsteamet gör en annan bedömning än den man själv gjort. Detta förekom ju dock även i det gamla arbetssättet. Man konstaterar att frågeställningarna att ta ställning till vid vårdplanering antagligen skiljer sig en del beroende på att man arbetar med olika typer av somatiska tillstånd. För en del kliniker ter det sig som att frågan oftast handlar om att Hilma inte kan skrivas hem direkt och vad som då kan vara en lämplig vårdnivå. För andra kliniker kan Hilma oftast skrivas ut till hemmet och det man behöver bedöma är behovet av insatser där. Samarbete med vårdplaneringsteamet Fördelar Diskussionen med avdelningarna kan skötas mer professionellt då teamet kan skaffa sig gedigen kunskap om USÖ:s arbetssätt och resurser och därför föra en mer initierad diskussion med USÖ om vem som gör vilka insatser till Hilma än man kunde från kommunernas sida tidigare. Rollerna blir på det sättet tydligare. Upplevelsen är att man nu tillsammans med vårdplaneringsteamet också har utvecklat en gemensam referensram grundad på gemensamma värderingar om hur det är rimligt att resonera kring Hilmas behov inför utskrivningen. Diskussionen blir lugn och sansad. En av arbetsterapeuterna i intervjugruppen beskriver särskilt det positiva i att nu kunna utveckla en gemensam referensram kring arbetsterapeutiska frågeställningar. Vidare att hon upplever att man från teamets sida verkligen tar fasta på hennes bedömningar och att man kan ha en öppen och jämbördig dialog. 23