Anna 51 år
PP-ENB-SWE-0211 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: SWE.AEReporting@pfizer.com Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här: eumedinfo@pfizer.com
Anna 51 år Anna 51 år kommer på remiss från företagsläkare för utredning om RA. Hennes mormor och moster har RA och en kusin på hennes fars sida har psoriasisartrit. Anna är gymnasielärare, är gift och har två barn i tonåren. Anna röker sedan 20 års ålder, för närvarande 15 cigaretter per dag. Hon dricker några glas vin per vecka, max 5. Hon har nått menopaus sedan 6 månader. Sedan 5 månader upplever hon belastningssmärta i framfötter och stelhet i fingrar. Hon tar 6-8 receptfria Ipren (200 mg) per dag med god effekt. Fall skapat av Esbjörn Larsson,Reumatolog, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset samt f.d. medicinsk rådgivare på Pfizer AB
Status och undersökning Vid undersökning av Anna noteras följande: Allmäntillståndet är gott CRP är utan anmärkning Huden är utan anmärkning Leder: ömmar bilateralt i MCP 2,3 och 4; ömmar i PIP höger hand resp. i vänster handled Du finner inga säkra artriter
1. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Inga klara artriter; ingen RA; åter inremitterande för fortsatt handläggning; pga hereditet för RA så ger du antirökinformation och remiss till klinikens antiröksyster B. Tar fram ultraljudsmaskinen och undersöker lederna C. Beställer anti CCP och RF D. Ber klinikens antiröksyster kontakta patienten för rökavvänjning E. Kombinerar b), c) och d)
1. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Inga klara artriter; ingen RA; åter inremitterande för fortsatt handläggning; pga hereditet för RA så ger du antirökinformation och remiss till klinikens antiröksyster (Rätt) B. Tar fram ultraljudsmaskinen och undersöker lederna (Rätt) C. Beställer anti CCP och RF (Rätt) D. Ber klinikens antiröksyster kontakta patienten för rökavvänjning (Möjligt) E. Kombinerar b), c) och d) (Rätt)
Feedback - 1. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. I ACR/EULAR klassifikationskriterierna (2010 revised criteria classification) för reumatoid artrit framgår att olika imagingtekniker är tillåtna inklusive ultraljud för att fastställa artrit. Kommentarer: a) Hittar man inga artriter kan detta val säkert försvaras. b) Om du valde detta enbart och avvaktade resultatet så är även det en möjlig väg att gå. c) Om du valde enbart c) kanske du tar patienten åter när svaret kommer. Om du då dessutom ber patienten att inför återbesök avstå från NSAID så kanske patienten uppvisar artriter vid återbesök och du närmar dig en artrit diagnos. d) Det är klokt att försöka få patienten att sluta röka. Så detta alternativ är inte fel men enbart antirökkampanj är nog inte tillräckligt. e) Det är nog det alternativ som är bäst för patienten i detta läge. Då det visade sig att det fanns svullna leder är det klokt att ta RF och CCP och försöka hjälpa pat att minska/sluta röka.
Fortsatt utredning Ponera att du valde e) i föregående fråga, d v s du undersöker lederna med ultraljud, beställer anti CCP och RF samt ber klinikens antiröksyster kontakta patienten för rökavvänjning. Ultraljud visade inflammation i vänster handled och i flera MTP-leder bilat Anti CCP hög titer RF hög titer Antiröksyster återkommer med önskan om Champixrekommendation. Patienten har tidigare prövat Nicotinell utan framgång. Anna har således en CCP positiv polyartrit som skulle kunna inkluderas i en RA studie. RTG beställs och visar usurer bilat i MTP-leder 2-3.
2. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Rekommenderar Brufen 800 mg 2-3/dag B. Följer upp rökstopp C. Sätter in Metotrexat och Prednisolon D. Sätter in Simponi och Metotrexat E. Kombinerar a), b) och c) F. Kombinerar a), b), c) och d)
2. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Rekommenderar Brufen 800 mg 2-3/dag (Möjligt) B. Följer upp rökstopp (Möjligt) C. Sätter in Metotrexat och Prednisolon (Rätt) D. Sätter in Simponi och Metotrexat (Möjligt) E. Kombinerar a), b) och c) (Rätt) F. Kombinerar a), b), c) och d) (Rätt)
Feedback - 2. Hur går du vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. a) Ej fel men inte tillräckligt på denna patient. b) Att följa upp rökstopp är bra men inte som enda åtgärd. c) Att ge Metotrexat och Prednisolon för att snabbt få effekt är nog den behandling de flesta reumatologer skulle välja, kanske inte alla väljer tillägget med prednisolon. d) Tänkbar behandling; RF CCP pos med usurer tyder på dålig prognos och möjligt att starta biologisk behandling direkt. e) En bra kombination. f) Kanske en ännu bättre kombination på denna patient med flera prognosmarkörer på svår sjukdom. SRFs riktlinjer öppnar ju också för detta alternativ.
Första återbesöket Ponera att du valde alternativ e) i föregående fråga, d v s rekommenderar Brufen 800 mg 2-3/dag, följer upp rökstopp samt sätter in Metotrexat och Prednisolon. Anna är på återbesök efter tre månader. Följande framkommer: Anna mår hyggligt bra på Brufen men om hon glömmer att ta tabletterna blir det besvärligt Metotrexat gav illamående och yrsel i 1-2 dagar varje fredag och lördag så hon avbröt behandlingen för 3 veckor sedan Ledstatus visar nu lätt svullnad samt ömhet i PIP 2-3 bilat, i båda handleder och framfötter CRP 38, SR 27 Anna har slutat röka* * Studier har visat att rökare får ett svårare sjukdomsförlopp, att effekten av Metotrexat minskas och att effekten av åtminstone vissa TNF-blockare blir sämre Referenser: Di Giuseppe, D., et al. (2013). "Cigarette smoking and smoking cessation in relation to risk of rheumatoid arthritis in women." Arthritis Res Ther 15(2): R56 Saevarsdottir, S., et al. (2011). "Patients with early rheumatoid arthritis who smoke are less likely to respond to treatment with Methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors: observations from the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis and the Swedish Rheumatology Register cohorts." Arthritis Rheum 63(1): 26-3
3. Hur handlägger du patienten vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Sätter in Simponi samt låg dos Metoject (kliniken har avtal om att använda Simponi och Metoject) och hoppas patienten kan fördra Metotrexat i injektion B. Sätter in Enbrel då Simponi inte har monoterapi vid RA som indikation C. Sätter in Roactemra som har god effekt vid monoterapi D. Sätter in Salazopyrin EN E. Sätter in Simponi i monoterapi* (*Enligt FASS.se är dock Simponis indikation för RA att ge den i kombination med Metotrexat)
3. Hur handlägger du patienten vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Sätter in Simponi samt låg dos Metoject (kliniken har avtal om att använda Simponi och Metoject) och hoppas patienten kan fördra Metotrexat i injektion (Rätt) B. Sätter in Enbrel då Simponi inte har monoterapi vid RA som indikation (Rätt) C. Sätter in Roactemra som har god effekt vid monoterapi (Rätt) D. Sätter in Salazopyrin EN (Möjligt) E. Sätter in Simponi i monoterapi* (*Enligt FASS.se är dock Simponis indikation för RA att ge den i kombination med Metotrexat) (Möjligt)
Feedback - 3. Hur handlägger du patienten vidare? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. a) Simponi som i detta fall är upphandlat har inte indikation monoterapi, Metoject kan fördras bättre än oralt Metotrexat så detta alternativ kan absolut försvaras. b) Om patienten inte alls vill ha Metoject så är Enbrel ett bättre alternativ än Simponi. även Humira och Cimzia har monoterapi vid RA som indikation. c) Roactemra har god effekt vid monoterapi. H2H studie, ADACTA mot Humira har visat att det var signifikant bättre än Humira. Ett val som väl kan försvaras. d) Salazopyrin kan förstås prövas och är inte direkt fel men kanske inte det alternativ som har störst chans att ge god effekt? e) Det finns RA-patienter som får Simponi i monoterapi, men det är då utanför indikation enligt FASS.se.
Andra återbesöket Antag att du valde a) i föregående fråga, d v s sätter in Simponi + låg dos Metoject (då kliniken har avtal) och hoppas att patienten kan fördra Metotrexat i injektion. Anna kommer på ett nytt återbesök efter 3 månader (totalt 6 månader efter första besöket). Anna har nu CRP 3, SR 12 Ledstatus är helt blankt Anna tar Simponi 50 mg/månad men har slutat med Metoject då det tyvärr gav illamående Patienten är mycket nöjd och får fortsätta med Simponi i monoterapi Ni bokar in ett återbesök om 6 månader
Tredje återbesöket Anna kommer på återbesök totalt 12 månader efter första besöket. Hon har nu CRP 27, SR 32 Hon har flera svullna och ömma leder: bägge handleder, PIP 2-3 bilateralt och MTP 1-4 bilateralt Anna har blivit sämre och upplever också morgonstelhet
4. Vad gör du nu? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Byter från Simponi till Enbrel B. Mäter läkemedelskoncentration av Simponi och frågar efter neutraliserande antikroppar; bokar återbesök efter labsvar C. Byter till Mabthera* (*Mabthera har dock inte monoterapi som indikation enligt FASS.se) D. Byter till Orencia* (*Orencia har dock inte monoterapi som indikation enligt FASS.se)
4. Vad gör du nu? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. A. Byter från Simponi till Enbrel (Rätt) B. Mäter läkemedelskoncentration av Simponi och frågar efter neutraliserande antikroppar; bokar återbesök efter labsvar (Rätt) C. Byter till Mabthera* (*Mabthera har dock inte monoterapi som indikation enligt FASS.se) (Rätt) D. Byter till Orencia* (*Orencia har dock inte monoterapi som indikation enligt FASS.se) (Rätt)
Feedback - 4. Vad gör du nu? Flera alternativ kan vara rätt men du får bara markera ett alternativ. a) Vid sekundär svikt på TNF-blockare kan ett byte till annan TNF-blockare fungera. Att byta från en monoklonal antikropp till en löslig receptor för TNF finns det en viss rational för. b) Att mäta läkemedelskoncentration och ev. neutraliserande antikroppar kan ge vägledning för hur man bör välja nästa läkemedel. Finns neutraliserande antikroppar kan vi anse att patienten fått en sekundär svikt. Då kan en annan TNF-blockare troligen få effekt. Om inte bör annan mode of action väljas. c) och d) Det finns studier som stöder ett byte av mode of action på denna patient.
Svar på läkemedelskoncentration Du får svar på läkemedelskoncentrationen i föregående fråga. Svaren säger: adekvat läkemedelskoncentration av Simponi, inga neutraliserande antikroppar. Du bestämmer dig för att byta mode of action.
5. Vad väljer du? A. Mabthera B. Roactemra C. Orencia
5. Vad väljer du? A. Mabthera (Möjligt) B. Roactemra (Rätt) C. Orencia (Möjligt)
Feedback - 5. Vad väljer du? a) och c) har inte monoterapi i indikation så valet blev därför b) Roactemra. Det finns dock ett antal patienter i SRQ med Mabthera i monoterapi så en del reumatologer tycker att det är ett möjligt alternativ. Orencia ska kombineras med Metotrexat.
Läkemedelsval 1 Du väljer att sätta in Roactemra för Anna. Hon kommer åter till dig efter tre månader och är nu utan ledsvullnad, CRP under 3 och SR 12. Dessutom har hon ingen morgonstelhet och har slutat med Brufen. Anna önskar oförändrad behandling.
Läkemedelsval 2 Antag istället att svaret på läkemedelskoncentration är följande: obefintlig koncentration av läkemedlet Simponi och det finns neutraliserande antikroppar. Detta är en sekundär svikt och byte till annat TNF-blockerande läkemedel kan vara en idé.
6. Vad väljer du? A. Enbrel B. Humira C. Mabthera
6. Vad väljer du? A. Enbrel (Rätt) B. Humira (Rätt) C. Mabthera (Möjligt)
Feedback - 6. Vad väljer du? Det finns ett antal patienter i SRQ med Mabthera i monoterapi så en del reumatologer tycker att det är ett möjligt alternativ.
Fortsätttning Ponera att du väljer alternativ a) Enbrel. Vid återbesöket efter tre månader mår Anna bra. Hon har ingen ledsvullnad eller ledömhet. CRP är under 3, SR 12. Hon har slutat med Brufen.
7. Vad gör du nu? A. Fortsätter med Enbrel i monoterapi, oförändrad dos B. Patienten i remission, kanske läge att se om hon klarar sig utan Enbrel, som sätts ut
7. Vad gör du nu? A. Fortsätter med Enbrel i monoterapi, oförändrad dos (Rätt) B. Patienten i remission, kanske läge att se om hon klarar sig utan Enbrel, som sätts ut (Rätt)
Avslutning Du valde att fortsätta med Enbrel och träffar Anna vid ett återbesök efter sex månader. Anna mår bra och är i remission! FÖRSKRIVARINFORMATION: Se FASS REFERENSER: Aletha et al 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria A&R 2010 no 9 pp 2569-2581 Chatzidionysiou Effectiveness of TNF inhibitor switch in RA:results from the national Swedish registerard Online First, published on January 15, 2014 as 10.1136/annrheumdis-2013-204714 Chatzidionysiou, K 2013 Rituximab versus anti-tnf in patients who previously failed one TNF inhibitor in an observational cohort Scand J Rheumatol Volume: 42 Issue: 3Pages: 190-5 Di Giuseppe, D., et al. (2013). "Cigarette smoking and smoking cessation in relation to risk of rheumatoid arthritis in women." Arthritis Res Ther 15(2): R56 Gudelj Gracanin1EFFICIENCY OF SPOKEN MEDICAL ADVICE IN QUITTING SMOKING IN PATIENTS SMOKERS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2) Hyrich et Al 2006 Predictors of response to anti-tnf- therapy among patients with rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register Rheumatology 2006;45:1558 1565. Maska, Leann, et al; Active Smoking Is Not Associated with Treatment Response In Early Rheumatoid Arthritis In a Large Randomized Blinded Trial. [abstract]. Arthritis Rheum 2011;63 Suppl 10 :392 Saevarsdottir, S., et al. (2011). "Patients with early rheumatoid arthritis who smoke are less likely to respond to treatment with methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors: observations from the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis and the Swedish Rheumatology Register cohorts." Arthritis Rheum 63(1): 26-3 Söderlin et al:] INTENSITY OF SMOKING (PACK-YEARS) IS ASSOCIATED WITH POOR THERAPY RESPONSE IN RA PATIENTS STARTING THEIR FIRST ANTI-TNF TREATMENT. DATA FROM SSATG, A BIOLOGICS REGISTER IN SOUTHERN SWEDEN Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):54 Vincent et al Antidrug antibodies (ADAb) to tumour necrosis factor (TNF)-specific neutralising agents in chronic inflammatory diseases: a real issue, a clinical Perspective Ann Rheum Dis 2013;72:165 178. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202545 VILL DU VETA MER? Rökavvänjningsprogram från SRF