Studiedesign, flödesschema och beskrivning av samtliga instrument/formulär som ingår i projekt

Bilaga: 1 Studiedesign, flödesschema och beskrivning av samtliga instrument/formulär som ingår i projekt Kan föräldrar och personals kommunikationsmönster påverka barns stressbeteende och medverkan vid narkos? Tabell 1 Flödesschema av mätpunkter och mätinstrument studie I-III Från ÖNHväntelista Veckan innan operation Preoperativt operationsdagen Peroperativt Induktion av anestesi Postoperativt Två veckor efter efter operation Sex mån & ett år efter operation Studiebrev till förälder och barn Hälsodeklaration Qu1 (F) CBCL (F) STAI (F) NVS (F,B) Cortisol (F,B) NVS (F, anessk) Cortisol (F,B) STAI (F) AKS (anessk) Videoobservation mypas (2P) AKS(2P) NVS (2P) NVS (B) 5år Qu2(F,B) PHBQ 5år Ou1, frågeformulär om tidigare erfarenheter av hälso & sjukvård,; CBCL,Child Behaviour Checklist; STAI, State Traite Anxiety Inventory; STAIC. State Traite Anxiety Inventory for Children; NVS, Numerisk Verbal skala, AKS Avlednings kortskala, m-ypas, modified Yale Preoperativ Anxiety Scale; FAS, Facial Affective Scale; Qu2FB, Qu3FB Frågefomulär om upplevelsen och minnet av operationstillfället; PHBQ, Post-Hospital Behaviour Questionnaire F=Förälder B=Barnet Anessk= Anestesisjuksköterska, P=forskningspersonal. Qu3 (F,B) 5år PHBQ (F) CBCL (F) 1

Frågeformulär om tidigare erfarenheter av sjukvård (Qu1) Frågeformulär om föräldrar, barnets och syskons tidigare erfarenheter av hälsosjukvården, när det gäller vaccination, blodprovstagning, tandläkar/läkarbesök och att få narkos i samband med operation. Hur familjemedlemmarna upplever dessa tillfällen när det gäller rädsla skattas på en 10 gradig Numerisk Verbal Skala (NVS), där 0= ingen rädsla och 10= värsta tänkbara rädsla. En öppen fråga ger en möjlighet att berätta om positiva och negativa minnen av hälsosjukvården för respektive familjemedlem. Frågeformuläret ifylles av vårdnadshavare/förälder till barnet. Child Behavior Checklist (CBCL) Child Behavior Checklist (CBCL) är ett väl validerat frågeformulär som under 25 års tid använts vid forskningsstudier i många länder 1-5. Det är ett frågeformulär om barns beteende. CBCL skattar internaliserade beteendeproblem (oro, ängslan) och externaliserade problem (uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och oppositionellt beteende). De internaliserade skalorna kan ofta relateras till psykologisk stress. CBCL finns i två versioner, barn i åldrarna 1½ -5 och 6-18. CBCL/1½-5 inhämtar föräldrars skattning inom 99 problemområden samt beskrivningar av problem, svagheter, särskilda orosmoment och barnets starkaste sidor. CBCL innehåller även en språkutvecklingsdel men som inte kommer att användas i denna studie. CBCL 6-18 består av 118 påståenden som beskriver specifika beteende- och känslomässiga problem, samt två öppna frågor för övriga svårigheter. Föräldrarna skattar barnet efter hur aktuellt varje påstående är nu och har varit inom de senaste 2 månaderna (1½- 5) och senaste 6 månaderna (6-18). Svarsalternativ i både den yngre och äldre åldersgrupp formulären är mellan 0-3 där 0= stämmer inte, 1= Stämmer någorlunda eller ibland och 2= Stämmer mycket bra eller ofta. CBCL 6-18 har också en del om aktiviteter, sociala relationer och skolprestationer som inte kommer att användas i denna studie. State-Trait Anxiety Invatory (STAI) State-Trait Anxiety Invatory (STAI) är den mest internationellt använda skalan för att skatt känslor som oro och ängslan 6,7. STAI består av två oberoende skalor med 20 items; Stateskalan och Traitskalan. Traitskalan avser att mäta oro som inte är situationsbunden. I denna studie kommer endast Statesskalan användas vilket omfattar beskrivningar av 20 definierade känslolägen där svaret bygger på känslor sig vid det aktuella tillfället som instrumentet fylls i (situationsbundet). Instrumentet består av 20 självskattningsfrågor ex jag känner mig lugn varje fråga har fyra svarsalternativ som likert skala inte alls till mycket..i denna studie kommer också STAI användas 14 dagar efter operation, för gradera minnet hur föräldrarna kände sig vid anestesitillfället. State-Trait Anxiety Invatory for Children (STAIC) State-Trait Anxiety Invatory for Children (STAIC) 6 är utvecklat från vuxenversionen STAI. STAIC består också av två oberoende skalor med 20 items/begrepp; Stateskalan och Traitskalan. Traitskalan avser att mäta oro som inte är situationsbunden. I detta projektkommer endast Statesskalan användas vilket omfattar beskrivningar av 20 definierade känslolägen där svaret bygger på hur barnet känner sig vid det aktuella tillfället som instrumentet fylls i (situationsbundet). Instrumentet består av 20 självskattningsfrågor som varje fråga har tre svarsalternativ t ex som mycket lugn, lugn och inte lugn. STAIC är validerad för barn från fem år. Den svenska översättningen av STAIC har god reliabilitet och validitet 8,9. De skriv och läskunniga barnen bedömer sig själva på STAIC. Om barnet fem år inte kan läsa, läser förälder begreppen för barnen och fyller i valt känslobegrepp. Barn 2

under fem år bedömer föräldern barnets oro och fyller i STAIC. I denna studie kommer också STAIC användas på barn fem år postoperativt för att de med hjälp av STAIC definiera hur de kände sig just vi operationsmorgonen och anestesitillfället. Numerisk Verbal Skala (NVS) Crandall et al. (2007) 10 har utvecklat en numerisk State Anxiety Scale med ord som beskriver nivån av oro. I denna studie används en modifiering av detta instrument, modifikationen innebar att istället för att översätta anxiety till oro så valdes den subjektiva känslan rädsla eftersom urvalsgruppen till största del kom att vara yngre barn som använder de ordet rädd mer än orolig 11,12 (figur 1). Skalan är validerad mot STAIC. Instrumentet är utvecklat efter en numerisk noll till tio-smärtskala samt en grafisk verbal smärtskala som barn i första hand föredragit vid skattning av smärta 13. inte rädd alls ingen rädsla lite rädd ganska rädd mycket rädd man kan inte vara räddare värsta tänkbara rädsla 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figur 1 Numerisk Verbal Skala (NVS) modifierad från numeriska State Anxiety Scale 10 Ansiktsskala/Facial Affektive Scale (FAS) Smith och Calleryn [2005] 14 beskriver i sin artikel ansiktsskalan som visar en serie ansikten graderade i ökande intensitet, antingen avseende smärta eller oro/rädsla. Barnen får skatta sig på skalan (från cirka två-tre år) med en serie av nio ansiktsuttryck (figur. 2) från minst neutralt ansikte till ett mycket stressat ansiktsuttryck (Facial Affektive Scale/FAS) Barnen får välja det ansikte som bäst representerar hur de känner sig just vid det aktuella tillfället de tillfrågas 14,15. Figur 2 Ansiktsskalan; Facial Affektive Scale/FAS 25 Modifierad Yale Preoperative Anxiety Scale (mypas) Instrumentet Yale Preoperative Anxiety Scale (YPAS) publicerades första gången 1995 och utvecklades i syfte att kunna objektivt mäta oro hos barn som skulle genomgå operativa ingrepp/anestesi 16. YPAS var från början tänkt att användas enbart vid anestesiinduktionen, Kain et al. (1997 17 ) studie modifierades YPAS och expanderades för att kunna användas under hela den preoperativa fasen (från preoperativa omhändertagandet och till vid anestesiinduktionen) instrumentet reducerades från sex till fem kategorier ochatt några underkategorier togs bort samt att några begrepp skrevs om för att bättre beskriva attributen. MYPAS jämfördes med det sedan tidigare ledande instrumentet för att mäta oro, State-Trait 3

Anxiety Index (STAI) och pediatrisk version; State-Trait Anxiety Invatory for Children (STAIC) 17. Modifierad Yale Preoperative Anxiety Scale (mypas) är ett observationsinstrument med god reliabiltet och validitet 17. och är nu använt internationellt i mer än 1000 studier. MYPAS mäter oro hos barn mellan 2-12 år, omfattar fem observationsdomäner av oro ( Aktivitet, vokalisering, Emotionellt beteende, Upprördhetsgrad, Användande av föräldrar ) Den engelska versionen av mypas finns nu i en svenska version där översättningen genomförts enligt vedertaget tillvägagångssätt 18,19 Validering och reliabiltet testning för den svenska översättningen har genomförts i två faser. Första fasen genomfördes som en pilotstudie där 53 barn mellan 2-12 år observerades av tre observatörer. Reliabiliteten var god men ytterligare validering av instrumentet krävdes. Fas 1 är genomförd som en magisterarbete 20. Några begrepp efter fas1 tydliggjordes därefter observerade 2 observatorer 102 videoinspelade barn under den perioperativa fasen. Samtliga resultat är bearbetat och den svenska versionen av mypas har en utmärkt reliabilitet och validitet. Studien är i manuskript form och beräknas inom snar tid skickas in till Acta Anaesthesiologica Scandinavica 21. Avledningskortskalan (AKS) Är en skala framtagen av författaren Marie Proczkowska-Björklund under projektet The Process of Anaesthetic induction with Children 22. Avledningsskalan (fig 3.)är ett observationsinstrument som är lätt att använda både i kliniksbruk och forskningstillfälle för att gradera barnets oro/rädsla i samband med anestesiinduktionen. Skattningskalan är mellan 1-5 där 1 barnet är helt avledningsbar=orädd/ingen rädsla och 5 inte alls avledningsbar största oro/rädslan Avledningskortskalan (AKS) / Distraction Short Scale (DSS) 1 2 3 4 5 ligger /sitter lugnt och är fokuserad på förälder / personalstyrd avledand e aktivitet. Fig.1 Avledningskortskalan ligger /sitter lugnt är intresserad av nålsättning eller medverkar vid maskinduktion, avledningsbar - visar ingen oro. BARNET är fokuserad p å nålsättning eller maskinduktion, uttrycker oro men avledningsbar (inom 30 sec). uttrycker oro/rädsla verbalt/kroppsligen är ej avlednin gsbar. uttrycker oro/rä dsla verbalt och kroppsligen är ej avledningsbar Figur 2 Avledningskortskalan (AKS) Figur 3 Avledningskortskalan (AKS) M. Proczkowska-Bjorklund BUP-mottagningen Nässjö Psyikatriska kliniken Höglandssjukhuset, Nässjö E-mail marie.proczkowska.bjorklund@lj.se 4

Post Hospital Behavior Questionnaire (PHBQ) Post Hospital Beaviour Questionnaire utvecklades under 60-talet från sex studier berörande symtom som utvecklats efter sjukhusvård hos barn som genomgått anestesi och kirurgi. Original versionen av PHBQ innehåller 27 frågor berörande sömn, ätande, oro, aggressivitet, beteende etc.. För varje fråga skall förälder jämföra hur barnets beteende var veckan före sjukhusvistelsen och hur barnets beteende är efter vistelsen. Varje fråga varje fråga har fem svarsalternativ som likert skala mycket mindre till mycket mera 23. PHBQ är det mest använda instrument internationellt vid mätning av barns postoperativa beteende problem efter sjukhusvistelse. Original versionen finns i två former en som absolut form där föräldrar mäter barnets beteende både före och efter och en enkel form där föräldrarna bedömmer beteendeförändringar postoperativt jämfört med preoperativt. Den engelska original versionen översattes enligt gängse regler till svensk version i början av 2000 talet och har validitet och reliabilitet testats 24. Två frågor uteslöts efter valideringsprocessen varvid den svenska versionen innehåller 25 frågor. Där frågorna också kan summeras i fem subskalor; Generelloro-tillbakadragenhet, Mat/ätproblematik, Separationångest, Regression-aggression samt sömnproblematik. Subskalorna kan sedan dikotomiseras till inga förändringar eller mindre problematiska beteende och mera problematiskbeteenden. Frågeformulär (Qu2FB) två veckor efter operation Qu2F, besvaras av förälder och består av 24 frågor både slutna och öppna frågor. Frågorna handlar om. Vilken information barn och föräldrar fick inför och efter operation och om det stämde vid operationstillfället och tiden efter eller om något saknades. Föräldrarna får skatta hur de upplevde omhändertagande under sjukhusvistelsen. Specifika frågor om barnets smärta och smärtbehandling efter operation i hemmet skall besvaras. Föräldrarna får också besvara om det behövdes någon extra kontakt med sjukvården under de två veckorna efter operation, p.g.a. olika postoperativa komplikationer. Föräldrarna får också skatta minnet av sin egen känsla av rädsla vid operationstillfället på NVS och också gradera minnet av derasupllevda känsla på STAI. Qu2B, första två frågorna hjälper föräldern barnet att besvara genom att ställa frågorna till barnet. Frågorna gäller om barnet tyckte att informationen/förberedelsen innan operationstillfället stämde överens hur det sedan var och vad som hände samt en hypotetisk fråga vad barnet tycker är viktigaste informationen som ev. nära kompis (som skall opereras för samma sak som barnet) behöver veta för att det ska gå bra. Barnen får också gradera minnet av operationstillfället på NVS, FAS och STAIC, barn <5 år graderar enbart på FAS. Frågeformulär (Qu3FB) sex månader och ett år efter operation Qu3F besvaras av förälder och består av tre frågor om barnen behövt extra sjukvårdbesök de sensate sexmånaderna alternativ ett år efter opertion samt också ömöjlighet att besvara med ord eventuella beteendeförändringar positiva och/eller negativa under de sex månader/ett år som gått efter operation (kompletterings fråga till PHBQ) Qu3B Barnen får också gradera minnet av operationstillfället på NVS, FAS och STAIC, barn <5 år graderar enbart på FAS. 5

Referenser 1. Achenbach T. Manual for the Child behaviour Checklist/2-3 and 1992 Profiles. Burlington, VT: University of Vermont; Department of Psychiatry 1992. 2. Achenbach T. Intergrative guide for the 1991 CBCL/4-18, YSr and TRf profiles. Burlington, VT: University of Vermont; Department of Psychiatry 1991. 3. Achenbach TM, Edelbrock CS. Behavioral problems and competencies reported by parents of normal and disturbed children aged four through sixteen. Monogr Soc Res Child Dev 1981;46:1-82. 4. Ericsson E, Wadsby M, Hultcrantz E. Pre-surgical child behavior ratings and pain management after two different techniques of tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1749-1758. 5. Larsson B, Frisk M. Social competence and emotional/behaviour problems in 6-16 year-old Swedish school children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:24-33. 6. Spielberger CD. Manual for the Stait-Trait-Anxiety Inventory for Children. CA; USA: Consulting Psychologists Press ed C Palo Alto, 1973. 7. Schalling D, Cronholm B, Asberg M, Espmark S. Ratings of psychic and somatic anxiety indicants. Interrater reliability and relations to personality variables. Acta Psychiatr Scand 1973;49:353-368. 8. Svensson L. Rädslor och ångest hos svenska barn (Psykologexamensuppsats 20 poäng): Institutionen för psykologi, Uppsala Universitet, Sverige, 1997. 9. Svensson L, Öst L-G. Fears in Swedish Children. A normative Study of the Fear Survey Schedule for Children -Revised. Scandinavian Journal of behaviour Therapy 1999;28:23-36. 10. Crandall M, Lammers C, Senders C, Savedra M, Braun JV. Initial validation of a numeric zero to ten scale to measure children's state anxiety. Anesth Analg 2007;105:1250-1253, table of contents. 11. Barrios B, Hartman D, C. S. Fears and anxiety in children. In E.J. Mash & L.G. Terdal (Eds) Behavioral Assement of Childhood Disorders, 1981. 12. Eisen A, Kerney C. Practioner s Guide to treating Fear and Anxiety in Children and Adolescent. New Jersey: Jason Aronson Inc, 1994. 13. Tesler MD, Savedra MC, Holzemer WL, Wilkie DJ, Ward JA, Paul SM. The word-graphic rating scale as a measure of children's and adolescents' pain intensity. Res Nurs Health 1991;14:361-371. 14. Smith L, Callery P. Children's accounts of their preoperative information needs. J Clin Nurs 2005;14:230-238. 15. McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, Booth JC, Stitt L, Gibson MC. A new analogue scale for assessing children's pain: an initial validation study. Pain 1996;64:435-443. 16. Kain ZN, Mayes L, Cicchetti DVet al. Measurement tool for preoperative anxiety in young children: The Yale Preoperative Anxiety Scale. Child Neuropsychology 1995;1:203-210. 17. Kain ZN, Mayes LC, Cicchetti DV, Bagnall AL, Finley JD, Hofstadter MB. The Yale Preoperative Anxiety Scale: how does it compare with a "gold standard"? Anesth Analg 1997;85:783-788. 18. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417-1432. 19. Brislin RW. Back-translation for cross-cultural resaerch. Journal of Cross-cultural Psychology 1970;1:187-116. 20. Andersson M, Friberg M. Validering av modified Yale Preoperative Scale på Svenska Barn - pilostudie. Magisteruppsats, Hälsouniversitetet, Linköping 2008. 21. Gimbler Berglund I, Proczkowska-Bjorklund M, Ericsson E. Validating the modified Yale Preoperative Scale on Swedish Children, Manuscript, 2009. 22. Proczkowska-Bjorklund M. The Process of Anaesthetic induction with Children. Linköping: UniversityLinköping, Sweden, 2009. 23. Vernon D, Schulman J, Foley J. Changes in children s behviour after hospitalization. Some dimensions of response and their correlates. Am J Dis Child 1966;Jun;111:581-593. 24. Karling M. Child behaviour and pain after hospitalization, surgery and anaesthesia Doctorial thesis: Umeå University, Umeå, Sweden, 2006. 6