Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Vid en frakturrisk enligt FRAX (utan bentäthetsvärde) på 15 procent eller högre Åtgärd: Bentäthetsmätning med Kvantitativ datortomografi/perifer kvantitativ datortomografi QCT Rad: A03.03 Metod: Tidigare tillgängliga dokument innefattade SBU-rapport nr 127 Mätning av bentäthet från 1995, SBU 2003:OSTEOPOROS PREVENTION, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING, denna senare rapport innehöll en bedömning av DXA, QUL, QCT samt digitala/digitaliserade röntgenbilder. Dessa tidigare dokument innefattade sökningar från (1966-) 1995-2001 dec (2002 feb-aug). I arbetsgruppen för riktlinjearbetet för osteoporos utfördes en ny litteratursökning dels i Cochrane och dels i PubMed 2008-11-06. Sökningen i Cochrane var inte tidsbegränsad, medan sökningen i PubMed startade från 2002-08-01. Avseende frakturprediktion och värde för diagnostik och val av behandling och för uppföljning av behandlingseffekt med kvantitativ CT och perifer kvantitativ CT (pqct)hittades två systematiska översikter. I Cochranesökningen identifierades en översikt från läkemedelsverket i Kanada [1], där täckningen i litteraturen sträckte sig från 2002-01-01 till 2007-09-13. PubMedsökningen identifierade en färsk översikt [2] som ingår i International Society for Bone Densitometry (ISCD) officiella ståndpunkter gällande bendensitometri, med en täckning av litteraturen från start till 2007-05-12. Även om denna senare systematiska översikten har en litteraturtäckning som även innefattar sökperioden för SBU 2003-rapporten har är referenserna inte till någon väsentlig del överlappande. Författare, år Dunfield, 2007 [3] Studiedesign Metaanalys 2 studier Patientpopulation Intervention Auc N: 582 QCT distala underarmen 0.876 Postmenopausala (n=500) (0.839-0.908) kvinnor QCT ländrygg (n=82) 0.928 ± 0.027 Or 16.0 (5.3-48.4) Sensitivitet 41% Övrigt Specificietet 62%
Författare, år Engelke, 2008 [3] Studiedesign Metaanalys 15 studier med QCT jämfört med 2 studier med DXA* Patientpopulation Intervention Kotfraktur Kvinnor och män i olika QCT distala underarmen Riskgradient åldrar, dominans av total BMD postmenopausala 1.1 ns kvinnor (n=165, [4]) 1.3 ns (n=124, [5]) 1.7 (n=779, [6]) 1.5 (n=292, [7]) Höftfraktur Riskgradient 2.6 1.1 1.6 QCT rygg, trabekulärt BMD (n=380, [8]) (n=240, [9]) (n=292, ref [7]) (n=508, [10]) (n=101, [11]) (n=124, [5]) (n=112, [12]) 2.3 6.9 2.0 2.2 2.9 2.9 3.4
DXA höft (n=, >100000, [13]) (n=38973, [14]) 60år 70 år 80 år 1.9 (1.8-2.1) 2.4 (2.2-2.6) 3.1 (2.4-3.9) 2.8 (2.4-3.2) 2.3 (2.1-2.5) * Data presenteras som standardiserade åldersjusterade riskgradienter för DXA, pqct och QCT.
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Frakturprediktion Patientpopulation: Vårdmiljö: Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer AUC 582 (2) QCT distala underarmen 0.876 (0.839-0.908) QCT ländrygg 0.928 ± 0.027 OR 582 (2) QCT ländrygg 16.0 (5.3-48.4) Sensitivitet 582 (2) QCT distala underarmen 41 % Specificietet 582 (2) QCT distala underarmen 62 %
Fråga: Frakturprediktion Patientpopulation: Vårdmiljö: Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Kotfraktur Se ovan tabell 1 Höftfraktur Se ovan tabell 1 Kommentarer: I den systematiska översikten utförd av Canadian Agency for Drugs and technology in Health [1] ingick två kohortstudier, där den ena undersökte QCTs förmåga att prediktera BMD mätt med DXA, och den andra undersökte förmågan att prediktera fraktur hos postmenopausala kvinnor. QCT synes vara lika effektiv som DXA att prediktera fraktur, men ger en högre stråldos än DXA. I den andra systematiska översikten genomförd av International Society for Clinical Densitometry [2] ingick 12 studier med olika varianter av QCT inklusive pqct, som jämfördes med DXA avseende frakturprediktion. Studiepopulationerna var övervägande postmenopausala kvinnor. QCT av kotor synes vara lika effektiv som central anterioposterior DXA. Vad gäller perifer QCT så synes pqct kunna prediktera höftfraktur men inte kotfraktur hos postmenopausala kvinnor. Måttlig evidens. Stråldosen för pqct är jämförbar med DXA. Eftersom WHOs definition av osteoporos innefattar ett T-score med DXA och T-scores från andra mättekniker inte är likvärdiga så kan inte T-scores från QCT/pQCT användas för diagnostik av osteoporos. QCT/pQCT är inte förstahandsvalet för monitorering av behandling av osteoporospatienter, men kan övervägas om DXA ej finns tillgängligt eller om tekniska hinder finns för DXA-undersökning.
Referenser: 1. Dunfield L, Mierzwinski-Urban M, Hodgson A, Banks R (2007) Diagnostic performance and costeffectiveness of technologies to measure bone mineral density in postmenopausal women. [Technology report number 94]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2. Engelke K, Adams JE, Armbrecht G, Augat P, Bogado CE, Bouxsein ML, Felsenberg D, Ito M, Prevrhal S, Hans DB, Lewiecki EM (2008) Clinical use of quantitative computed tomography and peripheral quantitative computed tomography in the management of osteoporosis in adults: the 2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 11:123-162 3. MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M, Ranganath V, Suttorp M, Mojica W, Timmer M, Alexander A, McNamara M, Desai SB, Zhou A, Chen S, Carter J, Tringale C, Valentine D, Johnsen B, Grossman J (2008) Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 148:197-213 4. Formica CA, Nieves JW, Cosman F, Garrett P, Lindsay R (1998) Comparative assessment of bone mineral measurements using dual X-ray absorptiometry and peripheral quantitative computed tomography. Osteoporos Int 8:460-467 5. Grampp S, Genant HK, Mathur A, Lang P, Jergas M, Takada M, Gluer CC, Lu Y, Chavez M (1997) Comparisons of noninvasive bone mineral measurements in assessing age-related loss, fracture discrimination, and diagnostic classification. J Bone Miner Res 12:697-711 6. Clowes JA, Eastell R, Peel NF (2005) The discriminative ability of peripheral and axial bone measurements to identify proximal femoral, vertebral, distal forearm and proximal humeral fractures: a case control study. Osteoporos Int 16:1794-1802 7. Tsurusaki K, Ito M, Hayashi K (2000) Differential effects of menopause and metabolic disease on trabecular and cortical bone assessed by peripheral quantitative computed tomography (pqct). Br J Radiol 73:14-22 8. Ross PD, Genant HK, Davis JW, Miller PD, Wasnich RD (1993) Predicting vertebral fracture incidence from prevalent fractures and bone density among non-black, osteoporotic women. Osteoporos Int 3:120-126 9. Yu W, Gluer CC, Grampp S, Jergas M, Fuerst T, Wu CY, Lu Y, Fan B, Genant HK (1995) Spinal bone mineral assessment in postmenopausal women: a comparison between dual X-ray absorptiometry and quantitative computed tomography. Osteoporos Int 5:433-439 10. Bergot C, Laval-Jeantet AM, Hutchinson K, Dautraix I, Caulin F, Genant HK (2001) A comparison of spinal quantitative computed tomography with dual energy X-ray absorptiometry in European women with vertebral and nonvertebral fractures. Calcif Tissue Int 68:74-82 11. Guglielmi G, Cammisa M, De Serio A, Scillitani A, Chiodini I, Carnevale V, Fusilli S (1999) Phalangeal US velocity discriminates between normal and vertebrally fractured subjects. Eur Radiol 9:1632-1637 12. Duboeuf F, Jergas M, Schott AM, Wu CY, Gluer CC, Genant HK (1995) A comparison of bone densitometry measurements of the central skeleton in post-menopausal women with and without vertebral fracture. Br J Radiol 68:747-753 13. Cummings SR, Bates D, Black DM (2002) Clinical use of bone densitometry: scientific review. Jama 288:1889-1897 14. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, Mellstrom D, Meunier PJ, Melton LJ, 3rd, O'Neill T, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A (2005) Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res 20:1185-1194
Dokumentation av informationssökning i PubMed PubMed 2008-11-06 Behov av bentäthetsmätning -DXA, helkropp -DXA, höft-rygg -DXA häl-handled, DXL häl -Digital rtg, handled -MR, kvantitativ -CT, kvantitativ/pqct -Ultraljud Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Bone Density[MeSH] OR Osteoporosis[MeSH] OR Fractures, Bone[MeSH] 2. (bone mineral density[tiab] OR BMD[tiab] OR osteoporosis[tiab] OR fracture risk[tiab]) 148199 43554 3. 1 OR 2 159123 4. Absorptiometry, Photon[MeSH] OR Tomography, X-Ray Computed[MeSH] OR Radiographic Image Enhancement[MesH] OR Calcaneus/ultrasonography[MeSH] OR Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Ultrasonography[MeSH] 5. (dual energy X-ray absorptiometry[tiab] OR densitometry[tiab] OR Digital X-ray radiogrammetry[tiab] OR bone mass measurement[tiab] OR quantitative computed tomography[tiab] OR peripheral QCT[tiab] OR MR imaging[tiab] OR Quantitative ultrasound[tiab]) NOT medline[sb] 537732 1519 6. 4 OR 5 539251 7. 3 AND 6 19022 8. 7 AND Limits: Entrez Date from 2002/08/01 7932 9. 8 AND systematic[sb] 136 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)