Kriser Orsak och påverkan www.abo.fi/krishantering Åbo Akademi Guide för personal och studerande www.abo.fi
Allmänt om kriser och reaktioner på traumatiska händelser Vad är en traumatisk kris? Det finns en mängd definitioner av begreppet traumatisk kris, som ofta går in i eller influeras av varandra. Exempelvis Cullberg (2006) och Hammarlund (2001) ser en traumatisk kris som den psykiska reaktionen på en plötslig yttre händelse som hotar personens fysiska existens, sociala identitet, trygghet och individuella livsmål. Saari (2000) påpekar att det som kännetecknar en traumatisk händelse är att den för individen är oväntad, svår eller omöjlig att påverka, och prövar eller ändrar personens syn på livet. Poijula (2007) nämner också att krisen kan inträffa när som helst under individens livslopp, är en händelse som individen inte kan hantera med de kraftresurser och överlevnadsstrategier man har, och att den upplevs som outhärdligt svår för personen. Krisens förlopp Den traumatiska krisen kan enl. Cullberg (2006) indelas i fyra generella faser (se även exempelvis Hammarlund (2001) och Saari (2000)). Längd och intensitet i dessa faser kan variera från individ till individ. Faserna är följande: Chockfasen, som infaller direkt efter händelsen och kan pågå i från några timmar till några dygn. Reaktioner i denna fas kan ta sig olika uttryck, både fysiska och mentala, men beskrivande är att man är uppskärrad, förvirrad, har svårt att ta till sig vad som händer runt omkring och har en tidsuppfattning som inte stämmer med verkligheten. Ofta förtränger man sin egen psykiska eller fysiska smärta, och kroppen fokuserar på de funktioner som är viktigast för individens överlevnad. Personen har efteråt svårt att minnas information man fått under denna period. En del personer kan verka lugna och välordnade på ytan, men inuti är allt kaotiskt. Andra reagerar starkt utåt med gråt, skrik eller förvirrning. I motsats till vad många tror, är det dock få som råkar i direkt panik under chockfasen.
Reaktionsfasen kan sägas ta över när den direkta faran och traumatiska situationen är förbi och personen känner sig trygg, och fasen pågår vanligen i allt mellan ett flertal dagar till ett flertal veckor. Den drabbade börjar i denna fas förstå vad som skett vid krisen och vad det innebär för en själv. Typiskt är att i och med att personen inser vad krisen medför, kommer starka och varierande känslor till ytan, såväl psykiska som fysiska sådana. Exempelvis kan humöret växla och gråt, lättnad, ilska, tomhet, rädsla, ångest, skuld och försök att finna mening i det skedda förekommer, samt svårigheter med att minnas eller att koncentrera sig. Om någon närstående har dött förekommer också intensiva fantasier om denna person, som att man tycker sig ha hört rösten av personen ifråga. Kroppen kan bland annat reagera genom illamående, hjärtklappning, skakningar, muskelvärk, sömnsvårigheter eller trötthet. I reaktionsfasen upplever en del personer att de inte har kontroll över sina reaktioner, vilket ses som skrämmande håller jag på att bli tokig?. Reaktionerna är dock normalt beteende efter en skakande upplevelse och har sitt syfte - att processa de starka intryck som händelsen fört med sig och vägleda personen framåt mot ett välfungerande liv. Bearbetningsfasen, som kan pågå i flera månader, innebär att personen gradvis frångår de ovan nämnda motstridiga känslorna och mera aktivt börjar bearbeta det skedda. Individen börjar blicka framåt, och så småningom kan man gå igenom de känslor och det obehag krisen har fört med sig och ger sig själv möjlighet att sörja. Kontakter i samhället återupptas och de tidigare starka känsloyttringarna försvinner stegvis, trots att sämre dagar förekommer. Bearbetandet sker i allt högre grad inom personen, och mycket psykisk energi riktas inåt i de tankeprocesser som i många fall gås igenom om och om igen. Själva bearbetningsprocessen går i allmänhet långsammare framåt än i de tidigare faserna. I samband med att så stor del av personens tankar fokuserar på den inre bearbetningen, kan en del personer ha svårt att minnas eller koncentrera sig, eller ha problem med sömnen. Nyorienteringsfasen innebär att personen har kommit över krisen, accepterar det som hänt och börjar tro på framtiden. Krisen blir en del av livet, personen kan tala om den, och krisen är en tråkig del av det förgångna som ändå ses som en del av personens upplevelser och hindrar inte personens liv. Detta till trots kan ändå nya upplevelser, som årsdagar av krisen eller nya liknande kriser som personen hör talas om, väcka
kortvariga starka negativa känslor. Denna fas har inget slut utan ses som resten av livet efter att krisens övriga faser har klarats av. Slutligen: I denna introduktion finns inte utrymme att, utöver det som nämnts ovan, i detalj gå in på hur individen reagerar fysiologiskt vid krisens olika stadier. Den som vill veta mera om fysiologiska stressreaktioner hänvisas till böcker av exempelvis Friedman, Keane och Resick (2007), Ekman och Arnetz (2005) eller van der Kolk, McFarlane och Weisaeth (1996), se litteraturlistan. Vanliga reaktioner efter en traumatisk händelse Beträffande symptom på allvarliga reaktioner efter en traumatisk kris är det först och främst viktigt att lyfta fram att de flesta klarar sig utan svåra långtgående reaktioner efter att ha upplevt en kris. Risken för att drabbas av allvarliga reaktioner beror på en mängd faktorer, som typen av kris, krisens varaktighet, hur individen ansåg att man klarade av själva situationen, tidigare egna traumatiska upplevelser, mm. De symptom som oftast kopplas direkt samman med traumatiska kriser är akut stressyndrom (ASD), som förekommer inom fyra veckor efter krisen, och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), som förekommer tidigast en månad efter krisen. Symptomen på allvarliga reaktioner efter en kris förklaras vanligen genom att hänvisa till de definitioner som getts av American Psychological Association (APA), i deras manual DSM-IV, eller av Världshälsoorganisationen (WHO) i guiden ICD-10. Kriterier för dessa syndrom enligt DSM-IV (översättning av Hammarlund (2001)) hittas i faktarutan nedan. I Finland har vårdrekommendationer, så kallade Käypä hoito-rekommendationer, beträffande akut och posttraumatiskt stressyndrom uppdaterats 2009 (Ponteva, 2009). I korthet rekommenderas vid akut stressyndrom och kortvarig PTSD en välfungerande vårdkontakt, uppföljning samt stöd med eventuella praktiska problem som kan uppkomma i vardagslivet, eventuellt i kombination med medicinering. Därutöver lyfts två terapiformer fram som de metoder som visat sig vara mest effektiva vid vård särskilt vid svåra eller långvariga symptom. Dessa är den så kallade EMDR-metoden (Eye movement desensitization and reprocessing) och kognitiv beteendeterapi. Som andra alternativ rekommenderas medicinering eller en kombination av medicinering och någon av de ovan nämnda terapiformerna. Rekommendationen i sin helhet finns i litteraturlistan nedan.
Vid sidan av akut stressyndrom och posttraumatiskt stressyndrom kan även andra psykiska och fysiska symptom förekomma som en följd av en traumatisk upplevelse. I uppslagsverket The Encyclopedia of Psychological Trauma nämner Ragheb och Zimmerman (2008) att vanligast förekommande är depression, men att även bland annat alkohol- eller drogmissbruk, ångestrelaterade symptom som olika typer av fobier eller panikattacker, personlighetsrelaterade störningar som paranoid eller borderline-personlighetsstörning, sömnrelaterade problem samt fysiska sjukdomar som hjärtsjukdomar, andningsrelaterade eller neurologiska sådana kan uppkomma på grund av en kris som individen upplevt som traumatisk. I samband med detta bör påpekas att till skillnad från ASD och PTSD kan de övriga symptomen uppkomma även på grund av andra faktorer än krisupplevelser, samt att ett symptom som till exempel depression kan ha funnits hos individen redan före man utsattes för krisen i fråga. Slutligen: För en allmän översikt om vilka instanser i samhället som har hand om vilka krisrelaterade stödfunktioner i Finland idag rekommenderas exempelvis Leppävuori, Paimio, Avikainen, Nordman, Puustinen och Riska (2009), se litteraturlistan.
Faktaruta Akut stressyndrom enl. DSM-IV A.Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck B. Tre eller fler av följande dissociativa symtom förekom under eller efter den traumatiska händelsen: (1) känsla av bedövning, likgiltighet eller oförmåga till känslomässig respons (2) minskad uppmärksamhet på omgivningen (t.ex. leva som i en dimma ) (3) derealisation (4) depersonalisation (5) dissociativ amnesi (oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen) C. Den traumatiska händelsen återupplevs gång på gång på minst ett av följande sätt: återkommande minnesbilder, tankar, drömmar, illusioner, flashbackupplevelser eller en känsla av att ständigt återuppleva händelsen, eller ett starkt obehag inför händelser som påminner om traumat. D. Tydligt undvikande av stimuli som återkallar minnen av traumat (t.ex. tankar, känslor, samtal, handlingar, platser, eller personer). E. Påtagliga symptom på ångest eller ökad retbarhet (t.ex. sömnsvårigheter, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet, rastlöshet). F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden eller medför nedsatt förmåga att klara av nödvändiga uppgifter, t. ex. skaffa sig hjälp eller mobilisera personliga resurser genom att berätta för familjemedlemmar om den traumatiska upplevelsen. G. Symptomen vara minst två dagar men inte mer än fyra veckor och inträffar inom fyra veckor efter den traumatiska händelsen.
H. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada, förklaras inte med diagnosen kortvarig psykos, och utgör inte enbart en försämring av någon tidigare axel I- eller axel-ii störning (d.v.s. psykisk sjukdom eller personlighetsstörning). Posttraumatiskt stressyndrom enl. DSM-IV A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. OBS: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende. B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt: (1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. OBS: hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. (2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen. (3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaktandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepande handlingar förekomma. (4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen. (5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen. C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: (1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat. (2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat.
(3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen. (4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter. (5) känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra människor. (6) begränsade affekter (t ex oförmåga att känna kärlek). (7) känsla av att sakna framtid (t ex inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller att få leva och åldras som andra). D. Ihållande symtom av överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller fler av följande kriterier: (1) svårt att somna eller orolig sömn. (2) irritabilitet eller vredesutbrott. (3) koncentrationssvårigheter. (4) överdriven vaksamhet. (5) lättskrämdhet. E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än en månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
Relevant litteratur/referenslista Cleve, E. (2002). En stor och en liten är borta. Stockholm, Wahlström & Widstrand. Cullberg, J. (2006). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur. Dyregrov, A. (1992). Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur. Dyregrov, A. (2007). Sorg hos barn. En handledning för vuxna. Lund: Studentlitteratur. Dyregrov, K., & Dyregrov, A. (2008). Det sociala nätverkets stöd vid plötsligt dödsfall - när livet måste gå vidare. Lund: Studentlitteratur. Ekman, R., & Arnetz, B. (Red.). (2005). Stress. Stockholm: Liber. Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (Red.). (2007). Handbook of PTSD. Science and Practice. New York, NY: Guilford Press. Hammarlund, C.-O. (2001). Bearbetande samtal. Stockholm: Natur och kultur. Leppävuori, A., Paimio, A., Avikainen, T., Nordman, T., Puustinen, K., & Riska, M. (2009). Suuronnettomuustilanteiden kriisityö. Helsinki: Tammi. Palosaari, E. (2008). Lupa särkyä. Helsinki: Edita. Poijula, S. (2007). Lapsi ja kriisi. Selviytymisen tukeminen. Helsinki: Kirjapaja. Poijula, S. (2002). Surutyö. Helsinki: Kirjapaja. Ponteva, M. (2009). Käypä hoito-suositus. Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Retrieved 12 22, 2009, from Käypä Hoito Web site: http://www.terveysportti.fi/xmedia/extra/hoi/hoi50080.pdf Ragheb, M. M., & Zimmerman, M. (2008). Comorbidity. i G. Reyes, J. D. Elhai, & J. D. Ford, The Encyclopedia of Psychological Trauma (ss. 148-152). Hoboken, NJ: Wiley. Raundalen, M., & Schultz, J-H. (2007). Krispedagogik - hjälp till barn och unga i kris. Lund: Studentlitteratur. Reyes, G., Elhai, J. D., & Ford, J. D. (2008). The Encyclopedia of Psychological Trauma. Hoboken, NJ: Wiley. Saari, S. (2000). Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Helsinki: Otava. Social- och hälsovårdsministeriet (2009). Traumaattisten tilanteiden psykososiaalinen tuki ja palvelut. Retrieved 12 22, 2009, from the Social- och hälsovårdsministeriet Web site. Utbildningsstyrelsen (n. d.). Stöd för skolor och läroanstalter i krissituationer. Retrieved 12 22, 2009, from the Utbildningsstyrelsen Web site. van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisaeth, L. (1996). Traumatic Stress. New York, NY: Guilford Press.
www.abo.fi/krishantering