Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Allergi och astma hos barn och ungdomar Stockholms läns landsting 2006
Regionalt Vårdprogram Allergi och astma hos barn och ungdomar Rapporten är framtagen av Anne Kihlström och Asta Sigurbrandsdottir ISBN 91-85209-41-59 Forum för kunskap och gemensam utveckling
1 Kortversion av regionalt vårdprogram: Allergi och astma hos barn och ungdomar SAMVERKAN Barnläkare i öppen vår d Specialist mott. på sj ukhus BARNET Förskola/ Skola BVC/ SHV Pr imär vår d Samverkan mellan olika vårdgivare, skola och förskola är viktigt vid behandling av barn med astma och allergier. Nästan fyra av tio barn har under sin uppväxt någon form av allergisk sjukdom, dessutom kan allergier hos barn ta sig olika uttryck i olika åldrar och variera i svårighetsgrad. Ett nytt vårdprogram Allergi och astma hos barn och ungdomar har tagits fram för att förbättra vården av dessa barn.
2 Barn med astma och allergier utgör den största gruppen av kroniskt sjuka barn. Antalet barn med allergiska sjukdomar har ökat dramatiskt under de senaste decennierna. Nästan fyra av tio barn har under sin uppväxt någon form av allergisk sjukdom, vilket motsvarar 120 000-150 000 barn i Stockholmsregionen. För att stödja detta arbete har vårdprogrammet Allergi och astma hos barn och ungdomar tagits fram. Arbetet har engagerat ett brett nätverk av barnläkare och sjuksköterskor i sluten och öppen vård varav flertalet även specialister i barnallergologi, allmänläkare, patientföreningen m fl. Utgå ifrån barnets behov Att möta barn med kroniska sjukdomar på ett professionellt sätt är att hela tiden se barnet och barnets behov, inte bara sjukdomen. Hur barnet bemöts påverkar barnets syn på sig själv: är jag ett astma/allergibarn eller är jag ett barn som har astma/allergi? Det är viktigt att stödja barnen och föräldrarna genom att ge hjälp till självhjälp. Att ge dem kunskaper så att de på bästa möjliga sätt kan leva med allergin, så att allergin blir en del i en livsstil. Allergin står i övrigt inte i fokus. Ju tidigare denna hjälp sätts in, desto vanligare kan barnet leva. Ett bra sätt att stödja familjen är att ordna föräldragrupper och barngrupper, gärna genom lägerverksamhet. Genom att möta andra i liknande situation och själv kunna dela med sig av erfarenheter och tips, skapas en effektiv stödgrupp som kan leva vidare på egen hand. Konsekvenser och samhällseffekter Det kroniska förloppet hos barn med astma/allergi gör att kostnader för omhändertagandet av dessa barn och ungdomar inte enbart ska ses på kort sikt. Risk för ökad sjuklighet i högre åldrar måste alltid vägas in. Det är därför svårt att i en konsekvensanalys värdera kortsiktiga vinster i kronor och ören, mot kostnader på lång sikt för barnen/ungdomarna och samhället. Enligt Läkemedelsverket beräknas de direkta kostnaderna för astma till flera miljarder kronor per år, eller ca 1 % av de totala kostnaderna för samtliga sjukdomar. De samhällsekonomiska kostnaderna för astma och allergi hos barn utgörs dels av kostnader för läkemedel och sjukvård, och dels av kostnader till följd av föräldrarnas frånvaro från arbetet och barnens skolfrånvaro. Därtill kommer även psykosociala kostnader för mänskligt lidande, vilka dock ofta utelämnas då dessa kostnader är svåra att beräkna.
3 Samverkan i nätverk Allergier hos barn kan ta sig olika uttryck i olika åldrar och variera i svårighetsgrad. Några viktiga områden bör lyftas fram och utvecklas vidare: Vidareutveckla väl fungerande nätverk o Sjukhusanslutna barnallergimottagningar o Barnmottagningar i öppenvård o Primärvård o Prevention (t.ex. på barnavårdscentral, förskola eller skola) Astmamottagningar i primärvården Astmasjuksköterskorna - viktig resurs på alla vårdnivåer Utbildning av vårdkedjan Öka tillgängligheten för immunterapi Överföring av tonåringar till vuxenvård En redan nu etablerad vårdkedja ut till primärvården för barn med astma och allergier behöver förbättras, men är en mycket god grund för SLL att bygga vidare på. Förutsättningen för en utökad/förbättrad närsjukvård av barn med astma och allergier är god, men fordrar resursförstärkning på grund av det snabbt ökande antalet barn. Även andelen barn med svår multipel allergisk sjukdom har ökat i antal. De har en tuff tillvaro på många sätt och det är viktigt att värna om att de tas extra väl omhand. Barn med svår astma och allergi måste få en tillvaro med god livskvalitet trots sin sjukdom. Dessa barn behöver gå på en sjukhusansluten barnallergimottagning där man arbetar i Allergiteam (barnläkare med specialistutbildning i allergisjukdomar hos barn och ungdomar, barnallergisjuksköterska, dietist, sjukgymnast, kurator och psykolog) och lättare kan samarbeta med andra specialister t.ex. hudläkare. Tillgänglighet för Specifik immunterapi (allergivaccinering) bör också ökas för de svårast allergiska barnen. Minst 10 % av alla barn med pollenallergi bör erbjudas denna behandling men i dagsläget kan endast 1 % få tillgång till detta. De sjukhusanslutna barnallergimottagningarna fungerar som även som kunskapscentrum kring barn med astma och allergi. Barnläkarmottagningar i öppenvård (BLM/BUMM) sköter många barn med medelsvår astma och allergi. Primärvården bör kunna sköta barn med lindrig intermittent astma, (infektions- och/eller pollenastma) och allergi förutsatt att det finns intresserade allmänläkare. Det bör finnas en astmaansvarig allmänläkare och en astmakunnig sjuksköterska, samt barnkompetens. Överföring till vuxenvård Överföring av tonåringar till vuxenvård är en viktig uppgift för allergisjukvården. Under det senaste året har antalet tonåringar med astma som sökt akut och blivit inlagda akut på sjukhus ökat i antal. Detta kan tyda på att vi har en grupp äldre barn och ungdomar med astma som inte adekvat tas om hand av sjukvården.
4 Utbildning av vårdkedjan För att vi ska kunna erbjuda barn med astma och allergi ett bra omhändertagande med en god och kostnadseffektiv vård, är det mycket viktigt med kontinuerlig utbildning av alla i vårdkedjan och fortsatt utveckling av ett konsultnätverk. Dessutom behövs regelbunden information till barn- och skolhälsovård, barnomsorg och skola. I dagsläget finns det endast ytterst begränsade resurser för detta. Detta är sedan ett nätverk för fortsatt arbete, spridning av information, utbildning mm. Detta arbetssätt eller motsvarande bör utvidgas och vidareutvecklas, så att det kan bli tillgängligt för hela Stockholm i någon form. Kvalitet Omhändertagandet av barn med astma och allergier skulle kunna vara lämpligt som ett pilotprojekt inom närsjukvården med utvärdering av verksamheten och utarbetande av kvalitetsindikatorer. Syftet med kvalitetsindikatorer är att ha gemensamma verktyg att bedöma vårdens kvalitet. Detta är viktigt för både patienter, vårdgivare och beställare. Patienten kan använda kvalitetsindikatorer för att försäkra sig om en god vård. Vårdgivaren kan använda kvalitetsindikatorer för att utveckla verksamheten till optimal nivå. Beställaren kan använda kvalitetsindikatorer som ett hjälpmedel i bedömningen av hur resurserna ska användas och fördelas Nedan presenteras några exempel på kvalitetsindikatorer inom astmavården. Dessa bör utvecklas ytterligare. Indikator: Användning av spirometer Andel av astmapatienter som fått spirometri utförd under året med eller utan samtidig reversibilitetstest. Indikator: Oplanerade besök (astmapatienter) Andel inskrivna astmapatienter som under året sökt akut läkare på eller utanför mottagningen. Indikator: Passiv rökning hos barn med astma Andel inskrivna astmapatienter som vid senaste besöket var utsatta för passiv rökning. Indikator: Patientutbildning Andel nydiagnostiserade astmatiker som genomgått patientutbildning (astmaskola). Omhändertagande av barn med allergier och astma Omhändertagandet av barn med astma och allergi ska vara smidigt och kompetent med barnet i centrum. I vård programmet ges konkreta och praktiska anvisningar för omhändertagande, diagnostik och behandling för barn med astma och allergi. Det finns även råd om prevention, (förebyggande åtgärder) vårdnivåer, praktisk handledning för sjuksköterskor, checklistor, patientinformation, mm.
5 Prevention Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi har tagit fram följande riktlinjer: Tobaksrök: undvik rökning under graviditet och spädbarnstid för att förebygga tidiga luftrörsobstruktiva besvär. Pälsdjur: det finns motstridiga resultat om det innebär ökad risk för allergi och/eller astma att exponeras för pälsdjur som spädbarn. Det finns dock inga studier som visar på en skyddseffekt om man skaffar pälsdjur i förebyggande syfte. Att i förebyggande syfte göra sig av med ett djur som man redan har är inte heller motiverat. För den som redan är sensibiliserad och får besvär vid djurkontakt är självklart en minskad exponering en viktig del av behandlingen. Fukt: ventilationen i bostaden bör uppfylla gällande normer och fukt- och mögelskador bör åtgärdas för att minska risken för hosta och astmabesvär. Amning: uppfödning med bröstmjölk (utan andra tillägg) under de första levnadsmånaderna minskar något risken för obstruktiv bronkit och infektionsastma, samt för komjölksallergi. Skyddseffekten är dock sannolikt bara av betydelse under de första levnadsåren. I ett längre perspektiv visar flertalet studier ingen säkert skyddande effekt mot astma eller allergi. Diet till modern under amningstiden har inte visats ha effekt och rekommenderas därför ej. Komjölkshydrolysat: vid behov av tillägg före 4 månaders ålder till riskbarn kan komjölkshydrolysat något minska risken för eksem och för komjölksallergi. Kostintroduktion: introduktion av smakportioner skall ske enligt gängse rekommendationer från BVC. Typer av allergier och astma Eksem Eksem förekommer hos upp till 25 % av småbarnen och därefter hos 15 % av skolbarnen. Hos ca 5 % av dem som har eksem, är eksemet svårt och hos 20-30 % är det kombinerat med födoämnesallergi. Klåda är huvudsymptomet vid eksem. Klådan leder till rivning som i sin tur underhåller och förvärrar inflammationen i huden varvid klådan ökar ytterligare. En ond cirkel uppstår och ökar också risken för sekundär infektion. Allergisk rinokonjunktivit (Allergisk RK) Allergisk rinokonjunktivit är en inflammation i konjunktivan (ögat) respektive nässlemhinnan. Ögonbesvären är oftast bilaterala med klåda och rodnad som dominerande symptom, dessutom kan en geléliknande svullnad av konjunktivan ses. Näsbesvären börjar ofta med klåda och frekventa nysningar, åtföljda av rinnande snuva. Därefter kommer en successivt tilltagande nästäppa. Ett stort problem är dessutom tillkomst av uttalad trötthet, vilken gör det svårt att klara vardagen, ger sämre skolprestationer och sämre livskvalitet.
6 1) Säsongsbunden Allergisk RK Pollenallergi Typiska besvärsperioder i Stockholmsområdet: - Björkpollen: Från mitten av april till början av juni. Vissa barn reagerar redan från början av mars om de även är allergiska mot al och hassel. - Gräspollen: Från början av juni till slutet av juli. - Gråbo: Från slutet av juli till början av september. Besvärsperioderna kan variera något från år till år. Födoämne som korsreagerar med pollen: - Björk: Korsreaktioner förekommer ofta mot nötter, kiwi, äpplen, kärn- och stenfrukter samt råa morötter och rå potatis. Klåda på läppar och i gommen är vanliga symptom. - Gräs: Korsreaktioner kan förekomma mot vete, tomat och melon. - Gråbo: Korsreaktioner kan förekomma mot selleri, persilja, koriander, kamomill, morot, vitlök, curry (bockhornsklöver), paprika, fänkål, solrosfrö, kummin, anis och andra korgblommiga växter. Allmänna råd vid pollenallergi : - Träna inte intensivt utomhus utan förebyggande behandling - Sov helst med stängt fönster under pollensäsongen - Häng inte sängutrustning eller kläder på vädring eller tork utomhus - Undvik i möjligaste mån luftföroreningar eftersom de kan förstärka allergiska reaktionen - Ta del av pollenrapporterna och följ väderleken. Vackert väder leder gärna till ökade pollenhalter. Pollenspridningen ökar under blåsiga dagar utan nederbörd Mögelallergi De som är känsliga mot mögel är oftast multiallergiska. Isolerad mögelallergi som huvudsaklig orsak till rinokonjunktivit är ytterst ovanligt. Sensibilisering kan ske genom exponering för sporer från utomhusmögel. Jämfört med många andra luftburna allergen är mögel lågallergent. 2) Persisterande Allergisk RK Vid persisterande allergisk rinokonjunktivit (tidigare kallad perenn allergisk RK) utsätts individen för allergen hela året. Den vanligaste orsaken är pälsdjursallergi och därefter allergi mot kvalster. Pälsdjursallergi Pälsdjursallergi är den svåraste av de vanliga luftvägsallergierna, eftersom den så lätt leder till utveckling av astma och känsliga luftrörsslemhinnor. Exponering sker under hela året. Besvär av pälsdjur kan även förekomma vid indirekt kontakt, d v s barn kan bli allergiska mot pälsdjur utan att själva ha varit i direkt kontakt med djur. Det senare har praktisk betydelse i offentliga miljöer, t.ex. förskolor och skolor. Katt anses ur allergisynpunkt utgöra ungefär dubbelt så hög risk för sensibilisering som hund. De viktigaste allergenen hos djuren finns i saliv, urin och hud. Olika kattraser har ett gemensamt huvudallergen. Men mellan olika hundraser kan en viss variation finnas när det gäller benägenheten att orsaka besvär. Pälsdjursallergenet är mycket mindre i storlek än pollenallergenet och når lättare de nedre luftvägarna, dessutom sprids det lättare i omgivningen.
7 Allmänna råd vid pälsdjursallergi: - Pälsdjursfritt hem - Sanering av hemmet genom att rengöra noga eller byta ut heltäckningsmattor, madrasser och luddiga textiler - Förhindra allergenspridning genom klädombyte av personer som har pälsdjur innan de kommer till hemmet eller lokaler där barnet vistas (förskola/skola) - Väl fungerande ventilation Kvalsterallergi Husdammskvalster är spindeldjur som lever på människans hudmjäll. Kvalstrets fekalier innehåller huvudallergenet. I Sverige är förekomst av husdammskvalster kopplat till för hög luftfuktighet inomhus, vilket i de flesta fall orsakas av bristande luftväxling och ansamling av fuktig inomhusluft. I Stockholmsområdet finns kvalster i ca 10 % av bostäderna, men i södra Sverige är motsvarande siffra 80-90 %. Husdammskvalster förekommer i störst mängd i madrassdamm. De trivs bäst i temperaturer 27-32ºC men dör vid tvättning i 60ºC samt när luftfuktigheten är under 45 % vilket sker med god ventilation. Allmänna råd vid kvalsterallergi: - Åtgärda fukt- och mögelskador - Tillse att bostaden är väl ventilerad och att luftfuktigheten vintertid är under 45 % - Tvätta sängkläder i 60ºC - Använd speciella kvalsterskydd till madrass och kudde om ovan nämnda åtgärder inte är möjliga Astma Patienter med astma är en heterogen grupp med varierande svårighetsgrad av sjukdomen. Astmadiagnosen grundar sig på en samlad klinisk bedömning av klinisk undersökning, allergiutredning och lungfunktionsmätning. Ca 20 % av alla barn har haft astmasymptom före 2 års ålder och ca en tredjedel av dessa har fortfarande besvär vid 6 års ålder. I skolåldern har 7-8 % av barnen astma. Av barn med astma, har 25 % medelsvår astma och 10 % svår astma. De flesta har dock lindrig astma. Astma är en kronisk inflammation i luftvägarna, med slemhinnesvullnad, ökad slembildning och reversibel bronkobstruktion. Vanligt är dessutom en ökning i luftvägarnas känslighet. Efter 10-20 års ålder är drygt hälften symptomfria. Återfallsrisken efter flera års symptomfrihet är dock ca 25 %. Det är framför allt barn som utvecklar pälsdjursallergi och/eller exponeras för tobaksrök i sin vardagsmiljö som får behålla sin astma. Trots den ökade incidensen är både antalet vårddagar och dödligheten sjunkande vid astma hos barn över 3 år. Denna utveckling speglar en ökad symptomkontroll och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet tack vare nya och rätt använda läkemedel. Ansträngningsutlösta besvär Barn och ungdomar med astma, både allergisk och icke-allergisk, har ofta hyperreaktiva luftvägar och överreagerar på ospecifika faktorer som luftvägsinfektioner, tobaksrök, luftföroreningar, kall luft, psykiska faktorer och vid fysisk ansträngning.
8 Besvären vid fysisk ansträngning beror på att man vid ansträngning andas snabbare än normalt och genom munnen. Slemhinnan i luftrören utsätts då för kallare och torrare luft än om man andas genom näsan. Detta irriterar luftrören och kan utlösa inflammation och bronkobstruktion. Bra kondition är viktigt för alla barn och ungdomar med astma. De behöver därför träning väl så mycket som friska men på villkor som gör att de inte får astma. Extra hänsyn får tas under pollensäsong då risken för ansträngningsutlösta besvär är särskilt stor. Målsättning vid behandling av astma bör vara att: - Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär - Barnet ska sova lugnt utan astma - Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som besvär möjligen kan accepteras Födoämnesallergi I de lägre åldersgrupperna dominerar allergiska reaktioner mot mjölk, ägg, fisk och i viss mån jordnötter. I de högre åldrarna dominerar allergiska reaktioner mot jordnötter, trädnötter och stenfrukter. Det är framförallt jordnötter och trädnötter som orsakar livshotande reaktioner. Någon ökning av antalet spädbarn som drabbas av allergi mot mjölk och ägg tycks inte ha skett på flera decennier. Vissa födoämnen har på senare år blivit ett vanligare inslag i kosten, t.ex. kiwi, sesamfrö och jordnötter. Detta har medfört ett ökat antal rapporter om allergiska reaktioner på dessa födoämnen. Sensibilisering mot födoämnen uppträder ofta redan under barnets första levnadsår. Av barn med allergi mot vanliga basfödoämnen utvecklar senare 50-70 % luftvägsallergi. Prognosen varierar. Allergi mot komjölk och ägg brukar läka ut hos 2/3 redan vid 2-3 års ålder, medan jordnötsallergi ofta är mer långvarig och ofta livslång. Eftersom tidigt debuterande födoämnesallergier i stor utsträckning växer bort är det viktigt att regelbundet ompröva diagnosen, så att inte viktiga livsmedel undanhålls i onödan. Det är därför viktigt att dietbehandlingen sköts i samråd med en barndietist med speciella kunskaper inom detta område. Penicillinreaktioner Reaktioner från hud och gastrointestinalkanalen förekommer uppskattningsvis hos 5-10 % av penicillinbehandlade patienter. Det är viktigt att identifiera barn med äkta penicillinallergi. Det är även viktigt att frikänna barn med ofarliga reaktioner så att de i framtiden kan få penicillin när det behövs. Författare Huvudförfattare har varit Anne Kihlström, specialist i barnmedicin och barnallergologi, överläkare, Barnallergimottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge och Asta Sigurbrandsdottir, specialist i barnmedicin och barnallergologi, Barnallergimottagningen Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge samt överläkare Barnläkarmottagningen (BLM) Södertälje sjukhus.
9 Medicinskt programarbete i Stockholms läns landsting Det medicinska programarbetet syftar till att vårdgivare, beställare och patienter ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig, genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling i samverkan med sakkunnigorganisationen som leverantörerna, beställarna och patientorganisationerna. Programarbetet bildar därmed en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De skall också utgöra basen för en dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och underlag för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården.
Beställning Kontorsservice Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm Besöksadress: Olivercronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Rapporter från Medicinskt Programarbete är publicerade på: www.ls.sll.se/mpa Forum för kunskap och gemensam utveckling Box 12175, 102 25 Stockholm Telefon 08-737 30 00, Fax 08-737 44 64