Kognitiv Beteendeterapi (KBT) vid schizofreni. KBT gör inte anspråk på att ensam förklara eller behandla schizofreni. Tvärtom ser troligen de flesta KBT-terapeuter schizofreni som en i grunden biologisk störning, men att besvären är i hög grad påverkbara av sociala och psykologiska faktorer. I själva verket fördubblas effekten av behandling om man till en väl avvägd medicinering lägger till psykosociala åtgärder. Dessa extra åtgärder gör stor skillnad för klientens och anhörigas livskvalitet. Samverkande åtgärder kan sammanfattas i stress-sårbarhetsmodellen som är ett vanligt sätt att beskriva interaktionen mellan biologiska, sociala och psykologiska faktorer vid schizofreni. Stress-sårbarhetsmodellen är ingen teori om schizofreni utan mer en pedagogisk modell. Modellen kan beskrivas på flera sätt, här är ett: Tankemässig dysfunktion (t ex vanföreställningar) Hallucinos (eller andra symtom) Social funktion Stress Kognitiva störningar Klienternas behov är omfattande. De behöver inte bara hjälp med sina symtom, utan snart sagt hela livet. Det medför att alla behandlingsprogram måste bestå av ett stort antal delar och många samverkande personer och organisationer. Det räcker alltså inte att ha en viss behandlingsmodell, det måste också finnas en väl fungerande ram. En sådan ram som baseras på KBT kallas Integrerad Psykiatri. Den presenteras sist i denna sammanställning.
KBT är den behandlingsform som har det genomgående bästa forskningsstödet vid schizofreni. Men den ibland svåraste delen av behandlingen ligger utanför modellen, nämligen att upprätta ett fungerande samarbete med klienten. Just svårigheten att engagera alla klienter i behandling utgör en allvarlig kritik mot all behandlingsforskning vid schizofreni. Forskningen omfattar bara klienter som är positiva till att delta. Endast sällan redovisas hur många man inte kunnat engagera. En annan nödvändig förutsättning för gott behandlingsresultat är att behandlarna kan klientgruppen och förstår de svårigheter som klienter och anhöriga lever med. Alla behandling kräver att man kan göra sig förstådd för klienten. Då måste man ta hänsyn till klientens kognitiva störningar. Olika behandlingsinsatser som baseras på KBT (i större eller mindre grad) Klientinformation. En kunnig klient har större möjligheter att sköta sin egen behandling och att få sina krav tillgodosedda. Information är inte ensidigt riktad från personal till klient. En god information är interaktiv och byggs upp i samspel med klienten. Ett antal olika manualiserade informationsprogram finns att tillgå. Vanligen är dock informationen integrerad i större behandlingsprogram. Ett sådan är ESL vars individuella del Steg för Steg finns att tillgå på internet: http://home.swipnet.se/skills Resursgrupps och familjestöd Ökad medvetenhet om anhörigas utsatta situation gav under det tidiga 70-talet upphov till familjestöd. De principer för familjestöd som utvecklats från 1973 utgör idag, inte bara ett gott stöd till anhöriga, utan också en kraftfull psykologisk intervention för att minska antalet återfall och öka livskvaliteten för klienten. Åtgärder som förbättrar samarbetet mellan klient och det närmaste nätverket har en kraftigt stressänkande och livskvalitetshöjande effekt och är ett verksamt medel för att minska psykotiska symtom. Även om de första impulserna till modern familjebehandling kom från personer med socialpsykologisk inriktning har KBTterapeuter gjort betydande insatser. Det gäller främst Nicholas Tarrier, Kim Mueser och Ian Falloon. Den senares strukturerade program för beteendeinriktad familjeterapi har fått stor klinisk användning. Begreppet Expressed Emotion (EE), som beskriver det emotionella klimatet i familjen, har ett brett forskningsstöd och visat sig vara en god prediktor för återfall. Trots att EE inte är knutet till någon specifik teori har begreppet varit problematiskt för beteendeterapeuter. Dels har det lätt kunnat tolkats som en tillståndsbeskrivning av anhöriga och därmed fått en
stämplande karaktär, något som anhörigorganisationer protesterat kraftfullt emot. Dels har det varit svårt att knyta EE-måttet till observerbart beteende i familjen. Detta är anledningen till att till exempel Falloon inte använder sig av EE-begreppet i sin behandling. Forskningsstödet för familjeinsatser är mycket stort. Det finns idag cirka 15 studier med tvåårsuppföljning och ett mycket stort antal studier med ettårsuppföljning. KBT-baserat familjestöd anses vara den mest effektiva åtgärden efter medicinering. Eftersom resultaten är så genomgående goda har idag tonvikten ändrats till att studera hur de kan implementeras i det dagliga arbetet inom psykiatrin och inom kommunalt psykiatriskt stöd. Många klienter lever inte i sin ursprungsfamilj. Trots detta har de stor nytta av grupp- och nätverksinriktat arbete enligt samma principer. Ensamhet och svårighet att utnyttja omgivningens resurser och stöd är ett dominerande problem inom klientgruppen. Det är anledningen till att metoden utvidgats till att gälla hela nätverket. Detta kallas på senare tid för resursgrupp. Fallons familjebehandling med svensk vidareutveckling beskrivs i manualen Resursgrupps och familjestöd RFS. Social Skills Traning (SST). Sänkt social funktion är en del av diagnosen vid schizofreni enligt DSM IV. Personer med schizofreni har betydande svårigheter i sitt dagliga liv. De är ofta socialt, intellektuellt, emotionellt isolerade, känner sig ensamma även tillsammans med andra och arbetar sällan. Som grupp har de en sämre somatisk hälsa än andra och självmordsfrekvensen är hög. De saknar ofta förmåga och möjlighet att självständigt klara sitt dagliga liv. De är dåligt informerade om sin behandling och sina rättigheter. Få klienter får effektiv hjälp att klara medicinresistenta symtom, pålagrade ångestbesvär och biverkningar som hämmar funktionen. Få kliniker har en systematisk forskningsverifierad strategi för behandling av funktionsbrister. Huvudpunkten i en beteendeterapeutisk definition av social förmåga, eller social skill, är en persons möjlighet att klara interpersonell interaktion och uppfylla för personen viktiga sociala roller. En behandling definieras som social skills training (SST) om målet är ökad social funktion i vid mening och om flertalet av följande behandlingsmetoder ingår: patientstyrd målformulering, kunskapsförmedling, instruktion, modellering, shaping, rollspel, problemlösning, feedback (verbal eller video), interpersonell förstärkning och hemuppgifter. Effektiviteten av SST har verifierats genom kontrollerad forskning. En metastudie av Benton och Schroeder (1990) går igenom 27 studier och sammanfattar att SST vid schizofreni har god effekt på beteendemått, ökar upplevd självsäkerhet och minskar antal återfall något. Effekten vidmakthålls bra och generaliserar till ej behandlade situationer. Alltför få terapeuter klarar att genomföra en beteendeanalys av klientens sociala funktion. Väl medveten om detta, samt det stora behovet av funktionsbehandling, har Robert Liberman och hans forskargrupp sammanställt manualer för förenklad behandling av social funktion. På svenska kallas materialet Ett Självständigt Liv. Behandlingen bygger på kunskap om tanke-
störningar, vanliga problem i vården och typiska sociala funktionsstörningar inom diagnosgruppen. Programmet är flexibelt och kan fungera inom en mängd behandlingssituationer. Behandlingsmanualerna bidrar även till att utveckla en god helhetsbehandling, genom att medverka till utformning av patientstyrd målformulering, kontaktmannafunktion och resultatmätning. Ytterligare ett syfte är att skapa ett mer jämlikt samarbete mellan personal och patienter. Behandlingen sker i grupp på fyra till tio patienter och följer manualerna steg för steg. Behandlingstiden är cirka sex månader per del om gruppen träffas två gånger per vecka. På svenska finns fem delar: Medicinering (medicinens för- och nackdelar; förhandla om medicin med personal), Lär dig klara dina symtom (tidiga varningstecken på återfall och ihållande symtom), Vardagssamtal (daglig samtalskontakt), Konflikltösning samt Steg för Steg som behandlar 15 olika områden som är vanliga inom kommunal psykiatri. ESL intervenerar på flera plan samtidigt. Tankeprocessen underlättas genom övningar i koncentration, uppmärksamhet och problemlösning. Intellektuella resurser tas till vara genom information och organisation av befintlig kunskap. Basala sociala funktioner behandlas genom uppmärksamhet på mimik, kroppshållning, ögonkontakt, energinivå och röstens ton. Mer komplex social funktion övas i gruppen med rollspel och genom hemuppgifter. Materialet tar också upp ett antal situationer som med stor sannolikhet uppträder i deltagarnas liv. Det gäller bland annat: uppleva biverkningar, känna tidiga varningstecken på återfall, uppleva dålig förståelse från personal och konflikter med anhöriga vid ökande symtom. Rollspel av dessa och andra situationer ökar benägenheten till ett bättre agerande när de senare uppträder. Den kontrollerade forskningen kring ESL är omfattande. Kring materialet finns också forskning om hur klinikerna genomför behandlingen, personalens utbildningsbehov, terapeutstil, vilka patienter behandlingen passar för och vilka symtom som korrelerar med behandlingsframgång. Mer information finns på http://home.swipnet.se/skills KBT-behandling av psykotiska symtom. Det finns många bra anledningar att behandla kvarstående psykossymtom. Vi hoppas nå ett minskat lidande, minskad risk för suicid och våld, mindre funktionshinder, minskad hopplöshetskänsla och bättre prognos. Under 90-talet har åtta kontrollerade studier presenterats som visar på möjligheten att nå relativt stora framgångar i behandlingen. Här följer en sammanfattning av de olika använda metoderna. Strategierna bygger på rapporter från David Fowler, Philippa Garety, Nick Tarrier, Max Birchwood samt svenska behandlingserfarenheter. Punkterna skall inte följas, de är bara tips. Terapeutisk ram: Stor flexibilitet för sessionernas tid och plats. Korta och täta sessioner. Låt klienten avgöra om du skall fortsätta med ett ämne. Tag stor hänsyn till kognitiva stör-
ningar: Skriv tydliga samtalspunkter på ett gemensamt papper, rita flödesdiagram för att beskriva tidssamband. Kolla ofta om klienten anser att du fattat rätt.. Börja varje samtal med att sammanfatta föregående session. Var förberedd inför varje session. Var gärna personlig (och professionell). Relation och inledande analys. Skapa en god samarbetsrelation och försök ge klienten hopp. Det betyder främst att du lyssnar samt visar ditt stora intresse för klientens tankar och det som enligt hans egen uppfattning styr beteendet. Ifrågasätt aldrig. Analysen pågår under hela behandlingen. Grundmetod är fokusering (enligt Birchwood och Tarrier). Börja med att gå igenom rösternas (eller tankarnas) form, till exempel när, var, hur många, hur låter de, volym, man eller kvinna, känd eller okänd. Därefter den känsla de ger och sist innehållet. Tolka inte! Ge små informationsbitar som knyter an till det klienten säger. Viktigast är dock att hjälpa klienten att ge sig själv information, till exempel genom att förknippa upplevelser med aktuella händelser. Normalisering: Använd gärna skrivet material som utgångspunkt, t ex Steg för Steg. Gör en utvecklingsanalys. Hjälp klienten att se sina upplevelser som ett naturligt resultat av erfarenheter. Kalla röster för "vakna drömmar". Indela hallucinos i tvångstankebaserad, ångestbaserad och sensitiva. Gruppaktivitet. Genom deltagande i grupp minskar stigma. Allt för privata upplevelser blir mer social kommunicerbara. Använd gärna ESL-material. Även anhöriga bör involveras i behandlingen genom RFS-metodik. Förfinad analys. Analysera utveckling av problemet, utlösande faktorer, faktorer som påverkar upplevelsen, klientens coping och problemets effekter på kort och lång sikt. Fokusera på vidmakthållande faktorer. Copingstrategier och social skills-training. Man bör oftast lägga in ett block med copingstrategier. Det betyder att vi tillsammans hjälps åt med att ta reda på hur problemet kan bemästras, hur klienten kan bli mindre störd av upplevelsen. Problemlösning (med blankett!), information och rollspel ger grund för att bättre kontroll av röster och rädsla. Ge hemuppgifter. Använd listor på bra knep (Steg för Steg), stimulikontroll med mera. Behandla vanföreställningar om rösten. Använd Max Birchwoods schema som grund. Tillsammans med klienten analyseras identitet, mening, följsamhet och kontroll av rösten eller snarare de föreställningar som förknippas med den. Arbeta med försiktiga frågor (kan det vara på något annat sätt?), beteendetester och exponering. Använd vanlig ångestmetodik. Hjälp klienten att minska fysiologiskt pådrag. Det kan ske genom exponering, stöd, avslappning, motion med mera. Många vanföreställningar baseras på feltolkade kroppsupplevelser. Ge information om kroppens funktion och spänningsreaktioner. Med hjälp av självstyrda upplevelser (till exempel spänning och hyperventilation) kan upplevelserna ges en alternativ förklaring. De flesta klienter behöver hjälp av terapeuten för att
avläsa kroppsreaktioner. Räkna med att det tar tid för klienten skall att undersöka nya fakta. Skynda inte på. Arbeta aktivt med generalisering. Följ med klienten ut till olika miljöer för att hjälpa till med att använda ny förmåga. Involvera anhöriga och annan personal. Ge hemuppgifter ofta. En del av dessa strategier finns manualiserade i Steg för Steg som presenteras på hemsidan http://home.swipnet.se/skills Det gäller bland annat fokuseringsintervjun, information kring hallucinos samt arbete med copingstrategier. Integrerad Psykiatri En väl utprövad ram för all behandlingsverksamhet vid schizofreni kallas Integrerad Psykiatri. En stor del av behandlingen är baserad på KBT. Nyligen avslutade forskningsprojekt visar att metoden inte bara är effektiv utan också omtyckt av klienter och anhöriga samt billigare än god standardvård. Integrerad Psykiatri presenteras översiktigt i bilaga D och E. I den senare kan du själv testa om du arbetar enligt Integrerad Psykiatri. Samtidigt får du information om vad Integrerad Psykiatri är. Per Borell