Akut kirurgi BEHANDLINGSPROGRAM

Akut kirurgi BEHANDLINGSPROGRAM 2017

Innehåll AKUTA BARNKIRURGISKA PATIENTER Lilla kirurgin... 293 Brännskador... 295 Trauma... 296 Commotio... 297 Akut buk... 297 Provtagning... 298 Urologi... 300

AKUTKIRURGI BARN 293 AKUTA BARNKIRURGISKA PATIENTER Sår- och brännskador. Commotio. Buksmärta där förstoppning, gastroenterit, pneumoni, UVI och otit kan uteslutas. Barn med akut skrotal smärta. Barn med balanit, parafimosis, paronychi och hudabscesser. Traumalarm med barn. Lilla kirurgin Många gånger har barn som kommer till akuten tillstånd som ryms inom lilla kirurgin. En god smärtstillning, en lugn miljö och omhändertagande är viktigt. Sårskador Rengör och uteslut främmande kropp i såret. Rengöringen sker effektivast efter bedövning. Vid skrubbsår med grus och asfalt skrubbas dessa partiklar bort för att undvika missfärgning. Många gånger räcker inte xylocaingel utan EMLA-kräm (dock ej i öppna sår) eller lokalbedövning måste användas. Devitaliserad vävnad ska excideras. Försiktigt med xylocaininjektion på späda barn som vid för stor dos kan få arytmier och met-hemoglobeminemi. (Kontrollera i FASS). Använd tunn nål samt en långsam, försiktig injektionsteknik. Tejp Lim Sutur Används på icke glipande mindre sår över områden som inte utsätts för stramning. Används på icke glipande sår i huvudet och fr.a. i kapillitiet (Obs! ej nära ögon). Använd tunn tråd och atraumatisk teknik (I ansikte med 5 0:ans tråd där små, täta suturer sys ytligt i sårkanterna). Eftersträva exakt adaptation av sårkanterna. Sy glesare vid krossår (t.ex. skrapsår på hakan). Vid sårskador i hårbotten bör endast lite hår rakas bort. Raka aldrig vid skador i nivå med ögonbrynen. Sårskador i munnen kan oftast behandlas utan suturering, medan större glipande sårskador sutureras med resorberbar sutur. Patienten får ta flytande kost i några dagar. Sårskador över läpp och över det läppröda adapteras exakt med tanke på framtida

294 AKUTKIRURGI BARN resultat. Genomgående sårskador i läppen bör sys i narkos. Skador på mjölktänder behöver inte åtgärdas. En undersökning av tandläkare kan göras litet senare dagtid för att utesluta skador på underliggande permanenta tänder. Skador på permanenta tänder ska bedömas av tandläkare. Fraktur i collum mandibuli kan förekomma vid sårskador på hakan och man ska därför undersöka käkleder och bettfunktion. Lednära sårskador ska bedömas noga för att avgöra om dessa omfattar leden eller bursor då infektionsrisken är stor och man bör ge antibiotika. Konsultera ortoped eller handkirurg. Krosskador och klämskador kan läggas om med någon form av salvkompress eller liknande som inte har tendens att fastna i såret. Ett typfall är en häl som kommit in i cykelhjul, en skada som ibland behöver behandlas inneliggande och där man bör tänka på att den ofta är kombinerad med en skelettskada. Infekterade sårskador omläggs med NaCl- eller Alsolomläggningar (Spädbarnshud blir lätt irriterad och macererad och där bör endast NaCl-lösningar användas). Vid lednära sår, utebliven behandlingseffekt, uttalad lymfadenit, feber och allmänpåverkan ges antibiotika. Ju yngre och spädare barnet är, desto större indikation finns för antibiotikabehandling eftersom spädbarn har ett sämre immunförsvar. Abscesser dräneras enligt de principer som gäller för vuxna. Ofta görs incision i narkos, men lokalbedövning kan ofta gå bra hos äldre barn. Gör en tillräckligt stor incision i hudens sprickriktning. Hund och kattbett behandlas med antibiotika. Hundbett kan i vissa fall adapteras (t.ex. glipande sårskador i ansiktet), medan kattbett aldrig ska sys utan lämnas öppna för dränage. (Tänk på infektioner med Pasturella Multocida). Eventuell korrektion kan göras senare. Utgjutning under nageln behandlas med punktion med upphettat gem om patienten har mycket ont. Lindrig paronychi kan behandlas med Alsollösning och vid ful paronychi görs evulsio. Vid klämskador på fingrarna och samtidigt nagelskador bör evulsio göras, huden adapteras, men utan att sy i nagelbädden. Omläggning sker fortsättningsvis med salvkompress eller liknande. Fingerfrakturer ska åtgärdas och rotationsfelställning ska hävas.

AKUTKIRURGI BARN 295 Brännskador Barn är känsligare än vuxna för värme varför brännskadorna blir mer uttalade vid en eventuell exposition. Dessutom tenderar ett brännskadeärr att hypertrofiera under barnets tillväxt. Dessa skillnader gör att barn med brännskada ska handläggas med stor omsorg och med frikostig konsultation med barn- eller brännskadeklinik. Viktiga allmänna principer är att kyla ner det brännskadade området med kallvatten. Små barn är känsliga för denna procedur, med risk för hypotermi, då de har en stor kroppsyta i förhållande till kroppsvikten. Barn med brännskador ska smärtstillas, förslagsvis med paracetamol, men även opioider kan användas vid kraftig smärta. För bedömning av den brännskadade ytan kan 1 %-regeln användas, vilket innebär att ett barns handflata omfattar 1 % av patientens kroppsyta. Gradering av brännskada Ytlig brännskada Ytlig delhudsskada Djup delhudsskada Fullhudsskada Omfattar endast det ytligaste hudlagret, huden är intakt, påminner om kraftigare solbränna och läker utan ärrbildning. Omfattar delar av epidermis, ger blåsbildning och är smärtsam. Denna skada läker inom 2 veckor utan ärrbildning. Omfattar hela dermis. Läkningen är långsammare och kan resultera i ärrbildning. Många gånger är skållningsskador hos småbarn djupa. Fall för barnkirurgisk eller brännskadeklinik. Omfattar dermis och epidermis. Denna skada läker ej utan måste transplanteras om skadan är stor. Skadeområdet saknar oftast känsel och får en grå-vitare färg. Fall för barnkirurgisk eller brännskadeklinik. Djup delhudsskada och fullhudsskada kan skiljas åt genom frånvaro av känsel och mikrocirkulation i fullhudsskadan. Mikrocirkulationen kan bedömas med glasrörstest. Då man trycker vitnar underlaget och då man släpper kommer rodnaden tillbaka, men är oförändrat vid en djupare skada. Fall för barnkirurgisk eller brännskadeklinik. Specialfall som ofta kräver inläggning är brännskadade händer, brännskada runt kroppsöppningar och utbredda brännskador (> 4 5 %), samt brännskador hos mycket små barn. Blåsor som är intakta lämnas, medan trasiga blåsor klipps bort. Omläggning kan göras med salvkompress eller likande, men aldrig med ockluderande förband. Förbandet bör

296 AKUTKIRURGI BARN sitta ett antal dagar (5 7) och bytas endast vid feber, om förbandet luktar illa eller vid ökad smärta. Brännskador i ansiktet bör läggas om utan kompresser och i stället kan salva strykas på. Efter en brännskada bör huden skyddas från stark solstrålning det närmsta året, solskyddsfaktor och tejp kan användas. Vid keloidtendens kan kompressionsbehandling övervägas. Fall för barnkirurgisk eller brännskadeklinik. Trauma Samma principer för ATLS gäller för barn som för vuxna. Andning Ventilation Cirkulation Barn har förhållandevis en större tunga, epiglottis är mjukare och har svårare att hålla fri luftväg. Spädbarn andas genom näsan. Vid nästrauma och svullnad blir spädbarn lätt hypoxiska och den enda möjligheten att få in luft för dem är att skrika. Barn kan mycket snabbt tappa syremättnaden, har små reserver, blir snabbt blåa. Vid blödning är hypotension ofta ett sent tecken hos barn. Sänkt blodtryck är ofta ett sent tecken. Normalvärden för det systoliska blodtrycket är enligt en enkel formel: 80 + (år x 2). Barns blodvolym är normalt 80 ml/kg kroppsvikt. Hypovolem chock hos barn: Agiterad patient, Snabb, ytlig andning, sänkt medvetandegrad, Tachycardi. Dålig pulskvalitet, Dålig perfusion kapillärt. Tryck på fingerblomman och notera återfyllnaden som normalt ska ske inom 2 sekunder. Blek, kall, marmorerad hud. Klassiska barntraumafall med påverkade patienter är cykelstyre i magen, hästolycka och trafikolyckor. Cirkulatoriskt instabila barnpatienter med tecken till blödning har ofta intraabdominella skador. Ventilpneumothorax kan hos barn mycket snabbt ge en cirkulationspåverkan och måste uteslutas snabbt hos cirkulationspåverkade barn (redan under B).

AKUTKIRURGI BARN 297 Commotio Ett barn med commotio reagerar ofta med illamående, blekhet och dålig kontaktbarhet initialt. Ett barn som vid lindrig commotio efter några timmar kan dricka utan att kräkas, är helt opåverkat, intresserad av omgivningen, leker och beter sig normalt kan skickas hem. Barn med lindrig commotio kan observeras en timmes tid på akuten innan beslut om inläggning tas. Barn som uppvisar större symtomatologi efter commotio ska läggas in. Samma undersökningsrutiner gäller för både barn som för vuxna, d.v.s. medvetandegrad, orienteringsgrad, reflexer, pupillreflexer, motorik. Sårskador bedöms liksom även hörselgång och trumhinna (blod här tyder på skallfraktur). En buktande fontanell hos ett spädbarn kan vara tecken till ökat intrakraniellt tryck. Obs! Bedöm halsryggen vid commotio. DT skalle är indicerad vid sänkt medvetandegrad, vid påverkat GCS samt vid misstanke om skall- ansiktsfraktur. Akut buk De olika barnåldrarna uppvisar olika typer av diagnoser. Hos spädbarn Hos förskolebarn Skolbarn Otit, invagination, inklämt ljumskbråck, gastroenterit och UVI. Specialfall dessutom pylorostenos och mekaniskt ileus neonatalt. Körtelbuk, obstipation, appendicit, gastroenterit, UVI. Appendicit, körtelbuk, obstipation. Hos flickor gynekologiskt orsakad smärta. Barnmedicinska sjukdomstillstånd såsom otit, pneumoni, pleurit, endocardit, nyupptäckt diabetes, sepsis och meningit kan ge buksmärta. Yttre genitalia hos pojkar ska undersökas eftersom akut skrotum kan ge buksymtom initialt. Ett inklämt ljumskbråck kan uppvisa en ileusbild. Vid misstanke om obstipation och appendicit görs PR. PR görs med omdöme och är inte på samma sätt som tidigare ett måste vid bedömning av akut buk eftersom de diagnostiska metoderna numera är bättre.

298 AKUTKIRURGI BARN Klyx ges på vida indikationer Undantag är allmänpåverkade patienter med peritonit. Provtagning På patienter med buksmärta tas alltid urinprov för analys av ketoner, glukos, röda och vita blodkroppar samt nitrittest och protein. Övrig undersökning med lab-prover och röntgenundersökningar får bedömas individuellt. UL görs ffa på appendicitmisstanke, buköversikt görs på ileusmisstanke och DT kan övervägas på pa

AKUTKIRURGI BARN 299 Appendicit Körtelbuk Äldre barn från skolåldern och uppåt, har en sjukdomsbild som påminner mycket om de vuxna patienternas ofta med initial smärtvandring, hö-sidiga buksmärtor, subfebril temp och matleda-illamående-kräkningar. LPK-stegring ses tidigt medan CRP är förhöjt om symptomen varat > 1/2 dygn. Ofta ses spår av leukocyter och erytrocyter i urin-test (om appendix ligger an mot urinblåsan). Förskolebarn har ofta en diffusare symptomatologi. Appendiciten går snabbt till perforation (ofta inom 6 8 timmar), varför barnen vanligen har hög feber, kräkningar och diarréer. De klagar på diffusa buksmärtor (pekar på naveln). Buken palperas vid peritonit som uppdriven med degig palpationskänsla (ej alltid tydlig muskel defence, som visar sig först vid 6 7 års ålder). Vid appmisstanke görs UL och vid fynd av appendicit alternativt stark appendicitmisstanke planeras för operation, men först efter uppvätskning (vanligtvis uppvätskning med isoton lösning till 5 % av kroppsvikten givet under 4 timmar). Infektionssjukdomar som bl. a. gastroenterit, UVI, meningit och pneumoni med ibland likartad symptomatologi är viktiga differentialdiagnoser (barnmedicinsk konsultation). Oftast adenovirusinfektion. Svullna körtlar i ileocekalvinkeln. Hög feber i förhållande till ett relativt opåverkat allmäntillstånd. Buken är oftast plaskig vid palpation (det kurrar till när man palperar). UL kan påvisa förstorade lymfkörtlar. Gastroenterit Klassiska symtom. Men var observant på att barn vid appendicit kan ha uttalade besvär av diarréer, speciellt vid bäckenappendicit eller appendicitabscess. Invagination Vanligast i åldrarna 3 månader upp till 3 4 år men kan förekomma i högre åldrar vid förekomst av en ledande punkt och Henoch-Schönleins purpura. Olika typer av invagination förekommer, ileocolisk (vanligast) eller ileo-ileal invagination. Patienterna har ofta intermittent smärta. Kräkningar är vanligt till en början reflektoriskt betingade p.g.a. en dragning i mesenteriet. Gallfärgade ileuskräkningar är ett sent symtom. Blod per rectum förekommer ofta och är inte nödvändigtvis ett sent symptom. Ibland kan invaginatet palperas som en resistens i hö bukhalva. Diagnostik och behandling görs med kolonröntgen där invaginatet reponeras. UL kan göras inför kolonrtg för att stärka misstanke och påvisa invaginatet. Premedicinering och uppvätskning ökar chanserna att repositionen av invaginatet kan göras. Om detta inte lyckas löses invaginationen operativt efter att barnet genomgått en uppvätskning. Patienter med peritonit eller allmänpåverkan får inte genomgå kolonröntgen utan opereras direkt (efter uppvätskning). Förstoppning Kan hos barn ge kraftiga akuta buksmärtor. Klyx kan ges frikostigt även om inte en klar förstoppning föreligger. Försiktighet vid peritonit. Meckels divertikel En Meckels divertikel förekommer hos 2 % av befolkningen. Den kan ge symtom i form av ileus, invagination, blödning eller inflammation. Den vanligaste manifestationen hos barn är ett blödande Meckelulkus. Barnet inkommer då med melena (rödsvart avföring), anemi och påverkat allmäntillstånd. Ett Meckelscint kan ge diagnosen under en pågående blödningsepisod.

300 AKUTKIRURGI BARN Urologi Balanit Parafimosis Akut skrotum Testistorsion UVI Hydronefros Inflammation innanför förhuden, speciellt om barnet har fimosis eller adherenser. Behandlas med renspolning och bad. Bedöva med gel. En förhud som fastnat bakom glans. Behandlas med reposition av förhud. Bedöva med gel. Diagnoser såsom torsion av Morgagnis hydatid, ljumskbråck, testistorison, epididymit, orchit, hematom leder till akut skrotal smärta och akut skrotum. Ett ultraljud är av värde då cirkulationen kan bedömas. Men den kliniska bilden är avgörande för att bedöma operationsindikationen. Vid akuta smärtor och stark misstanke om testistorsion bör patienten utan dröjsmål köras till operation för exploration. Det är inte ovanligt att små pojkar vid akut skrotum, förlägger smärtan till bukens mitt. Vridning av testikeln innebär att blodcirkulationen mer eller mindre momentant upphävs. Symtomdebuten är ofta snabb och barnen klagar inte sällan på magsmärta och mår illa. Testikeln är palpationsöm, ofta belägen högre upp i skrotum. Resistensen är inte genomlysningsbar. Om torsionen åtgärdas inom 6 12 timmar efter symtomdebut noteras testikeln normal i 2/3 av fallen vid efterkontroll. Står torsionen en längre tid är prognosen sämre. Testistorsion förekommer i alla åldrar. Barn äldre än 5-årsålder har samma symtom som vuxna, d.v.s. dysuri, smärta över symfysen och över njurlogerna samt feber. Yngre barn har mindre tydliga symtom. På alla barn tas urinprov. Positiv urinodling ska föranleda urologisk utredning. Ger intermittenta buksmärtor, inte sällan nattetid. Misstanke om detta bör föranleda ultraljudsundersökning. Författare: Folke Hammarqvist

Akut kirurgi Behandlingsprogrammet finns på: www.vardgivarguiden.se och som app för Iphone/iPad sök Akut kirurgi i Apples Store för Android sök Akut kirurgi i Google Play