9 sidor. 17 poäng Du är primärjour på anestesi och larmas till akuten pga trauma, en trafikolycka. Patienten, en man i 35-årsåldern, satt utan säkerhetsbälte i baksätet när kompisen körde av vägen för 40 minuter sedan. Inkomststatus: Pat har inte varit avsvimmad och kan redogöra för hela händelseförloppet - vid avåkningen slog magen (=buken) kraftigt i mot framförvarande stolsrygg, i övrigt inga tecken på yttre skador eller frakturer. Inga neurologiska symptom. Pat har kraftig smärta i buken (uppdriven med utfyllnad) och uttalade vänstersidiga palpationssmärtor. Andas med lite korta, ytliga andetag c:a 25/min, normala andningsljud bilat; syrgas ges via 100%-ig mask, pulsoximetern visar saturation 99%. Ambulansen har satt två grova infarter och infunderat ca 1,5 liter Ringeracetat - vid ankomsten till AKM är BT 90/45, puls 120/min. Man sätter ventrikelsond med rikligt utbyte och KAD ger makroskopiskt klar urin. Blod och plasma beställs. Du sätter en artärkateter medan kirurgen undersöker patienten. Kirurgen misstänker inre blödning i buken. Buksköljning visar kraftig blodtillblandning. Man önskar snarast ta patienten till operation! Du sätter en CVK när patienten kommer till op. Trots pågående blodersättning (E-konc+plasma) och Ringeracetat är det svårt att hålla BT över 80/40, pulsen ökar till 140/min och patienten är påtagligt ångestfylld, men vaken. Patienten är i blödningsshock, och omedelbar laparatomi är nödvändig för att stoppa blödningen. 1.1 Vilket intravenöst narkosmedel är mest lämpligt att använda vid nedsövningen och varför? (2 p) Sida 1 av 9
Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. 2.1 Du monitorerar patienten med invasivt blodtryck, EKG, samt pulsoxymetri. Allt är iordningställt för att påbörja anestesin. Varför vill du preoxygenera patienten innan induktionen och hur går du till väga? (2 p) Sida 2 av 9
Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. Preoxygenering för att maximera syrgasreserven i patienten och öka säkerheten vid nedsövning och intubation. 3.1 Alldeles före nedsövningen vill du kontrollera att ventrikeln är tom, hur/vad gör Du? (1 p) Sida 3 av 9
Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. Preoxygenering för att maximera syrgasreserven i patienten och öka säkerheten vid nedsövning och intubation. Suger ordentligt i ventrikelsonden. 4.1 Nu börjar volymterapin få effekt! Blodtrycket stiger till 105/45, pulsen minskar till 120/min. Sedan Du preoxygenerat patienten och tömt ventrikeln gäller det att minska riskerna för aspiration i samband med sövning och intubation. Beskriv minst tre moment som skiljer sig från en normal elektiv sövning som minskar riskerna för aspiration (3 p) Sida 4 av 9
Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. Preoxygenering för att maximera syrgasreserven i patienten och öka säkerheten vid nedsövning och intubation. Suger ordentligt i ventrikelsonden. -Du lägger patienten med lätt höjd huvudända. -Du väljer att göra så kallad snabbsekvensnedsövning, rapid sequence induction (ofta benämnd Crush induction ) med krikoidtryck: därefter ketamin (Ketalar ) i.v. som induktionsmedel, krikoidtryck när patienten sover och därefter ges muskelrelaxerande med snabbt insättande effekt i.v. (depolariserande muskelrelaxans, succinylcholin, Celocurin ) -utan att ventilera patienten intuberar du efter c:a 45 sek. Inte förrän tubens kuff är uppblåst släpps krikoidtrycket och patienten ventileras med hjälp av ett narkossystem. 5.1 Ketamin har sina fördelar, men även negativa effekter så som kraftig salivation och risk för mardrömmar/hallucinationer. Vilka två läkemedel kan du ge för att minska denna ibland profusa salivation respektive minska risken för ketalarinducerade mardrömmar/hallucinationer? (2 p) Sida 5 av 9
Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. Preoxygenering för att maximera syrgasreserven i patienten och öka säkerheten vid nedsövning och intubation. Suger ordentligt i ventrikelsonden. -Du lägger patienten med lätt höjd huvudända. -Du väljer att göra så kallad snabbsekvensnedsövning, rapid sequence induction (ofta benämnd Crush induction ) med krikoidtryck: därefter ketamin (Ketalar ) i.v. som induktionsmedel, krikoidtryck när patienten sover och därefter ges muskelrelaxerande med snabbt insättande effekt i.v. (depolariserande muskelrelaxans, succinylcholin, Celocurin ) -utan att ventilera patienten intuberar du efter c:a 45 sek. Inte förrän tubens kuff är uppblåst släpps krikoidtrycket och patienten ventileras med hjälp av ett narkossystem. Atropin respektive Benzodizepin (företrädelsevis Midazolam). 6.1 Under den pågående operationen vill du upprätthålla muskelrelaxationen för att optimera förutsättningarna för operatören. Vilken typ av neuromuskulärt blockerande medel byter du till och använder under själva operationen? (1 p) Sida 6 av 9
utan säkerhetsbälte i baksätet när kompisen körde av vägen för 40 minuter sedan. Inkomststatus: Pat har inte varit avsvimmad och kan redogöra för hela händelseförloppet - vid avåkningen slog magen (=buken) kraftigt i mot framförvarande stolsrygg, i övrigt inga tecken på yttre skador eller frakturer. Inga neurologiska symptom. Pat har kraftig smärta i buken (uppdriven med utfyllnad) och uttalade vänstersidiga palpationssmärtor. Andas med lite korta, ytliga andetag c:a 25/min, normala andningsljud bilat; syrgas ges via 100%-ig mask, pulsoximetern visar saturation 99%. Ambulansen har satt två grova infarter och infunderat ca 1,5 liter Ringeracetat - vid ankomsten till AKM är BT 90/45, puls 120/min. Man sätter ventrikelsond med rikligt utbyte och KAD ger makroskopiskt klar urin. Blod och när patienten kommer till op. Trots pågående blodersättning (E-konc+plasma) och Ringeracetat är det svårt att hålla BT över 80/40, pulsen ökar till 140/min och patienten är påtagligt ångestfylld, men vaken. Patienten är i blödningsshock, och omedelbar laparatomi är nödvändig för att stoppa blödningen. Ketamin (Ketalar ), eftersom risken för blodtrycksfall är mindre jmf med andra narkosmedel och dessutom har det en egen analgetisk effekt. Preoxygenering för att maximera syrgasreserven i patienten och öka säkerheten vid nedsövning och intubation. Suger ordentligt i ventrikelsonden. -Du lägger patienten med lätt höjd huvudända. -Du väljer att göra så kallad snabbsekvensnedsövning, rapid sequence induction (ofta benämnd Crush induction ) med krikoidtryck: därefter ketamin (Ketalar ) i.v. som induktionsmedel, krikoidtryck när patienten sover och därefter ges muskelrelaxerande med snabbt insättande effekt i.v. (depolariserande muskelrelaxans, succinylcholin, Celocurin ) -utan att ventilera patienten intuberar du efter c:a 45 sek. Inte förrän tubens kuff är uppblåst släpps krikoidtrycket och patienten ventileras med hjälp av ett narkossystem. Atropin respektive Benzodizepin (företrädelsevis Midazolam). Icke depolariserande muskelrelaxantia Blodtrycket har nu ökat till 110/50 men pulsen är 100/min. Kirurgen påbörjar nu laparatomin och finner att mjälten är blodfylld och att mjältkapseln delvis har brustit. Därifrån blöder det ymnigt. Efter ligatur av mjältens kärl börjar blodtrycket stiga och nu kan du ge mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst och gradvis minska takten på blod- och vätsketerapin. Samtidigt har du successivt också gått över från ketamin (Ketalar ) till en vanlig balanserad anestesi med mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst. Du lägger dessutom till ett inhalationsmedel (isoflurande, Forene ; eller sevoflurane, Sevorane ) för att få tillräckligt narkosdjup och god analgesi. När operationen närmar sig sitt slut är patienten cirkulatoriskt stabil och har god diures. Då är det dags att börja tänka på avslutningen av narkosen. Du avstår från att ge mer fentanyl (Leptanal ) och avbryter tillförseln av inhalationsmedel. Patienten ventileras nu i stället med en syrgas/luftblandning eller med ren syrgas. 7.1 Vilka tre saker måste du säkerställa innan du extuberar patienten. (3 p) Sida 7 av 9
Blodtrycket har nu ökat till 110/50 men pulsen är 100/min. Kirurgen påbörjar nu laparatomin och finner att mjälten är blodfylld och att mjältkapseln delvis har brustit. Därifrån blöder det ymnigt. Efter ligatur av mjältens kärl börjar blodtrycket stiga och nu kan du ge mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst och gradvis minska takten på blod- och vätsketerapin. Samtidigt har du successivt också gått över från ketamin (Ketalar ) till en vanlig balanserad anestesi med mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst. Du lägger dessutom till ett inhalationsmedel (isoflurande, Forene ; eller sevoflurane, Sevorane ) för att få tillräckligt narkosdjup och god analgesi. När operationen närmar sig sitt slut är patienten cirkulatoriskt stabil och har god diures. Då är det dags att börja tänka på avslutningen av narkosen. Du avstår från att ge mer fentanyl (Leptanal ) och avbryter tillförseln av inhalationsmedel. Patienten ventileras nu i stället med en syrgas/luft-blandning eller med ren syrgas. -att patienten är vaken. -att muskel blockaden är reverserad (kontrolleras med hjälp av en nervstimulator, TOF-mätning). -kontrollera att patienten har adekvat spontanandning. 8.1 Närmaste timmarna efter extubationen ger du syrgas på näskateter eller näsgrimma, för att förhindra postoperativ hypoxi, Nämn tre möjliga orsaker till postoperativ hypoxi? (3 p) Sida 8 av 9
Blodtrycket har nu ökat till 110/50 men pulsen är 100/min. Kirurgen påbörjar nu laparatomin och finner att mjälten är blodfylld och att mjältkapseln delvis har brustit. Därifrån blöder det ymnigt. Efter ligatur av mjältens kärl börjar blodtrycket stiga och nu kan du ge mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst och gradvis minska takten på blod- och vätsketerapin. Samtidigt har du successivt också gått över från ketamin (Ketalar ) till en vanlig balanserad anestesi med mera fentanyl (Leptanal ) intravenöst. Du lägger dessutom till ett inhalationsmedel (isoflurande, Forene ; eller sevoflurane, Sevorane ) för att få tillräckligt narkosdjup och god analgesi. När operationen närmar sig sitt slut är patienten cirkulatoriskt stabil och har god diures. Då är det dags att börja tänka på avslutningen av narkosen. Du avstår från att ge mer fentanyl (Leptanal ) och avbryter tillförseln av inhalationsmedel. Patienten ventileras nu i stället med en syrgas/luft-blandning eller med ren syrgas. -att patienten är vaken. -att muskel blockaden är reverserad (kontrolleras med hjälp av en nervstimulator, TOF-mätning). -kontrollera att patienten har adekvat spontanandning. Restkurarisering (kvarstående effekt av muskelrelaxerande). Atelektaser. Nedsatt andning till följd av opiatbehadling. Ytlig andning till följd av smärta. Svullnad i luftvägarna. Sida 9 av 9