CAROTISUTREDNING DISSEKTION CAROTISRONDEN 1 g/vecka Sedan 20 år Multidisciplinär (neuroradiolog, NL, kärlkirurg, klin fysiolog, ssk från stroke-teamet, teamet, op-koordinator..) Birgitta Leiram Neuroradiologiska avd Sahlgrenska sjukhuset Gbg Regionutbildningsdag 12 maj 2009 Carotisronden Klinisk Klinisk genomgång gjord NL+ kärlkir Resultat Resultat doppler halskärl o intrakraniella kärl Radiologi Beslut- op eller ej? OpOp inom 2 veckor från symtomdebut Radiol utredning av misstänkt stenos 1. MR med MRA triangioprotokoll triangioprotokoll 2. CT med CT angiografi halskärl 3. (DSA) TIA (och minor stroke) -nytt synsätt 15-20 % av TIA från carotis (SU ca 130 pat/år) Enl flera studier TIA eg små ischemiska skador! Stor risk för major stroke - 8 % inom 24 tim, 12% inom 7 dagar, 20% inom 1 år Individperspektiv Samhällsperspektiv Nya direktiv socialstyrelsen Nya riktlinjer utkommer sept 2009 TIA/minor stroke: akut remiss sjukhus Pat bör utredas inom 24 tim från insjuknandet Tillgång till CT och MRT dagtid inkl helger Tillgång till akut ultraljud halskärl dagtid alla dagar Ökade krav på diagnostik o tillgänglighet 1
Varför inte DSA? -Visserligen gold standard MEN Invasivt 2-44 % risk för allvarlig komplikation (död, stroke) Icke invasiva us håller hög kvalitet Visar inte plackmorfologi Triangioprotokollet Scout T1 tra T2 tra (3 mm snitt om BSG) FLAIR tra Diffusion och perfusion 3D TOF intrakraniella kärl, MIPar 2D TOF halskärl Gd angio halskärl (+intrakran intrakran), MIPar T1 tra Gd 10 Triangio Kod: T M1022 3D TOF trans Foramen magnum till corpus callosum T2 trans Hela hjärnan FLAIR trans DWI trans Skicka endast B1000 från Interan T1 trans Hela hjärnan 2D TOF trans arcus till skallbas GD-angio cor Kolla på 2D TOF så att kärlen är med T1 Gd trans Hela hjärnan Perfusion Vid behov: T2 trans 3 mm bakre skallgrop om BSG-symptom Pd trans Om dissektionsfrågeställning, Över halsen till sella Info från de olika sekvenserna Scout, 2D TOF. Bifurkationsnivå? Lågvolymsflöde? 3D TOF, MIPar. IC cirk, kommunikanter Efterarbete: MIP på 3D TOF med vridningar horisontellt och vertikalt MIP på GD-angion med vridningar horisontellt inkl separerade vridningar höger och vänster carotis Trans: parallellt med OM-planet T2, FLAIR diff-parenkymskador? färskt? T1+/- Gd Blödn inslag? Barriärskada CBF CBV MTT Gd angio Stenoser? Var? Längd? MR perfusion Täcker hela hjärnan.ger info om hemodynamiska förhållanden 2
Fall 1 Man, 67 år, väs frisk Inkommer som strokelarm 7/4. Insjuknat kl 12.30 med vä-sidiga symtom (hemiparalys,, partiellt synfältsbortfall vä,, sänkt sensorik vä kroppshalva) Starkt fluktuerande symtom! Efter 2 tim iv trombolys,, symtom i regress MR 2 d senare Färska inf dx, liten b-skada. Höggradig stenos hö ICA- >80 % Vä ICA u a Fall 2 Man, 62 år. Hypertoni. Plötsligt sänkt kraft o styrsel hö arm. Övergående. CT visade färsk infarkt vä sida. Doppler bilat stenoser. Bilat ca 70% stenos ICA+ hö ECA 95% MTT förlängd vä CBF sänkt Fall 3 Man 58 år. HT. Stroke x 3, sequele vä-sidig svaghet. 090112 mot symtom hö ben. Doppler: ockluderad carotis dx. 95% stenos vä ICA. MRT 090114 bekräftar fyndet. Op vä 090120 Fall 3 forts Initialt glatt post op men sedan plötsliga hö-sidiga symtom. Akut CT blank.?? 3
Fall 3 forts Fall 3 forts post-op MR Stenos hö vert. Ockl hö ICA. 90 % stenos vä ICA. Ockl vä ECA. Misslyckad perf. Färska infarkter vä Avsmalnande carotistopp vä,, tunt vä A1 segment, måttliga väggförändringar vä media Förbättrad bild vä ICA. Stenos vä carotistopp, A1 o media! Fall 3 forts Fall 3 forts DSA post-op op DSA v behandl Ballongdilat hö vert+ stent vä media MR kontroll o doppler plan men ännu ej utförda Pat har pacemaker CT hjärna och CT angiografi halskärl samt intrakraniellt Protokoll CT angiografi Från arcus till och med circulus Willisii (ett par cm ovan orbitataket). 16 snitt, 0.63 mm rekonstruerade omlott Pitch ca 1.0 (0,938) 80-100 ml kontrast 300 mg I/ml, 4 ml/s 4
CTA halskärl reformatering Nackdelar CT utredning Vinklad MIP Svårare se färsk infarkt. Barriärskada? Stenosgrad kan överskattas Svårt om rikl kalk (CT-perfusion täcker end 2-44 cm av hjärnan) FÖRDEL: Plackmorfologi Standard MIP 15 mm Vinklad MIP Fall 3 70-årig man, söker 031125 p g a synproblem.. CT hjärna blank. Inkommer på nytt 031203 med likartade symtom, CT visar färsk infarkt. CT angio p g a pacemaker nov dec nytillkommen infarkt vä. >90 % stenos vä ICA Tromb i kärlet? Fall 5 forts ingen större infarkt ännu Fall 4 Man, 84 år. Hjärtsjuk, pacemaker. Sommaren attacker med amauros vä öga samt svaghet i hö hand. Doppler visat 95 % stenos vä ICA DX SIN 5
DISSEKTION 2.6/100.000 inv/år Orsak t stroke hos 20% av unga ICA M:K =1.5:1 VA M:K= 1:3 Hematom i kärlväggen, expansivt, påverkar flödet Betydligt vanligare extrakraniellt ICA: efter bifurkationen- skallbas A vert: craniocerv övergången Halskärlsdissektion genes Inte helt klar Spontant (70% 35-50 50 år). Genomgånget, bortglömt trauma? Kärlsjuk ändå? Familjärt? Trauma Infektion (ÖLI) Manipulation (fr( a vertebralis) Predisposition t ex Marfan, Ehler Danlos syndrom, fibromuskulär dyplasi Halskärlsdissektion- symtom Huvudvärk, smärtor på halsen. Tim- dagar-veckor Strokeinsjuknande,, ofta delay tim- dagar-mån Horners syndrom (mios( mios, ptos) Halskärlsdissektion-utredning Inom 24 tim-räcker det? MR med PD hals o MRA intrakran o hals, särskilt v Hornersyndrom o bestående neurologi Stark klinisk misstanke/end end smärta men ej bestånde neurologi: CT + CT angiografi direkt Halskärlsdissektion- fynd Inga (övergående/inga symtom, ingen infarktutv,, dissektionen självläker Infarkt i drabbat kärlförsörjn område, fr a genom tromboembolism Ai: : Snipformigt avsmalnande kärl med dåligt/inget flöde distalt (media/intima) Utv av pseudaneurysm (media/adventitia adventitia) Stekt ägg på tra PD hals. Alt tra T1 fettsuppr Fall 5- spontan dissektion Man 52 år, tid frisk frånsett migrän. Nu återk migränattacker sista veckan samt idag amaurosis fugax dx Ingen annan neurologi 6
Fall 6 forts. Ingen infarkt. Pseudaneurysm. Ej diss intrakran Fall 6-spontan dissektion 47 årig man. Hittad hemma, vä- sidiga symtom. Ensamstående, trol legat hemma ca 1 dygn Utbr infarkt hö sida + trol embolier. (Dense media sign) Fall 6 forts... Utbredning intrakraniellt Dissektions membran, partiellt ockluderat lumen högre upp Fall 7 Spontan dissektion vertebral Kvinna, 53 år. Hypertoni. Insjuknat 2 dagar sedan med yrsel, HV, illamående, kräkn CT visade flera lillhjärnsinfarkter. Pat till SS CT:infarkter bilat CT ai: misst diss vä vert MR bekräftar 7
MR 3 dagar diffusion+ ADC: progr infarkt Akut kraniectomi BSG, V- drän, HC delvis regress. Post op expansiv blödning i kraniotomispalten CT dag 4 ökad svullnad+ HC. Pat klin sämre MR 8 mån senare. Substansförlust. Infarkter demarkerats Fall 8- dissektion efter manipulation 1 ½ dygn m occipital HV, imorse även kraftig sprängande HV, yrsel För 2 dagar sedan nackmanipulation hos naprapat CT ai v ink MR PD nästa dag- stekt ägg CT ai. 3D rek samt MIP. Kontr 3 mån subj yrsel, ostadighet, uttröttbarhet 8
Fall 9 intrakraniell dissektion e t-olycka 15-årig pojke. Cykelolycka. Tidig CT små kontusioner, lätta förtätn vä cellsystem Dagen efter olyckan plötsligt hö-sidiga symtom. CT visar utbredd infarkt vä media-område Smal vä ICA Dåligt flöde media Frakturer i anslutn till foramen jugulare och carotiskanal Tack för mig! 9