Hur kan ändrad energibalans förebygga diabetes?

Hur kan ändrad energibalans förebygga diabetes? Tommy Olsson professor, medicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Det jag tänker säga kommer väldigt mycket att handla om typ 2-diabetes, även om en del också kan överföras till typ 1. På papperet ser allting väldigt enkelt ut: För att få en energibalans som upprätthåller en bra vikt och förebygger diabetes handlar det om hur mycket vi stoppar i oss och hur mycket vi rör oss. I praktiken är det betydligt mer komplicerat. Till vardags exponeras vi ständigt för mycket energirika livsmedel om vi ska nu ska kalla dem så. Inte minst barn och unga vuxna möter energirika produkter och drycker varje dag. Man skulle kunna vända på det och påstå att det är märkligt att vi inte har en genomsnittligt högre kroppsvikt med tanke på all påverkan som vi utsätts för. Varje svensk idag dricker i genomsnitt någonstans mellan 85 och 90 liter läsk per år, mest Coca-Cola. I USA har man funderat över vad lite skatt skulle betyda här: Att ta ut 7 öre per läskburk skulle sänka konsumtionen med 10 15 %, vilket enligt en hälsoekonomisk beräkning kan förebygga 240 000 fall av diabetes. Det skulle också varje år kunna minska antalet hjärtinfarkter med 100 000 och antalet slaganfall (stroke) med 8 000 samt förhindra 26 000 dödsfall. Det är rejäla siffror. Därmed kommer vi fram till den avgörande frågan om balans på vågen i Figur 1. På papperet ser det som sagt enkelt ut, men om man börjar granska det hela blir det svårare. Jag hoppas idag kunna övertyga er om att förbrukningssidan är minst lika viktig som intagssidan, även i ett samhällsperspektiv. 43

Figur 1. Faktorer som påverkar kroppens energibalans och därmed fettmassan. Balanserade kostråd från Socialstyrelsen Om vi ändå börjar med näringsintaget består det av fett, kolhydrater och proteiner i olika sammansättningar. Ganska nyligen utkom skriften Kost vid diabetes En vägledning till hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen (nr 2011-11-7; ISBN: 978-91-86885-62-5). Den sammanfattar en genomgång av det vetenskapliga underlaget som SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, gjorde 2010. Här konstateras först och främst och det kommer jag att upprepa att det viktigaste för viktbalansen nog är det totala intaget, alltså hur mycket vi stoppar i oss. Sedan går skriften in på olika kosttyper och komponenterna i dem. Mest och tidigast stod fettreducerad kost i fokus. Det har numera också börjat komma studier på medelhavskost och på kolhydratreducerad kost, men ganska lite om andra typer av kost. Det här är naturligtvis en väldig begränsning när man ska försöka dra slutsatser. Det finns i varje fall ett ganska gott underlag när det gäller vissa enskilda livsmedel, där man har sett att ett ökat intag kan minska dödligheten i och/eller risken för hjärt-kärlsjukdom hos personer med diabetes. Att äta rotsaker, grönsaker och baljväxter är bra: Minst 250 g per dag och upp till 44

600 g per dag ökar nyttan. Frukt, särskilt i samspel med grönsaker och baljväxter, har också goda effekter vid diabetes. Margareta Norberg kommer senare att gå in på specifika studier där man har följt de här råden tillsammans med ökad fysisk aktivitet och sett skyddande effekter. Det finns också många studier som talar för fullkornsprodukter. Fisk mer än en gång i veckan, särskilt då fet fisk som innehåller mycket omegafettsyror, har också varit till nytta. Nötter rekommenderas på nivån 150 g per vecka. Alkohol är förstås lite mera kontroversiellt man säger att 1 2 glas vin per dag inte har visat sig vara negativt utan eventuellt kan ha en skyddseffekt. Men då kommer man också in på vad det innebär på individnivå: Kanske har de här personerna en annan livsstil och kanske äter de också annat än de som inte brukar alkohol. Dessutom finns ju problemet med missbruk. Kaffe slutligen, minst två koppar per dag, har faktiskt också visat sig vara skyddande. Figur 2. Kost som kan vara bra vid diabetes enligt Socialstyrelsens vägledning. Energiinnehållet i samtliga portioner är ca 600 kcal. Till vänster om varje bild anges fördelningen i procent mellan kolhydrater (K), fetter (F) och proteiner (P). (Socialstyrelsen, Kost vid diabetes, 2011; www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-7). 45

Figur 2 är hämtad ur Socialstyrelsens skrift, där man ger exempel på några olika tallrikar under rubriken Kost som kan vara bra vid diabetes : Den traditionella diabeteskosten, en variant av denna med lågt glykemiskt index, en måttlig lågkolhydratkost och en medelhavskost. Sammansättningen skiljer sig lite i andelarna kolhydrater, fett och protein. På papperet ser det ut att vara lika mycket kolhydrater, fett och protein i kosten med lågt glykemiskt index som i den traditionella diabeteskosten, men det finns skillnader i kvalitet. Pyttipannan består av fullkornsprodukter, bönor, korngryn, klibbfritt ris och pasta vilket ska leda till att blodsockret stiger mindre efter måltiden, dvs. lågt GI. I lågkolhydratkosten har man ersatt spettet som består av zucchini och några kycklingbitar med en större kycklingbit. Det ger lite mer protein och man har också blandat upp potatisen med lite annat, som ger relativt sett mindre kolhydrater och mer proteiner och fett. Man poängterar då att det finns ett ganska starkt stöd för att omättade och fleromättade fettsyror är mer gynnsamma än mättade fettsyror. Medelhavskosten, som det också finns ett visst vetenskapligt stöd för, ger lite mer kolhydrater än den måttliga lågkolhydratkosten, men med en annan kvalitet. Här har pastan blandats upp med potatis och lite pesto på tallriken. Sedan kom man till det här med lågkolhydratkost, och i den här skriften anser man att det inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknas också studier för att bedöma eventuella risker med den på längre sikt, men flera studier pågår och kunskaperna om olika kostalternativ kan väntas öka de närmaste åren. Mer än så har man inte ansett sig kunna säga. Tråkigt, men sant. En modifierad stenålderskost Skulle summan av allt detta kunna vara att inte alla vägar bär till Rom men många gör det? Gemensamt för de olika kostexemplen i Figur 4 är ett ganska rejält intag av frukt, grönt, fullkorn, bönor, ärter och linser. Ni har hört det förut kanske: De här gemensamma nämnarna återkommer hela tiden i kostråden tillsammans med fisk, framför allt fet fisk. Om man ställer animaliska produkter mot vegetabiliska finns inte mycket som talar för att de senare skulle vara fel, snarare tvärtom. Vi har nog ett väl högt intag av animaliska produkter både när det gäller fett och proteiner. 46

Vi har själva intresserat oss för en variant som modifierar lågkolhydratkosten till en stenålderskost. Anledningen till att vi började med den var forskaren Staffan Lindeberg, Lunds universitet, som studerade urbefolkningen på ön Kitawa, Papua Nya Guinea, och noterade att de var ovanligt friska. De kände inte igen slaganfall och hjärtinfarkt när han försökte beskriva dessa så vanliga dödsorsaker hos oss. Men när de här urinvånarna flyttade till civilisationen, alltså in till städerna, startade snabbt en utveckling av det vi är så väl bekanta med: Fetma, särskilt bålfetma, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. En av de slutsatser man skulle kunna dra är att livsstilen spelar en väldigt stor roll. Våra gener är kanske gjorda för ett visst födoämnesintag och de ändras inte i en handvändning. Därför kan man fundera en hel del på urinvånarnas kosthållning: Skulle man kunna använda den också i vårt samhälle? Staffan Lindeberg har själv gjort en del väldigt intressanta korttidsstudier, och vi har gått i hans fotspår. Tallriken i Figur 3 kan man se som typisk stenålderskost. Värt att notera är att den förutom protein erbjuder en hel del nötter. Vi har ökat det intaget till cirka 280 300 g per vecka, tillsammans med frukt och grönsaker. Dessutom har vi försökt få med så mycket enkel- och fleromättade fetter som möjligt. Figur 3. Exempel på stenålderskost. Tallriken är komponerad av doktoranden Julia Otten, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin. 47

När det gäller effekterna av denna stenålderskost har vi intresserat oss för speciellt en faktor, som vi och en hel del andra tror är central för utvecklingen av fetmarelaterad sjuklighet inklusive typ 2-diabetes: Det faktum att man lägger fettet på fel ställen. Kroppen kan samla på sig fett i fettcellerna, men om det uppstår en övermättnad så att den inte förmår lägga in fettet på rätt ställe hamnar det mera centralt, i buken och sedan i olika organ. Inte minst kan fettet lagras i levern, se Figur 4, och då får man en förändrad ämnesomsättning. Kroppen blir mer okänslig för det egna insulinet, blodfettbalansen ändras och ämnesomsättningen störs. Allt detta förebådar diabetes och hjärt-kärlsjukdom på sikt. Figur 4. Analys av leverfett med magnetkamera och spektroskopi. Fetthalten i levern mäts i den markerade fyrkanten. Tvärsnitt av kroppen t.v., sidobild nere t.h. Här i Umeå har vi unika möjligheter att studera fettinlagring i olika organ med en magnetkamera som är kopplad till spektroskopi. Vi kan på det här sättet mäta exakt hur mycket fett som finns i olika organ utan att behöva ta ett vävnadsprov, alltså sticka in en nål vilket har sina risker när det gäller levern. Vi har med den här metoden kunnat se att också en kortvarig dietförändring kan ha stor effekt. En grupp äldre kvinnor som har lagt på sig fett i form av bukfetma fick under fem veckor en kost som minskade kroppsvikten med i genomsnitt 4 kg, alltså ganska måttligt. Ändå minska- 48

de deras leverfett drastiskt samtidigt som blodsockret sjönk och blodtrycket sänktes kraftigt. Vi har gått vidare på det spåret och gör långtidsstudier för att se vad som händer just med fettinlagring i olika organ, blodsocker och blodtryck under två års diet. Vi ska också titta vidare på vad som händer i musklerna. Skelettmuskulaturen är ett väldigt viktigt organ i det här sammanhanget: Om inte insulinkänsligheten där är normal kommer blodsockret att stiga på sikt. Samma gäller för hjärtat: Vid diabetes har man en benägenhet för hjärtproblem. Det kan bero på förträngningar i kranskärlen, men det kan också vara fråga om en fettinlagring i hjärtat som leder till inflammation, celldöd och störd hjärtfunktion, hjärtsvikt. Rörlighet på samhällsnivå Visst finns det människor som lever i 84 år och mer utan hjälm, stavgång och fiberrik kost, men vi måste ändå börja fundera på hur vi lever i ett större perspektiv. Vi lever alla med våra gener, men kan vi på samhällsnivå komma åt problemet med övervikt och typ 2-diabetes? Forskaren Martijn Katan, som har arbetat länge med fetma och diabetes i Amsterdam, har sagt att individuell behandling är kraftlös jämfört med miljöfaktorer och att fetma, liksom kolera, är ett problem som kräver samhällsinsatser. Så hur ska vi kunna angripa fetman? Ja, då måste vi tillbaka till pudelns kärna, energibalansen. Om vi tar en ny titt på Figur 1 vill jag att vi studerar närmare förbrukningssidan av vågen. Figur 5 visar principerna för vår energiförbrukning. I botten ligger en basal, grundläggande ämnesomsättning, en vilometabolism, ovanpå den en energiförbrukning som är beroende av vad vi stoppar i oss, den termogenetiska effekten, och på toppen har vi en aktivitetstermogenes, den energi vi använder genom att vi rör på oss. Kan vilometabolismen förändras? Ja, den sänks ganska drastiskt hos björnar som går i ide på vintern, men hos oss människor är den direkt proportionell till kroppsstorleken och ändras inte. När det gäller vår energiförbrukning på grund av dieten kan man säga att proteiner verkar ha lite högre effekt på ämnesomsättningen än kolhydrater och fett men det är mycket marginellt. Den viktiga och mest påverkbara delen av vår energiförbrukning är och förbli den fysiska aktiviteten. Träning är viktigt och har många positiva effekter, inte minst vid diabetes. En kombination av konditions- och muskelträning är bra för insulinkänslighet, hjärt-kärlfunktion med mera. Men det är ändå 49

Figur 5. Schematisk bild av kroppens energiförbrukning mätt i kilokalorier per dygn. Framför allt den övre delen av stapeln, särskilt vardagsmotion, kan påverkas och då genom ökad kroppslig aktivitet. den andra delen, vardagsmotionen, som är viktigast för viktutvecklingen. Det är den som vi kan och bör förändra på samhällsnivå. Om vi ser tillbaka på de senaste 150 åren, som i Figur 6 finns det data som antyder att energiförbrukningen i vårt samhälle har gått ner mera än intaget har ökat. Det finns förstås stora variationer i olika befolkningsgrupper, men det mest slående resultatet är ändå att våra kroppars energiförbrukning har blivit så mycket lägre med tiden. Vad beror det på? Svaret är enkelt: Vi har satt oss ner och vi sitter gärna kvar. I det moderna samhället har vi tappat en energiförbrukning på upp till 2 000 kcal/dygn om man jämför t.ex. 1800-talets skogshuggare med en kontorsarbetare idag. En så stor minskning kan förstås inte passera utan att något händer med våra kroppsfunktioner. Figur 7 visar lite närmare vad jag talar om: När vi sitter förbrukar kroppen ungefär 5 kcal/timme. Om vi bara ställer oss upp förbrukas tre gånger så mycket, 15 kcal/timme. Om man räknar på det här över dygn, veckor, månader och år förstår man vilken utväxling det ligger i bara detta med 50

Figur 6. Utvecklingen på samhällsnivå under de senaste 150 åren är att befolkningens energiintag har ökat medan energiförbrukningen har gått ner. Diagrammet bygger på epidemiologiska studier i Storbritannien. (Modifierad efter Levine, 2010.) Figur 7. Kroppens energiförbrukning (i kilokalorier per timme) vid några typer av fysisk aktivitet och inaktivitet. (Modifierad efter Levine, 2010.) 51

Figur 8. Ett sätt att arbeta effektivare och smartare. Observera gångbanden, hastigheten behöver inte vara högre än 1,6 km/tim. (Från Levine, 2010.) att sitta jämfört med att stå eller röra på sig. Att ta trappan förbrukar 200 kcal/timme och promenader drar lite olika beroende på hastigheten. 4,8 km i timmen motsvarar den fart man behöver för att hinna över på ett övergångsställe utan att stressa, och vid en tredjedel av den farten förbrukar man ändå 70 kcal/timme. Ni ser utväxlingen i att gå lite långsamt jämfört med att sitta stilla. Själv hade jag inte detta helt klart för mig förrän jag såg de här siffrorna för några år sedan. En huvudfråga för framtidens kontor och arbetsplatser är hur vi ska få oss själva och andra att resa sig upp. Om vi kan öka aktiviteten på något vettigt sätt så att våra kroppar förbrukar mer energi kan det ha en mängd positiva effekter, inte minst påverka hjärnan till en bättre funktion. Det är ingenting nytt, utan som vanligt kan man gå tillbaka till dom gamla grekerna: Aristoteles grundade det gående universitetet, Lyceum, där han och hans lärjungar promenerade och diskuterade. En forskare i modern tid som har tagit upp hans fallna mantel är Jim Levine vid Mayo-kliniken i 52

Rochester. Han arbetar på ett välkänt sjukhus i USA:s svenskbygder och är förutom professor i endokrinologi också utbildad på designområdet. Han har studerat effekterna av röra sig lite mer, bland annat ställt folk på gångband med den lägsta hastigheten (1,6 km/timme) och undersökt vad som händer med deras prestationer, se Figur 8. Han har då sett att de förbrukar energi och går ner i vikt, men också att de skärper sinnet. Levine gjorde en studie där röntgenläkare fick gå på det här sättet medan de granskade röntgenbilder och kunde se att de då hittade betydligt fler avvikelser jämfört med när de satt. Det finns nu en rad företag och institut i USA där man provar att arbeta på detta sätt och där man också har designat särskilda områden där folk kan röra på sig; där kan även gående sammanträden genomföras. I svenskbygderna har man också byggt om skolor. Barnen står och jobbar, rör sig ganska fritt i salarna tillsammans med lärarna och diskuterar sina idéer gående istället för sittande. Det här har lett till att skolbarnen mår och sover bättre, och när man mätte prestationerna fann man i genomsnitt en 20-procentig förbättring jämfört med elever i en konventionell skolsal. Jag tror att det är dags att vi tar efter dessa exempel. Sammantaget skulle jag vilja säga att nyckeln till att förebygga typ 2-diabetes ligger i en måttligt ökad daglig rörlighet som befrämjar viktkontrollen. Det behövs insatser på samhällsnivå för att öka vardagsmotionen och vi måste satsa på barn, ungdomar och vuxna för att få positiva effekter på kort och lång sikt. Det är hög tid att avskaffa stillasittandet! Mats Ryberg, som höll motsvarande föredrag vid Forskningens dag i Piteå, har lämnat synpunkter på detta material. Sverker Olofsson: Jag sitter fortfarande kvar i den där tallriken med stenålderskost. Jag kommer inte riktigt ihåg allt som låg där, men vill ändå fråga: Vad är det som inte finns på tallriken, som inte ska vara där? Vad har ni plockat bort? Tommy Olsson: Spannmålsprodukter, kan man säga. I princip allt socker är borta. Saltet är kraftigt minskat. Även mejerivaror undviks. Sverker Olofsson: Och potatis? 53

Tommy Olsson: Det finns en del som talar för att vi har glädje av att inte äta alltför många potatisar. Själv har jag nog halverat antalet. Sverker Olofsson: Smör eller margarin? Tommy Olsson: Det finns mycket som tyder på att det vegetabiliska fettet inte ger någon nackdel. Data talar nog för att det är minst lika bra, så mycket kan man säga, men i det stora hela tycker jag egentligen att det är en detaljfråga. Sverker Olofsson: Ja, men du står inför detaljerna varje gång du öppnar kylskåpet. Sista frågan: Är det klokt att välja flytande margarin istället för fast? Tommy Olsson: Ja, vi själva använder flytande margarin och vegetabiliska oljor i matlagningen hemma. Sverker Olofsson: När du säger att det är kolossalt betydelsefullt att komma fram till någon form av måttligt ökad rörlighet, vad är det? Vad tänker du då? Tommy Olsson: Det är i grunden väldigt enkelt: Att inte sitta så mycket utan att ha till exempel gående möten. Att försöka undvika att sitta på sin arbetsplats utan använda ett höj- och sänkbart skrivbord så att man kan försöka stå och arbeta så mycket som möjligt. Det är en väldigt enkel åtgärd som jag tror skulle spara oerhört mycket pengar på sikt. Sverker Olofsson: Kan jag kompensera min bristande rörlighet på jobbet genom att promenera en halvtimme eller trekvart varje dag? Tommy Olsson: Promenader har gynnsamma effekter, särskilt om de är lite raskare. Då sätter du fart på hjärt-kärlsystemet, vilket har mycket positiva effekter på både insulinkänsligheten och hjärt-kärlfunktionen. Det bästa är egentligen kombinationen av de båda: Rörlighet på jobbet och promenader på fritiden. 54