Mukopurulent konjunktivit; antibiotikabehandling och ögonstatus - hur gör vi?

Mukopurulent konjunktivit; antibiotikabehandling och ögonstatus - hur gör vi? Dr. Oskar Nordlund, handledd av docent Malin André Vetenskapligt projekt som en del i Forskningsmetodikkursen Vt & Ht 2011, Flogsta vårdcentral. sven.oskar.nordlund@lul.se ABSTRACT INTRODUKTION: Akut bakteriell konjunktivit är ett begränsat och självläkande tillstånd som inte kräver antibiotika och som oftast läker ut med hjälp av rentvätt med vanligt kranvatten. Läkemedelsbokens rekommendationer är att avvakta med antibiotika en vecka även om man för den sakens skull inte skall göra avkall på en noggrann undersökning. SYFTE: Granska handläggningen, antibiotikaförskrivningen och journalföringen av Mukopurulent konjunktivit i Primärvården i Uppsala län. METOD: Retrospektiv journalstudie avseende de patientbesök i åldern 7-75 år som fått diagnoskoden Mukopurulent konjunktivit (H10.0) vid 26 olika primärvårdsinrättningar i Uppsala län mellan 2010-01-01 / 2010-09-30 med fokus på antal dagar av symptom, eventuell antibiotikabehandling och hur väl status utförts och dokumenterats. RESULTAT: Hundraen patientbesök mötte sökkriterierna varav 88 inkluderades. I den undersökta gruppen fick 92% behandling med antibiotika. Av de som haft besvär i 1-4 dagar fick 88% behandling direkt. Totalt sett var det endast 17-35% av besöken som kvalificerade sig upp till en optimal handläggning avseende antibiotikaförskrivning även om majoriteten fick de antibiotika som rekommenderas. Majoriteten av läkarna (90%) har beskrivit konjunktivan vid ögonstatus och cirka 10% har testat visus, utfört evertering samt fluoresceininfärgning medan endast två stycken har kontrollerat förekomsten av eventuell ljusväg. KONKLUSION: Få läkare verksamma i Uppsala län i Sverige följer Läkemedelsbokens riktlinjer avseende antibiotikaförskrivning och endast 17-35% får en optimal handläggning avseende antibiotikaförskrivningen men att läkarna nästan alltid förskriver de ögonantibiotika som är rekommenderade och att de ögonstatus som har dokumenterats är klart i underkant även om inga allvarliga komplikationer har noterats. BAKGRUND Ensidig och bilateral konjunktivit är ett vanligt söksymptom inom primärvården som kan ha flera olika orsaker; bakterier, allergi, virus, svampar, arbetsmiljö, sicca med mera. Behandling bör grunda sig på sannolik etiologi och generellt bör man använda så lite antibiotika som möjligt då det har visats att antibiotikaresistensen är högre i länder med en högre förskrivning av antibiotika [1]. Hos patienter som fått diagnosen infektiös konjunktivit visar odling från ögonsekret endast en signifikant bakterietillväxt i 32% [2] 50% [3] av fallen. Enligt en Cochraneanalys från 2006 [4] är akut bakteriell konjunktivit ett begränsat och självläkande tillstånd som inte kräver antibiotika men där antibiotika med liten tidsvinst påskyndar utläkningen såväl kliniskt som mikrobiologisk. Komplikationer till bakteriell konjunktivit är sällsynta oberoende om man fått antibiotika eller ej [4]. I en holländsk studie publicerad 2007 var infektiös konjunktivit den femtonde mest vanliga kontaktorsaken i primärvården 2001 [5] och i Storbritannien är konjunktivit den sjätte vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning [6]. Det finns inga svenska nationella riktlinjer för behandling av bakteriell konjunktivit. Enligt professor Jan Ygge, Internetmedicin.se, är de typiska kliniska fynden vid bakteriell konjunktivit normalt visus utan ljuskänslighet (fotofobi),

svullna ögonlock, oftast bilateralt engagemang, purulent sekretion, konjunktival injektion, ingen ljusväg i främre kammaren och inga färgbarheter i kornea samt eventuell kemos [7]. Utredning bör innehålla testning av visus, yttre inspektion, inspektion med oftalmoskop/spaltlampa med fluoresceininfärgning, evertering av övre ögonlocket och bedömning av ev. ljusväg vilket inte skall förekomma samt vid terapisvikt odling [7]. De råd som anges i Läkemedelsboken är att initialt avstå från antibiotika, tvätta ögonlockskanter ett par gånger dagligen med vanligt kranvatten, handtvätt på grund av smittsamhet samt vid utebliven förbättring inom en vecka eventuellt prova behandling med kloramfenikol eller fusidinsyra [8]. Inom flera andra terapiområden har man i Uppland sett att det finns en överförskrivning av antibiotika [9-11] vilket leder in på aktuell studie. SYFTE Syftet med denna journalstudie är att granska handläggningen, antibiotikaförskrivningen och journalföringen av Mukopurulent konjunktivit H10.0 [12] i Primärvården i Uppsala län och följsamheten till de råd om undersökning som anges på Internetmedicin.se och aktuella behandlingsriktlinjer i Sverige. HYPOTES Vid handläggning av Mukopurulent konjunktivit förskriver läkare i Uppland endast antibiotika i enlighet med svenska rekommendationer och utför ett noggrant ögonstatus. METOD Journaldata inhämtades från Landstinget i Uppsala läns journalsystem Cosmic. Alla vårdcentraler i Uppland inklusive Tierps akutmottagning, som framförallt bemannas av primärvårdens läkare, och Enköpings husläkarjour har inkluderats i sökningen. Endast patienter mellan 7-75 år som fått diagnosen Mukopurulent konjunktivit H10.0 [12] mellan 2010-01-01 / 2010-09-30 eftersöktes. En arbetskopia skrevs ut av eftersökt journalanteckning varefter data systematiskt fördes över i en excelfil. Fokus har legat på vilken nivå av känd kompetens som har handlagt patienten (specialist/icke specialist). Alla AT- och ST-läkare samt läkare utan titeln distriktsläkare, allmänspecialist eller husläkare har blivit kodade som handlagda av icke specialist. Därefter har patientens kön, antal dagar av symptom, vad som är dokumenterat avseende ögonstatus; visus, beskrivning av konjunktivan, evertering, flourosceininfärning och eventuell ljusväg noterats. Varje journal har även blivit bokförd utifrån om antibiotika hade förskrivits eller ej, vilken sorts antibiotika som förskrivits, om någon fått ett vilande recept eller remiss till ögonläkare samt om något inträffat de närmaste tre månaderna efter aktuellt besök. En del andra uppgifter har även bokförts i löpande text då bedömning och handläggning inte gått hand i hand. RESULTAT Åldersfördelning & exklusion Utifrån sökkriterierna registrerades 101 besök varav 88 inkluderades i journalstudien. Patienternas ålder fördelade sig enligt nedanstående diagram, se figur 1. Tretton stycken patienter exkluderas; en pga samtidig injektionsbehandling i ögonen, en hade ögonprotes, en låst journal, två hade samtidig blefarit, fem hade fått fel diagnos och tre hade redan antibiotikabehandling sedan flera dagar. 2

Antibiotika I den undersökta gruppen (88) totalt sett fick 92% behandling med antibiotika, se tabell 1. En läkare har vid ett tillfälle förskrivit Terracortril med polymyxin B. Fyra stycken fick ingen antibiotikabehandling och tre fick vilande recept. Av ovanstående remitterades två stycken vidare varav den ena fick diagnosen marginalkeratit och den andra inte fick någon specifik diagnos alls. En patient sökte själv senare till ögonjouren och fick diagnosen marginalkeratit. Fyra stycken fick behandling för "säkerhets skull med antibiotika trots att läkaren hade bedömt det som allergi. En fick behandling trots att ögonstatus var utan anmärkning. En annan fick behandling endast via telefonkontakt. Närmsta tre månaderna var det två stycken som fick en ny mukopurulent konjunktivit och en patient som sökte sig till en annan vårdgivare två dagar efter aktuellt besök och som då fick behandling med fusidinsyra. Av de (40) som endast haft symptom i 1-4 dagar fick 88% behandling med antibiotika direkt. 3

Bedömning avseende handläggningen av antibiotikaförskrivning Ofullständiga uppgifter 17% Korrekt handläggning 17% Suboptimal handläggning 66% Av de (33) som blivit handlagda av specialist och endast haft symptom i 1-4 dagar fick 84,8% behandling med antibiotika direkt. I gruppen (7) som blivit handlagda av icke allmänspecialister och endast haft symptom i 1-4 dagar fick 100% (7) behandling med antibiotika direkt. Av de män som haft besvär 1-4 dagar fick 84,2% (16/19) behandling direkt respektive 90,5% (19/21) av kvinnorna. Om man hårddrar det och räknar att alla som fått antibiotika trots besvär i mindre än sju dagar, inkluderar de som fått antibiotika trots allergibedömning, den som skrivit ut ett felaktigt preparat, antibiotika trots inget status och antibiotika trots normalt status och telefonkonsultationen är det 66% som fått en suboptimal handläggning avseende antibiotikaförskrivning och sannolikt fler med tanke på att det finns ofullständiga uppgifter hos 17%. Se figur 2. Endast 17% av patienterna har fått en korrekt handläggning avseende antibiotikaförskrivning. Förskjuter man däremot gränsen till att det är rimligt att behandla redan efter besvär i fem dagar vilket professor Ygge förespråkar [7] vid utebliven förbättring av rentvätt förskjuts siffrorna en del. Då kvalificerar sig 35% av handläggningarna avseende antibiotikaförskrivning upp till korrekt handläggning medan det fortfarande är 48% som fått suboptimal handläggning. Ögonstatus Majoriteten av läkarna (90%) som handlagt patienter med mukopurulent konjunktivit har beskrivit konjunktivan, se tabell 2. Runt 10% har testat visus, utfört evertering och fluoresceininfärgning. Två stycken har kontrollerat förekomsten av eventuell ljusväg som dock inte har funnits. 4

Vid handläggning av patienter som fått diagnosen mukopurulent konjunktivit är det 10% som inte dokumenterat något status alls, 65% har beskrivit att de utfört en del av rekommenderat ögonstatus, 18% att de har undersökt ögat/ögonen avseende två statusparametrar och 7% att de har sett på tre aspekter av ett komplett ögonstatus; se tabell 3. Inga läkare, vare sig specialister eller icke specialister, har dokumenterat ett fullständigt ögonstatus. Trenden som framgår är att icke specialister utför och dokumenterar fler statusparametrar. DISKUSSION Metod - svagheter och styrkor En retrospektiv journalstudie innehåller alltid sina begränsningar men även styrkor. För det första så är mötet och allt som sägs och kommer fram alltid mer omfattande än det som journalförs, inklusive statustagning. Detta kan ha påverkat att det är 19 journaler som saknar exakt antal dagar av symptom vilket även påverkar resultatet. Styrkan är att dels kunna gå igenom många journaler där man redan har resultatet klart och dels för att efterkomplikationer lätt kan följas. Åldersavgränsningen gjordes med avsikt för att man i dessa åldrar bör ha kunnat genomföra ett fullständigt ögonstatus även om detta sannolikt lett till exklusion av många barn som fått diagnosen mukopurulent konjunktivit. Att ställa korrekt och relevant diagnos är svårt för alla läkare. Valet av diagnoskoden mukopurulent konjunktivit H10.0, som både är en primärvårdsdiagnos och ICD-10-diagnos, gjordes utifrån antagandet att fånga upp så många patienter som möjligt som haft en purulent/varig sekretion från ögat/ögonen och följaktligen dess handläggning. Genom denna avgränsning har patienter inte inkluderats som fått ICD-10-diagnoserna akut konjunktivit H10.3 eller ospecificerad konjunktivit H10.9 som även sammanfattas i primärvårdskoden konjunktivit UNS H10.9P. Denna avgränsning tillsammans med svårigheten och bristen på noggrannhet i att ställa diagnos har sannolikt lett till att många patienter med varig konjunktivit och dess handläggning har missats vilket kan ha påverkat resultaten. Studien i sin helhet är väldigt liten om jämför med en liknande holländsk studie [5] som inkluderade 5,213 besök för infektiös konjunktivit. Kvaliteten på studien skulle även kunna höjts ytterligare genom att varje journal hade granskats av två personer och att bedömningen därefter jämförts för att minimera felkällor i tolkningen. Valet av tidsperiod från början av januari till slutet av september har sannolikt påverkat mängden patienter då många liknande infektionssjukdomar varierar med årstiden men däremot borde handläggningen inte ha påverkats så mycket av detta faktum. Jämförelse med existerande litteratur Resultaten avseende antibiotikaförskrivning visar tydligt att majoriteten av patienter (92%) som får diagnosen mukopurulent konjunktivit får antibiotika utskrivet vilket måste ställas i kontrast till att det är självläkande tillstånd som inte kräver antibiotika [4]. Anmärkningsvärt är att 88% av patienterna som endast haft besvär 1-4 dagar får antibiotika direkt. Handläggningen avseende patienter som haft besvär i 1-4 dagar skiljer sig heller inte mycket mellan specialister och icke specialister eller mellan män och kvinnor. Detta 5

förskrivningsmönster är inte unik för Sverige. I en enkätstudie från England [13] kände sig 92% allmänläkarna, av totalt 234st, säkra på att ställa diagnosen akut infektiös konjunktivit samtidigt som bara 36% att dessa ansåg att de kunde skilja på bakteriell eller virogen etiologi. Trots detta förskrev 95% av brittiska allmänläkarna antibiotika när diagnosen väl hade ställts. Något positivt som noterats är att alla läkare utom en valde de ögonantibiotika som rekommenderas i Sverige; fusidinsyra eller kloramfenikol. Kloramfenikol är förstahandspreparatet i många andra länder men är inte längre tillgängligt i USA [14] och fusidinsyra har visats sig likvärdigt med placebo jämfört på dag sju i en liten studie från Holland [15] för att vidga perspektivet. Endast tre (drygt 3%) patienter fick ett vilande recept att hämta vid utebliven förbättring. En strategi som har visats reducera såväl antibiotikaförbrukningen och återbesöksfrekvensen enligt en brittisk randomiserad studie [3]. Fyrtiosex procent av samma allmänläkare som förskrev antibiotika till 95% patienterna med akut infektiös konjunktivit bejakar att de någonsin använt sig av metoden vilande recept [13]. Ett märkligt observandum är att fyra läkare förskrev antibiotika trots att de har gjort bedömningen att patientens besvär i huvudsak beror på allergi. Den läkare som förskrev antibiotika via en telefonkonsultation kände förhoppningsvis sin patient väl och kan glädja sig åt man inte kunde notera att något hänt de närmsta tre månaderna efter besöket även om handläggningen är anmärkningsvärd. Att det endast är 17-35% som kvalificerar sig till en korrekt handläggning avseende antibiotikaförskrivning är skrämmande även om snarlika siffror har noterats vid exempelvis handläggningen av akut rinosinuit i Uppsala län där endast 39% fick en korrekt handläggning [10]. Och vid en annan studie i Uppsala län [11] avseende handläggningen av de som fått ett positivt snabbtestsvar för streptococcus pyogenes var det 67,5% där man inte ens skulle ha tagit provet enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och där antibiotikaförskrivning skulle kunna minskas avsevärt. Avseende antibiotikaförskrivningen framgår inte hur många som har hämtat ut sina recept eller ej och heller inte om någon/några fått vilande recept även om det inte framgår av journalanteckning vilket leder till att man måste vara mer försiktig i sin tolkning av resultaten. I Storbritannien släpptes kloramfenikol ögonantibiotika fritt sommaren 2005 vilket ledde till en försäljningsuppgång på 47,8% [16], något vi bör akta oss för i Sverige. Avseende ögonstatus kan man dra slutsatsen att de flesta läkarna bedömer konjunktivan i samband med att man söker för besvär med ögat/ögonen vilket är en kärnpunkt när man ställer diagnosen mukopuruelnt konjunktivit. Totalt sett är det få läkare som har bedömt visus (8%) vilket sannolikt hänger samman med att detta endast undersöks om det framkommer någon synnedsättning i anamnesen. Det som däremot sticker ut är att det är få som har everterat ögonlocket/ögonlocken eller genomfört en fluoresceininfärgning. Undersökningar som båda kan ha stort värde för att utesluta eller bekräfta ev. differentialdiagnoser; som ex lindrigare blefariter, skräp/sår i ögat/ögonen och keratiter som dock oftast är ensidiga. Totalt sett var det 11% som utförde en flourosceininfärgning vilket kan jämföras med den brittiska enkätstudien [13] där 17% bejakade att de normalt utför denna undersökning. Endast två läkare har dokumenterat att de undersökt ljusväg även om sådan inte funnits. Denna undersökning är lite svår att ställa in om man inte är van att undersöka ögon och är något som framförallt bör utföras vid misstanken om irit vars kännetecken är ögonsmärta, ljuskänslighet och ciliär injektion. Denna undersökningen hade säkerligen utförts oftare om detta hade framkommit i anamnesen eller om ciliär injektion hade noterats vid undersökning av konjunktivan. Brist på dokumentation behöver dock inte betyda att undersökning inte har utförts vilket gör att en del av dessa siffror måste tolkas lite försiktigare. Exempelvis är det endast 90% som har beskrivit konjunktivan medan alla läkare med största sannolikhet har tittat patienterna i ögonen. I en kvalitativ intervjustudie från England så ansåg 30 av 39 allmänläkare att de träffade en barnpatient med infektiös konjunktivit var fjortonde dag och att den konsultationen var en hinna-i-kapp konsultation [17]. Denna hinna-i-kapp inställning kanske också återfinns hos svenska allmänläkare och påverkar noggrannheten avseeende ögonstatus. Råden avseende ögonstatus kommer från en specialist och 6

professor på ögonsjukdomar och som inte har samma klientel av patienter vi har på våra primärvårdsinrättningar. Något att fundera på är, hur hade råden avseende ögonstatus sett ut om de hade formulerats av en allmänläkare med det perspektiv vi har. Två patienter fick senare, på olika vägar, diagnosen marginalkeratit. En diagnos som oftast, inte alltid, kan ställas genom fluoresceininfärgning. Behandling kan oftast ges med fusidinsyra eller kloramfenikol men ibland kan man även behöva kortisonpreparat [8]. Marginalkeratit kännetecknas av små infiltrat nära hornhinnekanten och diagnosen är säkerligen svårare att ställa utan oftalmoskop vilket inte finns på alla vårdcentraler i Uppland. Orsaken till att patienter söker för konjunktivit/ögonbesvär är att de inte vet att tillståndet är självläkande samtidigt som de överlag inte vill ta någon medicin, enligt en mindre kvalitativ studie med 25 patienter från England [18]. När dessa patienter väl hade fått information om sjukdomens naturliga förlopp skulle de gärna föredra att vänta några dagar innan de sökte professionell bedömning [18]. Denna kunskap om patienternas inställningen skulle förhoppningsvis kunna minska antibiotikaförskrivningen även i Sverige. Utöver detta så lyfter en kanadensisk reviewartikel [19] fram vikten av informationsbroschyrer för att förändra förväntningarna att få antibiotika från föräldrar, förskolor och skolor. Föregående review-artikel bygger delvis på en annan studie [3] som visar att patienter som får en informationsbroschyr om tillståndet är mer nöjda än de som endast får muntlig information samtidigt som det gav patienterna känslan att doktorn handlägger ärendet bra eller mycket bra. Således finns det en del kunskap som skulle kunna implementeras i Sverige för att förhöja kvaliteten på handläggningen av mukopurulent konjunktivit. KONKLUSION Sammanfattningsvis kan man konstatera att få läkare verksamma i Uppsala län i Sverige följer Läkemedelsbokens riktlinjer avseende antibiotikaförskrivning, att endast 17-35% får en korrekt handläggning avseende antibiotikaförskrivning men att läkarna nästan alltid förskriver de ögonantibiotika som är rekommenderade och att de ögonstatus som har dokumenterats är klart i underkant även om inga allvarliga komplikationer har noterats. Detta kan jämföras med en holländsk studie [5] där läkare varken följde sina nationella riktlinjer vare sig i handläggning eller val av antibiotika. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Undertecknad har samrått med vederbörande handledare Malin André angående etiskt tillstånd och då detta är en kvalitetsuppföljning i enlighet med svensk lagstiftning behövs inget särskilt tillstånd. Däremot är det alltid en etisk balansgång med tanke på mängden av journaler och patienthistorik som behandlas i forskningssyfte utan vederbörandes kännedom, inklusive de läkare som granskas, och i denna studie har vi bedömt att vinsten är större än skadan tillsammans med det faktum att materialet i slutändan presenteras avkodat. Referenser: 1 Goosens H, Ferech M, Vander Stichele R et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-87. 2 Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativness of combinations of signs and symptoms, BMJ 2004 Jun, doi:10.1136/bmj38128.631319ae. 3 Everitt HA, Little PS, Smith P W F. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice, BMJ Jul 2006, doi:10.1136/bmj.38891.551088.7c. 4 Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD001211. DOI: 10.1002/14651858.CD001211.pub2. 5 Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE, Schellevis F, Van Weer H. Do general practitioners adhere to the guidelines of infectious conjunctivitis? Result of the Second Dutch National Survey of General Practice, BMC Family Practice 2007, 8:54. 6 Petersen I, Hayward AC. Antibacterial prescribing in primary care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 60, Suppl. 1,i43-i47. 7 Ygge J. Bakteriell konjunktivit. Internetmedicin.se, behandlingsöversikt uppdaterad 2011-02-19. 7

8 Bandling K, Lundgren C. Läkemedelsboken 2009-2010, kap Ögonsjukdomar s. 735. 9 Tall P, Stridh G, Hartvig Honoré P. Antibiotikaförskrivning vid otit hos barn inom primärvården i Uppsala län, Fördjupningsprojekt i farmkoterapi C Ht 2009. 10 Mührer S, Hartvig Honoré P. Handläggning av akut rinosinuit inom primärvården i Uppsala län, Fördjupningsprojekt D Vt 2009. 11 Nangarhari N, Stridh G, Hartvig Honoré. Handläggning av patienter med positivt snabbtest för Streptococcus pyogenes inom primärvården i Uppsala län, Fördjupningsprojekt i farmakoterapi C Ht 2009. 12 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 - primärvård, Socialstyrelsen. 13 Everitt HA, Little PS. How do GPs diagnose and manage acute infective conjunctivitis? A GP survey. Family Practice 2002; 19, 658-660. 14 Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and Managment of Red Eye in Primary Care, American Family Physician 2010 Jan 15; 81(2):137-144. 15 Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial, British Journal of General Practice 2005; 55: 924-930. 16 Davis H, Mant D, Scott C, Lasserson D, Rose PW. Relative impact of clinical evidence and over-the-counter prescribing on topical antibiotic use for acute infective conjunctivitis, British Journal of General Practice 2009; 59: 897-900. 17 Rose PW, Ziebland S, Harden A et al. Why do General Practitioners prescribe antibiotics for acute infective conjunctivitis in children? Qualitative interviews with GPs and questionnaire survey of parents and teachers, Family Practice 2006; 23: 226-232. 18 Everitt HA, Kumar S, Little PS. A qualtive study of patients perceptions of acute infective conjunctivitis, British Journal of General Practice, 200; 53, 36-41. 19 Visscher KL, Hutnik CML, Thomas M. Evidence-based treatment of acute infective conjunctivitis, Breaking the cycle of antibiotic prescribing, Canadian Family Physician November 2009; Vol 55. 8