PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING

ISSN 1401-1921 Nr 3, 1996 PSYKOTERAPI: FORSKNING OCH UTVECKLING LÅNGSIKTIGA EFFEKTER AV PSYKOANALYTISK LÅNGTIDSTERAPI OCH PSYKOANALYS Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för psykoterapi STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Psykoterapiinstitutet

Psykoterapi: forskning och utveckling är en rapportserie som ges ut av Institutionen för psykoterapi vid Karolinska institutet och Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut, vilka samverkar när det gäller behandling, forskning, utbildning och metodutveckling inom psykoterapiområdet. Psykoterapi: forskning och utveckling ersätter den tidigare rapportserien Rapporter från PI. Prefekt vid Institutionen för psykoterapi är docent Karin Gyllensköld. Cheföverläkare vid Psykoterapiinstitutet är docent Johan Schubert. Redaktör för Psykoterapi: forskning och utveckling är fil. dr David Titelman Nytryck 1999 Institutionen för psykoterapi Karolinska institutet Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-641 88 24, 08-615 97 00 fax 08-641 93 88 Psykoterapiinstitutet Stockholms läns landsting Björngårdsgatan 25 118 52 STOCKHOLM telefon 08-578 397 00 fax 08-578 397 06

Psykoterapi: forskning och utveckling, nr 3, 1996 LÅNGSIKTIGA EFFEKTER AV PSYKOANALYTISK LÅNGTIDSTERAPI OCH PSYKOANALYS 1 Johan Blomberg, Rolf Sandell, Anna Lazar, Jeanette Broberg och Johan Schubert 2 Rapporten redovisar utfallen av 100 psykoanalytiska långtidspsykoterapier och 24 psykoanalyser. Behandlingarna var minst två år långa och har hittills följts upp vid två tillfällen under en tvåårsperiod efter avslutad behandling. Resultaten visar (a) att psykoterapi och psykoanalys, för patienter som själva sökt sådan behandling, är bättre än andra terapiformer eller ingen samtalsterapi alls när det gäller att minska symtom, förbättra den sociala funktionsnivån, stärka en grundläggande känsla av sammanhang och mening i tillvaron och öka det allmänna välbefinnandet; (b) att utfallet av andra terapiformer är sämre än ingen samtalsterapi alls på kort sikt, men att skillnaden minskar med längre uppföljningstid; (c) att skillnaderna i utfall mellan psykoanalys och långtidsterapi är inte statistiskt säkerställda men tenderar att öka med längre uppföljningstid till fördel för psykoanalys. Även om det i den psykoanalytiska litteraturen finns gott om kliniskt övertygande beskrivningar av effekterna av psykoanalys och psykoanalytisk långtidsterapi, saknas i stort sett välgjorda systematiska kvantitativa studier av dessa behandlingars effekter. Forskningen om effekter av psykoterapi har i stället hittills nästan uteslutande gällt korta behandlingar. Medianlängden av de behandlingar som redovisas i några kända meta-analyser ligger mellan tio och femton sessioner, och terapier över två år är mycket sällsynta (se t.ex. Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980). Det fåtal studier av effekter av långtidspsykoterapi som publicerats, visar dock på positiva effekter (Bárány, Sandell & Schubert, 1993; Dührssen, 1962; Dührssen & Jorswieck, 1965). Vad gäller psykoanalys, är de få publicerade kvantitativa studierna generellt av sådan kvalitet att slutsatsernas giltighet är tveksam (Bachrach, 1 Projektet har finansierats med Dagmarmedel av Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting och Centrala stadens sjukvårdsområde. Vi vill tacka professor Carl- Otto Jonsson, som har fungerat som konsult i projektets inledningsskede. 2 Johan Blomberg är leg. psykolog, doktorand och forskningsassistent vid Institutionen för Psykoterapi (IP) och Psykoterapiinstitutet (PI). Rolf Sandell är docent, psykoanalytiker och forskningsledare vid PI. Anna Lazar är leg. psykolog och forskningsassistent vid IP/PI. Jeanette Broberg är leg. psykolog och forskningsassistent vid IP/PI. Johan Schubert är docent, psykoanalytiker och chefsöverläkare vid PI.

Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991). Man måste alltså konstatera att det i stort sett saknas empiriskt underlag för att (på gruppnivå) dra några säkra slutsatser om effekterna av lång psykoanalytiskt inriktad psykoterapi och regelrätt psykoanalys. Detta betyder naturligtvis inte att det skulle vara bevisat att dessa behandlingar inte har någon effekt. Ytterligare en lucka i psykoterapieffektforskningen är att man hittills negligerat de långsiktiga effekterna och huvudsakligen studerat de kortsiktiga effekterna av olika terapier, det vill säga effekterna sådana de ter sig i direkt anslutning till terapins avslutning. Så var till exempel fallet i två tredjedelar av de 475 studier som ingick i Smith, Glass och Millers (1980) klassiska meta-analys. I de få studier som undersökt effekt på något längre sikt har man sammanfattningsvis funnit att effekten är stabil (Andrews & Harvey, 1981; Nicholson & Berman, 1983) eller att den minskar ju längre tid efter terapin man mäter (Smith, Glass & Miller, 1980). En ny studie av Shea och Elkin (1995) visar att de vanligtvis mycket goda resultaten av olika former av korttidsterapi vid depression är övergående och att majoriteten av fallen på sikt återfaller. Det är emellertid få studier som har jämfört sambandet mellan effekt och uppföljningstid mellan olika terapiformer. Denna brist på jämförande studier kan vara förklaringen till ett av psykoterapiforskningens centrala men samtidigt mest svårförståeliga fynd, nämligen att alla terapiformer tycks vara lika effektiva. Det är tänkbart, eller kanske till och med sannolikt, att effekterna av olika slags terapier utvecklas olika efter avslutningen. Psykoanalytisk långtidspsykoterapi - och i än högre utsträckning psykoanalys - syftar till exempel till förändringar av sådant slag att effekterna kan förväntas vara mer långsiktiga än effekterna av kortare och mindre genomgripande terapimetoder. Frågan om psykoterapins effekt på olika samhällsekonomiskt relevanta variabler, såsom till exempel sjukvårdskonsumtion och arbetsförmåga, är också i princip obesvarad. Denna brist har dock börjat uppmärksammas och flera undersökningar pågår för närvarande i Europa och USA (Keller, 1995; Knapp, 1995). Utöver några idag ganska gamla tyska studier (Dührssen, 1962; Dührssen & Jorswieck, 1965) finns oss veterligen inga studier publicerade. Det finns dock flera skäl att intressera sig för det, inte minst eftersom en stor del av all långtidsterapi och psykoanalys bekostas med offentliga medel i någon form. Ett ökat utbud av olika terapiformer och ekonomisk åtstramning (och därmed ökad kostnadsmedvetenhet) inom hälsooch sjukvården bidrar ytterligare till att göra sådana studier angelägna (Knapp, 1995). Naturligtvis ligger det också ett betydande teoretiskt intresse i att studera i vilken mån psykologisk behandling kan påverka somatiska processer (Sandell & Broberg, 1995). Denna studie är gjord inom ramen för UPP-projektet (Utfall av lång Psykoterapi och Psykoanalys) vid Psykoterapiinstitutet i Stockholm. Syftet med projektet är att 2

studera de långsiktiga, bland annat ekonomiska, effekterna av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys, just därför att sådana studier saknas. Bakgrunden till projektet är den så kallade Dagmaröverenskommelsen (enligt 1989 års avtal mellan Försäkringskassan, FK, och Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd, HSN), där det formulerades ett krav att de behandlingar som finansierades med dessa offentliga medel skulle utvärderas. Ytterst är syftet med finansieringen att minska det så kallade ohälsotalet (det genomsnittliga antalet dagar då ersättning från FK utgår) och att förebygga långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar. Under perioden 1990-1993 förmedlades en gång per år bidrag till psykoterapi och psykoanalys till personer som ansökt om detta via en remiss från en legitimerad psykoterapeut ställd till den av HSN utsedde anvisningsläkaren. Bidraget täckte hela kostnaden - utöver sedvanlig patientavgift - i maximalt tre år. I UPP-projektet ingår samtliga 205 personer som fick bidrag beviljade 1990 och 1991, vilkas bidrag alltså upphörde senast 1992 respektive 1993, samt de 559 patienter (av totalt 1 160) som stod först på väntelistan för detta bidrag. Projektet i sin helhet syftar till att studera de långsiktiga effekterna av psykoanalytiskt inriktad långtidsterapi och psykoanalys. Det omfattar en studie av remisserna, med syftet att beskriva den psykoterapisökande populationen (Blomberg & Sandell, 1994), en enkätundersökning med syftet att beskriva de i projektet verksamma terapeuterna och ett antal mer avgränsade studier kring bland annat metodologiska frågeställningar. Dessutom omfattar projektet tre delstudier med olika slags effekter i fokus: (a) en enkätstudie med syfte att studera effekter på subjektivt upplevd hälsa, välmående och livskvalitet; (b) en studie med syfte att studera effekterna på sjukvårdskonsumtion och sjukfrånvaro på grundval av försäkringskasse- och sjukårdskonsumtionsstatistik; (c) en intervjustudie med syfte att göra en klinisk bedömning av terapeutiska förändringar. I denna rapport redovisas resultat från enkätstudien. De frågeställningar som undersökningen söker besvara är: (a) Har långtidspsykoterapi och psykoanalys någon positiv inverkan på patientens psykiatriska symtom, sociala funktionsnivå och grundläggande känsla av sammanhang i tillvaron? (b) Hur utvecklas effekten av dessa behandlingar över tid? (c) Skiljer sig långstidspsykoterapi och psykoanalys åt sinsemellan med avseende på effektivitet? I senare rapporter kommer vi att redovisa effekter av långtidsterapi och psykoanalys på sjuklighet och sjukvårdskonsumtion samt resultat av upprepade uppföljningsintervjuer med patienterna. Genomförande Metod Samtliga patienter tillsändes en enkät våren 1994. Våren 1995 utsändes enkäten igen till samtliga personer som besvarat föregående enkät. Tidpunkterna kallas 3

fortsättningsvis år 1 respektive år 2. Innan enkäten utsändes hade samtliga patienter fått ett informationsbrev med sedvanlig information om undersökningens bakgrund, syfte och uppläggning. Påminnelser utsändes till dem som inte svarat på enkäten 3, 6, 9 och 18 veckor (år 1) respektive 4, 6, 8, 10 och 19 veckor (år 2) efter första utskicket. Med den sista påminnelsen ombads patienten motivera varför han eller hon valt att inte delta. År 1, men inte år 2, erbjöds en mindre belöning till dem som besvarade enkäten (en Bellmanlott, värd 50 kr). År 2 uteslöts lotten, dels för att vi från några patienter fått negativa reaktioner, dels för att vi funnit att sådana belöningar ändå inte har någon positiv inverkan på svarsfrekvensen (Blomberg & Sandell, in press). Urval och bortfall Urvalet till denna rapport utgjordes av de 186 patienter som (a) svarat på enkäten både år 1 och år 2 och (b) inte hade någon pågående psykoterapeutisk behandling år 1. Urvalet är draget ur en pool om 506 patienter som svarat på enkäten både år 1 och år 2. Svarsfrekvensen var 77% år 1 (588 av 764) och 86% år 2 (506 av 588), vilket måste betraktas som högt. Ungefär 25% av dem som inte besvarade enkäten motiverade varför de inte ville delta i undersökningen, och det vanligaste skälet som angavs var tidsbrist. De som svarat (och därmed också de som inte svarat) skilde sig inte signifikant i något avseende från hela patientgruppen (Blomberg & Sandell, 1994). Bortfallet var med andra ord tydligen inte systematiskt. Den typiska patienten var, enligt remisserna, en ensamstående, ogift eller skild, kvinna med barn. Hon hade postgymnasial utbildning och arbetade i ett vårdyrke eller ett så kallat fritt yrke med konstnärlig eller humanistisk inriktning. Medelåldern vid remisstillfället var 38,1 (SD=8,2). I syfte att få ett jämförelsematerial insamlades också enkätdata år 1 från två ickekliniska normalgrupper: (a) samtliga 86 personer som vårterminen 1994 var registrerade som halvfartsstudenter vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet samt (b) ett slumpmässigt urval om 400 personer av befolkningen i Stockholms län. Svarsfrekvensen var 79% (n=68) i studentgruppen och 37% (n=146) i normalbefolkningsgruppen. Studentgruppen liknar patienterna i demografiskt och socialt hänseende, medan en tidigare studie visar att psykoterapipatienterna skiljer sig från normalbefolkningen i flera avseenden (Blomberg & Sandell, 1994). En analys av bortfallet visar att både studentgruppen och, trots det stora bortfallet, nomalbefolkningsgruppen var representativa för respektive populationer (Lazar, 1995). Eftersom de båda grupperna hade i det närmaste identiska värden i de variabler som användes som utfallsvariabler, har de slagits ihop och betecknas som normgruppen i resultatredovisningen. 4

Design På grundval av patienternas redogörelser för sina erfarenheter av psykoterapeutisk behandling, efter det att de ansökt om bidrag, indelades de i fyra grupper: LTT (n=100) - individuell långtidsterapi minst 24 månader PSA (n=24) - psykoanalys minst 24 månader APB (n=27) - andra psykoterapeutiska behandlingar, det vill säga sådana som inte var psykoanalytiskt inriktade långtidsterapier (t.ex. kris- och korttidsterapier, gestaltterapi, grupp-, par- och familjeterapi, stödkontakter) IPB (n=35) - ingen psykoterapeutisk behandling Psykoterapierna (LTT) var i samtliga fall psykoanalytiskt inriktade och gavs i samtliga fall av legitimerade psykoterapeuter. Frekvensen var en till tre - i typfallet två - sessioner per vecka. Psykoanalyserna (PSA) gavs av psykologer och i ett fåtal fall läkare med psykoanalytisk utbildning, det vill säga medlemmar i Svenska psykoanalytiska föreningen eller Svenska föreningen för holistisk psykoterapi och psykoanalys. Frekvensen var tre till fem - i typfallet fyra - sessioner per vecka. Den genomsnittliga behandlingslängden i LTT var 3,5 år (M=43 mån; SD=20), i PSA 4,5 år (M=54 mån; SD=24) och i APB något under 2 år ( M=21 mån; SD=28). Variationen i behandlingslängd var signifikant (p<0,05). Insiktsorienterande individualterapier respektive psykoanalyser som pågått mindre än två år exkluderades och räknades inte heller till APB. Uppföljningstiden, det vill säga tiden från behandlingens avslutning till inkommet enkätsvar, var år 1 i genomsnitt 11 månader (SD=10) för LTT, 12 månader (SD=8) för PSA och 19 månader (SD=12) för APB. År 2 var uppföljningstiden 24 månader för LTT och PSA (SD=10 resp. 8) och 28 månader (SD=10) för APB. Skillnaderna var signifikanta år 1 (p<0,05) men inte år 2. Föremätningar Eftersom undersökningen är retrospektiv saknades föremätningar på de skalor som används som effektmått. I syfte att etablera en baslinje, det vill säga få ett mått på patienternas sociala och psykiatriska status före terapin, registrerades ett antal uppgifter och gjordes ett antal bedömningar och skattningar på grundval av de remisser som fungerade som ansökningar om bidrag: 1. Sociala och demografiska uppgifter: kön, ålder, civilstånd, barn, utbildningsnivå och sysselsättning. 2. Förekomst av psykiatriska syndrom eller personlighetsstörning enligt DSM-IV, axel I och II (American Psychiatric Association, 1994). 5

3. Förekomst av psykosomatiska symtom. 4. Global funktionsnivå enligt en modifierad version av Global Assessment of Functioning Scale, GAF, (axel V i DSM-IV). Sedan vi misslyckats med att nå acceptabel enighet mellan bedömarna, renodlades bedömningen till att endast gälla välbefinnande och funktionsnivå med avseende på sociala kontakter, arbete och övrigt deltagande i normalt samhällsliv. En anledning till den bristande överensstämmelsen mellan bedömarna var att GAF-skalan brister i begreppslig klarhet vad gäller differentiering av begreppen social funktionsnivå och psykologisk funktionsnivå. Liknande problem med GAF-skalan har tidigare uppmärksammats av Goldman, Skodol och Lave (1992). Med den renodlade skalan ökade överensstämmelsen mellan bedömarna väsentligt. Utöver aktuell nivå bedömde vi också högsta funktionsnivå (som ingår som standard enligt DSM-IV) i vuxen ålder och lägsta nivå i vuxen ålder. Bedömningen av lägsta funktionsnivå, som oss veterligen aldrig prövats förut, avser att spegla den funktionsnivå som en person kan tänkas falla till vid särskilda kriser och påfrestningar. Preliminära resultat tyder på att denna variabel är av intresse bland annat när det gäller att förutsäga utfall av psykoterapi. 5. Grad av psykisk störning (GPS) enligt en skala som utvecklats inom projektet som ett komplement till GAF-skalan. GPS-skalan syftar till att ge ett globalt mått på patientens psykiska mognadsnivå med avseende på drifts-, jag- och objektre- Tabell 1. Diagnos (DSM-IV), funktionsnivå (GAF), grad av psykisk störning (GPS) och yrkesmässig funktionsnedsättning (YFN) enligt bedömningar av remisserna, samt överensstämmelse mellan tre oberoende bedömare (ICC). % M SD ICC Diagnoskategorier a psykiatriskt syndrom 71 0,69 personlighetsstörningar 14 0,51 v-koder 23 0,72 Funktionsnivå GAF, aktuell 63,8 8,0 0,69 GAF, lägsta 56,7 13,2 0,88 GPS 61,8 10,0 0,71 YFN 1,2 1,3 0,80 a Flera patienter hade både axel-i- och axel-ii-diagnoser. 6

lationsutveckling. Skalan utvecklades med utgångspunkt i GAF-skalan. Formatet är en 100-gradig skala vars yttervärlden skall betraktas som hypotetiska tillstånd, där 100 motsvarar ett idealt fungerande karakteriserat av hög intellektuell och emotionell kapacitet och frihet från permanenta brister, hämningar eller störningar och 0 motsvarar ett totalt autistiskt tillstånd. 6. Yrkesmässig funktionsnedsättning (YFN) enligt en skala utvecklad inom projektet (Blomberg & Sandell, 1994). Bedömningen görs på en sjugradig skala där 0 motsvarar optimalt fungerande, utan några problem i studie- eller arbetsförmåga och 7 en fullständig, långvarig oförmåga att arbeta eller studera. Bedömningarna av remisserna utfördes av tre olika bedömare (samtliga psykologer) som genomgått gemensam träning bestående av provskattningar och diskussioner. I syfte att undersöka hur väl bedömarnas skattningar överensstämde med varandra, drogs slumpmässigt 20 remisser, som bedömdes av var och en av bedömarna, oberoende av varandra. Överenstämmelsen, eller interbedömarreliabiliteten, beräknades med intraklasskorrelationsmetoden, ICC. Resultaten visar att överensstämmelsen generellt var god. Bedömningarna av personlighetsstörningar (axel II) låg på en mindre bra men fortfarande acceptabel reliabilitetsnivå, medan högsta GAF hade oacceptabelt låg reliabilitet. Högsta GAF uteslöts av det skälet ur de fortsatta analyserna. I tabell 1 redovisas fördelningen av DSM-IV-diagnoser och den genomsnittliga psykiatriska belastningen enligt GAF, GPS och YFN samt överensstämmelsen mellan de tre bedömarna (ICC) för var och en av dessa bedömningar. Som framgår av tabell 1 bedömdes majoriteten av patienterna ha besvär som uppfyllde kriterierna för någon psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV. Vidare, vilket inte framgår av tabellen, hade drygt var fjärde patient (26%) någon form av psykosomatiska besvär. Genomsnittspatienten hade enligt GAF-skalan måttliga symtom eller funktionsnedsättningar men hade tidigare haft allvarliga sådana. Vad graden av psykopatologi (GPS) beträffar, var spridningen stor bland patienterna. Det genomsnittliga värdet var 61,8, vilket enligt skalans definitioner motsvarar: hämningar, symtom och/eller personlighetsproblem härrörande från mer generaliserade inre problem (i motsats till specifika avgränsade konflikter eller komplex ); drifter i hög utsträckning bundna i inre konflikter; svårigheter karaktärsneurotisk problematik (t.ex. defensiv, passivt-aggressiv, osjälvständig); vissa i förmåga att upprätta och vidmakthålla betydelsefulla relationer (ensidig, rigid). När det gäller funktionsnedsättningar i fråga om arbete eller studier (YFN) hade genomsnittspatienten måttliga sådana (avgränsade, specifika svårigheter inom vissa områden). 7

Effektmått Enkäten omfattade omkring 450 frågor och tog i genomsnitt cirka 50 minuter (SD=29) att besvara. Frågorna var uppdelade på tio olika sektioner som berörde: (a) sociala och demografiska uppgifter (t.ex. civilstånd, barn, utbildning, sysselsättning och inkomster), (b) psykoterapierfarenheter, (c) tidigare erfarenheter av andra psykiatriska behandlingar, (d) sjukfrånvaro och sjukvårdskonsumtion de senaste 12 månaderna, (e) arbete eller huvudsaklig sysselsättning de senaste 12 månaderna, (f) psykiatriska symtom, SCL-90 (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974), (g) social funktionsnivå, SAS (Weissman & Bothwell, 1976; Weissman, Prusoff, Thompson, Harding & Myers, 1978), (h) grundläggande känsla av sammanhang och mening i tillvaron, KASAM/SOC (Antonovsky, 1983), (i) problembelastning före terapin och vid uppföljningen, PT (Schubert & Blomberg, 1994) samt (j) reaktioner på enkäten. För att besvara frågeställningarna i denna undersökning jämfördes grupperna i SCL-90, SAS, KASAM och PT. SCL-90 består av 90 items som rör i vilken utsträckning personen besvärats av olika psykiska symtom under den senaste veckan. Svaren avges på en femgradig skala från 0 (inget alls) till 4 (väldigt mycket). Skalan kan brytas ned i tio subskalor, men i denna rapport redovisas endast skalans totalpoäng, som benämns GSI (General Symptom Index). Skalan är förmodligen det mest använda effektmåttet i psykoterapiforskningssammanhang och har visat sig ha god reliabilitet och validitet. SAS är en omarbetad version av den amerikanska Social Adjustment Scale. Syftet med omarbetningen var att anpassa skalan till moderna svenska förhållanden och också undanröja en del psykometriska problem. Skalan mäter graden av social funktionsnedsättning under de senaste två veckorna på en femgradig skala, där hög poäng motsvarar låg funktionsnivå, och låg poäng hög funktionsnivå. Skalan består av 39 items och kan brytas ner i 10 delskalor. I denna rapport redovisas endast totalpoängen över alla items. KASAM (Känsla av sammanhang) är en svensk översättning av Sense of Coherence Scale (SOCS). Skalan består av 29 frågor och påståenden och utvecklades ursprungligen med syftet att mäta en grundläggande kognitiv och känslomässig inställning och upplevelse av omvärlden och tillvaron som meningsfull, begriplig och hanterbar. Svaren avges på en sjugradig skala med ett ankare (ett påstående eller fras) i var ände. Hög poäng motsvarar hög känsla av sammanhang och mening i tillvaron. I denna rapport redovisas, som brukligt, totalpoängen. Problemtyper (PT) är ett instrument för kategorisering av psykoterapipatienters subjektiva upplevelse av sina besvär. Skalan består av 16 items som rör olika typer av problem. På en sjugradig skala från inte alls (1) till i hög grad (7) skattas i vilken utsträckning respektive problem besvärat patienten vid två tidpunkter: (a) i 8

dagsläget (de senaste månaderna) respektive (b) vid tidpunkten då patienten sökte psykoterapi (bedömt retrospektivt). Differensen mellan de två skattningarna (dagsläget respektive vid ansökningstillfället) ger ett mått på graden av upplevd förändring. Skalan kan brytas ned i tre delskalor, men i denna rapport redovisas endast totalpoängen. Resultat Inledningsvis prövades om de fyra grupperna var jämförbara, det vill säga ungefärligen lika före terapin. Grupperna jämfördes med avseende på sociodemografiska data (ålder, kön, civilstånd, barn, hushållstyp [ensamstående, sammanboende], utbildningsnivå och sysselsättning), tidigare behandlingar och diagnostisk sammansättning (DSM-IV-diagnoser, GAF, GPS och YFN). Resultaten redovisas i tabell 2. Som framgår av tabellen skilde sig grupperna inte åt med avseende på diagnostisk sammansättning. I fråga om sociala och demografiska karakteristika fanns vissa skillnader: långtidsterapipatienterna (LTT) var jämfört med övriga patienter något yngre, psykoanalyspatienterna (PSA) var oftare gifta eller hade varit gifta (24% resp. 65%) och hade barn, medan patienter som genomgått andra terapier (APB) oftare var barnlösa. I fråga om tidigare behandlingserfarenheter skilde sig grupperna på så sätt att färre i långtidsterapigruppen (LTT) än i de andra grupperna tidigare sökt professionell hjälp. Det fanns också en tendens (p<0,10) att tidigare erfarenhet av samtalsterapi (alltså före tidpunkten för remissen) var vanligare i den obehandlade gruppen (IPB). Vi har tagit hänsyn till dessa skillnader - och skillnader i behandlingslängd och uppföljningstid - i de följande analyserna. I det följande skall vi redovisa jämförelser mellan de fyra grupperna (LTT, PSA, APB och IPB) med avseende på symtom (SCL-90), social funktionsnivå - eller snarare funktionsnedsättning (SAS), känsla av sammanhang (KASAM) och subjektivt upplevd förändring i fråga om olika typer av problem (PT) Symtom, social funktionsnedsättning och känsla av sammanhang Figur 1 (s. 11) redovisar gruppernas fördelning över skalorna i SCL-90 (GSI), SAS och KASAM år 1 och år 2. Boxarna redovisar de mellersta femtio procenten i respektive grupp. Linjen i varje box visar medianen som skiljer de bästa femtio procenten från de sämsta femtio procenten i respektive grupp och tvärstrecken utanför boxen bästa respektive sämsta värde. Den heldragna linjen tvärs över varje diagram anger normgruppens medianvärde. Man kan notera flera intressanta resultat. För det första låg LTT och PSA genomgående bättre, det vill säga närmare normvärdet (lägre i SCL-90 och SAS, högre i KASAM) än APB och IPB. För det andra ökade spridningen mellan år 1 och år 2 i alla grupper utom i PSA, där spridningen tenderade att minska. För det tredje förbättrades medianvärdena i PSA i samtliga tre skalor, medan medianvärdena i LTT och IPB var i stort sett 9

Tabell 2. Sociodemografiska karakteristika, diagnos (DSM-IV), genomsnittlig funktionsnivå (GAF), grad av psykisk störning (GPS), yrkesmässig funktionsnedsättning (YFN) och tidigare erfarenheter av psykiatrisk behandling uppdelat på de fyra grupperna. LTT PSA APB IPB Sociodemografiska karakteristika kön (%) 81 75 74 80 ålder* (M) 36,2 41,9 39,5 39,3 gifta/skilda* (%) 53 88 44 59 barn* (%) 61 89 45 70 postgymnasial utbildning (%) 90 100 93 78 yrkesarbetande (%) 75 75 75 65 Diagnoskategorier psykiatriskt syndrom (%) 70 74 62 75 personlighetsstörningar (%) 15 4 12 22 v-koder (M) 23 26 29 19 Funktionsnivå GAF, aktuell (M) 63,8 63,4 64,9 63,8 GAF, lägsta (M) 56,6 53,7 56,7 56,4 GPS (M) 62,7 60,5 62,5 59,5 YFN (M) 1,3 1,8 0,9 1,1 Tidigare behandlingar psykiatrisk vård ö.h.t.** (%) 79 92 96 94 psykoterapi (%) 45 50 54 71 psykofarmaka (%) 48 57 46 66 öppenvård (%) 47 54 41 66 sökt akut (%) 35 30 39 38 sluten vård (%) 20 17 18 24 * (p < 0,05) ** (p < 0,01) konstanta. För det fjärde hade APB sämre värden än IPB i både SAS och KASAM, och gruppen försämrades ytterligare i dessa skalor till år 2. Skillnader med hänsyn tagen till status före behandling Även om grupperna inte skilde sig med avseende på diagnos och funktionsnivå vid remisstillfället kan det inte uteslutas att skillnaderna i SCL-90, SAS och KASAM 10

delvis var en effekt av hur patienterna fungerade före terapin, det vill säga patientens baslinje. För att få ett mått på effekten med hänsyn tagen till baslinjen, beräknades vad vi här kommer att kalla nettoeffekten. Nettoeffekten är skillnaden mellan det värde som en patient, med hänsyn tagen till baslinjen, förväntas ha efter terapin (där det förväntade värdet är genomsnittet efter terapin för alla som har samma baslinje som han eller hon) och det värde han eller hon faktiskt får. Det förväntade värdet blir så att säga en ny baslinje, och värdet för alla patienter efter terapin räknas från denna gemensamma baslinje. I detta fall har vi mätt nettoeffekten på ett slags relativ poängskala. Ett negativt värde innebär alltså ett sämre värde än förväntat, dock inte nödvändigtvis sämre i absolut mening. När nettoeffekten beräknades togs hänsyn till följande variabler: förekomst av psykiatrisk syndromdiagnos och personlighetsstörning, aktuell och lägsta GAF, GPS, tidigare psykiatriska erfarenheter samt civilstånd, egna barn och ålder. Figur 2 redovisar den genomsnittliga nettoeffekten år 1 och år 2 i de fyra grupperna. För att man lättare skall kunna jämföra de olika skalorna vändes SCL-90 och SAS, så att hög poäng här motsvarar frånvaro av symtom och hög social funktionsnivå. SCL-90 och SAS visade påfallande likheter: LTT och PSA hade, jämfört med APB och IPB, större nettoförändring både år 1 och år 2 men skilde sig inte åt sinsemellan år 1. År 2 har det dock uppstått en skillnad mellan grupperna, eftersom effekten ökade i PSA men var konstant i LTT. Igen märker vi att APB år 1 låg klart lägre än IPB i samtliga skalor, men skillnaden mellan grupperna utjämnades år 2 i SCL-90 och SAS. Däremot ökade den faktiskt ytterligare i KASAM. Man kan likna utvecklingsmönstret, särskilt vad gäller KASAM, vid en solfjäder. Självskattad förändring i problembelastning En analys av den självskattade problembelastningen (PT) visar att det inte förelåg någon skillnad mellan grupperna före terapin. Vid uppföljningarna var dock belastningsnivån klart lägre i LTT och PSA jämfört med APB och IPB (p<0,05 båda åren). Alla fyra grupperna rapporterade dock en viss förbättring. I figur 2 redovisas den självskattade förändringen med hänsyn tagen till den subjektiva belastningsnivån före terapin enligt samma metod som tidigare, det vill säga som en nettoeffekt. Analysen visar också här att nettoeffekten var större i LTT och PSA än i IPB och APB och att trenden mellan år 1 och år 2 var uppåtgående för PSA och nedåtgående eller konstant i LTT och IPB. I likhet med förändringen i SCL-90 sker det också en tydlig uppgång i APB, lika stor som den i PSA, mellan år 1 och år 2. 12

Symptom Social anpassning 0,50 0,50 0,30 0,30 0,10 0,10-0,10-0,10-0,30-0,30-0,50-0,50 0,50 Känsla av sammanhang 0,50 Självskattad förändring 0,30 0,30 0,10 0,10-0,10-0,10-0,30-0,30-0,50 år 1 år 2-0,50 år 1 år 2 LTT PSA APB IPB Figur 2. Genomsnittlig nettoeffekt i de fyra grupperna år 1 och år 2 i fråga om symtom (SCL-90; GSI), social funktionsnivå (SAS), känsla av sammanhang (KASAM) och självskattad förändring (PT). 13

Jämförelse med den obehandlade kontrollgruppen En tidigare studie har visat att SCL-90, SAS och KASAM, utöver vad som är unikt för respektive skala, mäter en och samma underliggande dimension i vårt patienturval (Lazar, 1995) och att denna dimension rimligen kan tolkas som psykisk hälsa. I denna studie kan vi konstatera att också PT är starkt korrelerad med samtliga dessa skalor (r=0,63-0,74). Ett sätt att sammanfatta resultaten i termer av just psykisk hälsa är därför att ta genomsnittet av nettoeffekterna i de fyra skalorna, SCL-90, SAS, KASAM och PT. För att ytterligare försöka förtydliga resultaten har vi uttryckt detta genomsnitt i förhållande till IPB-gruppen, som ju närmast motsvarar vad som skulle kunna kallas en obehandlad kontrollgrupp i denna studie. I Figur 3 redovisas den genomsnittliga nettoeffekten av psykisk hälsa för de tre grupper som genomgått någon behandling, i förhållande till IPB. IPB representerar alltså nollpunkten i figuren. Skillnaderna mellan grupperna är signifikanta både år 1 (p<0,05) och år 2 (p<0,01) och kan inte förklaras av skillnader i behandlingslängd, uppföljningstid eller andra skillnader mellan patienterna. I förhållande till den obehandlade gruppen ökade sålunda effekten i PSA och i viss mån också i LTT, medan den negativa effekten år 1 i APB minskade något år 2. Med den skala vi använt kan varje grupps läge också ses som ett mått på den så kallade effektstorleken i förhållande till IPB-gruppen, vilket är ett vanligt sätt att värdera 0,60 0,40 0,20 0,00-0,20-0,40-0,60 Psykisk hälsa år 1 år 2 LTT PSA APB IPB Figur 3. Genomsnittlig nettoeffekt av psykisk hälsa i långttidsterapigruppen, psykoanalysgruppen och gruppen med annan behandling år 1 och år 2 jämfört med ingen behandling (den skuggade linjen). 14

behandlingseffekt. Enligt de konventioner som finns kan man då beskriva den positiva effekten av LTT som liten både år 1 och år 2, effekten av PSA som liten år 1 och måttlig till stor år 2, medan APB har en liten negativ effekt både år 1 och år 2. Klinisk signifikans Ett sätt att beskriva en behandlings effekt i kliniskt meningsfulla - snarare än statistiska - termer är att studera överlappningen mellan en behandlingsgrupp och en normalgrupp. Om man antar att de bäst fungerande nittio procenten i en normalgrupp faktiskt är friska och normalfungerande, kan man beräkna hur många i en behandlingsgrupp som efter behandlingen har ett resultat som är bättre än det värde som skiljer de sämsta tio procenten i normalgruppen från de bästa nittio procenten på en given skala. Denna andel tas som ett mått på behandlingens så kallade kliniska signifikans på just den skalan. Vi har beräknat denna andel i var och en av våra behandlingsgrupper, inklusive IPB, för var och en av skalorna SCL-90, SAS och KASAM, på grundval av resultaten i normgruppen. Som ett sammanfattande mått på klinisk signifikans har vi krävt att en patient skall ha bättre värden än de sämsta tio procenten i normgruppen i samtliga skalor, det vill säga SAS, SCL-90 och KASAM. Det bör påpekas att detta är ett strängare krav än brukligt i psykoterapiforskning. Figur 4 redovisar andelarna kliniskt signifikanta fall, det vill säga patienter med bättre värden i SAS, SCL-90 och KASAM än de sämsta tio procenten i respektive skala i normgruppen. LTT och PSA hade jämfört, med APB och IPB, en större andel patienter inom gränsen för klinisk signifikans både år 1 och år 2 (p<0,01). Som också framgår av figuren, ökade andelen kliniskt signifikanta fall väsentligt i PSA 70 60 50 40 30 20 10 0 67 57 56 50 30 26 29 23 LTT PSA APB IPB år 1 år 2 Figur 4. Andelen kliniskt signifikanta fall i de fyra grupperna, år 1 och år 2. 15

år 2 (p<0,05), medan andelarna sjönk något i de andra grupperna (n.s.). Det framgår inte av figuren men är likväl av intresse, att andelen patienter som försämrades, det vill säga övergick från att vara kliniskt signifikanta år 1 till att inte vara det år 2 var 0% i PSA jämfört med 6% i LTT och 11% i vardera APB och IPB. Diskussion Rapporten redovisar resultaten från två års uppföljningar av psykoanalytisk långtidspsykoterapi och psykoanalys. Den första uppföljningen gjordes i genomsnitt 14 månader efter avslutad behandling. Samtliga 186 patienter hade av legitimerade terapeuter bedömts lämpliga för psykoanalytisk insiktsterapi eller psykoanalys men bara 30% hade kunnat erbjudas bidrag. Övriga patienter hade finansierat sina behandlingar på annat sätt. Resultaten visar (a) att psykoterapi och psykoanalys, för patienter som sökt och bedömts lämpliga för sådan behandling, är bättre än andra terapiformer (t.ex. kriseller korttidsterapi, gruppterapi, familjeterapi) eller ingen samtalsterapi alls när det gäller att minska symtom, förbättra den sociala funktionsnivån, stärka en grundläggande känsla av sammanhang och mening i tillvaron och öka det allmänna välbefinnandet; (b) att utfallet av andra terapiformer är klart sämre än ingen samtalsterapi alls på kort sikt men att skillnaden mellan grupperna minskar med uppföljningstid; (c) att skillnaden i utfall mellan psykoanalys och långtidsterapi inget år är statistiskt säkerställd men tenderar att öka med uppföljningstid. Det är inte förvånande att finna att långtidspsykoterapi och psykoanalys har en mer gynnsam effekt på psykiskt lidande jämfört med ingen behandling alls. Det är sedan länge belagt i forskningslitteraturen att psykoterapi hjälper (Seligman, 1995). Mer anmärkningsvärt är att effekten är större när man jämför långtidsterapi- och psykoanalyspatienterna med dem som genomgått andra terapier (t.ex. grupp-, par- och familjeterapi eller beteendeterapi) än när man jämför med dem som inte genomgått någon terapi alls. Detta skall inte tolkas som att andra former av terapi generellt är sämre än ingen psykoterapi. Däremot talar resultaten tydligt för att patientens eget val av terapiform har stor betydelse för utfallet och att insiktsterapi och psykoanalys inte utan vidare kan ersättas med andra, mindre genomgripande, former av terapi. Patienterna i denna undersökning hade sökt finansiering av en behandling som de själva, i de allra flesta fall valt aktivt. Samtliga hade också av legitimerade terapeuter och analytiker bedömts lämpliga för denna behandling. Just denna självselektion, det vill säga patientens aktiva önskan och tro på behandlingen, betraktas vanligtvis som en felkälla och ett hot mot resultatens tillförlitlighet. Paradoxalt nog är denna självselektion en av denna undersöknings stora förtjänster eftersom det avspeglar förhållandena i den kliniska verkligheten där patientens eget val, tillsammans med terapeutens eller analytikerns bedömning, är avgörande för vilken terapiform som används. Resultaten från denna 16

undersökning har därför hög grad av extern validitet, eller generaliserbarhet. Det är en allvarlig brist i psykoterapiforskningen att denna, mycket viktiga aspekt, nästan negligerats helt. Klinisk signifikans är ett försök att mäta och uttrycka effekten av en behandling i termer som är praktiskt begripliga och betydelsefulla. Liksom för statistisk signifikans är kraven för klinisk signifikans en godtycklig konvention. De kan alltså göras mer eller mindre stränga - med sämre eller bättre resultat som följd. Kraven i den här studien är strängare än vad som kommit att bli konventionen i internationell psykoterapiforskning. Även om vi inte har kunnat avgöra exakt hur stor del av patienterna som redan före terapin fungerade på en normal nivå, definierad som bättre i samtliga skalor än de sämsta tio procenten i normgruppen, är resultaten i långtidsterapigruppen och, framför allt, psykoanalysgruppen imponerande. Nivån för psykoanalysgruppen (67% år 2) motsvarar närmare 75% friska eller normala efter behandlingen, om man tillämpar de mer liberala krav som rekommenderats av Jacobson och Revenstorf (1988). Det mest intressanta resultatet i denna studie är emellertid den solfjädersformade differentiering mellan olika terapier som kan iakttas så tydligt på framför allt KASAM-skalan. Som vi påpekat i inledningen är långtidsuppföljning ovanlig i psykoterapiforskning, och det finns därför av naturliga skäl ingen stor mängd tidigare forskning att hänvisa till, åtminstone inte under så lång tid som tre år efter avslutad behandling. I ett kortare tidsperspektiv fann emellertid Andrews och Harvey (1981), i en meta-analys, att beteendeterapeutiska behandlingar hade större effekt två månader efter avslutad terapi än nio månader efter, medan det omvända gällde för psykodynamiska terapier. Nyligen har Shapiro och medarbetare (1995) visat att de relativa effekterna av olika terapeutiska ansatser förändrades från tre till nio månaders uppföljning. Det är ingen tvekan om att flera sådana här resultat, som visar interaktion mellan uppföljningstid och de relativa effekterna av olika terapier, grundligt kan omkullkasta vad som hittills betraktats som sant i psykoterapiforskningen, nämligen att alla terapiformer ger i stort sett lika gott resultat. Resultaten kan också få konsekvenser för den kliniska praktiken, och det är därför inte bara terapiforskare som bör känna nyfikenhet inför hur resultaten utvecklas om uppföljningen fortsätter. Kommer solfjädern att sprida sig ytterligare? Metodologiska problem Ett problem med retrospektiva undersökningar av detta slag är att skillnaden i patientens tillstånd före- och efter terapin inte kan mätas på en och samma skala. I denna undersökning lyckades vi dock att med tillfredsställande reliabilitet åstadkomma en baslinje på grundval av remisserna. Eftersom remisserna var av skiftande kvalitet och stil är emellertid baslinjens validitet osäker. 17

En annan svaghet med studien är att en del av instrumenten fortfarande inte är fullständigt utprovade. Försöken att särskilja funktionsnivå och psykisk mognad i lägsta GAF respektive GPS behöver fortsätta för att avgöra skalornas värde. Även den självskattade förändringen enligt PT behöver analyseras närmare för att avgöra dess tillförlitlighet. Vi har till exempel funnit att de retrospektiva skattningarna av problembelastning före terapin överensstämmer bättre mellan uppföljningstillfällena om man genomgått långtidspsykoterapi eller psykoanalys än om man inte gjort det. Detta kan betraktas som en intressant aspekt av terapeutiskt utfall men utgör naturligtvis också ett reliabilitetsproblem. Ett särskilt problem i denna undersökning gäller svårigheten att kategorisera patienterna med avseende på genomgången behandling. Majoriteten av patienterna på väntelistan har funnit andra sätt att finansiera sina terapier, och mindre än 10% av dessa hade inte gått i någon psykoterapi efter det att de sökt bidrag. Detta stora bortfall i vänstelistegruppen gör risken stor att den obehandlade jämförelsegruppen (IPB) är starkt selekterad. Det var ju till exempel vanligare med tidigare erfarenheter av psykoterapi i IPB-gruppen och man kan spekulera om detta ligger bakom det faktum att IPB-gruppen faktiskt hade bättre värden än APB-gruppen. Att den obehandlade gruppen för övrigt var så liten kan tyda på att bortfallet i denna studie - trots att det var jämförelsevis litet - varit systematiskt vad genomgången behandling beträffar. Det kan till exempel inte uteslutas att personer som inte fått bidrag och inte heller på något annat sätt kunnat finansiera en psykoterapi eller psykoanalys i högre utsträckning vägrat att delta i undersökningen, som ett slags protest. Ett motsatt problem är risken att de patienter som har fått bidrag inte bara har varit särskilt benägna att delta i undersökningen - som ett slags gentjänst - utan till yttermera visso och av samma skäl varit särskilt positiva i sina skattningar. Detta är ett viktigt problem som vi kommer att ägna särskild uppmärksamhet i en kommande rapport om de pseudoterapeutiska effekterna av psykoterapibidragen. Varför utvärdera terapi och analys? Majoriteten av all lång psykoterapi bedrivs i privat regi, där systematisk utvärdering och forskning sällan utgör en naturlig del. Av tradition har kvantitativt inriktade effektstudier betraktats med skepsis bland psykoanalytiker och psykoanalytiskt inriktade psykoterapeuter. Det finns naturligtvis en mängd invändningar som man kan göra mot kvantitativ forskning om psykoterapi och psykoanalys (Sandell, 1994). Likväl kvarstår behovet av att utveckla metoder för utvärdering av dessa behandlingsmetoder i den mån som de gör anspråk på att betraktas som sjukvårdande behandlingar vad finansieringen beträffar. 18

Referenser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,. (DSM-IV) (4:e uppl). Washington, DC: APA. Andrews, G., & Harvey, R. (1981). Does psychotherapy benefit neurotic patients? A reanalysis of the Smith, Glass, and Miller data. Archives of General Psychiatry, 38, 1203-1208. Antonovsky, A. (1993). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A., & Waldron, Jr. S. (1991). On the efficacy of psychoanalysis. Journal of American Psychoanalytical Association, 94:4, 871-916. Bárány, A-S., Sandell, R., & Schubert, J. (1993). Effekter av lång psykoterapi och psykoanalys - en forskningsöversikt. Rapporter från PI, nr. 6. Stockholm: Psykoterapiinstitutet. Blomberg, J., & Sandell, R. (1994). Vilka söker bidrag till psykoterapi och psykoanalys? Rapporter från PI, nr. 8. Stockholm: Psykoterapiinstitutet. Blomberg, J., & Sandell, R. (in press). Does a material incentive affect response to a psychotherapy follow-up questionnaire? Psychotherapy Research. Cooper, P., Osborn, M., Gath, D., & Fegetter, G. (1982). Evaluation of a modified self-report measure of social adjustment. British Journal of Psychiatry, 141, 68-75. Derogatis, L. R., Lipman, R. S., Rickels, K., Uhlenhuth, E. H., & Covi, L. (1974). The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory. Behavioral Science, 19, 1-15 Dührssen, A. (1962). Katamnestische Ergebnisse bei 1004 patienten nach analytischer psychotherapie. Zeitschrift für psychosomatische Medizin, 8, 94-113. Dührssen, A., & Jorsweick, E. (1965). Eine empirische untersuchung zür leistungsfähigkeit psychoanalytischer behandlung. Der Nervenarzt, 36, 166-169. Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 9, 1148-1156. Howard, K. I., Kopta, K. S., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164. Jacobson, N. S., & Revenstorf, D. (1988). Statistics for assessing the clinical significance of psychotherapy techniques: Issues, problems, and new developments. Behavioral Assessment, 10, 133-145. Keller, W. (1995). Efficacy and cost-effectivity of outpatient Jungian psychotherapy - first results of a retrospective case study. Paper presenterat vid konferens i Society for Psychotherapy Research, Vancouver, Canada, juni 1995. Knapp, M. R. J. (1995). The economic evaluation of psychotherapy; methods and findings. Implications for research, policy, and practice. Paper presenterat vid konferens i Society for Psychotherapy Research, Vancouver, Canada, juni 1995. Lambert, M. J., & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In Garfield, S. L., & Bergin. A. (red.), Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change. (4:e uppl.), s.143-189. New York: Wiley. 19

Lazar, A. (1995). Det är väl bara så na som har problem själva... - Psykologistudenters livskvalitet och hälsotillstånd. Psykologexamensarbete. Psykologiska institutionen, Stockholms Universitet. Nicholson, R. A., & Berman, J. S. (1983). Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? Psychological Bulletin, 93, 261-278. Sandell, R. (1994). Psykoterapiforskning inför 2000-talet: Psykoterapiforskningens kris och hur man kanske kan häva den. Psykisk Hälsa, 34, 282-292. Sandell, R., & Broberg, J. (1995). Effekter av psykologisk behandling på sjuklighet och sjukvårdskonsumtion. Rapporter från PI, nr 9. Stockholm: Psykoterapiinstitutet. Schubert, J., & Blomberg, J. (1994). Psykoterapipatienter i offentlig vård - en social, demografisk och diagnostisk undersökning. Rapporter från PI, nr 7. Stockholm: Psykoterapiinstitutet. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974. Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A replication and refinement. Psychological Bulletin, 92, 581-604. Shapiro, D. A., Rees, A., Barkham, M., Hardy, G., Reynolds, S., & Startup, M. (1995). Effects of treatment duration and severity of depression on the maintenance of gains after cognitive-behavioural and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 378-387. Shea, T. M., & Elkin, I. (1995). Outcome in short-term psychotherapy for depression: Is the glass half empty or half full? Paper presenterat vid konferens i Society for Psychotherapy Research, Vancouver, Canada, juni 1995. Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Weissman, M. M., & Bothwell, S. (1976). Assessment of social adjustment by patient selfreport. Archives of General Psychiatry, 33, 1111-1115. Weissman, M. M., Prusoff, B. A., Thompson, W. D., Harding, P. S., & Myers, J. K. (1978). Social adjustment by self-report in a community sample and in psychiatric outpatients. Journal of Nervous and Mental Disease, 166, 317-26. 20

Tidigare utgivna nummer i serien Psykoterapi: forskning och utveckling Nr 1, 1995 Nr 2, 1996 Rolf Sandell och Gunilla Fredelius. Prioritering av patienter för psykoterapi - en statistisk analys Gerd Sundblad och David Titelman. Är korttidspsykoterapi effektivt? Komplexitet vid mätningen av effekter av en manualiserad psykoterapimetod Psykoterapi: forskning och utveckling kan beställas från Institutionen för psykoterapi och Psykoterapiinstitutet telefon 08-578 397 00, fax 08-578 397 06

ISSN 1401-1921 Nr 3, 1996