Vårdprogram vid Problemskapande beteende med agitation 1(11) Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm Hjärnskaderehabilitering slutenvård 2015-12-02 Kontakt: Överläkare Catharina Nygren deboussard Överläkare Alison Godbolt Vårdprogram vid Problemskapande beteende med agitation Vid en Traumatisk hjärnskada TBI kan den skadade vara vaken och verka medveten men under en period tala eller bete sig på ett udda och okarakteristiskt sätt. Detta kallas posttraumatisk amnesi (PTA) och innebär påverkade minnesfunktioner med oförmåga att lagra minnen för det som händer just nu. Den skadade kan vara mycket förvirrad, upprörd, eller orolig, och kan även uttala en känsla av att hållas fången på avdelningen och måste fly. Då konfusionssymptomen kan vara mer dominerande i den kliniska bilden betecknas tillståndet även som "post-traumatic confusional state". Okarakteristiska beteenden kan inkludera våld eller aggressivitet, både fysiskt och verbalt. PTA är ett steg i återhämtningen efter en skada och även om det är mycket smärtsamt för familj och vänner och kan utgöra ett problem för sjukhuspersonalen är det viktigt att komma ihåg att detta är en fas som oftast är övergående. Problemskapande beteende kan också uppkomma vid förvärvad hjärnskada som inte är orsakad av trauma. Förloppet kan då vara annorlunda men åtgärderna på avdelningen blir ändå till stora delar desamma för att underlätta för patienten i omvårdnadsarbetet och i rehabiliteringen. Det här vårdprogrammet omfattar Rehabilitering av patienter med förvärvad hjärnskada som vid bedömning med Rancho Los Amigo Scale bedöms vara i block 2 nivå IV, V ovh VI. Vårdprogrammet stödjer det kliniska arbetet: - innan intagning av en patient som har eller har haft beteendeproblem/agitation på akutsjukhus - vid utveckling av agitation/problemskapandebeteende under vårdtiden på slutenvården - vid diskussion med personal/anhöriga
Följande bilagor finns till detta dokument sorterade under mappar vid namn: Bilaga 1: Akuta situationer Bilaga 2: Skattningsskalor Bilaga 3. Förhållningssätt Bilaga 4. Psykolog Bilaga 5. Dokumentation Portfolio att göra m m Bilaga 6. Information till närstående Bilaga 7. Planering och råd till extravak Bilaga 8. Tillgängliga hjälpmedel Bilaga 9. Läkare Bilaga 10. Patient som vill avvika Bilaga 11. Bakgrundsinfo Bilaga 12. Enheter som arbetar med patienter med beteendeproblem Bilaga 13. Processchecklista Agiterad patient Bilaga 14. Samarbete med psykiatri Ordlista/förkortningar: TBI Traumatic brain injury PTA Post traumatic Amnesia RLAS Rancho los amigo scale ABS Agitated behavior scale GCS Glasgow Coma scale CRS Coma recovery scale
Post traumatisk amnesi eller posttraumatisk förvirring (PTA) Detta gäller endast vid traumatisk hjärnskada. Varför bedöms PTA? Varaktigheten av posttraumatisk amnesi (PTA) är en ganska god indikator på hur allvarlig en traumatisk hjärnskada är och dess sannolika effekter på lång sikt. Tid i PTA Upp till 1 timme Skadans allvarlighetsgrad Mycket lindrig skada, fullständig återhämtning, även om ett fåtal kan erfara post-hjärnskakningssymptom. 1 till 24 timmar Måttlig skada, troligen återhämtning som ovan. 1 till 7 dagar Svår skada. Längre återhämtningsperiod, kan ta veckor eller månader. Kanske kan återvända till samma jobb men med anpassningar av uppgifter eller tid. 1 till 2 veckor Mycket svår skada. Återhämtning kan ta flera månader, sannolikt långvariga kognitiva problem. Bör kunna arbeta och ha ett fungerande social-/familjeliv. 2 till 12 veckor Mycket svår skada. Mycket långvarig återhämtning, ett år eller mer. Sannolikt vissa permanenta nedsättningar. Mindre sannolikt att kunna utföra samma arbete som tidigare. 12 veckor + Mycket svåra skador. Betydande funktionsnedsättning som kräver långsiktig omskolning och andra åtgärder. Osannolikt att någonsin kunna arbeta igen, men möjligen skyddad anställning eller liknande.
Innan Inskrivning 1. Informera mottagande slutenvårdsteam innan patienten kommer. 2. Planera rum och vilka möbler/hjälpmedel som behövs (bilaga 8). 3. Planera för så optimal personalkontinuitet som möjligt. 4. Planera för psykologbedömning dag 1, samt möte med anhöriga så snart som möjligt 5. Förbered patientdokumentation: Dra ut hela vårdprogrammet och sätt i patientens pärm på sjuksköterskeexpeditionen Bilaga 1: Akuta situationer Bilaga 2: Skattningsskalor Bilaga 3. Förhållningssätt Bilaga 5. Dokument till patientens portfolio; schema, foton, Bilaga 6. Information till närstående Bilaga 7. Planering och råd till extravak. Åtgärder om problemskapande beteende uppstår under vårdtiden Identifiera patienter med risk för eller som uppenbart har ett problemskapande beteende På kontorstid På jourtid Läkare och psykolog gör dag 1-2 utredning och bedömning. Bedöm RLAS-nivå/block* och gör interventioner enligt RLAS nivå (VG se sidor 5-10) Övriga åtgärder av teamet enligt nedan Psykolog sammankallar till ett miniteam inom en vecka På kontorstid Ansv sjuksköterska och undersköterska gör bedömning av RLAS-nivå* och gör interventioner enligt RLAS nivå (VG se sidor 5-10) Jourläkare kontaktas för snar utredning och bedömning av bidragande medicinska faktorer. *Bedömning av RLAS nivå Läs beskrivningar av patientens beteende som finns på sidor 6-11. Välj nivå som bäst beskriver patientens aktuella beteende, patienten kommer troligen ha beteenden som stämmer enligt olika nivåer, avgör vilken nivå som patienten uppfyller flest beteenden.
Teamets åtgärder vid problemskapandebeteende Läkarbedömning Beteendeproblem kan bero på medicinska komplikationer som behöver uteslutas och ev åtgärdas VG se Läkare bilaga 9. Om inte andra åtgärder räcker till, kan det finnas indikation för läkemedelsbehandling vilket ordineras efter adekvat utredning Psykolog Informerar teamet om patientens kognitiva funktionsnedsättning, orsaker eller bidragande faktorer till denna: miljöfaktorer, psykologiska faktorer. VG se Psykolog bilaga 4 Erbjuder teamet uppdaterad information, inkluderande om PTA, varje vecka. Utarbetar och följer upp instruktion för bemötande = förhållningssätt samt beteendemodifierande åtgärder, uppdateras varje vecka Handleder teamet Omvårdnadspersonal Tar del av aktuell information in journalen, deltar i ev miniteam och i konsultationsmöten med psykolog Följer vägledningen som finns på sidorna 6-10 i detta dokument Tillgodoser en så bra dygnsrytm som möjligt, svag belysning i rummet nattetid för att motverka nattliga hallucinationer/illusioner. Utvärderar och modifierar miljöfaktorer och stimuli tillsammans med arbetsterapeut. Tänker kontinuerligt över hur aktuell patient bäst får hjälp, av en och samma person under arbetspasset eller om regelbundna byten är bättre. Vissa patienter har nytta av att få hjälp av olika personer för att byta tankespår, andra får bäst stöd om det är samma rutiner och samma personer så långt möjligt. Hjälper till att upprätthålla en adekvat dygnsrytm, med fasta dagliga rutiner. Underlättar patientens möjlighet att orientera sig i tid, rum och situation. Sjukgymnast: Schemalägger fysisk aktivitet med hänsyn till ev motorisk oro, för att förbättra nattsömn och för att öka funktion och kondition. Lågintensiv träning exempelvis Basal kroppskännedom rekommenderas. Arbetsterapeut: Individuell bedömning görs av patientens behov och vilka insatser som ska prioriteras. Fokus på bedömning och utvärdering av dygnsrytm, utforma fasta rutiner och aktiviteter och utarbeta schema. Bedömer, utvärderar och modifierar miljöfaktorer och stimuli. Bedömer aktuella hjälpmedel, inre som yttre för att kompensera för nedsatt orienteringsförmåga. Musikterapeut: Utvärderar effekt av musikterapi för att minska psykomotorisk agitation. Logoped: Individuell bedömning av behov och vilka insatser som ska prioriteras. Kurator Har kontinuerlig kontakt med närstående och informerar dem tillsammans med läkare och psykolog.
RLAS = Rancho Los Amigos Skala Välj nivå som stämmer bäst med patientens aktuella beteende Nivå I-III var god se dokument i Bilaga 2 / Skattningsskalor / RLAS - ej aktuellt i detta vårdprogram, däremot i Vårdprogram för svår medvetandestörning, s.k. DOC vårdprogrammet Nivå IV - Förvirrad / Agiterad: Maximal assistans. Alert och förhöjd aktivitetsnivå. Målinriktade försök att ta bort rörelseinskränkningar eller slangar eller att krypa ur sängen. Kan utföra motoriska aktiviteter såsom att sitta, sträcka sig efter och gå men utan något märkbart syfte eller på annans begäran. Mycket korta och vanligen icke målinriktade moment med ihållande aktivitet och delad uppmärksamhet. Avsaknad av korttidsminne. Kan gråta eller skrika utan proportion till stimulering även efter att denna upphört. Kan uppvisa aggressivt eller flyktbeteende. Humöret kan svänga från euforiskt till fientligt utan någon märkbar koppling till händelser i omgivningen. Oförmögen att samarbeta vid behandlingsansträngningar. Yttranden/verbaliseringar ofta osammanhängande och/eller inadekvata för aktiviteten eller omgivningen. Nivå V - Förvirrad, inadekvat, icke-agiterad: Maximal assistans Alert, inte agiterad men kan vandra omkring slumpmässigt eller med en vag avsikt att gå hem. Kan bli agiterad som svar på yttre stimuli, och/eller brist på omgivningsstruktur. Ej orienterad till person, rum eller tid. Frekventa korta perioder med icke målinriktad, bibehållen uppmärksamhet. Allvarligt nedsatt närminne, med sammanblandning av förflutet och aktuellt som reaktion på pågående aktivitet. Avsaknad av målinriktad, problemlösande, självmonitorerat beteende. Uppvisar ofta olämplig användning av föremål utan yttre ledning. Kan vara förmögen att utföra tidigare inlärda uppgifter när de är strukturerade och ledtrådar ges. Oförmögen att lära in ny information. Förmår att reagera adekvat på enkla uppmaningar ganska konsekvent med externa strukturer och ledtrådar. Svar på enkla uppmaningar utan yttre struktur är slumpmässiga och icke ändamålsenliga i förhållande till uppmaningen. Förmår att konversera på en social, automatisk nivå under korta tidsperioder när yttre struktur och ledtrådar ges. Yttranden/verbaliseringar blir olämpliga och konfabulerande när yttre struktur och ledtrådar inte ges Nivå VI Förvirrad, adekvat: Måttlig assistans Inkonsekvent orienterad till person, tid och rum. Förmår att hålla uppmärksamheten på mycket välbekanta uppgifter i en icke-störande miljö under 30 minuter med måttlig avledning. Långtidsminne har mer djup och detalj än närtidsminne. Vagt igenkännande av vissa anställda. Förmår att använda stödjande minneshjälpmedel med maximalt assistans. Begynnande medvetenhet om lämpliga reaktioner på egna, familjens och grundläggande behov. Måttlig assistans för problemlösning för att genomföra uppgifter. Tillsyn för tidigare inlärt (t.ex. personlig vård). Visar överföring för återinlärda, välbekanta uppgifter (t.ex. personlig vård). Maximal assistans för nyinlärning med liten eller ingen överföring. Omedveten om funktionsnedsättningar, oförmågor och säkerhetsrisker. Följer konsekvent enkla anvisningar. Verbala uttryck är lämpliga i mycket välkända och strukturerade situationer. Nivå VII-X var god se dokument i Bilaga 2 / Skattningsskalor / RLAS
RLAS Nivå I-III VG se vårdprogram för svår medvetandestörning (Disorders of Consciousness) Yttre struktur / miljö schemalagd musik alt radio på endast mycket korta perioder (30 min) minimera ljud, ljus begränsade besök (korta 20-30 min), begränsat antal personer RLAS Nivå IV Patientens beteende Patienten kan röra sig snabbt men tänker långsamt och alla stimuli kan provocera utbrott och patienten känner sig ofta mest trygg med någon närstående. Exempel på beteende Agiterad, förvirrad Svårigheter att samarbeta Kort uppmärksamhetsspann Kan inte klara sig självständigt Omedveten om aktuella händelser Yttre struktur / miljö Enkelrum Tyst och lugnt Tidsbegränsad TV och radio endast mycket korta perioder, 20 minuter Ej telefon Låg säng utan grindar Se till att klocka finns på väggen Whiteboard tavla ska användas för orientering och för att skriva upp dagens schema Minimera antalet som besöker patienten o Max 2 per gång och inte längre än 20 minuter o Max 2 personer från personalen i rummet samtidigt Äta på rummet eller i lugn miljö Planera för tid då rummet städas (ssk i samråd med städpersonal) Tänk på att När du kommer in i rummet, var tydlig med att presentera Dig med "namn, yrke" och anledning till att du finns där just då o För patienten upplevs ditt besök som första gången pga kraftig nedsatt korttidsminne Bemötandet skall präglas av lugn, tydlighet och helst korta, ej befallande meningar Ge patienten tid att svara på ställda frågor Tala lugnade med patienten. Försök ha ögonkontakt och distans. Undvik hastiga rörelser. Kom ned till samma nivå om patienten sitter eller ligger. Använda samma och tydliga rutiner Tänk över om slangar verkligen behövs tex nasogastrisk-sond, iv-dropp mm Ha schema för ADL rutiner för att öka känsla av kontroll Dokumentera aktiviteter som ökar respektive minskar agiterat/oroligt beteende Optimera balansen mellan aktivitet och vila. Försök att få en god nattsömn och ha schemalagd vila dagtid. Planera för korta aktiviteter kring max 15 minuter Möjliggör en lugn måltidssituation vid behov med stöd av personal Vid hallucinationer, försök att på ett tydligt och vänligt sätt verklighetsanpassa patienten Svara inte på kontinuerligt /extensivt prat
RLAS Nivå V Patientens beteende Alert, inte agiterad men kan vandra omkring slumpmässigt eller med en vag avsikt att gå hem. Kan bli agiterad som svar på yttre stimuli, och/eller brist på omgivningsstruktur. Ej orienterad till person, rum eller tid. Frekventa korta perioder med icke målinriktad, bibehållen uppmärksamhet. Allvarligt nedsatt närminne, med sammanblandning av förflutet och aktuellt som reaktion på pågående aktivitet. Avsaknad av målinriktad, problemlösande, självmonitorerat beteende. Uppvisar ofta olämplig användning av föremål utan yttre ledning. Kan vara förmögen att utföra tidigare inlärda uppgifter när de är strukturerade och ledtrådar ges. Oförmögen att lära in ny information. Förmår att reagera adekvat på enkla uppmaningar ganska konsekvent med externa strukturer och ledtrådar. Svar på enkla uppmaningar utan yttre struktur är slumpmässiga och icke ändamålsenliga i förhållande till uppmaningen. Förmår att konversera på en social, automatisk nivå under korta tidsperioder när yttre struktur och ledtrådar ges. Yttranden/verbaliseringar blir olämpliga och konfabulerande när yttre struktur och ledtrådar inte ges nedsatt problemlösningsförmåga och svårigheter att organisera tankarna Yttre struktur / Miljö Möjliggör en säker yttre struktur/miljö med begränsade stimuli Använd hjälpmedel för att underlätta minne och orientering Överväg vanlig säng ta då även hänsyn till fallrisk Viss variation på schema och rutiner möjlig Tänk på att Tänk över behovet av iv-infarter och slangar tex KAD, nasogastrisk sond Fortsatt ADL-träning med tillsyn Dokumentera vad som kan öka respektive minska patienten agitation/oro Schemalägg korta perioder med vila dagtid Undvik öppna frågor Vanlig konversation men undvik metaforer och sarkasm Använd ett enkelt språk och enkla instruktioner utan att det blir barnsligt Ge ledtrådar för att underlätta rätt svar Patienten kan o koncentrera sig på uppgifter på 10-15 minuter o medverka i aktiviteter på ca 30 minuter med endast minimal hjälp
RLAS Nivå VI Patientens beteende Mer målinriktat beteende, behöver guidning och assistens, kan följa enkla instruktioner patientens insikt ökar Inkonsekvent orienterad till person, tid och rum. Förmår att hålla uppmärksamheten på mycket välbekanta uppgifter i en icke-störande miljö under 30 minuter med måttlig avledning. Långtidsminne har mer djup och detalj än närtidsminne. Vagt igenkännande av vissa anställda. Förmår att använda stödjande minneshjälpmedel med maximalt assistans. Begynnande medvetenhet om lämpliga reaktioner på egna, familjens och grundläggande behov. Måttlig assistans för problemlösning för att genomföra uppgifter. Tillsyn för tidigare inlärt (t.ex. personlig vård). Visar överföring för återinlärda, välbekanta uppgifter (t.ex. personlig vård). Maximal assistans för nyinlärning med liten eller ingen överföring. Omedveten om funktionsnedsättningar, oförmågor och säkerhetsrisker. Följer konsekvent enkla anvisningar. Verbala uttryck är lämpliga i mycket välkända och strukturerade situationer Yttre struktur / Miljö Möjliggör en säker yttre struktur/miljö med begränsade stimuli Använd hjälpmedel för att underlätta minne och orientering Överväg vanlig säng ta då även hänsyn till fallrisk Viss variation på schema och rutiner möjlig Tänk på att Tänk över behovet av iv-infarter och slangar tex KAD, nasogastrisk sond Fortsatt ADL-träning med tillsyn Dokumentera vad som kan öka respektive minska patienten agitation/oro Schemalägg korta perioder med vila dagtid Undvik öppna frågor Vanlig konversation men undvik metaforer och sarkasm Använd ett enkelt språk och enkla instruktioner utan att det blir barnsligt Ge ledtrådar för att underlätta rätt svar Patienten kan o koncentrera sig på uppgifter på 10-15 minuter o medverka i aktiviteter på ca 30 minuter med endast minimal hjälp
RLAS nivå VII & VIII Patientens beteende Minimal konfusion Patienten utför dagliga rutiner med automatik Behöver fortfarande struktur och tillsyn för patientens säkerhet, pga nedsatt omdöme Fortsatta minnessvårigheter trots viss förbättring Nedsatt sjukdomsinsikt Viss medvetenhet om personer i sin omgivning Kan ha lättare kommunikationssvårigheter Åtgärder vid Rancho nivå VII & VIII Kontinuerlig PTA bedömning och utvidgad Neuropsykologisk testing Funktionsnedsättningar ffa avseende orientering, initiering, minne, insikt, säkerhet. Yttre faktorer / miljö 2 bädds-rum möjligt Minnes- och orienteringshjälpmedel Schema och aktiviteter kan variera Tänk på att Medvetenhet och träning av kognitiva funktioner i alla aktiviteter Uppmuntra framplockning av minnen Uppmuntra till strategier att fylla i minnesluckor Normal konversation Diskutera vad som orsakar aggressioner
Rehabprocessen för patienter med problemskapande beteende efter hjärnskada Varför då? Bra underlag som stöd till patienten, anhöriga och nästa vårdinstans Varför då? Rehabavd är en lämplig miljö den hjärnskadade individen. Optimalt hantering av beteende Främja patientens framtidsåterhämtning Förberedelse innan intagning Info till teamet innan inskrivningsdagen Ssk planera för rum, möbler/hjälpmedel, personal kontinuitet, förbered patientdokumentation (bilaga 1 6) Psykolog planera för psykologbedömning dag 1 Läkare ta ställning till behov av kontakt med psykiatri VG se avsnitt Innan Inskrivning i vårdprogrammet på G-disken Inskrivningsdagen Sedvanlig inskrivning plus psykologbedömning Bedömning av RLAS-nivå och åtgärder enligt vårdprogrammet Utskrivningsplanering Ställningstagande till behov av förnyad bedömning i syfte att kunna lämna ut aktuell information. Info till patient, anhöriga, nästa vårdinstans (OBS sekretess) om kognition, orienteringsgrad, kommunikativförmåga, beteendeanalys, prognos samt om hur omgivningen och miljön påverkar pats beteende. Info om lämpliga och icke aktiviteter efter utskrivning tillsynsbehovet och säkerhet Varför då? Förändring/förbättring under vårdtiden är att förväntas: - Varför beter patienten sig så här? - Vilka åtgärder kommer att hjälpa i återhämtningsprocessen? Varför då? Varför beter patienten sig så här? Vilka åtgärder kommer att hjälpa i återhämtningsprocessen? Teamkonferens vecka 1 och 2 Info om aktuell orienteringsgrad från psykolog till teamet Avstämning kring RLAS nivå, miljö, förhållningssätt Beslut om ev skattningsskalor och övervakningsnivå Behandlings- och planeringskonferens (BKPK) Prognosbedömning gällande beteendet Rapport från psykolog och teamet ang RLAS nivå, orienteringsgrad och kognition, bidragande och vidmakthållande faktorer Beteendets typ, frekvens, duration, intensitet, konsekvenser, funktion Beslut om lämpliga aktiviteter Beslut om lämpliga långsiktiga och kortsiktiga mål Beslut om ev skattningsskalor och övervakningsnivå Vid nytillkommet problem alt fortsatt svårhanterat problem Förnyad teambedömning med fokus på kognition, orienteringsgrad, kommunikativförmåga, beteendeanalys Teamdiskussion (som miniteam alt BKPK nr. 2), inkluderande rapport från psykolog ang aktuell RLAS nivå, orienteringsgrad och kognition, beteendeanalys, förloppet Utifrån bedömning och diskussion: Beslut om lämpliga aktiviteter och mål Beslut om lämplig övervakningsnivå, fortsatt användning av skattningsskalor, planering för uppföljning av dessa Teamkonferens varje vecka efter BKPK Rapport från psykolog och teamet ang aktuell RLAS nivå, orienteringsgrad och kognition, Utvecklingen gällande beteendets typ, frekvens, duration, intensitet, konsekvenser, funktion, bidragande och vidmakthållande faktorer Beslut om lämpliga aktiviteter Beslut om lämpliga veckomål Bestut om lämplig övervakningsnivå och ev fortsatt användning av skattningsskalor Varför då? Kontinuerlig anpassning av rehabåtgärder i takt med patientens kognitiv- och beteendemässig förbättring