Njursvikt och Njurpatofysiologi Agneta Cassel Linköping 20071210 Var Sitter Njurarna? Anatomi 1
Nefron Glomerulus Tubulus -Proximal -Henle sslynga -Distal Samlingsrör Nefron - Njurens funktionella enhet -1 milj. i vardera njure -2 typer av nefron: - cortikala - juxtamedullära Ökar koncentreringsförmågan Nefronet Njurens funktionella enhet 2
Glomeruli Barriären ren skadas 3
Blodflöde de - Renalt blodflöde de (RBF)=1,2l/min 20-25% 25% av hjärtminutvolymen - 90% av RBF till cortex - RBF minskar med åldern - Graviditet och nefrektomi,, RBF ökar Autoreglering för f r att hålla h konstant GFR Autoreglering 4
Urinproduktion Excretion = filtration (A) reabsorption (B) + sekretion (C) Barriär r för f r filtrering Glomerulis kapillärv rväggar avgör vad och hur mycket som filtreras in i Bowmans kapsel Förhindrar filtrering av stora makromolekuler Barriärens rens 4 viktiga delar: - podocyter - basamembran - endothel - glycocalyx GFR= glomerulära ra filtrationshastigheten - Den glomerulära filtrations hastighet (GFR)=volym primärurin per tidsenhet som produceras i njurarnas glomeruli. Uppgår till 180l/dygn eller 125ml/min. - 180L primärurin/dygn genom filtration i glomeruli. - 2/3 del reabsorberasi proximala tubulioch den resterande 1/3 delen i övriga nefronet. - Normalt återstår 1-2L färdig urin. 5
Bestämning av njurfunktionen/gfr -Urea - Kreatinin - Cystatin C - GFR/Clearance Cystatin C Ideal markör r för f r GFR Konstant frisättning till blodbanan Oberoende av kön, k ålder och kroppsstorlek Filtreras fritt och fullständigt i glomeruli Ingen reabsorption eller sekretion Elimination bara via njuren Cockcroft-Gaults formel GFR (män) = (140-ålder) x vikt x 1,228 P-kreatinin För r kvinnor multipliceras svaret med 0,85 Finns även hjälpmedel via internet t.ex Fass.se 6
Clearance/GFR Den volym plasma som per minut helt befrias från ett ämne och speglar antal fungerande nefron -Kreatinin Clearance (endogent clearance) -Iohexol eller Chrom-EDTA Clearance(exogent clearance) Normalvärdet för Clearance: 100 ml/min GFR börjar b sjunka vid 20-30 års ålder 50 års ålder är r 75% av njurfunktionen kvar 75 års ålder är r 50% av njurfunktionen kvar Alla äldre har nedsatt njurfunktion vilket man ska tänka t påp vid läkemedels l dosering 7
Internationella riktlinjer Normal njurfunktion GFR > 90ml/min Lätt nedsatt njurfunktion GFR 60-89ml/min Måttligt nedsatt njurfunktion GFR 30-59ml/min Gravt nedsatt njurfunktion Terminal njursvikt GFR < 30ml/min GFR <15ml/min Njurens funktioner Reglerar vätskebalansenv Reglerar elektrolytbalansen Filtrerar bort slaggprodukter Reglerar kroppens ph(syra-bas balans) Deltar i regleringen av skelettmetabolismen Deltar i regleringen av blodtrycket Producerar blodbildande hormon 8
Reglering av kroppens vattenbalans Kranfunktion - överloppsventil Vad händer med vätskebalansen vid njursvikt? - Risk för övervätskning - Andfåddhet - Svullnad/ödem Reglering av saltbalansen Kalium Natrium Kalcium Vätejoner Fosfat 9
Vad kan hända om saltbalansen rubbas vid njursvikt? - Risk för rytmrubbningar av hjärtat - Försurning av blodet - Urkalkning av skelettet Eliminering av slaggprodukter Blodet renas genom filtrering Vilka slaggprodukter? 10
Uremiska toxiner Njuren är viktigt för reglering av olika hormoner? Blodet (erytropoetin) Skelettet (D-vitamin) Vad händer vid njursvikt Blodbrist Skelettskörhet Erytropoietin Glucoprotein som sannolikt bildas i endothelceller i peritubulära ra kapillärer Njurarna står r för f r 90% av bildningen Bildningen stimuleras av lågt l po2 i interstitiet Erytropoietin stimulerar bildningen av erytrocyter Erytropoietin brist leder till anemi 11
D-vitamin Vitamin D bildas i huden men slutaktivering sker i njuren => till 1,25-(OH)2-D3(i proximala tubuliceller) aktivt D-vitamin Aktivt vitamin D3 stimulerar upptag av kalcium från tarmen ( även fosfat) PTH=parathyroideahormon reglerar calcium Parathyroideahormon = PTH PTH bildas i huvudcellerna i parathyroidea (bisköldkörtlarna) Frisättningen ökar vid lågt s- Calcium Stimulerar till ökning av Calcium genom: - Ökad benresorption - Ökad vitamin D3 produktion - Ökad Ca-reabsorption - Ökad fosfat utsöndring Sekundär hyperparathyroidism Nedsatt njurfunktion leder till minskad bildning av aktivt vitamin D Aktivt vitamin D krävs för f r adekvat upptag av Calcium Effekten blir Calcium nivån n sjunker vilket stimulerar bisköldk ldkörtlaran att bilda PTH(parathyroideahormon parathyroideahormon) för r att öka Calcium nivån 12
Kronisk njursvikt Kronisk njursjukdom = njurskada eller njursvikt som varar > 2 månader Kronisk njurskada = tecken till njursjukdom i blodet, urinen eller biopsin Kronisk njursvikt = nedsatt GFR, reduktion av antal fungerande nefron Kronisk njursvikt Stor reservkapacitet Ofta en successiv försf rsämring Symtom sent i förloppet, f GFR <20ml/min Terminal njursvikt/dialysbehov vid GFR < 10ml/min Sjukdomar som kan orsaka kronisk njursvikt Primära njursjukdomar: - Glomerulonefrit - Interstitiell nefrit - Polycystisk njursjukdom Sekundära njursjukdomar: - Diabetes mellitus - Hypertoni / nefroskleros - Systemsjukdomar/vaskulit - Amyloidos - Myelom 13
Vad är uremi? Ett förgiftningstillstånde med ansamling av hundratals olika toxiner (gifter), ffa från kvävemetabolismen. Vanligaste symtomen vid njursvikt - Trötthet -Klåda - Aptitlöshet, illamående, kräkningar - Övervätskning -Viktnedgång - Skelettförändringar pga kalk och fosfat -rubbning - Acidos och hyperkalemi -Blodbrist, anemi till följd av erytropoetinbrist 14
Kompensatoriska mekanismer hos njurarna vid förlust f av nefron som leder till ökad progresstakt -glomerulär hypertrofi -Hyperfiltration -Intraglomerulär hypertension Glomerulär skada orsakad av ökat intraglomerulärt rt tryck Mesangicellsprolfieration Frisättande av cytokiner och tillväxtfaktorer (kan förebyggas med ACEhämmare) Glomeruloskleros Glomerulär hypertoni Inflammation Diabetes 15
Ischemi-hypoperfusion hypoperfusion Ocklusion av större kärl Interstitiell hypoperfusion vid glomerulusdestruktion Glomerulär hypertoni vid interstitiell fibros /ödem Tubulär inflammation Natriumbalansen Ökad natriumsekretion per nefron Minskad förmåga att snabbt adaptera natriumutsöndringen i urinen Minskad tolerans för variation i Naeller vätskeintag 16
Kaliumbalansen Friska njurar står för 90% av kroppens kaliumutsöndring Vid njursvikt utsöndras upp till 50% av K i tarmen Risk för hyperkalemi vid nedsatt GFR, framförallt i kombination med ACEI/ARB behandling Syra-bas balansen Vätejoner utsöndras som ammonium och titrerbara syror (t ex fosfat) Utsöndring per fungerande nefron kan öka 3-4 x vid njursvikt Vid GFR < 40ml/min minskar totala utsöndringen Resorption av bikarbonat i proximala tubulus minskar Alternativa buffert (skelett) får större betydelse (urkalkning av skelettet) Oberoende riskfaktorer för progress av njursvikt Blodtryck Proteinuri Aktivering av renin- angiotensinsystemet Rökning Övervikt (korrelerar till mikroalbuminuri) Lågt HDL kolesterol Lågt transferrin 17
Icke påverkbara p orsaker till förlust av njurfunktion * Ålder * KönK * Etnisk bakgrund * Hereditet * Bakomliggande njursjukdom - Polycystisk njursjukdom - Diabetes - Fokal segmentell glomeruloscleros Åtgärder som förhindrar progress Blodtryckssänkning Betablockad RAS-blockad Statiner EPO ASA Folat Vitamin E och C Fosfatbindare Åtgärder som förhindrar progress Lipidsänkning Blodfettsrubbnningen som ses vid njursvikt utgör r risk för f r såväl s l progress av njurinsufficines som hjärt rtkärlsjukdom Mycket vanligt med lipidrubbningar hos pat med kronisk njurinsufficiens (tex. vid nefrotiskt syndrom). Leder till atheroscleros och till mesangiecells-proliferation 18
Åtgärder som förhindrar progress Fosfatsänkning Progress av njurskada genom inlagring av kalk-fosfat i njurens interstitium som i sin tur leder till inflammation. Ev kan vinsterna vid proteinreduktion vara Kopplade till just fosfatminskning Åtgärder som förhindrar progress Blodsockerkontroll * Insulinresistens/diabetes är r en oberoende riskfaktor hos pat med kronisk njurinsufficiens för f r att utveckla hjärt rt- kärlsjukdom * Ischemisk hjärtsjukdom är r vanligare hos uremiker med samtidig diabetes vilket anses ge ökad mortalitet. 25-50% av pat med diabetes mellitus (både typ 1 och ll) har hyperfiltration. Graden av hyperfiltration ökar vid samtidigt högt proteinintag Åtgärder som förhindrar progress Normalisering av Hb Njurarna står r för f r 90% av av kroppens erytropeitinsyntes. Produktionen avtar vid clearance under 40 ml/min. Anemin är normocytär och normokrom. Målvärdet på Hb är 120-130. 130. Viktigt att samtidigt behandla järnbrist Några studier talar för f r att korrektion av anemi kan bromsa progresstakten av njurskada Fler studier behövs! 19
Åtgärder som förhindrar progress Normalisering av Hb Särskilt viktigt att korrigera anemi hos kardiellt instabila patienter Anemi -Vasodilatation -Ökat venöst återflöde -Hjärtförstoring -Ökad cardiac output Dock finns inga studier som Visar att korrektion av anemi leder till regress av vänsterkammarhypertrofi hos uremiker. Patogenes till anemi hos uremiker Åtgärder som förhindrar progress Acidoskorrektion Vid progressiv glomerulär skada ökar utsöndringen av syra (ammonium) i det enskilda nefronet. tubulointerstitiell skada. Na bik även viktigt för f förbyggande skelettsjukdom och muskel-katabolism katabolism 20
Åtgärder som förhindrar progress Betablockad Sympatisk överaktivitet och autonom polyneuropati (särskilt hos diabetiker) med denervering av hjärtat ökad arytmirisk Åtgärder som förhindrar progress RAS-blockad Minskar afterload utan att ge reflektorisk tackycardi (jf kalciumblockerare) Regress av vänsterkammarhypertrofi v oberoende av BT REIN-studien visades en signifikant bromsning av progressionen till terminal njursvikt vid insättande av ACE-hämmare hos patienter med glomerulär sjukdom Predialytiskt arbete Tidig upptäckt av CRF Identifiering av riskfaktorer Åtgärder som förhindrar progress Förhindrande av uremiska komplikationer Behandling av comorbiditet Förberedelse inför aktiv uremivård 21
NÄR R GÖRA G VAD? Blodtryck RAS-blockad 80 50 Vitamin D Fosfatbindare Val av dialysform TX-utredning 30 20 10 Acidoskorrektion Access TX-lista Vad är akut njursvikt? Definition Akut njursvikt Akut nedsättning av njurfunktionen med ofullständig utsöndring av kväveprodukter veprodukter och en störd vätskev tske- och elektrolyt balans Oliguri urinmängd ngd < 400ml/dygn Anuri urinmängd ngd <100ml/dygn Normal urinmängd ngd 22
AKUT NJURSVIKT Prerenala orsaker 70% Hypovolemi Vaskulära orsaker Hjärtsvikt Intrarenala orsaker 25% Postrenala orsaker 5% Prostata/cervix -sjukdom Intratubulär obstruktion Retroperitoniella sjukdomar Tubulär nekros Interstitiell Nefrit (10 %) Akut glomerulonefrit (5%) Ischemi (50%) Toxiska skador (35%) Njursjukdomar Njuren och urinvägarna kan drabbas både b direkt och indirekt av olika sjukdomar: Cirkulationsrubbningar Kärlsjukdomar Inflammationer Infektioner Tumörer Njursten Ärftliga/medfödda dda sjukdomar Orsaker till akut njursvikt PRERENAL : 55-60 % av akut njursvikt inom akutmedicin. RENAL : 35-40 % POSTRENAL : 5-105 % 23
1) Hypovolemi pga. : - blödning - vätskeförlust - chock - sepsis 2) Kardiella orsaker : - hjärtinfarkt - hjärtsvikt - arrytmi Prerenal orsak 3) Påverkad P intrarenal hemodynamik: - NSAID, ACE-hämmare - hepatorenalt syndrom HYPOPERFUSION Hypoperfusion Ofta prerenal orsak till hypoperfusion Leder till renal skada pga. försf rsämrad njur- genomblödning vilket ger ischemi Akut tubulär nekros Renala orsaker ATN= akut tubulär nekros - ischemi av olika genes t.ex.: hjärtinfrakt, hjärtsvikt sepsis, chock,blödning - nefrotoxiska ämnen: antiboitika,kontrast - myoglobin rabdomyolys - hemoglobin hemolys - växtgifter 24
Akut tubulär nekros Vanligaste orsaken till akut njursvikt Ischemin leder till hypoxi i starkt syre- beroende epithelceller i proximala tubuli men även medulla - Leder till inflammation och celldöd - Vilket ger obstruktion av tubuli lumen och ev. samlingsrör pga. ansamling av leukocyter och rester av tubuliceller 25
Renala orsaker forts. Akut Interstitiell Nefrit Interstitiell skada: - överkänslighet mot läkemedell - toxiner - bakterier, virus Virus : Nephropatia epidemika, Hantavirus Renala orsaker forts. Glomerulär skada - vaskulit - glomerulonefrit - TTP - nefroskleros Vaskuliter och akuta nefriter Nefriter SLE Poststreptokock glomerulonefrit och annan postinfektiös nefrit (AIDS, Hepatit B) Goodpastures syndrome Vaskuliter Wegners granulomatos Henoch-schönleins purpura HUS Hemoragiskt uremiskt syndrom Polyarteritis nodosa Behandling * Plasmaferes * Kortison * Cytostatika tex sendoxan 26
Postrenala orsaker 1) urinblåsa: - prostatacancer - prostathyperplasi 2) uretär: - malignitet - fibros 3) Kärl: K - njurinfarkt - njurvenstrombos Förlopp av akut reversibel njursvikt Initialtstadium med sjunkande diures Oliguriskt stadium: dagar veckor Polyuriskt stadium : 2-32 3 veckor Restitutionsstadium : veckor - månader Anamnes - hereditet Utredning - predisponerande sjukdomar - läkemedels anamnes - svampintag, gnagare 27
Utredning forts. Status - dehydrering? övervätskning? - blodtryck - hjärta/lungor - hud - buk, urinblåsa? Blåsljud över njurartärer? rer? - PR Utredning forts. Undersökningar - EKG - Bladderscan,, resurin? - Ultraljud: hydronefros?? storlek? cirkulation? - Röntgen cor-pulm Utredning forts. Utvidgad provtagning - SR, urat - CK, myoglobin - leverstatus, LD, haptoglobin - s/u-elfores, tu-albumin, kreatininclearance - ANA - ANCA - Anti-GBM 28
Utredning forts. Hepatit B, C HIV Blödningsprover, PK-INR, APTT Iohexolclearance Njurbiopsi URINSEDIMENT Grov- eller Fin granulerade cylindrar Kontakt med njurmedicin Vad i den medicinska anamnesen är särskilt viktigt att tänka på hos en patient som utvecklat akut njursvikt 29
Episoder av hypotension Exposition för röntgenkontrast Behandling med nefrotoxiska läkemedel Sepsis Volymsförluster Anamnes med tidigare njursjukdom talar för att patienten kan ha kroniska förändringar i sina njurar. Profylax mot akut njursvikt Identifiera risk patienter : hög h ålder, nedsatt njurfunktion, diabetes, myelom,, arterioskleros, leverinsufficiens Undvik dehydrering / hypotension Rehydrering med NaCl inför r röntgenr Tänk påp nefrotoxiska läkemedel : NSAID, aminoglycocider, ciklosporin,, ACE-hämmare! Hur vanligt är r det med akut njursvikt och hur farligt är r det? Frekvensen akut njursvikt varierar från 1-2 % hos pat som vårdas på medicin- och kirurgavdelningar till 15% hos pat som genomgått hjärtoperation. Mortaliteten i akut njursvikt är avhängt av grundsjukdom De vanligaste dödsorsakerna är: Infektioner Kardiovaskulära orsaker Gastrointestinala, pulmonella eller neurologiska komplikationer Hyperkalemi eller komplikationer till dialysbehandling 30
Akut eller kronisk njursvikt? AKUT: Akut insjuknande, normalt Hb, normal stora eller svullna njurar, oliguri/anuri KRONISK: Smygande debut, anemi, små njurar Akut försf rsämring av kronisk njursvikt är r vanligt. Tidigare prover? Akut indikation för f r dialys Hotande lungödem Svår hyperkalemi Svår hypercalcemi Grav acidos Uremiska pericardit Förgiftning av dialyserbar substans: ethylenglycol,, litium, acyclovir, theofyllamin 31