ETIK I PALLIATIV MEDICIN: HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN? Marit Karlsson med dr, öl, adj. lektor LAH Linköping IKE, Linköpings Universitet
KOMMUNIKATION, TERMER OCH BEGREPP Menar vi samma saker? Förstår vi varandra?
VAD ÄR ETIK? Att försöka svara på frågorna Vad är rätt? Vad är gott? Vad ska vi göra?
ETIK I PALLIATIV MEDICIN Är etik extra viktigt inom palliativ medicin? Varför? Varför inte? Diskutera 2 och 2 i några minuter
Medicin (sjukvård) är ett stort etiskt projekt eller Palliativ medicin är ett stort etiskt projekt Målet är främja värden som att öka det goda, minska lidande, arbeta rättvist, respektera människors egna val och uppfattningar 2017-03-31
ETIK I PALLIATIV MEDICIN 1. Är det extra kanske svårt att svara på de etiska frågorna inom den palliativa medicinen? Vad är rätt? Vad är gott? Vad ska vi göra? 2. Färre tydliga algoritmer kring handläggning av situationer och patienter 3. Vi vågar ta oss an flera perspektiv samtidigt och se situationers komplexitet 4. Vi arbetar ofta tillsammans i team, vilket gör att det blir uppenbart att det inte finns ett sätt som är rätt
ETIK I PALLIATIV MEDICIN Våra patienter Utsatt situation, kris Nedsatt autonomi beroende av oss, närstående Ökade risker kränka patienternas integritet Att göra eller avstå i livets slut? Stora och svåra frågor Svårare bedöma insatsens risk/nytta Vem ska bestämma? Patient, läkare, närstående Rättvisa utmanas Risk att patientgruppen prioriteras ned resursmässigt svag grupp?
ETISKA PROBLEM I PALLIATIV VARDAG I SVERIGE 2017 Vilka är de främsta etiska problem som ni stöter på i er palliativa vardag? Vilka problem är svårast? Diskutera 2 och 2 i några minuter.
EX. ETISKA FRÅGOR VID PALLIATIV VÅRD Hur vill patienten leva sitt liv den sista tiden? Vad är viktigt? Vad vill man inte vara med om? Hur vet vi att patienten uttrycker en genuin autonom viljeyttring? Hur länge ska livet förlängas? Vem bestämmer? Hur lindrar vi lidande på bästa sätt givet alternativens konsekvenser? Hur undviker vi att skada givet alternativens konsekvenser? Om patienten inte är beslutskompetent, vem bestämmer då? Hur stor hänsyn tas till närstående? Vem har företräde om patient och närstående har olika behov?
VARFÖR? FINNS DET ETT RÄTT SVAR? Kanske inte, men Vi kan komma fram till bättre och sämre lösningar Vi kan komma fram till genomtänkta lösningar och undvika godtyckliga Vi kan enas om hur vi ska göra och inte dra åt olika håll
HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN? Vi strävar inte efter att bli duktiga teoretiska etiker som diskuterar Trolleyproblem Barn som du får ärva och som du låter drunkna Om du träffade Hitler 1923 och hade möjlighet att döda honom innan han drog igång förintelsen och andra världskriget vore det då rätt? Vi vill kunna arbeta med en etisk medvetenhet i vår kliniska vardag (Och dra åt samma håll i teamet)
KUNNA ETIK KONTRA GÖRA ETIK (BOWMAN 2015) Yrkesutbildningar som läkarprogrammet har målsättning att studenten ska uppnå färdigheter och ha beredskap att handla Läkare kan inte stanna vid att analysera etiska problem, utan även måste göra medicinsk etik Måste överbrygga klyftan mellan teori och praktik, där läkarstudenter måste läras gå från etisk diskussion till etisk handling Det finns ingen principiell skillnad mellan att lära sig köra bil och att resonera etiskt; övning ger färdighet Björck et al Läkartidningen 2012
ETIK-MÅL FÖR ST Socialstyrelsen mål 2015:11 A2 Etik, mångfald och jämlikhet Den specialistkompetenta läkaren ska uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska begrepp och principer samt kunna identifiera etiska problem och att analysera dessa på ett strukturerat sätt kunna hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet Kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder C3 Palliativ Medicin Den specialistkompetenta läkaren ska ha förmåga att handlägga svåra kliniska situationer och etiska dilemman och problem
HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN? Det man övar blir man bra på Öva att se/identifiera etiska problem Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp) Öva att reflektera över etiska problem Tillsammans är ofta bättre en enskilt För att lättare nå genomtänka beslut öva på en teoretisk reflektion kring hur vi handlar och bör handla (etisk analys) 2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP Kunna uttrycka sig och sätta ord på problemet Ha gemensam vokabulär och förstå varandra lättare
1. ETISKA BEGREPP: FAKTA - VÄRDERINGAR Vissa saker kan vi veta (objektivt) Fakta Så här är det (ex. pappan kan donera en njure till sin son eftersom deras vävnader är förenliga, kvinnan kan vårda sin sjuka partner i hemmet, denna behandling kan vara effektiv mot spridd prostatacancer) Kan vi undersöka vetenskapligt ex, ta reda på kunskap om Vissa saker kan vi uppleva/anse (subjektivt) Värderingar Så här borde det vara (ex. pappan borde donera en njure till sin sjuke son som behöver den, kvinnan borde vårda sin sjuka partner i hemmet, behandlingen mot spridd prostatacancer är så dyr att vi av prioriteringsskäl inte bör ge resurser till den) Här kan vi som individer, grupp, samhälle ha olika uppfattningar och perspektiv 2017-03-31
1. Etiska begrepp: Medicinsk-etiska principer Beauchamps & Childress: Principles of Biomedical Ethics (2001) Inte skada Göra gott Autonomi Rättvisa
1. ETISKA BEGREPP: AUTONOMI/RESPEKT FÖR AUTONOMI Självbestämmande eller respekt för självbestämmande Norm i samhället kring att självbestämmande är värdefullt Inom sjukvården/som sjuk Expertkunskaper självbestämmande bygger på kunskap och information: ger vi den? Frihet välja => ansvar Svårt sjuk => beroende => eget beslut? Relationell autonomi Rättighet eller skyldighet? 2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP: GÖRA GOTT/ INTE SKADA Laglig skyldighet ge god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Skyldighet som läkare ha aktuell kunskap (hur tillgodoser vi det?) Balans: Insats ska göra mer gott än skada Problem: perspektivet gott ur vems perspektiv? 2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP: RÄTTVISA OCH DISKRIMINERING Rättvisa: att behandla lika fall lika Diskriminering: att behandla människor olika på godtyckliga grunder, utan goda skäl. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 2 ) Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället (SOU 1995:5) 2017-03-31
RÄTTVISA Olika tolkningar: 1. Alla ska få lika stor andel av resurserna oavsett behov 2. De med allra störst behov får alla resurser 3. Sätta någon sorts gräns och försöka främst hjälpa den grupp med störst behov 2017-03-31
RÄTTVISA: ETISK PLATTFORM I SVENSK LAG Principer för prioritering enligt 1996/1997 SOU 14 1. Människovärdesprincipen Alla har lika värde 2. Behovs- solidaritetsprincipen den som har störst behov går före (behov) oavsett hur mycket man påtalar behovet (solidaritet med den svage) 3. Kostnadseffektivitetsprincipen vid olika likvärdiga behandlingar bör man välja den mest kostnadseffektiva 2017-03-31 M. KARLSSON 22
1. ETISKA BEGREPP: VÄRDEKONFLIKT Alt. begrepp värde = intresse Värdekonflikt eller intressekonflikt uppstår när viktiga värden krockar Aktör = någon som är berörd/påverkas av det etiska problemet
EX. ETISKA VÄRDEKONFLIKTER VID VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE Patientens önskan i konflikt med närståendes önskan (autonomikonflikt) Rätt till hemmet Patientens (ev. uttryckt via närstående) önskan om vårdinnehåll i konflikt med läkarens bedömning alt. Lagar (autonomi vs göra gott/inte skada) Patienten önskar intensivare vård Patienten önskar dödshjälp Tveksamt om närstående uttrycker patientens önskan eller sin egen Överväger det goda (nyttan) över skadan? (göra gott vs inte skada) Ex smärta och påfrestning av provtagning, röntgen Resursåtgång i förhållande till budget (rättvisa gentemot andra alt autonomi) Kostsam behandling Kostsam omvårdnad
1. ETISKA BEGREPP: OLIKA ETISKA PROBLEMOMRÅDEN Särskild etik Ett specifikt område/fråga ex dödshjälp, HLR, organdonationation, reproduktion, surrogatmoderskap Vardagsetik Inom den kliniska vardagen ex rondsätt, kontinuitet, sekretess, mötet med patienten Strukturell etik etiska aspekter på frågor om vårdens struktur och organisation ex NPM, värdebaserad vård, ersättningssystem, vårdval 2017-03-31 M. KARLSSON 25
2. REFLEKTERA ÖVER ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN Reflektera över etiska frågor tillsammans Att reflektera multiprofessionellt kan ge fler vinster än man tror Hitta en metod/ett format Ex etik-café etisk rond strukturerad etisk analys-metod
2. ETISK ANALYS Ett strukturerat sätt att analysera och hantera etiska problem Finns flera olika modeller Aktörsmodellen (Bischofberger, Hermerén) Nijmegen-modellen mfl 3/31/2017 M. KARLSSON
2. ETISK ANALYS - AKTÖRSMODELLEN Handlingen: Det etiska problemet: På kort sikt På lång sikt Aktörer Aktörernas intressen Effekt av att handla Effekt av att handla Beslut: Motivering: 3/31/2017 M. KARLSSON
2. VID ETISK REFLEKTION Vi tänker bättre tillsammans än en och en Det är därför viktigt att lyssna Men också viktigt att delta och uttrycka sin uppfattning ÖVA i arbetsgruppen, träna på diskussion och reflektion av etiska problem tillsammans => Lättare att göra det i skarpt läge vid ett verkligt problem?
3. MEDARBETARES VÄRDERINGAR Kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder Självklart att alla har dessa värderingar? Kan vi kräva det? Eller får alla tycka som de vill? Och ska vi släppa detta till individen, eller ska vi påverka/utvecklas?
3. ARBETA MED VÄRDERINGAR! Ex. HBTQ-certifiering Kränkningar Genus Framgångsfaktor att ledning betonar att det är viktigt
4. VERKSAMHETENS VÄRDERINGAR Som uttrycks i styrande dokument ex Lyft upp och förtydliga etiska värderingar!
HUR KAN DU ARBETA MED ETISKA FRÅGOR PÅ DIN ARBETSPLATS? Diskutera 2 och 2 några minuter.
ETIK I PALLIATIV MEDICIN: HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN? Sammanfattning: 1. Skapa utrymme/forum att regelbundet reflektera och diskutera tillsammans Diskutera både planerat och i skarpt läge Öva! Använd etiska begrepp Kommunicera att detta är viktigt 2. Arbeta med värderingar i teamet/arbetsgruppen 3. Strategiskt ha ledningen med! Signalera att detta är viktigt Kommunicera etiska värden i verksamhetens styrande dokument!
INFÖR ETT KONKRET ETISKT VÅRDPROBLEM: ETISK ANALYS 1. Ta reda på så mycket fakta som är möjligt 2. Ta reda på patientens värderingar (vad är viktigt för patienten) 3. Finns det lagar/föreskrifter/riktlinjer/kloka ord att ta hänsyn till? 4. Vrid och vänd på problemet ihop med andra (ex i arbetslaget) 1. Formulera vad som är problemet! 2. Vilka handlingsalternativ finns 3. Vilka är berörda? (aktörer) 4. Vilka intressen har de olika aktörerna 5. Vilka konsekvenser får handlingsalternativet (på kort och lång sikt) 6. Landa i ett beslut och försök motivera med etiska begrepp 7. Kommunicera och förankra med patient, närstående, team
LYCKA TILL! marit.karlsson@liu.se