Grundbehandling av artros

Grundbehandling av artros av Carina Thorstensson utgiven av Reumatikerförbundet

Författare: Carina Thortensson Faktagranskat av Ewa Roos Framtaget av Artrosinformatörsprojektet med stöd av Allmänna Arvsfonden. Artrosinformatörsprojektet är ett samarbetsprojekt mellan Reumatikerförbundet, Riksidrottsförbundet, SISU Idrottsutbildarna och Idrottshögskolan Grafisk form: Fredrik Sjöström Tryck: Alfa Print, Sundbyberg 2004 Reumatikerförbundet 2

- en sammanställning av evidens för behandling av lätt till måttlig artros 3

4

Innehållsförteckning Sammanfattning 6 1. Syfte och målsättning 8 2. Inledning 9 2.1 Artros 9 2.2 Artrosbehandling 10 3. Grundbehandling vid artros 12 3.1 Grundbehandlingens effekt på olika nivåer enligt ICF 12 4. Aktiva behandlingsmetoder 13 4.1 Träning - Varför? 13 4.2 Träning - Hur mycket? 14 4.3 Träning - Vad? 14 Rörlighetsträning? 14 Styrke- eller konditionsträning? 15 Statisk eller dynamisk styrka 16 Öppen eller sluten muskelkedja 17 Gruppträning eller enskild träning? 17 Övervakad träning eller hemprogram 17 Bassängträning 18 4.4 Träning - Effekter? 18 Effekt på smärta och funktion 18 Effekt på ledbelastning 19 Effekt på hälsa och livskvalitet 19 Får man artros av för mycket träning? 20 Hur kan man öka effekten av träning? 20 4.5 Patientundervisning 20 4.6 Viktreduktion 21 4.7 Hinder för följsamhet 22 Stresshantering, motivation, tid och 22 personlighet Smärta 23 Vad kan sjukvården göra? 25 Vad kan patienten göra själv? 25 5. Passiva behandlingsmetoder 26 5.1 Akupunktur 26 5.2 Elektromagnetiska fält och el-stimulering av huden 26 5.3 Inlägg/Sulor 26 5.4 Laser 27 5.5 Ortoser/tejp 27 5.6 TENS 28 5.7 Thermoterapi (värme/kyla) 28 5.8 Ultraljud 28 5.9 Örtmediciner 28 6. Slutsatser 29 7. Frågor och svar om grundbehandlingar vid artros 30 8. Referenser 31 Förklaringar Evidens 8 Artros 10 Effekt 11 Träning 13 Styrketräning 15 Ledbelastning 16 Öppen och sluten muskelkedja 17 Meta-analys 19 Cochrane-sammanställning 27 (Cochrane review) 5

Sammanfattning Artros är mycket vanligt. Det är den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning hos äldre människor. Artros är vanligast i högre åldrar men förekommer inte sällan redan i 30-årsåldern. Ungefär 5 % i åldrarna 35-54 år har artrostecken som syns på röntgen och cirka 15 % i den vuxna befolkningen har knäsmärta som varat mer än tre månader. Kostnaden för sjukskrivning till följd av artros är betydande, dels på grund av långa sjukskrivningsperioder men också genom att så många drabbas. Artros är en sjukdom som angriper brosk, ledband, ledhinna och ben. Det medför en sviktande funktion i leden och ett bra svenskt ord för artros är därför ledsvikt. Det finns ingen bot för artros, men flera sätt att lindra besvären och fördröja progressen. Patienten kan göra mycket själv med rätt vägledning och stöd från vårdgivare. Behandlingen har fram tills idag ofta fokuserat på symptomlindring med hjälp av läkemedel. I de fall läkemedel inte fungerat tillfredsställande remitteras patienten till röntgen och ortoped för bedömning av eventuell operation. Röntgenförändringar utvecklas långsamt och överensstämmelsen mellan röntgenfynd och upplevda besvär är dålig. Det är bara cirka 10 % av alla med artros som någonsin kommer ifråga för operation. Alltför många patienter får beskedet att det inte finns något att göra. Detta arbete är baserat på tillgänglig forskning och syftar till att lyfta fram betydelsen av grundbehandlingen vid artros. Grundbehandlingen vid artros består av träning, information och viktreduktion. Dessa behandlingar ska erbjudas alla med artros så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Effekten av träning, information och viktreduktion är lika god som effekten av smärtstillande läkemedel, men utan biverkningar. Tvärtom ses i stället positiva effekter på andra folksjukdomar som hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Träning minskar smärta, förbättrar funktion och ökar livskvalitet vid artros. Det finns inga studier som har kunnat påvisa några negativa effekter av träning vid artros. I djurförsök har man tidigare visat att broskets kvalitet förbättras av träning och ny forskning på människor talar för samma resultat. Träning på motionsnivå och god muskelfunktion verkar också skydda mot att utveckla svårare former av artros. Med tanke på att artros är den vanligaste orsaken till inaktivitet hos äldre, är det av största vikt att påtala betydelsen av träning och fysisk aktivitet som hälsofrämjande faktor. Inaktivitet medför en rad hälsorisker såsom hjärtsvikt, diabetes och högt blodtryck. Fysisk aktivitet motverkar också övervikt, som i sig är en riskfaktor för att dels utveckla artros och dels för en snabbare progress av redan befintlig artros. Övervikt medför också ökad risk för en rad andra sjukdomar, bland annat hjärtinfarkt, tjocktarmscancer och diabetes. Med en allt äldre, mindre fysiskt aktiv och överviktig befolkning är det inte svårt att föreställa sig att problemen till följd av artros kommer att öka under de kommande åren. För dem som redan har utvecklat artros kan viktminskning lindra smärta och förbättra den fysiska funktionen. Övervikt medför en ökad belastning på leden vid vanlig gång och redan ganska måttlig viktreduktion kan minska besvären avsevärt. Information om möjliga orsaker till artros, att prognosen för de allra flesta är god och att patienten själv har möjlighet att påverka artrosförloppet har visat sig minska smärtan och öka tilltron till den egna förmågan. Adekvat information kan också stimulera till ökad fysisk aktivitet och viktminskning. För att få långvarig effekt krävs mer eller mindre kontinuerlig träning. 6

Smärta är i sig inget hinder för träning, så länge den inte överskrider gränsen för vad som är acceptabelt för individen. Smärta är emellertid en vanlig anledning till att träning inte blir utförd. Kompletterande behandling för att minska smärtan, i form av till exempel transcutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur eller läkemedel, kan vara en förutsättning för att träningen ska kunna genomföras på ett adekvat sätt till en början. Det finns även andra hinder för följsamhet som bör beaktas vid val av behandling. Smärtlindring leder inte automatiskt till ökad funktion eller aktivitet. Insatser behövs för att höja aktivitetsnivån och framför allt stödja upprätthållandet av den ökade aktiviteten hos patienter med artros. Denna förändring ska ses som en process. En förutsättning för att patienterna ska lyckas med sin livsstilsförändring är att vårdgivare är lyhörda för patientens erfarenheter sedan tidigare av fysisk aktivitet, träning och smärta. Patientens mål, intressen och motivation till förändring utgör grunden för följsamheten till behandling. Att möta patienten där hon är kan vara avgörande för resultatet, som i sin tur kan avgöra om patienten finner det värt att fortsätta behandlingen. Patienten är den aktive utövaren men utövandet kan till stor del vara avhängigt av hur stort stöd och vilken trygghet patienten känner från omgivningen, inkluderat vårdgivare. Genom samarbete kan vi minska mänskligt lidande och samhällskostnader till följd av artros. Individuellt anpassad träning och information är kostnadseffektiva behandlingsformer. 7

1. Syfte och målsättning Detta arbete omfattar det som ska ses som grundbehandlingen vid artros, i första hand träning, patientundervisning och viktminskning. Det omfattar således inte läkemedelsbehandling, kirurgiska ingrepp eller postoperativ behandling. Syftet är att, mot bakgrund av relevant litteratur, sammanfatta evidensen och att belysa grundbehandlingens betydelse vid omhändertagandet av patienter med artros. Denna sammanställning ska ligga till grund för information till vårdgivare. Målet är att grundbehandlingen ska erbjudas alla patienter med lätt till måttlig artros, i enlighet med europeiska behandlingsriktlinjer (1) och att patienter med artros ska få ett likvärdigt omhändertagande vid den första kontakten med sjukvården, oavsett var den sker.? Förklaring 1 - Evidens Evidens talar om hur starkt stöd det finns för en viss slutsats. God evidens innebär att bevisnivån är hög. Att evidens saknas innebär att det inte finns något vetenskapligt stöd. 8

2. Inledning 2.1 Artros Artros är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos äldre människor, men också vanligt förekommande hos yngre och medelålders. Man räknar med att ca 5 % av befolkningen mellan 35 och 54 år har artros enligt röntgen (2). De flesta som har artros enligt röntgen har inte ont. Omvänt gäller också att de flesta som har ont i höft eller knä har inga synliga förändringar på röntgen (3) (Figur 1). I högre åldrar blir röntgenologisk Artros klassificeras som en reumatisk sjukdom! artros allt vanligare förekommande och även om symptomatisk artros inte är lika vanligt beräknar man att ca 8 % av befolkningen i åldersgruppen 50-70 år har besvär relaterade till artros (4) och ungefär var sjätte vuxen har knäsmärta som varat mer än 3 månader (5). Det innebär att artros är vanligare än diabetes och hjärtsvikt. Besvär till följd av artros kommer att fortsätta öka med en åldrande befolkning. röntgenförändringar smärta funktion Figur 1. Vid lätt till måttlig artros är överensstämmelsen mellan röntgenförändringar, smärta och funktion liten. Många som har artros enligt röntgen har inte ont och omvänt, många som har ont har inte röntgenförändringar. Nedsatt funktion beror mer på smärta än röntgenförändingar. Artros är en sjukdom som drabbar brosk, ledband, ledhinna, ledvätska och ben, med betydande konsekvenser för individen i form av smärta och försämrad funktion. Orsaken är inte helt känd, men ett antal riskfaktorer har definierats; ålder, övervikt, ärftlighet, tidigare ledskada, ledbelastande arbete, elitidrott och muskelsvaghet (6-12). Artros kännetecknas av en obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av brosksubstans, som leder till sviktande funktion i leden. Den svenska beteckningen på artros är ledsvikt. Begreppet förslitning, som tidigare användes som synonym till artros, är missvisande och kan leda tankarna till ett irreversibelt tillstånd, som ska skyddas från ytterligare belastning. Det är olyckligt, eftersom brosket är beroende av måttlig, dynamisk belastning för att upprätthålla balansen mellan uppbyggnad och nedbrytning. Kostnaderna för sjukskrivning till följd av artros är stora, främst på grund av att sjukskrivningsperioderna är långa och att så många drabbas årligen. Sjukskrivningskostnaderna för knäledsartros uppgick år 2000 till 1,2 % av den totala kostnaden för sjukpenning i Sverige, vilket motsvarar ca 460 miljoner kronor. Om 9

man räknar med alla typer av artros svarade de för en större kostnad för sjukpenning än bröstcancer, diabetes och hjärt-kärl-sjukdomar tillsammans (RFV 2002:2). Den totala samhällsekonomiska kostnaden för artrossjukdomar i Sverige år 2001 var drygt 12 miljarder kronor. Direkta kostnader, som läkemedel och vårdkostnader svarade för 2 miljarder kronor, medan kostnaden för sjukbidrag, förtidspensioner och produktionsbortfall var fem gånger så hög, motsvarande drygt 10 miljarder kronor (CMT Rapport 2003:5).? Förklaring 2 - Artros kan definieras biokemiskt, som en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av ledbrosket radiologiskt, som osteofyter, sänkt ledspringa och subchondral scleros funktionellt, som smärta och funktionsinskränkning eller enligt WHO s klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF 2002 (International Classification of Functioning, Disability and Health http://www.sos.se/epc/klassifi/icf.htm): strukturavvikelse - påverkan på leden och dess omgivning funktionsnedsättning - såsom instabilitet, svullnad, muskelsvaghet, men också smärta och psykiska begränsningar aktivitetsbegränsning - såsom svårighet att utföra ledbelastande moment, t.ex. gå i trappa delaktighetsinskränkning - svårigheter att deltaga i aktiviteter i och utanför hemmet omgivningsrelaterade begränsningar - såsom svårigheter i relation till familj, arbetsplats, försäkringskassa och sjukvården. Det är väsentligt att rikta behandling av artros mot hela spektrat av begränsningar. 2.2 Artrosbehandling Artros är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning. Det finns i dagsläget ingen kausal behandling, som kan förhindra uppkomsten av eller bota redan förekommande artros. Behandlingen inriktas på att minska symptom och förbättra funktion, samt att öka patientens kunskap om artros och vad man kan göra själv för att minska besvären (1, 13, 14). Artrosbehandling kan liknas vid en pyramid, där basen utgörs av information, fysisk träning och viktreduktion. Toppen utgörs av kirurgiska ingrepp, som artroskopi, osteotomi och Träning, information och viktminskning är det bästa för de flesta med artros artroplastik. Däremellan finns farmakologisk behandling, hjälpmedel och ortopedtekniska åtgärder, som kan ses som komplement där basbehandlingen inte räcker till (Figur 2).! 10

Kompletterande behandling läkemedel osteotomi proteskirurgi Andel patienter med artros aktuella för denna behandlingsform ortopedtekniska hjälpmedel < 10% Grundbehandling viktreduktion fysisk aktivitet styrketräning konditionsträning information 100% Figur 2. Behandlingsarsenalen vid artros kan liknas vid en pyramid, där basen utgörs av grundbehandlingar, som ska komma alla patienter med artros till nytta, medan toppen utgörs av effektiva kirurgiska ingrepp, som endast kommer i fråga för en liten del av andelen patienter med artros. Det är vanligtvis smärta som gör att patienten uppsöker sjukvården. Fram tills idag har insatserna för att minska smärtan främst varit inriktade på farmakologisk behandling. Om läkemedel inte fungerar tillfredsställande remitteras patienten ofta till ortoped, för bedömning av kirurgiska åtgärder. Eftersom det kan ta mellan 10 och 30 år innan artros syns på röntgen innebär det i de flesta fall att ortopeden inte finner något skäl för operation (15). Patienten uppfattar detta som att det inte finns något att göra. För de allra flesta skulle träning, information och viktreduktion i detta skede ha lika god smärtlindrande effekt som läkemedel, fast utan biverkningar. De sidoeffekter som finns till träning, information och viktminskning är positiva och innebär minskad risk för för tidig död och förbättring av det allmänna hälso tillståndet (16). Träning är den bästa behandling som finns för lätt till måttlig artros, både vad gäller effekt (1) och kostnadseffektivitet (17).? Förklaring 3 - Effekt Effekt talar om hur mycket behandlingen påverkar utfallet. Genom att som första åtgärd rekommendera patienterna att börja träna och eventuellt gå ner i vikt och informera hur det kan påverka symptomen, kan man bespara patienten både lidande och frustration. Utbildning och information krävs för att detta synsätt ska användas av beslutsfattare, sjukvårdspersonal och patienter (18). Artrosförloppet varierar stort från individ till individ. Hos somliga avstannar artrosutvecklingen, medan andra försämras förhållandevis fort. Hela processen, från första förändring på mikroskopisk nivå till total brosknedbrytning tar många år. Engelska studier visar att det endast är ca 10 % av alla patienter med artros som får så svår sjukdom att artroskirurgi är aktuellt (19). För det stora flertalet är konservativa behandlingsmetoder, av god kvalitet och så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, tillräckligt för att minska smärta och förbättra funktion. Antalet studier rörande artros handlar till största delen om artros i knäleden, varför huvuddelen i denna sammanställning också kommer att beröra knäledsartros. Det finns dock skäl att tro att de rekommendationer som gäller för artros i knäleden också är applicerbara på artros i andra leder. 11

3. Grundbehandling vid artros 3.1 Grundbehandlingens effekt på olika nivåer enligt ICF Grundbehandling har effekt på samtliga nivåer enligt WHO s klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF (Figur 3). Grundbehandling Kompletterande behandling Behandling Nivå ICF Träning Information Viktreduktion Läkemedel Ortos Kirurgi Kroppsstruktur (x) X X Kroppsfunktion* X X X X X X Aktivitet X X X X Delaktighet X X Omgivningsfaktorer X (x) Baserat på resultat från djurförsök Gäller osteotomi (korrigering av felställning med bibehållna ledytor) * I begreppet kroppsfunktion ingår även smärta orsakad av funktionsinskränkningar. Figur 3. Grundbehandlingarna har effekt på samtliga nivåer enligt ICF s klassificering av sjukdom och hälsa. Fortsatt träning är en förutsättning för att effekten ska kvarstå. För förklaring och referenser hänvisas till texten. I mikroskop har man med djurförsök visat att kvaliteten på ledbrosket på hamstrar som inte motionerar försämras snabbare än ledbrosket på hamstrar som springer dagligen i ett hjul (20). Forskning pågår för att studera effekterna på humant brosk på personer med ökad risk att utveckla artros. Hittills har man kunnat visa att broskets kvalitet förbättras på dem som ökar sin fysiska aktivitetsnivå (21). Dynamisk träning och information har visat gynnsamma effekter på såväl symptom och funktionsnedsättningar i leden, som på aktivitetsnivå och därmed möjlighet till delaktighet i både arbetsliv, fritidsaktiviteter och andra sociala sammanhang. Noteras bör att en förbättring av funktionstillståndet inte automatiskt leder till ökad aktivitet och delaktighet. Här spelar personlighet, motivation och psykisk hälsa en stor roll. Detta kommer vidare att beskrivas i denna sammanställning. Det kan också vara på sin plats att fundera över hur stor effekt som krävs för att en behandling ska kunna sägas vara effektiv. Vad är en kliniskt meningsfull förbättring och hur länge förväntas den kvarstå efter avslutad behandling? Artros är en kronisk sjukdom och en intervention på några veckor eller månader kan i bästa fall tillfälligt förbättra status, upp till några månader efter avslutad behandling. För att få en mer långvarig effekt av behandlingen, vilken icke-operativ behandling det än handlar om, krävs kontinuerligt en viss lägsta dos och då och då en påspädning för att bibehålla uppnådda resultat. 12

4. Aktiva behandlingsmetoder Aktiva behandlingar innebär att patienten själv tar aktiv del i behandlingen, antingen genom att bearbeta och omsätta kunskap i tankar, attityder, förhållningssätt och vardagliga sysslor, eller genom att vara fysiskt aktiv.? Förklaring 4 - Träning Träning definieras som en typ av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är kroppsrörelse till följd av muskelaktivitet, som resulterar i energiåtgång, medan träning är en variant av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och upprepad, i syfte att förbättra eller bibehålla fysisk funktion (Fritt översatt från Caspersen, 1985 (22)). 4.1 Träning Varför? Fysisk inaktivitet är en av vår tids största farsoter. Inaktivitet innebär att graden av regelbunden fysisk aktivitet inte är tillräckligt hög för att kunna bibehålla god hälsa. I takt med att arbete och fritidssysslor blir allt mer stillasittande ökar frekvensen av sjukdomar relaterade till inaktivitet, så som diabetes, tjocktarmscancer och hjärtsvikt (23). Artros orsakar smärta (19) och nedsatt funktion (24) och är vanligare hos äldre än hos yngre (4). Smärta, nedsatt funktion och ålder är faktorer som påverkar den fysiska aktivitetsnivån negativt. Artros är den vanligaste orsaken till inaktivitet bland personer över 65 år (25). Enligt de rekommendationer som utarbetats, i syfte att minska konsekvenserna av fysisk inaktivitet, bör man åtminstone röra på sig totalt 30 minuter de Måttlig fysisk aktivitet 30 minuter om dagen, de flesta dagarna i veckan minskar risken för för tidig död! flesta dagarna i veckan, och intensiteten ska vara dvs. man bör bli lätt andfådd och varm, men kunna föra ett samtal (50-70 % av max hjärtfrekvens) (16). Intensivare aktiviteter, som t. ex. att gå i trappor, kan utföras, med samma positiva effekter på hälsan, under kortare tid (ca 15 min), medan lättare aktiviteter, som att städa och tvätta bilen, kan ha samma effekt om de utförs under en längre tid (45-60 min). Världshälsoorganisationen, WHO, sammanfattar i sin rapport om att förebygga kronisk sjukdom, att 30 minuters daglig fysisk aktivitet har positiva effekter på hjärta och kärl, men för att reducera antalet fall av diabetes och tjocktarmscancer krävs 45 till 60 minuters fysisk aktivitet per dag (23). I ett försök att sprida kunskap och höja den fysiska aktivitetsnivån bland svenskarna har Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), med hjälp av ett 30-tal experter på olika sjukdomstillstånd, sammanställt FYSS (FYsisk aktivitet i Sjukdomsbehandling och Sjukdomsprevention). Det kan jämföras med FASS, som talar om effekter och biverkningar av läkemedel. I FYSS kan man läsa om effekter och risker till följd av fysisk aktivitet, i både förebyggande och behandlande syfte, vid olika sjukdomstillstånd, däribland artros. FYSS finns tillgänglig på internet på adressen www.fyss.se. 13

Genom projektet FYSS har projektet Fysisk Aktivitet på Recept (FAR) utvecklats. I FAR-projektet erbjuds legitimerad vårdpersonal utbildning i motiverande samtal, för att på bästa sätt kunna stötta patienter på vägen mot ett aktivare liv. Inaktivitet är skadligt för ledbrosket också (Figur 4). Immobilisering (total avsaknad av belastning), som vid ingipsning, har i djurmodeller visats leda till att uppbyggnaden av brosket avstannar och brosket tillbakabildas. Ett friskt ledbrosk återskapas igen vid belastning (26). Ett sjukt brosk klarar inte av att reparera skador i samma utsträckning. Brosket mår bäst av lagom belastning!» broskets hållfasthet belastning Figur 4. Brosket mår bäst av lagom belastning. Allt för låg belastning, som vid inaktivitet, eller för hög belastning, som vid elitidrott, ger obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av brosket.» 4.2 Träning Hur mycket? Det finns inga studier som talar om vilken dos av träning som är optimal, vare sig beträffande intensitet, frekvens eller duration (27). Den optimala träningen för individen bör istället baseras på individuella preferenser, ålder, grad av funktionsinskränkning, fysisk kapacitet och hälsotillstånd (28). Patienter mellan 55 och 75 år som är motionsaktiva löper mindre risk att utveckla svårare former av artros, som senare kräver artroplastik (29). Regelbunden, kontinuerlig träning är en förutsättning för att bibehålla effekterna av träning (30, 31). 4.3 Träning Vad? Rörlighetsträning? Artros i höft och knä medför ofta nedsatt rörlighet i någon mån. Orsaken kan vara ledsvullnad, smärta, nedsatt muskelfunktion eller ett förändrat belastningsmönster i rörelse. Nedsatt rörlighet är kopplat till nedsatt funktion (32) och träning av funktion förbättrar rörligheten också. Genom att Att gå i trappa är bra rörlighetsträning utnyttja rörligheten som krävs i vardagliga akti- viteter, som till exempel att gå i trappa eller resa sig från sittande, kan rörligheten i höft och knä underhållas och bibehållas, samtidigt som funktionen tränas. Det är väsentligt att upplysa! 14

patienten om vikten av bibehållen rörlighet. I de fall då belastning av leden är så smärtsam att funktionell träning inte låter sig göras kan bassängträning vara ett bra alternativ (se bassängträning). Styrke- eller konditionsträning? Det går inte att ge allmängiltiga rekommendationer beträffande typ av träning, så som styrke- eller konditionsträning (28). En amerikansk studie som jämförde träning av muskulär uthållighet med träning av syreupptagningsförmåga hos äldre med knäledsartros, visar på måttliga förbättringar av båda interventionerna jämfört med kontrollgruppen, som fick information om artros och rekommendationer om att träna (33). Återigen är det ur hälsoperspektiv viktigare att vara fysiskt aktiv överhuvudtaget, än exakt vad man gör. En aktivitet som upplevs som lustfylld och effektiv på välbefinnandet har större sannolikhet att bli utförd och följaktligen större positiva effekter på hälsan, än träning som anses mer effektiv men inte utförs.? Förklaring 5 - Styrketräning Termen styrketräning används ofta för att beskriva både träning av muskelstyrka och muskulär uthållighet. Dynamisk styrka definieras med hjälp av R.M. (repetitions maximum). Ett R.M. motsvarar den vikt som maximalt kan lyftas en gång, men inte två. Lättare belastningar kan beskrivas som 5, 10 eller 100 R.M., beroende på hur många gånger de kan lyftas (5 R.M. kan lyftas 5 gånger, men inte 6) eller i % av 1 R.M. För att träna muskelstyrka krävs en intensitet som motsvarar 1-15 R.M., eller över 65 % av 1 R.M., och att belastningen ökas successivt efterhand som styrkan ökar. Enbart fler repetitioner ger inte större och starkare muskler, men ökad muskulär uthållighet, genom att antalet kapillärer i muskeln ökar. Ökad hastighet med bibehållen belastning och kontroll kan emellertid vara ett sätt att stegra styrketräningen. Alla muskelfibrer rekryteras till ett tungt arbete om rörelsehastigheten är långsam. Vid högre hastighet på rörelsen hinner inte alla muskelfibrer att aktiveras och kraften reduceras. För att få med sig alla muskelfibrer vid hastigare rörelser krävs att belastningen är lägre. Till en början ökar styrkan snabbt, utan att musklerna växer, beroende på att nervledningshastigheten från centrala nervsystemet till muskeln ökar och kapaciteten i muskeln optimeras. Träning längre tid än 8-10 veckor medför större muskelmassa genom en ökning av muskelfibrernas storlek (34). I denna sammanställning används begreppet styrketräning i det vidare perspektivet och inte strikt till rekommendationen 15 R.M. Fler repetitioner och en lägre belastning kan vara mer stimulerande, eftersom arbetet är mindre intensivt och tröttheten efter utfört arbete successivt minskar, vilket kan inspirera till att ta i lite till. På så sätt kan lågintensiv träning vara en bra introduktion till mer krävande styrketräning (34). Det kan vara bra att hålla i minnet att effekten av träning är specifik, det vill säga det man tränar blir man bra på. Förbättring uppnås i den typ av träning som utförts, beträffande såväl belastning som rörelsemönster och hastighet (34). God muskelfunktion i sig minskar risken för att utveckla röntgenologisk artros hos individer utan tidigare tecken på röntgenförändringar (11, 12). Hos individer med röntgenverifierad artros i knäleden, som samtidigt är hjulbenta eller kobenta, kan starka 15 Starka muskler skyddar mot artros!

muskler medföra en ökad risk för progress av artros. Det tros kunna bero på förändrad dragriktning för muskeln, som när den kontraheras komprimerar ledytorna (35). Det är inte känt hur träning eller korrigering av felställningen påverkar förloppet för denna grupp av patienter. Träning av styrka skulle kunna vara kontraindicerat på patienter med felställning i knäleden, medan det kan ha betydande positiva effekter för patienter med neutralt eller korrigerat belastningsmönster.? Förklaring 6 - Ledbelastning Något förenklat kan man säga att belastningen på ledytorna beror av yttre och inre faktorer. Yttre faktorer beror av reaktionskraften (kroppsvikten x 9.81) från underlaget och det vinkelräta avståndet mellan reaktionskraften och rörelseaxeln i leden. Om man är hjulbent eller kobent (varus- eller valgusfelställning) ökar avståndet till reaktionskraften och därmed belastningen på mediala respektive laterala ledytan. Inre faktorer beror av den sammantagna kraften som utvecklas av muskler, ledband och ledkapsel och storleken på ledytan som tar upp belastningen. Ledbelastningen är en summa av yttre och inre faktorer. I verkligheten är det dock mycket mer komplicerat, då man måste ta hänsyn till att leden är en tredimensionell, dynamisk struktur (36). Statisk eller dynamisk styrka? Det har gjorts försök att bestämma vilken typ av styrketräning som har störst effekt, men på det stora hela är det målet med träningen som bör avgöra vilken typ av träning som ska användas. De studier som har gjorts har relativt få försökspersoner i varje grupp, vilket gör slutsatserna mindre säkra. Åtta veckors dynamisk styrketräning hade något större effekt på smärta och funktion än statisk styrketräning (37). Dynamisk träning utförs ofta med hjälp av träningsmaskiner på gym eller hos sjukgymnasten, men kan lika gärna utföras utan träningsredskap. Uppresningar från sittande eller att kliva upp och nerför trappsteg är enkel och vardagsnära styrketräning. Intensiteten bör öka gradvis, så att rörelserna kan utövas kontrollerat. Genom att träna sådana funktioner som används i det dagliga livet kan problemen i vardagen minska. En annan randomiserad,! kontrollerad studie av frivilliga patienter med knäledsartros jämförde dynamisk och statisk styrketräning i 16 veckor, båda utförda med gummiband (Thera-band). Den dynamiska träningen bestod av funktionella rörelser av fot, knä och höft och stegrades från lätt till måttlig, enligt patientens egen skattning. Den statiska utfördes med en konstant vinkel för samma muskelgrupper kring fot, knä och höftled. Resultatet visar att båda grupperna förbättrade funktion och minskade smärta jämfört med kontrollgruppen (38) Att kliva upp och ner för ett trappsteg eller en step-bräda kräver ingen dyr utrustning och är ett enkelt sätt att träna upp en vardaglig funktion. 16 Att gå i trappa är bra styrketräning

? Förklaring 7 - Öppen och sluten muskelkedja Öppen muskelkedja, innebär att muskler som går över två leder verkar enbart på den ena, som vid en sittande knästräckning där höft och fot inte deltar i rörelsen. I en öppen muskelkedja aktiveras agonist och antagonist var för sig. Sluten muskelkedja innebär att muskler som går över två leder verkar på båda lederna samtidigt, som vid benpress eller stående knäböj, där det sker en samtidig rörelse i fot, knä och höft. En sluten muskelkedja aktiverar agonist och antagonist mer synkront. Öppen eller sluten muskelkedja (open/closed kinetic chain). Studier har försökt fastställa vilken typ av träning som är mest skonsam beträffande krafterna som verkar på knäleden i dessa typer av rörelser. Sluten muskelkedja ger större muskelaktivitet, engagerar fler muskler och genererar mer kompression av tibiofemuralleden och patellofemuralleden än öppen muskelkedja. Kompressionskraften vid knäböjning ökar med graden av flexion över 50 grader i knäleden. Vid flexion mellan 0 och 50 grader är dock krafterna på knäleden små och träning i detta intervallet rekommenderas då man vill träna med mindre ledbelastning (39). I de flesta vardagliga aktiviteter där benen är involverade, som till exempel att gå i trappa eller uppresning från sittande, verkar musklerna i slutna muskelkedjor. Dessa och liknande aktiviteter kan med fördel tränas, med individuellt anpassad belastning, för att erhålla såväl bättre styrka som funktion. Gruppträning eller enskild träning? Enskild träning är lika effektivt mot smärta som träning i grupp. Gruppträning har emellertid flera fördelar; det är att betrakta som mer kostnadseffektivt att träna flera samtidigt, det upplevs ofta som en trevligare träningsform och det ger en ökad motivation till deltagande genom den sociala kontakten med andra i liknande situation (28). Gruppträning i kombination med manuell mobilisering av leder och muskler runt höft, ländrygg, knä och fot inverkade positivt på smärta och funktion och minskade behovet av artroplastik efter ett år, jämfört med placebobehandling (40). Övervakad träning eller hemprogram? Övervakad träning ger större smärtlindring och bättre följsamhet än hemprogram (28). Flera studier har rapporterat bortfall på upp till 50 % då kontakten med patienten glesats ut (31, 33) Kontinuerlig återkoppling och vägledning ökar sannolikheten att patienten ska fortsätta träna, vilket är en förutsättning för att bibehålla effekterna (30). Hänsyn bör dock tas till patientens preferenser (41). Transportsvårigheter, tidsaspekter och familjeförhållanden kan vara faktorer som gör att somliga föredrar hemträningsprogram framför övervakad träning i vissa skeden av livet. Hemträningsprogram 30 minuter dagligen, som instrueras och övervakas vid flera tillfällen initialt men därefter följs upp med telefonsamtal, ger större smärtlindring än bara råd per telefon (42). Träning med < 50 o knäböjning är skonsammast för leden Övervakad träning ger bäst följsamhet! 17

Bassängträning Det finns inga studier av tillräckligt hög kvalitet för att kunna dra några vetenskapliga slutsatser om bassängträning (vattengymnastik) eller simning som behandling av artrosrelaterade besvär. Bassängträning betraktas ofta som en helhet med värme, avlastning och rörelse i ett koncept. Bassäng möjliggör avlastad rörlighetsträning! Detta faktum, i kombination med att träningen ofta utförs till musik, bedrivs i grupp och leds av en sjukgymnast ger många komponenter som samverkar, vilket påverkar resultatet av behandlingen och är viktigt för helhetsupplevelsen. Studier har jämfört bassängträning i sex veckor med hemträning (43) och landbaserad träning (44) och funnit jämförbara resultat oavsett behandling. Kliniska erfarenheter talar om att patienterna upplever välbehag och en större rörelsefrihet vid bassängträning än på land. Vattnet avlastar kroppstyngden och därmed belastningen på viktbärande leder. Denna lyftkraft, jämte den turbulens som bildas av rörelse i vatten, utnyttjas i bassängträning som avlastning respektive motstånd. Avlastningen av kroppstyngden gör att bassängträning lämpar sig särskilt bra för patienter som har svårt att tillgodogöra sig träning på land på grund av belastningssmärta. Vattnet möjliggör funktionell träning av naturliga rörelsemönster, till exempel gångträning, i upprätt ställning. Genom olika flythjälpmedel (pool-pony, Wet-vest och dyl.) kan träningen göras helt avlastad, och syftet kan vara rörelseträning eller träning av syreupptagningsförmågan. Med hjälp av viktmanschetter eller luftfyllda manschetter kan motståndet varieras för rörelser med extremiteterna. Rehabiliteringsbassänger har oftast en vattentemperatur kring 32-34 grader Celsius. Det motsvarar ungefär temperaturen på hudytan, vilket gör att kroppen inte kyls ner av att vistas i vattnet, även om den är i stillhet. Värmen upplevs som en behaglig helkroppsinpackning. Nackdelen är den begränsade tillgängligheten till rehabiliteringsbassänger. Bassängträning lämpar sig bäst för patienter med svår belastningsrelaterad smärta eller minskat rörelseomfång. Träning av styrka och stabilitet utförs med större behållning på land (44). 4.4 Träning Effekter? Effekt på smärta och funktion Träning har visat sig vara lika effektivt som läkemedel, när det gäller smärtlindring (1). Patienter som tränar har bättre förutsättningar att bibehålla eller förbättra sin funktion än de fysiskt inaktiva. God tilltro till den egna förmågan har visat sig vara kopplat till bättre självskattad funktionsförmåga (45).! Träning minskar smärta och förbättrar funktion vid lätt till måttlig artros enligt en aktuell litteraturgenomgång (meta-analys, se förklaring 8) (28). Slutsatsen baseras på 17 studier omfattande knappt 1492 patienter med knäledsartros som deltagit i träning jämte 1070 patienter i kontrollgrupper. Författaren menar emellertid att effekten av träning kan vara underskattad. Dessa 17 studier har inkluderat patienter med lätt till måttlig artros. Det finns risk att frågeformulär avseende smärta och funktionsinskränkningar inte är tillräckligt nyanserat för att fånga symptom tidigt i artrosförloppet, då aktivitetsnivån är högre än i senare skeden av sjukdomen. Det skulle i så fall kunna innebära att en 18 Träning minskar smärtan och förbättrar funktionen

? Förklaring 8 - Meta-analys En meta-analys lägger ihop resultaten från flera studier, med liknande frågeställningar. Slutsatserna kan då baseras på resultat från mycket större patientgrupper. Det ger starkare bevis, under förutsättning att resultaten pekar åt samma håll. förbättring av hälsa och livskvalitet, som är viktig för patienten, inte fångas av utvärderingsinstrumenten, eftersom dessa ofta har utvecklats för äldre patienter med svårare former av artros. Det finns skäl att tro att effekten av träning vid knäledsartros delvis beror av graden av hjulbent/ kobent (varus/valgus) felställning i knäleden Personer som är hjulbenta eller kobenta har (46). Felställning i knäleden innebär större ledbelastning. Det medför en ökad risk för progress av artros och funktionsinskränkningar (47, 48). större ledbelastning, Graden av felställning i knäleden kan möjligen även under träning påverka resultatet av träningsinterventioner.! Effekt på ledbelastning Den relativt måttliga effekt som träning har på smärta och funktion (28), som trots det är jämförbar med effekten av läkemedel och den bästa som finns för patienter med lätt till måttlig artros (1), skulle kanske vara ännu större om ledbelastningen under träningen optimerades. Ett annat alternativ kunde vara att olika grader av felställning fick olika typer av träning. Ytterligare forskning behövs inom detta område. En käpp i motsatt hand vid promenader ger en möjlighet att avlasta den smärtande leden. Svårigheten kan vara att motivera patienten att använda käpp, då den är ett synligt tecken på nedsatt funktion, något som många känner stark motvilja mot att visa. Stavgång har på senare tid blivit en allt vanligare motionsform. Att använda sig av stavar ger inte samma stabilitet som en käpp, men kan innebära en större trygghet om patienten inte vågar lita på sitt knä fullt ut. Med stavarna får man en större understödsyta och därigenom minskar risken för att man ska tappa balansen vid promenader utomhus. Stavar bidrar också till att öka intensiteten på träningen, genom aktiva medrörelser med armarna (49). Det kan vara ett sätt att få upp hjärtfrekvensen och därmed förbättra konditionen även vid lågintensiv promenad.! Effekt på hälsa och livskvalitet Det finns för få studier av tillfredsställande kvalitet för att kunna dra några säkra slutsatser beträffande hälsoeffekter av träning som behandling av artros. Detta beror till stor del på att många olika utvärderingsmått har använts (28). Ett flertal studier rapporterar emellertid positiva effekter av träning på variabler som tilltro till den egna förmågan (self-efficacy), depression, oro och hälsorelaterad livskvalitet 19 Stavgång ger träning för hela kroppen

(50-52). De långsiktiga effekterna på hälsan, som regelbunden, måttlig, fysisk aktivitet medför (16) utvärderas i allmänhet inte i den här typen av relativt korta interventioner och uppföljningstider. De hälsovinsterna gäller dock alla människor, även patienter med artros. Får man artros av för mycket träning? Att vara fysiskt aktiv på motionsnivå innebär ingen ökad risk för artros (53-56). En sammanställning av litteraturen visar att risken för artros i höft och knä i samband med fysisk aktivitet är associerat med kroppsvikt, upprepad, hög belastning och tidigare förekomst av ledskada (56). Fysisk aktivitet som innebär ökad risk för ledskada i samband med utövandet, så som idrott med kroppskontakt eller snabba vändningar, är indirekt förenat med en ökad risk för artros, eftersom det är känt att risken att utveckla artros efter menisk- eller korsbandsskada ökar dramatiskt (7, 57, 58). Kvinnor drabbas oftare än män av knäskador i samband med till exempel fotboll, basket och handboll (59-61). Hur kan man öka effekten av träning? Öka följsamhet över tid Öka följsamhet beträffande frekvens/vecka Optimera ledbelastningen Hur kan det uppnås? Ta hänsyn till intresseområde och tidigare erfarenheter Lustfylld träning Information om - effekter av träning - möjligheter till egenvård - belastningsmönster - viktreduktion Strukturerad träning 6-8 veckor Ställningstagande till ortos Anpassa intensitet efter - grad av artros - grad av felställning - ålder - hälsostatus - träningsvana Återbesök Uppföljande/stödjande samtal Träningsdagbok 4.5 Patientundervisning Patientundervisning påverkar smärta och smärthantering, men också graden av fysisk aktivitet och viktkontroll. Patientundervisning och läkemedel tillsammans är bättre än bara läkemedel mot smärta (62). Artros uppfattas av många som en sjukdom som inte går att göra något åt (63). Det påverkar naturligtvis både motivationen att träna och tilltron till effekten av träning. Grundläggande information om kända orsaker till artros och vilka möjligheter patienten själv har att påverka konsekvenserna är av största vikt för att undvika ångest och oro, som i sin tur kan leda till inaktivitet och ohälsa. Artros medför många negativa känslor, såsom oro, känsla av isolering och hjälplöshet och en upplevd förlust av funktion, kontroll och 20

identitet (64). Psykologiska faktorer påverkar i hög grad såväl upplevelsen av symptom (65) som följsamheten till behandling (66). Det finns goda skäl att tro att ökad kunskap om artrossjukdomens orsaker och verkan kan dämpa såväl oro som smärta hos patienter med artros. Det är känt att röntgenförändringar vid lätt till måttlig artros stämmer dåligt överens med smärta, funktion och fynden vid klinisk undersökning (3, 67). Resultatet av en röntgenundersökning tillför möjligen väsentlig information för läkaren, som ska ta ställning till kirurgisk behandling, men nyttan för patienten är tveksam. Röntgen hjälper inte patienten! Beskedet om att röntgenbilden visar förändringar kan vara ångestskapande för patienten, likaväl som om det inte syns något som kan förklara besvären, om det inte följs upp med noggrann information om vad det faktiskt betyder för den fortsatta aktivitetsnivån (68). Röntgenförändringar i sig medför inga restriktioner beträffande aktivitet. Nedsatt funktion beror i större utsträckning på faktorer relaterade till depression, smärta, ålder, muskelfunktion och övervikt än på röntgenförändringar (65, 67, 69). Av dessa variabler är det bara ålder som inte går att påverka. En studie som jämförde effekten av ett egenvårdsprogram, två timmar per vecka under sex veckor, med enbart skriftlig träningsinstruktion, visade att framför allt kunskapen om sjukdomen och tilltron till den egna förmågan ökade i egenvårdsgruppen, men också att antalet besök hos sjukgymnast minskade efter 6 månader (70). Tilltron till den egna förmågan och kunskap om nyttan av träning är faktorer av avgörande betydelse för deltagande i träning (71). Trots att patienterna hade gått till såväl läkare som sjukgymnast flera gånger under det senaste året, hade de inte tillägnat sig tillräckliga kunskaper om sjukdomen. Patientundervisning har relativt liten effekt på smärta (1). Riskerna med patientundervisning är emellertid praktiskt taget obefintliga. Insatser inom primärvåden som syftat till att ge råd om fysisk aktivitet och påtala nyttan av träning, till personer som är aktiva mindre än 30 minuter per dag, utan fokus på artrossjukdomen i sig, har visat på ökade aktivitetsnivåer, bättre livskvalitet och ökad allmän hälsa efter 12 månader (72, 73). 4.6 Viktreduktion Övervikt blir allt vanligare. Övervikt är en betydande riskfaktor för flera sjukdomar som kan förkorta livet, så som hjärt- kärlsjukdom, diabetes och tjocktarmscancer (23), men också för artros i höft och knä (6, 74-77). Det finns indikationer på att övervikt tidigt i livet är starkare kopplat till artro-! sutveckling än viktökning senare i livet (77, 78). Att gå ner i vikt minskar emellertid risken för att få artros senare i livet. En studie av kvinnor med övervikt visade att fem kilos viktreduktion halverade risken att utveckla artros 10 år senare (79). Övervikt ökar ledbelastningen, genom att öka reaktionskraftens storlek. Den faktiska belastningen på leden är 2-3 gånger större än kroppsvikten vid vanlig gång och ökar ytterligare vid mer krävande aktivitet, som löpning. Därför kan relativt små skillnader i kroppsvikt ge stora skillnader i ledbelastning. Övervikt är också kopplat till progress av röntgenförändringar vid artros (75). Hjulbent eller kobent felställning i knäleden i kombination med övervikt ökar risken för snabbare progress av artros (80). Att gå ner i vikt är en viktig målsättning för överviktiga med artros. Studier har visat att en viktreduktion på 15 % minskar smärtan och förbättrar funktionsstatus hos överviktiga med artros (81). Det finns studier som indikerar att övervikt är associerat med en förändrad metabolism, som i sig kan utgöra en riskfaktor 21 Genom att minska i vikt kan man förebygga och lindra artros

för artros, inte bara i viktbärande leder, utan även i händerna (82). Vidare forskning behövs för att klarlägga dessa samband. Daglig fysisk aktivitet påverkar kroppsvikten i en hälsosam riktning. För att gå ner i vikt krävs sannolikt en något längre tids fysisk aktivitet per dag än de 30 minuter som krävs för att undvika sjukdomar kopplade till hjärta och kärl. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar 45-60 minuters daglig fysisk aktivitet med måttlig intensitet, motsvarande rask promenad, för att gå ner i vikt (www.who.int) (23). 4.7 Hinder för följsamhet 45-60 minuters promenad, de flesta dagarna i veckan, är bra för vikten! Trots väldokumenterade effekter av träning är det mindre än hälften av antalet patienter med artros som tränar (83). Många hyser tvivel kring träning vid artros, trots att de känner väl till de hälsovinster som träning för med sig (71, 84). Det kan bero på att de inte tränat tidigare, eller negativa erfarenheter förknippade med träning (85, 86), men också på bristande information om artrossjukdomens uppkomstmekanismer och hur träning inverkar på artros. Trots att träning, viktminskning och information rekommenderas som första åtgärd i riktlinjer för behandling av patienter med artros (1) är det bara cirka 10 % av patienter med artros som har uppsökt sjukgymnast eller försökt att gå ner i vikt (83, 87, 88). Sjukgymnaster har en viktig roll som informatörer, inspiratörer och personliga tränare och kontakten med sjukgymnasten kan medföra att patienten med artros hittar ett sätt att själv hantera sina besvär. Att ge ett standardiserat träningsprogram i handen, med uppmaning att självträna, är emellertid förkastligt eftersom många patienter känner sig osäkra inför träning, aldrig har tränat tidigare och känner en oro för hur träning inverkar på smärtan och artrossjukdomen (84, 86). Information och individuellt anpassad, övervakad träning är kostnadseffektiv behandling (17).! Stresshantering, motivation, tid och personlighet Artrossjukdomen kommer ofta smygande, men då patienten märker att hon/han inte längre klarar att utföra vissa moment, t.ex. gå nerför trappa utan smärta, innebär det frustration, oro och stressreaktioner i kroppen. Dessa upprepade, små stressupplevelser i vardagliga situationer kan på sikt orsaka ohälsa, om de inte balanseras med positiva upplevelser eller känsla av tillförsikt (89). Det innebär, sett ur artrosbehandlingsperspektiv, att det är av stort värde att hitta en träningsform och intensitet som innebär en utmaning, stärker självförtroendet och ger en positiv upplevelse. Att uppleva ytterligare misslyckanden genom träningen leder i de flesta fall till att träningen avbryts. Att drabbas av sjukdom medför i de flesta fall en ökad stressnivå och förändrar livssituationen. Forskning har visat att sjukdom medför större förändringar i livet än att förlora arbetet eller gifta sig (se t.ex. Holmes & Rahe, Scully et. al.(90, 91)). Tilltron till sin egen förmåga, kunskap, socialt stöd och graden av hälsosam livsstil är några av de faktorer som påverkar förmågan att hantera stress, såväl i små vardagliga situationer som i större sammanhang (92). För många personer med artros innebär en rekommendation att börja träna eller att gå ner i vikt en livsstilsförändring. Att ändra livsstil, eller beteende, är en process som tar tid och kräver mycket stöd på rätt nivå, både från vårdgivare och den närmaste omgivningen (86). Det är nödvändigt att möta patienten 22 Sjukgymnaster kan göra mer än bara ge träningsprogram i handen

där hon är i sitt liv och noggrant ta reda på förutsättningarna, både praktiska och personliga, för att behandlingen ska få avsedd effekt. För att förändra ett beteende krävs det en stark tro på sin egen förmåga att kunna förändra (71, 93). En behandling som inte utförs hjälper inte, hur bra den än är. För att en rekommendation om att börja träna eller gå ner i vikt ska leda till ett aktivt förändringsbeteende krävs att patienten ska befinna sig i rätt stadium av förändringsprocessen och redan vara förberedd på en hälsosammare livsstil (Figur 5) (94). Patienter som befinner sig i något annat stadium behöver andra former av stöd och information för att komma vidare i sitt förändringsarbete eller bibehålla den aktivitet som uppnåtts. De allra flesta återfinns i gruppen som inte har för avsikt att börja träna (95). Även om patienten självständigt varit aktiv under en längre tid är återfall till ett tidigare stadium mycket vanligt. Motivationstrappa Aktivitet- aktiv > 6 månader Handling - aktiv sedan < 6 månader Förberedelse - inom närmaste månaden Figur 5. Beteendeförändring är en process som kan indelas i olika stadium. Genom kontinuerlig vägledning och stöd, anpassat efter varje stadie, kan förflyttning framåt i processen stimuleras och återfall till en tidigare nivå undvikas. Begrundande - inom 6 månader Förnekelse - tänker inte börja Prochaska et al 1994 Tidsbrist har, i en studie av yngre och medelålders kvinnor, angetts som ett tungt vägande skäl till att träningen inte blir av (96). Personlighet, tidigare erfarenheter av träning och inställningen till träning har visat sig vara av betydelse för träningsvanor (66, 85, 86). Faktorer som är av avgörande betydelse för följsamhet till träning är om patienterna upplever att de förbättras av träning (63, 88) eller tror på att träning gör nytta (71). Dessa faktorer bör tas hänsyn till då behandlingen planeras. För många patienter är guidning, uppmuntran och struktur nödvändig för att träningen ska bli av och ge resultat (33, 50), medan andra föredrar att kunna träna i hemmet när det passar dem. Patienter med smärta vill helst inte varken träna eller gå till sjukgymnast, utan föredrar egna huskurer och smärthanteringsmodeller (41, 87). Läkarens ord har ofta stor inverkan på patienten. Läkare som är intresserade av och tror på nyttan av fysisk aktivitet är mer benägna att diskutera fysisk aktivitet med sina patienter (86). Flera studier rapporterar bristande följsamhet till träning vid långtidsuppföljning, trots att följsamheten initialt är god. Det kan delvis förklaras av en känsla av lojalitet mot sjukgymnasten (31, 33, 63). Dålig följsamhet ger sämre resultat av behandlingen (33, 42, 97). Kunskap, tid och vägledning är en förutsättning för att få de tveksamma att vilja och våga prova. Smärta Att rikta uppmärksamheten på fenomen utanför den egna kroppen, till exempel genom att träna, umgås med vänner eller ta en promenad, minskar upplevelsen av smärta och andra signaler inifrån kroppen. Personer som inte upplever stimulans utifrån, de kanske vantrivs på arbetet eller lider av depression, uppmärksammar oftare signaler inifrån kroppen. Dessa signaler tolkas mot bakgrund av tidigare erfarenheter och kunskap, vilket gör att upplevelsen av smärta är individuell (98). Acceptabel smärta under och efter träning är okej! 23