FYSIOTERAPI I TRAUMABEHANDLING Peter Odenhov och Jessica Strömberg, Röda Korsets behandlingscenter för krigsskadade och torterade Göteborg Tylösand 16 maj, 2017
Röda korset i världen Röda korset är världens största katastroforganisation och har som uppdrag att lindra och förhindra mänskligt lidande Driver olika verksamheter, tex krisstöd, flyktingmottagande, familjeåterförening och finns på plats i 189 länder, Arbetet baseras på sju grundprinciper: humanitet, opartiskhet, neutralitet, självständighet, frivillighet, enhet och universalitet
Röda Korset i Sverige Röda Korset i Sverige har över 30 000 volontärer och ca 300 anställda som är verksamma inom en rad olika områden, exempelvis: Secondhandbutiker, läxhjälp, sjukhusvärdar. Egen högskola med sjuksköterskeprogram samt forskning Vårdenhet 6 behandlingscenter där det första startade för 30 år sedan och RKC Göteborg är det senast startade
Uppdrag RKC Göteborg Att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet erbjuda vård och stöd till personer från 14 år som lider av psykisk ohälsa till följd av upplevelser från krig, tortyr eller svår migrationsrelaterad stress. Vi ger vård efter behov, oavsett personens juridiska status.
Röda korsets behandlingscenter Göteborg Skapades utifrån behov av ytterligare behandlingsinsatser för målgruppen. Idéburet offentligt partnerskap med VG-regionen. 1 kurator, 2 fysioterapeuter, 2 psykoterapeuter 3 psykologer, 1 verksamhetschef/psykolog, 1 administratör. I Uppdraget ingår att behandla 300 patienter/år. Utreda och dokumentera tortyrskador enligt Istanbulprotokollet. Samverkan med övriga Röda korset och andra aktörer.
Patientgruppen För närvarande 157 patienter i behandling Asylsökande (39%) Permanent uppehållstillstånd, PUT(28%) Tillfälligt uppehållstillstånd, TUT (9%) Papperslösa (8%) Övrigt (16%) Vi får ca 5 nya remisser varje vecka Kommun / socialtjänst, AF 24% Primärvård 20% Familjehem, god man, advokat, Rosengrenska 16% SFI, ABF, Privata vårdgivare, andra RKC 15% Egenremiss/ närstående 14% Psykiatri, Bup 11%
Psykisk ohälsa hos flyktingar, asylsökande och papperslösa Rapporter från så väl socialstyrelsen som Röda Korset uppskattar att 20-30% av asylsökande flyktingar som kommer till Sverige lider av psykisk ohälsa. (Socialstyrelsen, 2015, Röda Korset 2016) Sammanställning av befintlig forskning visar på hög grad av psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande Posttraumatiskt stressyndrom 20-74% Depression 39-64% Hög grad av ytterligare svårigheter så som brist på socialt stöd, fattigdom, diskriminering, förändringar i identitetsuppfattning (Solobodin & de Jong, 2015) Hög grad av psykisk ohälsa hos asylsökande. 40% led av någon form av psykiatrisk diagnos, Depression 31,4% PTSD 23,3% Ingen skillnad mellan en grupp nyligen anlända i jämförelse med grupp som varit asylsökande under längre tid. (Hereen et al., 2012)
Psykisk ohälsa hos flyktingar, asylsökande och papperslösa Sammanställning av studier av psykisk hälsa hos papperslösa migranter visar på hög grad av psykiska besvär En tredjedel beskriver sin hälsa som dålig eller mycket dålig (Teunissen et al, 2014) (Chauvin, &Simonnot, 2012) Studie av 100 kvinnor beskriver två tredjedelar hälsan som dålig, >70% rapporterade problem med ångest, sömn och irritabilitet. (Shoevers, van den Mauijsenbergh, Largo-Janssen, 2009) Studie av 20 män, >80% talade om sömnproblem och ångest. (Yosofi & van den Muijensbergh, 2009)
PTSD Symptomen delas in i 4 kategorier: ÅTERUPPLEVANDE av trauman UNDVIKANDE av sådant som kan påminna om händelse, NEGATIVA FÖRÄNDRINGAR i kognitioner och sinnesstämning ÖVERSPÄNDHET, en kroppsligt och själsligt förhöjd Symtomen ska ha funnits kvar i mer än en månad efter traumatisk händelse för att kunna ställa diagnos PTSD.
PTSD Att återuppleva - Mardrömmar - Minnesbilder - Flashbacks - Stark plåga när något påminner om det en har varit med om Vanliga reaktioner vid trauma Kognitiva och sinnesstämningsförändringar - Svårigheter att minnas - Förändrad syn på sig själv, andra och världen i stort - Självanklagelser - Ihållande känslor av rädsla, skräck, ilska, skuld skam - Minskat intresse - Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra - Oförmåga att uppleva positiva känslor Att undvika det som påminner - platser, situationer, personer - Att tänka, känna, prata om minnas Förändringar i reaktioner - Lättirritabilitet, aggressivitet - Hänsynslöst eller självdestruktivt beteende - Överdrivet vaksam - Lättskrämd - Koncentrationssvårigheter - Sömnstörning (APA, 2015)
Komplex PTSD Efter upprepad, långvarig och omfattande traumatisering, ofta i tidig ålder, exempelvis systematisk fysisk misshandel, sexuella övergrepp, anknytningstrauman eller betydande omsorgssvikt. Även krigs- och tortyrtrauman ger ofta denna mer komplexa symtombild. Förutom kardinalsymtomen ovan tillkommer associerade symtom såsom nedsatt förmåga till affekt- och impulsreglering, allvarlig dissociation, relationella svårigheter, somatisering och förlust av mening i tillvaron. Samsjukligheten med andra psykiatriska diagnoser är också hög.
Hur ser processen för tillfrisknande ut? Trygghet - bearbetning att återskapa samband (Lewis Herman, 1992) Traumafokuserade behandlingsmetoder exempelvis KBT och EMDR, har gott stöd i forskning och rekommenderas som första intervention vid PTSD (NICE, 2005; SBU 2005) Vid komplexa posttraumatiska tillstånd är det ingen större skillnad mellan specifika interventioner och ospecifika interventioner. (Gerger, Munder & Barth, 2014)
Att behandla psykisk ohälsa under pågående asylprocess eller när en lever som papperslös går det?
Behandling vid komplex PTSD Den begränsade forskning som finns beträffande behandling vid komplex PTSD visar på behovet av längre behandlingstider och multidisciplinära insatser med så väl psykologisk, fysioterapeutisk som farmakologisk behandling. Fasindelad traumafokuserad behandling med stabilisering, traumabearbetning och integration/nyorientering. I gruppen asylsökande och flyktningar är det särskilt viktigt att främja stabiliserande och stödjande faktorer i patientens vardag och etablering. Vid komplex PTSD finns ingen rätt behandlingsmetod.
Psykiatrisk Fysioterapi/ Kroppsorienterad Terapi Krigs och tortyrskador ( tex skottskador, splitter, tortyrmetoder) Viktigt med samverkan med andra vårdgivare. Man kan ibland ha svårt att identifiera eller verbalisera känslor. Kan vara svårt att utrycka psykisk smärta eller ångest i ord. Kan även bero på skuld och skam. Att närma sig svårt traumatiserande patienten med utgångspunkt från hens kroppsliga symtom kan ibland var det mest ändamålsenliga. Vid behandling av PTSD patienter med uttalad autonom dysfunktion, somatisering kan fysioterapi vara en förutsättning för fortsatt bearbetande samtalsbehandling.
Autonom dysfunktion Ett nervsystem ur balans Människan har två olika nervsystem. - Ett viljestyrt som vi använder i olika rörelser ( somatiska nervsystemet) - Ett som vi inte kan påverka med vilja som styr organen (autonoma nervsystemet) Fight, flight, freeze, immobilization
Polyvagala teorin Sympatiska nervsystemet Fight/ flight Parasympatiska nervsystemet Rest, digest, social engagement Porges 2004,2009,20011, Ogden et al 2006
Försvarstillstånd Somatiska och viscerala symtom Autonom aktivitet Upplevelser/ emotioner Trygghet (Safety, contrast) Avspänd, livligt och öppet ansiktsuttryck, Puls 60-80 Ventrala parasympaticus (vagal broms) sympaticus varierar Socialt engagerad, pendlar från lugn till aktiv, kan lugna sig själv och söka stöd Frys/vaken/stillhet (Freeze-alert, stillness) Spända muskler, fixerad blick, återhållen andning, ökad puls Ventrala parasympaticus minskar, sympaticus ökar Alarmberedskap, på sin vakt, uppmärksam på omgivningen, beredd att fly Flykt (aktiv) Benen rör sig, vänder, backar. Minskad matsmältning, snabb andning, puls >100 Starkt sympaticus påslag Rädsla/panik, orolig. Impuls att springa, varna andra. Kalla händer Kamp (aktiv) Spända armar axlar, Vasokonstriktion, snabb andning, puls >100 Stark sympaticus påslag Ilska, ångest, impuls att sparka, slå, skrika, varma händer Frys/skräck (Freeze-fright, immobilering) Stilla, immobiliserad, fixerad blick, spänd mage, snabb ytlig andning bultande hjärta, puls~100 Dorsala parasympaticus och sympaticus Rädsla/skräck, uppmärksam, vaken men känner sig paralyserad, omöjligt att röra sig, separerad från känslan sig själv Kollaps (immobilisering) Slapp, immobiliserad, glansartad blick, låg puls <60 ytlig långsam andning, svimning Mycket minskad sympaticus stark dorsal parasympaticus Uppgiven skamfylld, frånkopplad, avdomnad D. Baldwin 2013
Symtom autonomdysfunktion Överaktiverad sympatikus Hjärtklappning, högt blodtryck, hyperventilation, svettning, blekhet, kalla händer och fötter. Högt blodsocker, lågt insulin, högt kolesterol, nedsatt immunförsvar. Kroppen uppvarvad, spänd, smärta, skakningar, muskelryckningar, koncentrationssvårigheter, irritation, nervositet, oro, ångest. Svår att somna, uppvaknanden. Hyperaktivitet, panikattacker. Överaktiverad parasympatikus Minskad metabolism, ökad/minskad tarmaktivitet, magkramp, matsmältningsbesvär, illamående, allmän svaghet. Långsam hjärtrytm, lågt blodtryck, yrsel, svimning, slapp muskulatur. Onaturlig trötthet, stort sömnbehov- blir inte utvilad, nedstämd, deprimerad, kroppen avstängd som död Energilagring, viktuppgång, lågt blodsocker, lågt kolesterol. Dimmigt/ långsamt tänkande, förvirring, svårt att organisera tankar. Hopplöshet, frystillstånd, dissociation, kollaps. B. Bragée
Hjärnan
Den vertikala integreringen underlättar för att få tillgång till den horisontella integreringen. Ju mer trauma, desto mer kroppsliga signaler, hjärnstamsminne Amygdala är hjärtat i hela traumaresponsen = Lugna Amygdala Vänster hjärnhalva Logik, verbalt utåtriktad Höger hjärnhalva Känslostyrd, Icke Verbalt Limbiska systemet Känslocentrum Thalamus, Amygdala,Hippocampus Hjärnstammen, Reptilhjärnan Icke viljestyrda funktioner, BT, hjärtrytm, andning (Nerb korsas) Bottom to top B. Van Der Kolk, MD
Toleransfönster: individens optimala anspänningszon
Daniel Siegel, MD
Nivåer Anatomisk nivå Fysiologisk nivå Psykologisk nivå Existentiell nivå
Behandlingsfaser Stabilisering Traumafokuserad behandling Nyorientering Ej linjär
Hjälpa patienten att hitta sina egna resurser och ge verktyg att hantera sin stress, ångest och oro.
Trygghet/ ordspråk - I am nobody! No-Body - I wan t to be somebody! Some-Body Ofta kroppslig utgångspunkt i ordspråk - Kändes som någon drog undan mattan under mig! - Marken öppnade sig! - Kändes som någon slog undan benen på mig! - Jag tappade fotfästet (i tillvaron)! Jobba med den fysiska känslan av sammanhang. Kroppsjagsfunktioner: Tyngd, koordination, balans, andning, flöde, harmoni
Vilka insatser behövs? Specialist resurser Bas resurser Stödjande vardagsmiljöer
Vad tänka på Trygghet Gott bemötande Tid Rutiner (sömn, kost, motion, mm) Lugn och ro träning!
Läs mer http://www.redcross.se/behover-du-var-hjalp/vard-ochbehandling/utbildning-och-forskning/ https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/asylsokande-och-nyanlanda/omvara-utbildningar/insatser-vid-trauma-hos-asylsokande-och-nyanlanda/ https://vimeo.com/album/4286562
TACK! Peter Odenhov Fysioterapeut peter.odenhov@redcross.se Jessica Strömberg Fysioterapeut jessica.stromberg@redcross.se