Rinitastma en sjukdom i hela luftvägen

Rinitastma en sjukdom i hela luftvägen 1

2

Rinitastma en sjukdom i hela luftvägen

Produktionsfakta Utgivare Stiftelsen Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond Redaktör Hanna Vihavainen Grafisk form musklick.se Tryck Edita Bobergs Falun 2014 Beställning www.allergiforskning.se ISBN-nr 978-91-637-7042-5

Förord Rinit och astma är välkända inflammatoriska tillstånd i luftvägen. Traditionellt har dessa sjukdomar kommit att utredas och behandlas separat i både primär- och specialistvård. Ökad kunskap från studier under de senaste decennierna har dock förändrat synen på samspelet mellan rinit och astma och betydelsen av att betrakta rinitastma som en sjukdom och övre och nedre luftvägar som en sammanhängande luftväg. Såväl inflammationskontroll som symtomkontroll och patienternas hälsorelaterade livskvalitet beror av läkarens, och ytterst vårdens, förmåga att fånga upp sjukdom i hela luftvägen och inrikta behandling och uppföljning utifrån detta synsätt. Den här skriften bygger på ett samarbetsprojekt mellan expertrepresentanter för allmänmedicin, pediatrik, allergologi, lungmedicin och öron-näsa-hals och syftar till att belysa samspelet mellan rinit och astma samt det evidensbaserade och empiriska stödet för rinitastma i utredning och behandling av en stor grupp patienter i alla åldrar. Till vår hjälp har vi haft ARIA och GINA guidelines samt EPOS 1-3, som var för sig utgör de idag viktigaste konsensusdokumenten kring rinit respektive astma, men som i allt väsentligt saknar fokus på den gemensamma sjukdomen rinitastma. Vi vill samtidigt betona att rinit och astma i sig är vida sjukdomsbegrepp och att det också finns patienter med övre respektive nedre luftvägsinflammation där begreppet rinitastma är mindre relevant och där sjukdomarna måste betraktas var för sig. Den grupp som har rinitastma är dock till antalet så dominerande och behandlingsmöjligheterna så goda att det ur ett folkhälso- och hälsoekonomiskt perspektiv motiverar en egen behandlingsstrategi. Leif Bjermer, Gunilla Hedlin, Johan Hellgren, Mats Holmström, Christer Janson, Peter Odebäck, Alf Tunsäter Redaktionskommittén 1

Innehållsförteckning Förord...1 Innehållsförteckning...2 Författarpresentation...5 1. Rinitastma en sjukdom...7 Epidemiologi...7 Astma...7 Rinit...7 Rinitastma...8 Definition och patofysiologi...8 Atopi och allergi...10 2. Utredning av rinitastma...13 Utredning av rinit hos patienter med astmasymtom...13 Anamnes...13 Diagnostik...14 Utredning av astma hos patienter med rinitsymtom...15 Anamnes...16 Diagnostik...16 3. Behandling av rinitastma...18 Sammanfattande behandlingstabell...19 Kortikosteroider...20 Nasala steroider för behandling av allergisk rinit...20 Nasala steroider för behandling av astma...20 Kombinationsbehandling nasal steroid och nasal antihistamin...20 Inhalationssteroider för behandling av astma...20 Perorala kortikosteroider...21 Slutsats om kortikosteroider...21 Antihistaminer och leukotrienantagonister...22 Antihistaminer...22 Leukotrienantagonister...22 Kombinationsbehandling antihistaminer och leukotrienantagonister...23 2

Leukotrienantagonister vid kronisk rinit och nasala polyper...23 Slutats om antihistaminer och antileukotriener...23 Lokal symtombehandling...24 Koksalt...24 Lokala avsvällare...24 Systemiska avsvällare...24 Kromoglikater...24 Sesamolja...25 Lokala blockerare...25 Slutsats om lokal symtombehandling...25 Immunterapi...26 Indikationer och kontraindikationer...26 Subcutan Immunterapi (SCIT)...26 Sublingual immunterapi (SLIT)...27 Anti-IgE behandling...28 Intralymfatisk immunterapi (ILIT)...28 Slutsats om immunterapi...28 Behandling vid exacerbation av rinitastma...29 4. Rinitastma hos förskolebarn...31 Epidemiologi...31 Klinisk bild...31 Differentialdiagnoser...32 Utredning...32 Behandling...34 Farmakologisk behandling...34 Miljöåtgärder vid allergi...35 5. Fallbeskrivningar av rinitastma...37 6. Referensgrupp och referenser...41 Referensgrupp...41 Referenser...42 3

4

Författarpresentation Leif Bjermer Professor, överläkare Lung- och allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus i Lund Gunilla Hedlin Professor, överläkare Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Johan Hellgren Docent, överläkare Öron-näs-halskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mats Holmström Professor, överläkare Öron-näs-halskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna Christer Janson Professor, överläkare Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala Peter Odebäck Distriktsläkare Capio närsjukvård Skagerns Vård och Hälsoenhet, Gullspång Alf Tunsäter Docent, överläkare Lung- och allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus i Lund Göran Wennergren Professor, överläkare Avdelning för pediatrik, Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus 5

6

Rinitastma en sjukdom Den uppdelning av rinit och astma som vanligen förekommer baserar sig främst på tidigare brist på kunskap om generaliserade inflammatoriska processer i luftvägsslemhinnan och på en symtom- och organorienterad sjukvård. Förnyad kunskap om de allergiska mekanismerna har bidragit till en mer komplex och holistisk syn på samspelet mellan rinit och astma. Samtidigt bör det understrykas att begreppen rinit och astma är så vida att de innefattar sjukdomstillstånd var för sig som inte låter sig definieras utifrån rinitastma-begreppet. Det rör sig till exempel om terapiresistent astma hos patienter med OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom) och det metabola syndromet. För ett stort antal patienter med rinit- respektive astmasymtom är det dock av vikt att se luftvägssjukdomen som en och samma när det gäller utredning och behandling. Vi kommer därför att närmare beskriva hur den övre och nedre luftvägen samverkar vid rinitastma. Begreppet rinit har under det senaste decenniet börjat ersättas med begreppet rinosinuit eftersom inflammationen i de övre luftvägarna i allmänhet sitter både i näsa och i bihålor 3. För tydligheten i detta dokument kommer vi dock här att hålla oss till begreppet rinit. Epidemiologi Astma Andelen i befolkningen i Sverige som har en läkardiagnostiserad astma är cirka 8 procent 4. Incidensen är cirka 0,5 1 procent per år hos småbarn för att sedan sjunka till 0,2 0,3 procent per år hos vuxna 5. Prevalensen av astma ökade från 6 till 8 procent från 1990 till 2008 men ökningen tycks nu ha planat ut 4. Mindre än hälften av alla med astmadiagnos medicinerar regelbundet med inhalationssteroider 6. Studier har visat att många patienter med astma inte uppnår uppsatta behandlingsmål 7. Rinit Allergisk rinit har under de senaste decennierna blivit allt vanligare i vår del av världen. Från slutet av 50-talet har det skett en dramatisk ökning i prevalensen av allergisk rinit i hela västvärlden och prevalensen ligger idag runt 20 procent av den vuxna befolkningen. I Skandinavien ligger prevalenssiffran runt 15 procent för läkardiagnostiserad allergisk rinit och över 30 procent vid symtombaserade diagnoskriterier. I Sverige är prevalenssiffrorna något lägre i landets norra delar jämfört med de södra. Till skillnad från astma förefaller incidensen av rinit fortfarande att öka bland barn och ungdom. Från 1990 till 2008 ökade förekomsten av rinit från 22 till 31 procent 4. 7

Idiopatisk rinit (= icke allergisk/icke infektiös rinit) har en kumulativ prevalens mellan 10 20 procent i såväl europeiska som nordamerikanska studier. Prevalensen av kronisk rinit skiljer sig vad gäller enkätstudier jämfört med prevalens enligt EPOS-kriterier. Prevalensen av kronisk rinit i Europa och USA kan därmed variera mellan 5 15 procent 3. Rinitastma Mellan 60 85 procent av de med astma anger samtidiga rinitsymtom. Från europeiska populationsdata anges att nästan 20 procent upplever rinitsymtom varje dag året om 63. Det är därför förvånande att en tredjedel av astmapatienterna inte erhåller någon behandling för sin rinit. Det finns en koppling mellan astmans svårighetsgrad och förekomst av samtidiga näsbesvär. Hos de som ej upplever rinitsymtom kan man dock påvisa aktiv inflammation i näsans slemhinnor, något som talar för att inflammationen vid astma inte begränsar sig till de nedre luftvägarna utan involverar hela det respiratoriska systemet. I övre luftvägar är inte bara näsans slemhinnor utan även bihålorna som regel alltid samtidigt engagerade. Medan den absoluta majoriteten av astmatiker har samtidigt engagemang av de övre luftvägarna anger 10 40 procent av allergiska rinitpatienter symtom från de nedre luftvägarna 8. Enligt en svensk studie anger 20 procent av patienter med allergisk rinit att de har astma och av patienter med kronisk rinit anger 24 procent att de har astma 9. Epidemiologiska studier har dokumenterat ett starkt samband mellan rinit och senare astmautveckling, där en patient med rinit löper mer än 3 4 gånger ökad risk att utveckla astma jämfört med en utan rinit. Risken är lika hög oavsett om det rör sig om en allergisk eller icke-allergisk rinit. Definition och patofysiologi Med rinitastma avses i denna skrift allergisk och icke-allergisk inflammatorisk luftvägssjukdom som karaktäriseras av symtom från både näsa-bihålor och lungor, ständigt eller återkommande, där infektion inte är primär orsak. Allergisk rinitastma definieras som en IgE-medierad inflammation i luftvägsslemhinnan efter kontakt med allergen. Icke-allergisk rinitastma definieras som luftvägsinflammation som inte orsakas av en IgE-medierad reaktion. Inflammation baseras på förekomst av symtom (eller inflammatoriskt bild i slemhinnebiopsi eller nässköljvätska). Anatomiskt utgör näsa, bihålor, pharynx, larynx, trachea och bronker en funktionell enhet. En av näsans viktigaste uppgifter är att förbättra inandningsluften avseende luftfuktighet och temperatur på vägen mot lungorna. Vidare avskiljs i näsan större partiklar 8

från inandningsluften och ett aktivt immunologiskt slemhinneförsvar identifierar och oskadliggör irritanter, virus och bakterier. Inandningsluften tillförs också kväveoxid, NO, från näsa och bihålor som förbättrar syreupptagningsförmågan. Slemhinnan i denna luftväg utgörs, med undantag för pharynx och larynx (som ju delar luftvägen med födoämnesvägen), av ett flerradigt cilierat cylinderepitel. Den väsentligaste skillnaden är att bronker och bihålor har ett gemensamt embryologiskt ursprung skiljt från näsans samt att det under slemhinneepitelet i näsan finns ett rikt kärlnätverk som kan reglera svullnadsgraden och därmed näsandningsmotståndet, medan motsvarande område i bronkerna består av glatt muskulatur som kan reglera bronkernas öppningsgrad. Vid luftvägsinflammation förekommer varierande grad av såväl svullnad, rodnad samt sekretion i övre och nedre luftvägar liksom nysningar och bronkospasm. På cellulär nivå medför inflammation rekrytering och uppreglering av inflammatoriska celler som mastceller, eosinofiler och basofiler samt frisättning av inflammatoriska mediatorer som histamin och leukotriener som i sin tur framkallar de inflammatoriska symtomen. Teorierna kring hur de övre och nedre luftvägarna samverkar vid utveckling av rinitastma kan beskrivas som: Nedsatt skyddsfunktion i näsan med ökad belastning på de nedre luftvägarna. Aspiration av inflammatoriskt sekret från näsan till lungorna. Förekomst av en nasobronkiell reflex. Aktivering av inflammatoriska celler i benmärgen som rekryteras till målorgan (näsa-bihålor och bronker). Av dessa förklaringsmodeller är det främst den sista som idag bäst beskriver hur rinitastma manifesterar sig som en generaliserad luftvägssjukdom hos allergiska patienter. Ett visst stöd finns för att bronkernas retbarhet ökar när astmapatienter munandas istället för att näsandas vid ansträngningsutlöst astma, men det saknas i stort sett stöd för att aspiration av inflammatoriskt material sprider inflammationen från näsa till lunga eller att det finns en specifik nasobronkiell reflex. Hos små barn är situationen annorlunda då astmasymtom ofta utvecklas innan riniten. Biopsistudier har visat att cellulär inflammation förekommer hos alla patienter med astma i både bronker och i nässlemhinna, vilket bekräftar att näsa och bronker fungerar som en funktionell luftväg the united airway. Såväl rinitsymtom som astmasymtom varierar över tid vilket betyder att det symtom som dominerar kan skifta. Studier har visat att rinit, såväl allergisk som icke-allergisk, är en oberoende riskfaktor för utveckling av astma och mycket tyder på att rinitutvecklingen föregår utvecklingen av astma vilket man speciellt visat när det gäller astma orsakad av yrkesexponering av irritanter och allergen. 9

Patofysiologiskt finner man en ökad reaktivitet mot histamin eller metakolin hos drygt hälften av de med rinit och utan astmasymtom. Man har hos samma grupp funnit tecken till ökad inflammatorisk aktivitet mätt som ökad mängd eosinofila granulocyter i inducerat sputum. Den allergiska reaktionen vid både rinit och astma karaktäriseras av både tidig och sen inflammatorisk fas. Senare studier har visat att patienter med rinitastma, jämfört med de som enbart har rinit, har ett ökat inflammatoriskt engagemang också av de mer perifera luftvägarna ( small airways ). Man ser därför en klar koppling mellan de övre och de nedre luftvägarna där inflammationsgrad och utbredningsgrad bestämmer den kliniska bilden av rinit, astma eller rinitastma. Faktorer som länkar rinit och astma från ARIA guidelines: Majoriteten av astmapatienter har rinit. Många rinitpatienter har astma. Rinitpatienter har ofta bronkiell hyperreaktivitet. Rinit kan påverka astmakontrollen. Svårighetsgraden vid astma och rinit följs åt. Eosinofil inflammation finns i näsa och bronker vid astma. Allergenprovokation i bronker kan ge näsinflammation vid astma. Allergenprovokation i näsa kan ge bronkiell inflammation vid astma. Allergi har en systemisk komponent. Atopi och allergi En viktig faktor som länkar allergisk rinit till astma är begreppet atopi. Atopi innebär en förvärvad eller nedärvd benägenhet att utveckla allergiska sjukdomar som allergisk rinit och allergisk astma. Immunoglobulin E är den centrala igenkänningsmekanismen för allergen och när den bildar immunkomplex med allergenet och är fästad till mastcellen i slemhinnan kan den frisätta bland annat histamin och andra mediatorer som framkallar symtom i övre och nedre luftvägar. Trots att vi omges av ett stort antal proteiner som vi skulle kunna reagera mot är det bara ett fåtal som har förmågan att utlösa allergi. De kännetecknas bland annat av att vara särskilt stabila mot nedbrytning. Om sensibiliseringen sker genom inhalation av allergenet eller exempelvis genom huden är inte klart. Vad som är känt är dock att huden innehåller Langerhanska celler som fungerar som antigenpresenterande celler och att exempelvis allergenspecifik immunterapi är effektivare om detta görs subkutant än i luftvägen. 10

11

12

Utredning av rinitastma Huvudregeln är att patienter som söker för rinitsymtom alltid bör tillfrågas om astmasymtom och att patienter som söker för astmasymtom alltid bör tillfrågas om rinitsymtom. Utredning av rinit hos patienter med astmasymtom Anamnes Frågor till en astmapatient som vid positivt svar talar starkt för rinit: 1. Besväras du av varierande nästäppa, rinnsnuva, näs- eller ögonklåda eller nysningar utan att vara förkyld? 2. Påverkar dina nässymtom dina dagliga aktiviteter, fritid eller träning? 3. Påverkar dina nässymtom ditt arbete eller skolarbete? 4. Påverkar dina nässymtom din sömn? 5. Besväras du av nedsatt luktsinne? Om två eller fler av ovanstående symtom/tecken föreligger under mer än 1 timme de flesta dagar bör allergisk rinit misstänkas. Följande symtom talar vanligtvis inte för allergisk rinit: unilaterala symtom. nästäppa utan andra symtom. mukopurulent snuva. baksnuva. smärta. återkommande näsblödning. luktbortfall. 13

Diagnostik Diagnostik av rinit baseras i första hand på anamnes och i andra hand på klinisk undersökning eftersom det inte finns några specifika statusfynd eller undersökningsbatterier vid rinit. Näsan undersöks med nässpekulum och pannlampa, alternativt med stor öron tratt på otoskopet, såväl före som efter avsvällning av näsan med avsvällande adrenerga näsdroppar. Notera i hur hög grad nässlemhinnan sväller av. Härvid kan också den bakre delen av näshålan undersökas. Allergiutredning Förekomst av allergi bör alltid utredas. Förutom en noggrann allergianamnes behöver utredningen i många fall kompletteras med någon form av diagnostiskt allergitest. Antingen görs pricktest med standardpanel eller in vitro-test (blodprov). Mätning av IgE för en panel av inhalationsallergen till exempel med Phadiatop är ett screeningtest som vid negativt utfall, med stor sannolikhet, utesluter allergi mot pollen, vanliga pälsdjur eller kvalster. Differentialdiagnoser Undersökning av näsan vid rinitfrågeställning syftar i första hand till att utesluta differentialdiagnoser såsom deviation av septum, tumör eller näspolyper (se bild 1 3). Bild 1. Septumdeviation på höger sida. Foto: Mats Holmström Bild 2. Tumör under mellersta näsmusslan på vänster sida. Foto: Jan Kumlien Bild 3. Högersidig näspolyp. Observera den bleka ytan. Foto: Lars Jonsson 14

Utredning av astma hos patienter med rinitsymtom Vid astma är en säkerställd diagnos en förutsättning för en korrekt behandling. Hörnstenarna vid all astmautredning är en utförlig anamnes, mätning av lungfunktion med spirometri och/eller PEF (Peak Expiratory Flow), fysikalisk lungundersökning samt allergiutredning (se även flödesschema i figur 1). Diagnosen verifieras när man vid misstänkt anamnes kan påvisa en varierande luftvägsobstruktion och/eller en ökad luftvägskänslighet. Astma är en sjukdom med varierande svårighetsgrad. Vid svår astma är symtomen oftast karakteristiska för sjukdomen. För patienter med lindrig till medelsvår astma är symtomen däremot inte lika typiska. Anamnes Reversibilitetstest med spirometri (PEF) + - Fysikalisk undersökning Allergiutredning Astma PEF_kurva + - Astma Stor klinisk misstanke om astma Ja Nej Ja Gör ett behandlingsförsök Behandlingssvar Nej Troligen inte astma utred eventuell annan orsak till patientens symtom Astma Figur 1. Flödesschema vid astmautredning. 15

Anamnes Frågor till en rinitpatient som vid positivt svar talar starkt för astma: 1. Händer det att du plötsligt känner dig andfådd utan att du anstränger dig? 2. Känner du dig ibland hindrad att utföra normala aktiviteter på grund av andnöd? 3. Måste du hosta eller blir du andfådd efter fysisk aktivitet? 4. Vaknar du ibland nattetid på grund av väsande andning, hosta eller andfåddhet? 5. Händer det att du har en känsla av att det blir trångt i bröstet? Om patienten svarar ja på någon eller flera av ovanstående frågor kan astma misstänkas och patienten bör undersökas vidare. Diagnostik Lungfunktion En varierande luftvägsobstruktion kan påvisas med reversibilitetstest med spirometri eller med PEF-mätning på mottagningen efter inhalation av kortverkande beta-2- agonist. PEF-kurva i hemmet är en annan möjlighet att påvisa en variabel luftvägsobstruktion. PEF-mätningarna bör då göras före och efter inhalation av kortverkande beta-2-agonist. Om diagnosen astma inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar, men den kliniska misstanken är stor, kan man hos vuxna med normal lungfunktion bedöma det kliniska svaret efter kortverkande beta-2-agonist. Ett annat alternativ är att utföra ett steroidtest med inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 2 3 månader för att påvisa en reversibel obstruktivitet. Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma kan ett steroidtest göras med en peroral steroidkur, till exempel prednisolon 25 30 mg/dag i 2 3 veckor. Spirometri- och PEF-värden talande för astma: Spirometri med reversibilitetstest Efter bronkdilatation: FEV/FVC > 0.7 och FEV1 ökar med minst 12 procent och samtidigt mer än 200 ml. PEF-kurva Dygnsvariabilitet > 20 procent talar starkt för astma (högsta värde efter bronkdilatation minus lägsta värde före bronkdilatation/medelvärdet x 100). Ansträngningstest Spirometri kan också göras till exempel före och efter ansträngning. En sänkning av FEV1 > 10-12 procent talar också för astma. 16

Mätning av bronkiell hyperreaktivitet och NO Med bronkiell hyperreaktivitet menas en ökad tendens att reagera med bronkokonstriktion vid exponering för triggerfaktorer eller allergen. Mätningar av den bronkiella reaktiviteten görs oftast med metakolin eller mannitol. Ett exempel på direkt provokation är metakolin som utövar en direkt påverkan på underliggande muskulatur. Metakolinreaktivitet varierar i viss grad till grad av inflammation, framför allt vid aktiv, relativt nydebuterad astma. Vid mer kronisk astma kan andra faktorer som strukturella förändringar (epitelstruktur, muskelhypertrofi) påverka grad av reaktivitet, där en del individer kan vara uttalat reaktiva trots liten grad av cellulär inflammation i vävnaden. En negativ metakolintest talar starkt mot astma men en metakolintest kan även vara positiv vid andra lungsjukdomar, till exempel KOL. Den indirekta provokationen förutsätter i motsats till den direkta, närvaron av en viss grad av inflammation i luftvägarnas epitel. De vanligaste använda indirekta testmetoderna kyla, torrluft och mannitol bygger alla på samma princip, det vill säga en osmotisk stimulering av respiratoriskt epitel. Ett positivt indirekt test talar starkt för astma, men ett negativt indirekt test utesluter inte astma. Halten av kväveoxid (NO) i utandningsluft speglar ganska väl antalet eosinofila granulocyter i luftvägarna. NO-mätning används därför ibland som ett hjälpmedel vid diagnostik och monitorering av astma. Allergiutredning För allergiutredning: se sidan 14. Differentialdiagnoser Viktiga differentialdiagnoser vid misstänkt astma är bland annat KOL, sensorisk hyperreaktivitet (doftöverkänslighet), laryngeal obstruktion, gastroesofageal reflux, restriktiva lungsjukdomar, nedre luftvägsinfektioner samt, hos äldre, även hjärtsvikt. 17

Behandling av rinitastma Det finns mycket dokumentation om nyttan av att behandla allergisk rinit med antiinflammatorisk behandling. Sådan behandling har goda effekter på såväl subjektiva symtom som på objektiva mått på näsans funktion. Behandling av rinit med i första hand lokala steroider har också goda effekter på livskvaliteten. På motsvarande sätt är det väl visat att behandling av luftvägsinflammationen vid astma påverkar både symtom, lungfunktion, välbefinnande och överlevnad. För patienter med rinitastma är frågan dock om riniten blir bättre av att vi behandlar astman och om astman blir bättre av att vi behandlar riniten? Det finns inte mycket kunskap om huruvida rinit blir bättre genom behandling av astma medan det däremot finns flera studier som fokuserar på det motsatta. Vi ska belysa den befintliga kunskapen i detta avsnitt och göra en genomgång av de specifika läkemedlen samt andra behandlingsalternativ. En skriftlig behandlingsplan rekommenderas för uppföljning av patienter med rinitastma. 18

Sammanfattande behandlingstabell Underhållsbehandling av rinitastma inom primärvården (6 år och uppåt): ASTMA Lindrig Medelsvår Svår Lindrig Lågdos ICS Kortverkande beta-2- agonist Låg måttlig dos ICS Långverkande beta-2- agonist Medel hög dos ICS Långverkande beta-2- agonist och LTRA Antihistamin eller NCS Antihistamin eller NCS Antihistamin eller NCS Lågdos ICS Kortverkande beta-2- agonist Låg måttlig dos ICS Långverkande beta-2- agonist eller LTRA Medel hög dos ICS Långverkande beta-2- agonist och LTRA RINIT Medelsvår Antihistamin och NCS Antihistamin och NCS Antihistamin och dubbeldos NCS Omalizumab* Lågdos ICS Kortverkande beta-2- agonist Låg måttlig dos ICS Långverkande beta-2- agonist och LTRA Högdos ICS Långverkande beta-2- agonist och LTRA Svår Dubbeldos antihistamin och dubbeldos NCS Dubbeldos antihistamin och dubbeldos NCS Dubbeldos antihistamin och dubbeldos NCS Kortikosteroider p.o Immunterapi vid allergi* Immunterapi vid allergi* Omalizumab* Airsonett * ICS= Inhalationskortikosteroider, NCS = Nasala kortikosteroider, LTRA = Leukotrienantagonister *Dessa behandlingsalternativ ingår ej i underhållsbehandlingen inom primärvården men är viktiga alternativ som kan ges inom specialistvården. 19

Kortikosteroider Nasala kortikosteroider för behandling av allergisk rinit En mängd undersökningar visar att behandling med nasala steroider är effektivare än placebo vid allergisk rinit 10,11. Vid allergisk rinit tycks nasala steroider även vara mer effektiva än perorala antihista miner 11-13, nasala antihistaminer 11,14,15 och leukotrienantagonister 11, 15-17. Nasala kortikosteroider för behandling av astma Flera observationsstudier har antytt att tillägg av nasala steroider till inhalationssteroider ger förbättrad astmakontroll med bland annat reducerad risk för akutbesök på grund av astmaförsämring 18,19. Nasala steroider ger också en förbättring av astma hos patienter som inte står på inhalationssteroider 20. Det har däremot inte varit möjligt att i randomiserade studier bevisa att behandling med nasala steroider, som tillägg till inhalationssteroider, leder till förbättrad astmakontroll, medan man däremot sett en förbättring vad gäller nässymtom 11,17,20-23. Kombinationen nasal och inhalerad steroid tycks vara effektivare än kombinationen antihistamin och leukotrienantagonist hos patienter med allergisk astma och rinit 24. Kombinationsbehandling nasal kortikosteroid och nasal antihistamin Effekten av nasal steroid har jämförts med nasalt och peroralt antihistamin vid allergisk rinit i ett flertal studier och metaanalyser av dessa studier visar att nasal steroid är mer effektivt än antihistamin på de vanligaste rinitsymtomen 25. Nyligen har en kombination av nasal steroid och nasalt antihistamin registrerats i Sverige (flutikason proprionat + azelastin). I ett par placebokontrollerade studier under 14 dagar på vuxna och barn äldre än 12 år har kombinationsbehandlingen visat sig ha snabbare effekt på symtomen och bättre effekt än de två läkemedlen var för sig respektive placebo 26,27. Det saknas dock långtidsstudier och då många rinitastmapatienter har en kroniskt återkommande sjukdom är kombinationsbehandlingens plats fortfarande oklar. Det saknas också effektstudier som jämför den nasala kombinationsbehandlingen med peroralt antihistamin i kombination med nasal steroid som är rekommenderad terapi idag för allergisk rinit. Inhalationskortikosteroider för behandling av astma Inhalationssteroider är den viktigaste antiinflammatoriska behandlingen vid astma. Behandlingen har till exempel vid systematiska genomgångar visat en bättre effekt än behandling med leukotrienantagonister både hos barn och vuxna med astma. Behand- 20

ling med inhalationssteroider är därför en viktig komponent i behandlingen av astma hos patienter med rinitastma 28. Perorala kortikosteroider Behandling med perorala steroider i korta kurer är väl etablerad vid akut astma 2. Korta kurer med perorala steroider kan också användas vid allergisk rinit om patienten inte svarar på annan behandling 11. Denna rekommendation vilar dock på ganska svag bevisföring på grund av bristen på studier. Behandling med intramuskulära depotsteroider rekommenderas däremot inte eftersom nyttan här uppvägs av den påtagliga risken för biverkningar 11. Korta kurer med perorala steroider har en relativt god effekt vid näspolypos, medan effekten vid kronisk rinit utan näspolyper är mer tveksam 29. Slutsats om kortikosteroider Nasala steroider är effektivare än antihistaminer och leukotrienantagonister vid behandling av allergisk rinit hos barn och vuxna. Bevis saknas dock för att nasala steroider leder till förbättrad astmakontroll hos patienter som både har allergisk rinit och astma och som redan står på behandling med inhalationssteroider. Däremot så leder tillägg av nasala steroider till förbättring av nässymtom hos patienter med rinitastma. Inhalationssteroider är viktiga för att behandla astma hos patienter med rinitastma. Korta perorala steroidkurer kan användas vid akut astma, vid allergisk rinit som inte svarar på annan behandling och vid näspolypos. 21

Antihistaminer och leukotrienantagonister Aktiverade mastceller med utsöndring av histamin, prostaglandiner samt leukotriener är ett centralt fenomen i inflammationen av både de nedre och de övre luftvägarna. Histaminfrisättning i näsan är associerad till symtom som klåda, nysningar och rinnsnuva medan leukotriener i första hand ger en kärleffekt med svullnad och nästäppa 30. Huvuddelen av leukotrienreceptorer finns koncentrerade till kärlväggarna i näsans kavernösa blodkärl 31 (se figur 2). Leukotriener (Cys-LT) Ökad slemsekretion Blodkärl Eosinofil kemotaxis aktivering Inflammation Mukösa körtlar Klåda, nysningar Ödem Nästäppa Histamin Sensoriska C-fibrer Figur 2. Schematisk framställning av Cysteinyl-leukotrieners (Cys-LT) samt histamins effekt på näsans slemhinnor. Cys-LT (LTC4,D4 samt E4) verkar i huvudsak på näsans kavernösa kärl vilket leder till ödem och slemhinnesvullnad. I tillägg har Cys-LT en proinflammatorisk effekt och inducerar invasion samt aktivering av eosinofila granulocyter till vävnaden. Histamin har som dominerande effekt sensorisk påverkan samt påverkan på slemhinneproduktionen vilket leder till klassiska symtom som klåda, nysningar samt rinnsnuva (modifierad efter referens 32). Antihistaminer Histamin är en mycket viktig mediator vid allergisk inflammation och kan blockeras av antihistaminer (bland annat loratadin, cetirizin, ebastin). Vid allergisk rinit rekommenderas i första hand icke sederande antihistaminer. Effekten av antihistaminer är god mot främst näs-, gom- och ögonklåda samt mot sekretion i näsa och ögon. Mot nästäppa är effekten sämre. Allergisk astma är inte heller en indikation för antihistaminer. Antihistaminer har ingen effekt vid icke-allergisk inflammation eller kronisk rinit. Leukotrienantagonister Leukotrienantagonister (bland annat montelukast) har effekt på både rinit och astma av allergisk genes 34. Indikation för leukotrienantagonister är främst måttliga till svåra rinitastmabesvär och ofta i kombination med inhalationssteroider. Vid jämförelse med dubblerad steroiddos har tillägg med montelukast till inhalationssteroid visats vara mer 22

effektivt på nässymtom 35. I Sverige är leukotrienantagonist endast förskrivningsbart på rinitindikation vid samtidig astma. Patienter med mer uttalade näsbesvär representerar en grupp som ofta har mer instabil och svårbehandlad astma 36. Kombinationsbehandling antihistaminer och leukotrienantagonister Att histamin och leukotrien har olika verkningsmekanismer talar för en möjlig additiv effekt när båda dessa mekanismer kombineras. Detta har också konfirmerats i kliniska studier. På patienter med allergisk säsongsrinit fann man att kombinationen av montelukast samt loratadin var överlägset bättre jämfört med varje enskild substans för sig 37. Liknande resultat har uppnåtts i senare studier också där montelukast kombinerats med tredje generationens antihistamin (levocetirizin eller desloratadin) 38,39. I de nedre luftvägarna är kombinationsbehandling med antihistamin samt leukotrienantagonist något mindre väldokumenterad. Montelukast kombinerat med loratadin givet som engångsdos före allergenprovokation var effektivare än varje läkemedel för sig vid både tidig och sen allergisk reaktion 33. Leukotrienantagonister vid kronisk rinit och nasala polyper De flesta patienter med astma har inte bara kronisk rinit utan också engagemang av bihålorna. Mycket talar för att leukotriener kan ha en patofysiologisk roll även vid kronisk rinit. Vi saknar dock väl genomförda placebokontrollerade studier för att klart kunna definiera leukotrienantagonisternas plats i behandlingen av kronisk rinit, med eller utan polyper. Nasala polyper är associerat till en försämrad astmakontroll och kirurgisk intervention kan vara motiverad när steroidbehandling ger otillräcklig effekt. Efterbehandling med nasala steroider kan förhindra eller fördröja polyprecidiv. Hos patienter med ASAintolerans har kombination med nasala steroider och leukotrienantagonister visat på recidivförebyggande effekt mot näspolypos 40,41, men den sammantagna vetenskapliga bedömningen är att antileukotriener inte har någon effekt mot näspolypos 3. Slutsats om antihistaminer och leukotrienantagonister Vid behandling av rinitastma betraktas lokala steroider (nasala och inhalation) och antihistaminer som förstahandsval (se tabell s 19). Vid kvarstående besvär från övre eller nedre luftvägar kan man överväga tillägg av leukotrien antagonist beroende på symtom. Vid allergisk rinitastma finns det klara belägg som talar för att kombinationen antihistamin och leukotrien antagonist kan vara något effektivare än de enskilda komponenterna var för sig. 23

Lokal symtombehandling Koksalt Teoretiskt kan koksalt skölja bort såväl allergen som inflammationsceller och mediatorer. Det finns dock endast ett begränsat vetenskapligt underlag för att koksalt innebär snabbare utläkning vid akut rinit eller symtomlindring vid akut allergireaktion 3. Visst stöd finns för att användning av nasalt koksalt kan minska risken för insjuknande i akut rinit. Vad gäller kronisk rinit är det vetenskapliga underlaget bättre för att rekommendera koksalt som ett komplement till annan lokal eller systemisk behandling för att minska nässymtom. Den låga risken för komplikationer vid koksaltbehandling är en faktor som talar för alternativet. Det finns också stöd för att behandling med stora volymer ger bättre symtomlindring än droppar eller spray varför nässköljare rekommenderas. Vid användning av koksalt bör i första hand isoton koksalt användas, som tillagas genom att en struken tesked bordssalt (5 ml) tillsätts en halv liter ljummet kranvatten. Lokala avsvällare Dessa preparat har en mycket god effekt på avsvällning av näsmusslor vid såväl allergi som annan akut rinit och därmed en mycket god effekt på symtomet nästäppa 3. Likaså finns en tänkbar antiinflammatorisk effekt genom hämning av kväveoxidproduktion. Däremot ses ingen avsvällande effekt på bihålornas öppningar. Eftersom lokalt verkande avsvällare (sympatikomimetika) medför risk för toleransutveckling bör dessa preparat ej användas vid förväntad symtomduration som överstiger sju dagar. Systemiska avsvällare Phenylpropanolamin har effekt på nästäppa men rekommenderas ej för under hållsbehandling på grund av risk för systemiska bieffekter såsom hypertoni. Preparatet kan användas för tillfällig medicinering. Utomlands säljs tabletter receptfritt som innehåller efedrin med effekt på kärlsvullnad i näsan. Denna effekt är dock kortvarig med halveringstid på 3 5 timmar. Biverkningar som oro och hypertoni kan tillskrivas den sympatikomimetiska effekten av efedrin. Kromoglikater Kromoglikater har god effekt vid lokalbehandling av allergisk konjunktivit och kan rekommenderas på denna indikation. Däremot är nyttan vid behandling av allergisk rinit sämre än behandling med antihistamin eller lokal kortikosteroid varför indikationen vid allergisk rinit är begränsad. 24

Sesamolja Sesamolja och andra mjukgörare kan rekommenderas vid besvär med torra slemhinnor eller torr hud i näsöppningarna vilket kan skapa nästäppa på grund av krustor. Någon effekt på andra symtom som ses vid allergi eller annan rinit kan ej förväntas. Lokala blockerare På senare år har lokalt verkande sprayer, till exempel Blox4Allergy och Nasaleze, tagits fram som utövar sin effekt genom att skapa en mikroemulsion som lägger sig täckande över nässlemhinnan och därmed utgör ett mekaniskt hinder för allergenet att komma i kontakt med slemhinnans effektorceller. Teoretiskt hindras därmed den allergiska reaktionen från att uppstå. Behandlingen har i randomiserade studier visat effekt på allergirelaterade symtom och är fri från biverkningar. Slutsats om lokal symtombehandling Lokalbehandling med isoton koksaltlösning kan rekommenderas vid rinit medan lokala avsvällare endast ska användas vid kortvarig symtomduration. Lokalverkande blockerare kan provas vid allergi och är liksom övriga lokalverkande ämnen väl tolererade av patienter. 25

Immunterapi Idag har vi tillgång till tre alternativ av immunterapi: allergenspecifik immunterapi som injektionsbehandling (SCIT), allergenspecifik immunterapi för sublingual behandling (SLIT) och behandling med monoklonala anti-ige antikroppar i injektionsform. SCIT är en väldokumenterat effektiv behandling vid inhalationsallergi och SLIT är en etablerad behandling för gräspollenallergi i Sverige och kommer sannolikt inom en snar framtid att kunna användas för kvalster och på sikt även för björkpollenallergi. Under SCIT stiger de allergenspecifika IgG-nivåerna. Dessa nivåer når så småningom en maximal nivå som sedan bibehålls så länge behandlingen pågår. Det är framför allt IgG4 som ökar parallellt med att behandlingsdosen ökar, dock utan att denna ökning korrelerar direkt med den kliniska effekten. Effekten av SCIT visar sig i studier både som en försvagad mastcellsmedierad snabbreaktion och en svagare senreaktion. T-hjälparceller reglerar sin effekt främst genom produktion av cytokiner. De flesta SCIT-studier visar en minskad produktion av cytokiner. Mekanismerna vid sublingual immunterapi tycks likna mekanismerna vid SCIT. Det viktigaste vid SLIT tycks vara att kontakten mellan antigen och munslemhinnan är optimal. Indikationer och kontraindikationer Patienter med pollenallergi som har stora besvär trots behandling med antihistamin, nasala steroider/inhalationssteroider, ögondroppar och kortverkande beta-2-agonist bör erbjudas SCIT/SLIT. Också vid kraftiga biverkningar av läkemedel kan SCIT/ SLIT vara en möjlighet. Patienter med pälsdjursallergi bör erbjudas behandling om de reagerar vid indirekt kontakt och allergin begränsar det sociala livet, till exempel att de ej kan ha gäster som är djurägare eller får besvär i offentliga lokaler utan att exponeras direkt för pälsdjur. För att behandlingen ska ge effekt och vara rimligt säker ska de som får behandling inte ha egna pälsdjur. Vid kvalsterallergi ska allergins betydelse helst verifieras och värderas med en nasal allergenprovokation. Behandlingen är effektivast om kvalsterallergin är den enda allergin. Pågående autoimmun sjukdom är en relativ kontraindikation. Svårt atopiskt eksem kan försämras, framför allt under uppdoseringsfasen, varför det är en relativ kontraindikation. Subcutan Immunterapi (SCIT) Pollenallergi Subcutan immunterapi är effektiv vid polleninducerad rinit och ger en ökad tolerans som kan bli bestående. I den så kallade PAT-studien (Preventive Allergy Treatment) har SCIT mot pollenallergi givits till barn med rinit utan etablerad astma. Minskad risk för astma och bronkiell hyperreaktivitet samt minskade nässymtom rapporterades i 26

SCIT-gruppen. Uppföljning 7 år efter avslutad behandling visar bestående effekt av att förebygga utveckling av astma. Kvalsterallergi De flesta studier av immunterapi mot kvalsterallergi visar effekt på medicinbehov, nässymtom och astmans svårighetsgrad. Vid kroniska näsbesvär till följd av kvalsterallergi har SCIT visat god effekt. Vid allergi endast mot kvalster har SCIT också visats ha en förebyggande effekt på utveckling av astma hos de som fått behandlingen på grund av kroniska nässymtom. Pälsdjursallergi Effekten mot astmasymtom vid immunterapi mot kattallergi är väldokumenterad, medan effekten mot astmasymtom vid immunterapi mot hudallergi är liten eller tveksam. Däremot finns visad effekt mot näs- och ögonsymtom av båda extrakten. Genomförande av SCIT Vid behandling med subkutana injektioner måste en mycket standardiserad procedur följas för att minimera möjligheterna till misstag. Behandlingen ges i två faser. Först en uppdoseringsfas med injektioner 1 2 gånger per vecka under 7 16 veckor. Därefter sker behandlingen med 6 8 veckors intervall under minst tre år. Efter att injektionen givits väntar patienten under övervakning i 30 minuter och kontrolleras före hemgång. I samband med injektionerna kan en allergisk reaktion framkallas. Risken för sådan ökar om patienten har utsatts för en större mängd allergen på annat sätt samma dag, om en infektion pågår eller är under uppsegling och framför allt om symtom redan pågår (till exempel bristande astmakontroll). Det är också ökad risk för kraftig reaktion vid fysisk ansträngning samma dag efter injektion. Lokala reaktioner kan förekomma. Lokala kliande noduli kan kvarstå länge även efter avslutad behandling. Anafylaxi är den svåraste, och i enstaka fall livshotande, reaktion som kan uppstå. Det är dock mycket sällsynt att en så svår reaktion uppträder. Astma förekommer och risken för exacerbationer ökar om patienten har en underbehandlad astma eller pågående symtom. Lindrigare reaktioner med rinit och/eller lindrig urtikaria förekommer. Viss ökad risk för detta finns under pollensäsong. Sublingual immunterapi (SLIT) Indikation för SLIT är gräspollenallergi som kräver daglig symtomatisk behandling med otillräcklig effekt och om patienten föredrar behandling utan injektioner. Sublingual applicering av en smälttablett har nu prövats i flera studier och har visat övertygande effekt på symtom och medicinförbrukning vid gräspollenutlösta näs- och 27

ögonbesvär, däremot inte på gräspollenastma. Ett enda extrakt är idag registrerat för användning i Sverige (Grazax ). Behandlingen ska vid gräspollenallergi startas minst 2 3 månader före pollensäsongen och därefter ges dagligen en tablett som smälter under tungan. För att minska klådan i munnen, som är en vanlig biverkan särskilt i början av behandlingen, ska tabletten ligga stilla under tungan och saliv inte sköljas runt i munnen innan tabletten smält helt. Vissa biverkningar med magont har också förekommit, men är betydligt mindre vanliga än munklåda. Behandlingslängd är tre år. Behandlingseffekten kan troligen jämföras med SCIT, men tillräckligt långa uppföljningsstudier för att bekräfta detta finns ännu inte. Anti-IgE behandling Omalizumab är den anti-ige molekyl som finns i läkemedlet Xolair. Det är en till 95 procent human IgG1-molekyl som binder fritt cirkulerande IgE. Anti-IgE behandling med omalizumab ger en reversibel sänkning av IgE-nivåerna i blodet med återgång till tidigare nivåer 3 månader efter avslutad behandling och verkar inte ha någon bestående effekt på immunsystemet. Omalizumab har studerats i kombination med SCIT och visats ge en förstärkt effekt av SCIT hos barn med pollenallergi. Omalizumab är bara registrerat för behandling av svår allergisk astma. Det är indicerat som tilläggsbehandling för bättre kontroll av astma hos vuxna och barn (från 6 års ålder) med svår, allergisk astma. Nya indikationer kan komma, särskilt vid kombinationen rinit och astma. Intralymfatisk immunterapi (ILIT) ILIT är en ny metod som bygger på stimulering av immunförsvaret direkt via lymfkörteln. Det är tidigare visat att mindre än 0,1 procent av antigenet kommer till lymfkörteln vid subkutan injektion av lösligt antigen, medan allt som injiceras direkt i lymfkörteln stimulerar immunsvaret. Konceptet som prövas nu är att ge injektioner direkt i en lymfkörtel vid 3 4 tillfällen. Metoden verkar mycket lovande och flera studier pågår för närvarande 42. Slutsats om immunterapi Den största fördelen med SCIT/SLIT är att behandlingen angriper orsaken till symtomen och har, när det gäller SCIT, en mångårig effekt, oftast minst 10 15 år vid allergiutlösta rinit- och astmasymtom. De förebyggande effekterna på sjukdomsutveckling är dock fortfarande inte helt klarlagda. SLIT är ännu inte studerat under lång tid efter avslutad behandling. Effekten av allergenspecifik immunterapi är väldokumenterad när det gäller pollen, katt och kvalster. Det fordras välutbildad personal med god kompetens för fullgod patientsäkerhet. 28

Behandling vid exacerbation av rinitastma Vid akut försämring i rinit ses ofta en samtidig försämring i de nedre luftvägarna som ett tydligt uttryck för begreppet rinitastma. Vid obehandlad eller underbehandlad allergisk rinit kan sålunda exacerbation av samtidig allergisk astma uppträda. Detsamma gäller vid akut viral rinit som ofta innebär en akut försämring av samtidig astma. Det vanligaste förkylningsviruset, rhinovirus, ger ofta denna bild av snabb försämring av astma. Men också vid bakteriell infektion i näsa-bihålor ses ofta en akut försämring av samtidig astma. Vid misstanke om bakteriell rinit ska evidensbaserade kriterier på sådan efterfrågas/ undersökas för adekvat antibiotikabehandling. Evidensbaserade kriterier är: vargata i mellersta näsgången, kakosmi (luktar illa i näsan), ensidig ansiktsvärk, dubbelinsjuknande och purulent nässekret vid anamnestiska tecken på akut rinit i 10 dagar. Vid bristande kontroll av allergisk rinit kan ett par dagars behandling med måttlig dos prednisolon (30 mg/dag) ge bra symtomlindring och bryta det inflammatoriska skovet innan astmaförsämring inträder. I syfte att förbättra näsandning kan standarddoser av lokala steroider dubbleras. Likaså kan avsvällande nässpray användas under en vecka eller dubbeldos av perorala slemhinneavsvällare. Vid medelsvår allergisk rinit kan också fast kombination av lokal steroid och antihistamin övervägas. Vid behandling av astma med hotande svår exacerbation är utöver optimal behandling av de övre luftvägarna, tidig intervention med ökande dos inhlationssteroider i kombination med luftrörsvidgande beta-2-agonister indicerat. Utöver en bakteriell rinit bör antibiotika övervägas vid tillkomst av purulenta expectorat med tillkomst av feber eller signifikant CRP förhöjning. I vissa fall är tilläggsbehandling med perorala steroider indicerat. 29

30

Rinitastma hos förskolebarn Symtom från allergisk rinit börjar göra sig märkbara i förskoleåldern. Allergisk rinit har tidigare ofta förbisetts och förblivit odiagnostiserad i denna åldersgrupp, mycket beroende på svårigheten att skilja besvären från dem vid infektionsutlöst rinit. Epidemiologi I svenska och norska födelsekohortstudier publicerade under de senaste 10 15 åren anges en prevalens av allergisk rinit i 4-årsåldern på mellan 5 procent och 11 procent 43-45. Andra europeiska studier har rapporterat ännu högre prevalenser 46, 47. Signifikanta riskfaktorer för allergisk rinit i förskoleåldern är hereditet, födoämnesallergi, eksem och astma. Även manligt kön är överrepresenterat 44,45. Förskolebarn med allergisk rinit har ofta samtidigt eksem (35 40 procent), astma (20 25 procent) eller födoämnesallergi (15 procent) 44,46. Ungefär en tiondel av barnen med allergisk rinit har en kombination av rinit, astma och eksem 45. Klinisk bild Pollen dominerar som utlösande faktor för allergisk rinit. I en västsvensk studie hade tre fjärdedelar av barnen pollen som enda utlösare av rinitbesvären 44. I Sverige dominerar lövträdspollen som utlösande allergen hos de pollenallergiska barnen, särskilt björkpollen. En fjärdedel av barnen med allergisk rinit hade pälsdjursallergi eller kombination av pälsdjurs- och pollenallergi som utlösande faktor 44. I studier av 6-åringar som följts sedan födelsen i den danska födelsekohorten COPSAC har man undersökt barn med symtom på allergisk respektive icke-allergisk rinit. Av denna 6-årsuppföljning framgår ett starkt samband mellan näsvolym mätt med akustisk rinomanometri och lungfunktion mätt med spirometri vid både allergisk och icke-allergisk rinit 48. Dessutom fann man att den allergiska riniten inte var reversibel med avsvällning och att den medförde eosinofili i nässekret som korrelerade till blodeosinofili 49. Fynden bekräftar sambandet mellan övre och nedre luftvägar också hos förskolebarn. I en omfattande amerikansk studie har man kartlagt vilka symtom av allergisk rinit som upplevs som mest besvärande och påverkar livskvaliteten hos barn och föräldrar 50. Man sammanfattar att allergisk rinit är ett underskattat problem som ofta sammanhänger med astma och vice versa. De symtom som betonas är begränsningar i dagliga 31

aktiviteter, sömnstörning och därmed trötthet och hos äldre barn försämrat skolarbete. Nästäppa uppges som det mest besvärande symtomet från förskoleåldern och uppåt. En konsekvens av kronisk nästäppa är förutom astma också risk för återkommande otiter. Differentialdiagnoser I förskoleåldern förekommer också nästäppa som orsakas av en hypertrofisk adenoid. En sådan kan medföra sömnapné eller kraftiga snarkningar. Det är därför viktigt att näsan undersöks endoskopiskt i den här åldern 51. Sömnapné kan också orsakas av annan komplicerande sjukdom exempelvis central störning av andningsregleringen. Också småbarn kan ha näspolyper. Näspolyper ska alltid föranleda misstanke om cystisk fibros 51. Vid symtom från en av näsborrarna bör främmande kropp uteslutas. För differentialdiagnos mellan allergisk rinit, icke-allergisk rinit, adenoid och recidiv övre luftvägsinfektion se tabell 2 på sidan 33. Utredning Rutinutredning vid kronisk icke-allergisk rinit och allergisk rinit med eller utan astmasymtom: Rinitanamnes: se tabell för symtom/utlösande faktorer. Astmaanamnes: andningspåverkan, väs/pip/hosta vid öli, skratt, gråt, fysisk aktivitet eller under sömn. Näsa: Inspektion om möjligt med spekulum, alternativt med otoskop. Helst efter avsvällning! Lungor: Lungauskultation, andningsmönster, andningsfrekvens. PEF (Peak Expiratory Flow) med reversibilitet (> 3 6 år beroende på barnets storlek/kooperation). Springtest (2 6 år). Oscillometrisk mätning av lungfunktion (> 3 år). Allergiutredning: pricktest med inhalationsallergener, alternativt Phadiatop. Vid behov av endoskopi remiss till ÖNH. Vid misstanke om behandlingskrävande astma remiss till barnläkare. Vid misstanke om annan lungsjukdom (till exempel CF, PCD) remiss till barnläkare. 32

Symtom/utlösande faktorer Allergisk rinit Icke-allergisk rinit Recidiv öli Årstid +++ + Exponering +++ + Ögonsymtom ++ + Nysningar +++ + + Näsklåda +++ + + Kronisk täppa ++ ++ ++ ++ Rinnsnuva ++ ++ + ++ Otosalpingit + + ++ + Sömnstörning ++ ++ +++ + Grötigt tal ++ Feber ++ Purulent snuva Adenoid/tonsillhypertrofi Födoämnesallergi ++ Eksem ++ Astma ++ ++ Hereditet ++ + + ++ Tabell 2. Differentialdiagnos mellan allergisk rinit, icke-allergisk rinit, adenoid och recidiv övre luftvägsinfektion. 33