Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Tidig RA symtomduration 12 månader Åtgärd: Genetisk bestämning av IL-4R150 Rad: D05.07 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed 2008-05-21 identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT berörande odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och anti-ccp. Vid ny sökning 2008-07-09 identifierades 6 systematiska översikter och 45 RCT om odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och RF och 10 systematiska översikter och 17 RCT berörande odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och shared epitope. Samma datum hittades 32 systematiska översikter och 97 RCT angående prognostiska faktorer och artrit och 12 systematiska översikter och 43 RCT angående RA och röntgen och 25 systematisk översikter och 145 RCT om bestämning av anti-ccp och RF vid RA. Vid kompletterande sökning 2008-11-27 hittades 38 clinical trials med RA och röntgen och 42 clinical trials om odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och HLA-DRB1 antigens/shared epitope, 4 systematiska översikter och 31 RCT om odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och anti-ccp och 41 clinical trials om samma tillstånd och RF. Vid kompletterande sökning 2008-12-03 med odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och anti-ccp och/eller HLA-DRB1 antigen/shared epitope hittades 32 översikter och 13 systematiska översikter, 252 publikationer med begränsning publicerade från 2003, 39 RCT, 150 clinical trials om anti-ccp och RF vid RA. Vid kompletterande sökning 2008-12-09 med prognostiska faktorer och RA identifierade 12 RCT, 46 clinical trials och 127 publikationer med begränsning publicerade från 2008. En sista sökning 2009-01-08 om odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/ tidig RA och anti-ccp identifierade 309 studier(se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts (stor överlappning mellan de olika sökningarna) granskades för att identifiera studier som berörde prediktion av röntgenutveckling, funktionshinder, global funktion, arbetsförmåga och mortalitet med genetisk bestämning av IL4R SNP I50V. Inga studier med adekvat avgränsning som berörde ämnet hittades. Vid egen sökning i PubMed februari 2008 med sökorden early rheumatoid arthritis AND genetic factors hittades 158 abstracts som granskades och en studie [1] med adekvat avgränsning berörande ämnet hittades.
Tabell 1. Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått Övrigt Prots 2006 [1] Retrospektiv kohortstudie Etablerad RA enligt ACR 1987 års kriterier. N = 302 A Genetisk bestämning av IL4R I50V SNP polymorfism (PCR teknik) Genetisk bestämning av B (PCTteknik) Bestämning av RF c Prediktion av utveckling av lederosioner Sens (95% KI) V50/V5 0= 0,33 (0,25-0,41) Spec (95% KI) V50/V50 = 0,85 (0,78-0,90) Sens (95% KI) V50/V50 + = 0,23 (0,17-0,31) Spec (95% KI) V50/V50 + = 0,90 (0,84-0,94) Sens (95% KI) V50/V50 + RF = 0,27 ( 0,20-0,35) Spec (95% KI) V50/V50 + RF = 0,89 (0,83-0,94) Sens (95% KI) V50/V50 + + RF = 0,21 (0,15-0,28) Spec (95% KI) A. 471 patienter inkluderades initialt. Patienter med tillgängliga röntgenbilder hand/fotskelett efter 2 års sjukdom ingick i studien ( N = 302) B Ej preciserat vilka alleler som avses C Metod och cutoff ej angivna D Justerat för kön, ålder, RF,
V50/V50 + + RF = 0,92 (0,87-0,96) Sens (95% KI) = 0,72 (0,64-0,79) Spec (95% KI) = 0,39 (0,31-0,47) Sens (95% KI) RF = 0,73 (0,65-0,80) Spec (95% KI) RF = 0,27 (0,20-0,35) Sens (95% KI + RF = 0,60 (0,53-0,68) Spec (95% KI) HLA-DRB1 + RF = 0,49 (0,41-0,57) OR D (95% KI) I50/V50 = 1,69 (0,96-2,98) OR D (95% KI) V50/V50 = 3,86 (1,95-7,64)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Tabell 2 Fråga: Kan genetisk bestämning av IL4R I50V prediktera utveckling av lederosioner på röntgen? Patientpopulation: Etablerad RA Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Studiekvalitet Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen 302 (1) Vissa men inte allvarliga begränsningar 1 Viss osäkerhet 2 OR 3 (95% KI): I50/V50 = 1,69 (0,96-2,98) OR 3 (95% KI) V50/V50 = 3,86 (1,95-7,64) LR+: V50/V50 = 2,2 V50/V50 + HLA- DRB1 SE = 2,3 V50/V50 + RF = 2,45 V50/V50 + HLA- DRB1 SE + RF = Mycket låg (+) 1 Ingen justering för eller uppgifter om ev olikheter i anti-ccp-status, DAS28, SR, CRP, svullna leder vid baseline eller senare. Man kan dock förmoda att patienter med erosiv sjukdom hade högre klinisk aktivitet, då man i arbetet finner att de signifikant oftare fått aggressiv DMARDbehandling än patienter med
2,62 = 1,18 RF = 1,0 LR-: V50/V50 =0,79 V50/V50 + HLA- DRB1 SE = 0,86 V50/V50 + RF = 0,82 V50/V50 + HLA- DRB1 SE + RF= 0,86 icke-erosiv sjukdom 2 Bara patienter med tillgängliga röntgenbilder efter 2 års sjukdom (302/471) ingick. Oklart om dessa på något sätt skilde sig från patienter utan röntgen 3 Justerat för kön, ålder, RF, HLA- DRB1 SE = 0,72 RF = 1,0 Kommentarer: Jämfört med patienter homozygota för allelen I50 visas i studien signifikant prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen för patienter homozygota för allelen V50, men ej för patienter med genotypen I50/V50. Skillnaderna är oberoende av kön, förekomst av RF och bärarskap av. Evidensen nedsättes fr a av att ingen justering gjorts för eventuella olikheter vad gäller anti-ccp-status, och inflammatorisk aktivitet vid baseline eller senare under uppföljningen och av att bara patienter med tillgängliga röntgenundersökningar ingick i studien utan uppgift om huruvida dessa skilde sig från den ursprungliga kohorten. Det saknas uppgifter om de avgörande effektmåttet prediktion av funktionshinder (HAQ) och om de viktiga effektmåtten prediktion av förändring av Larsen score, Sharp score eller SENS, samt prediktion av global funktion, arbetsförmåga och mortalitet.
Referenser: 1. Prots, I, Skapenko, A, Wendler, J, Mattyasovszky, S, Yone, CL, Spriewald, B, et al. Association of the IL4R single-nucleotide polymorphism I50V with rapidly erosive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(5):1491-500.
Litteratursökningar Kopieras från SoS bibliotekarie PubMed 2008-05-21, 2008-07-09, 2008-12-09 Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) TNF-hämmare 2008-05-21 1. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, Tumor Necrosis Factor"[Mesh] 88815 2. "antagonists and inhibitors "[Subheading] 369195 3. 1 and 2 13509 4. tumor necrosis factor* and inhibitor*[tiab] 132 5. 3 or 4 13615 6. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80523 7. rheumatoid arthritis[tiab] 56726 8. 6 or 7 92762 9. 5 and 8 1692 10. Limits: Humans, Systematic Reviews 58 11. Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 2008-05-21 12. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 357 13. anti-ccp antibodies[tiab] 155 14. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 278 15. anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] 251 16. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 17. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 152 184755 18. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 44209 19. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 83104 20. 12-19 (or) 126985 21. undifferentiated arthritis[tiab] 124 22. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 23. early rheumatoid arthritis[tiab] 885 24. "Arthritis"[Mesh] 159226 25. 21-24 (or) 159328 26. 20 and 25 4086 27. Limits: Humans, Systematic Reviews 19 28. Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial 65
Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 2008-07-09 29. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7248 30. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 159 31. 29 or 30 7404 32. undifferentiated arthritis[tiab] 127 33. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 34. early rheumatoid arthritis[tiab] 897 35. "Arthritis"[Mesh] 160181 36. 32-35 (OR) 160283 37. 31 and 36 4410 38. 31 and 36 Limits: Systematic Reviews 6 39. 31 and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit shared epitope 2008-07-09 40. "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 41. shared epitope[tiab] 491 42. HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] 129 17703 43. 40 or 41 or 42 18049 44. undifferentiated arthritis[tiab] 127 45. inflammatory polyarthritis[tiab] 224 46. early rheumatoid arthritis[tiab] 897 47. "Arthritis"[Mesh] 160181 48. 44-47 (OR) 160283 49. 43 and 48 1952 50. 43 and 48 Limits: Systematic Reviews 10 51. 43 and 48 Limits: Randomized Controlled Trial 17 RA Bestämning av accp och RF 2008-07-09 52. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80915 53. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2257 54. early rheumatoid arthritis[tiab] 897 55. 52 or 53 or 54 82867 56. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 374 57. anti-ccp antibodies[tiab] 161 58. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 295 59. anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] 265 60. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 61. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 186749 62. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 44439 63. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 83546
64. 56-63 (OR) 310135 65. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7248 66. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 159 67. 65 or 66 7404 68. 64 or 67 316260 69. 68 and 55 8948 70. 68 and 55 Limits: Humans, Systematic Reviews 26 71. 68 and 55 Limits: Humans, Randomized Controlled Trial Prognostiska faktorer 2008-07-09 145 72. ("Arthritis, Rheumatoid/blood"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/chemistry"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/classification"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/diagnosis"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/genetics"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/immunology"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/pathology"[Mesh]) AND Limits: Humans, English, Systematic Reviews 73. 72 Limits: published in the last 5 years, Humans, Randomized Controlled Trial, English 74. prognostic factor*[tiab] or predict*[tiab] 573858 75. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80915 76. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2257 77. 75 or 76 82844 78. 77 and 74 2383 79. 77 and 74 Limits: Humans, Systematic Reviews 32 162 144 80. 77 and 74 Limits: Humans, Randomized Controlled Trial RA och röntgen 2008-07-09 97 81. "Arthritis, Rheumatoid/radiography"[Mesh] 3721 82. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2257 83. 81 or 82 5978 84. "Radiography"[Mesh] 476408 85. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] 23534 86. radiograph*[tiab] NOT medline[sb] 3816 87. 84-86 (or) 495431 88. 83 and 87 1128 89. 83 and 87 Limits: Humans, Systematic Reviews 12 90. 83 and 87 Limits: Humans, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 2008-11-27 91. undifferentiated arthritis[tiab] 132 92. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 93. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 94. early RA[tiab] 731 43
95. "Arthritis"[Mesh] 162640 96. 91-95 (or) 162788 97. anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 98. 97 and 96 347 99. 97 and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews 4 1333 100. 97 and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit i komb. med CCP och shared epitope 2008-12-03 31 101. undifferentiated arthritis[tiab] 132 102. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 103. "Arthritis"[Mesh] 162640 104. 101-103 (OR) 162677 105. anti citrullinated peptide*[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 106. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 409 107. anti-ccp antibodies[tiab] 172 108. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 327 109. anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] 297 110. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 111. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 1459 192298 112. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 45138 113. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 84795 114. 105-113 (OR) 318432 115. "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 116. shared epitope[tiab] 511 117. HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] 129 17901 118. 115-117 (OR) 18252 119. 104 and 114 and 118 304 (sparad) 120. 104 and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews 0 121. 104 and 114 and 118 Limits: Review 32 122. 104 and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF 2008-11-27 3 123. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7273 124. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 183 125. 123 or 124 7453 126. undifferentiated arthritis[tiab] 132 127. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 128. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 129. "Arthritis"[Mesh] 162640
130. 126-129 (OR) 162750 131. 125 and 130 4427 132. 125 and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish RA och röntgen 2008-11-27 41 133. "Arthritis, Rheumatoid/radiography"[Mesh] 3768 134. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2518 135. 133 OR 134 6286 136. "Radiography"[Mesh] 484849 137. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] 24216 138. radiograph*[tiab] NOT medline[sb] 4119 139. 136-138 (OR) 504666 140. 135 and 139 1140 141. 135 and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit shared epitope 2008-11-27 142. "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 143. shared epitope[tiab] 511 144. HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] 125 38 17901 145. 142-144 (OR) 18248 146. undifferentiated arthritis[tiab] 132 147. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 148. early rheumatoid arthritis[tiab] 930 149. early RA[tiab] 731 150. "Arthritis"[Mesh] 162640 151. 146-150 (OR) 162788 152. 145 and 151 1973 153. 145 and 151 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish RA Bestämning av accp och RF 2008-12-03 42 154. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 81918 155. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2566 156. early rheumatoid arthritis[tiab] OR early RA[tiab] 1273 157. 52-54 (OR) 84217 158. cyclic citrullinated peptide*[tiab] 409 159. anti-ccp antibodies[tiab] 172 160. "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] 327 161. anti-cyclic citrullinated peptide*[tiab] 306 162. anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 163. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological 192298
Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) 164. "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 45138 165. "Peptides, Cyclic"[Mesh] 84795 166. anti citrullinated peptide*[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 1459 167. 158-166 (OR) 318432 168. "Rheumatoid Factor"[Mesh] 7273 169. rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] 188 170. 168-169 (OR) 7458 171. 167 or 170 324583 172. 171 and 157 9132 173. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, English, Danish, Norwegian, Swedish, Systematic Reviews 174. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Review, English, Danish, Norwegian, Swedish 175. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 176. 171 and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish Prognostiska faktorer 2008-12-09 13 252 39 150 177. prognostic factor*[tiab] or predict*[tiab] 596983 178. ("Arthritis, Rheumatoid/genetics"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/immunology"[Mesh]) 17949 179. rheumatoid arthritis[tiab] NOT medline[sb] 2600 180. 178 or 179 20545 181. 180 and 177 725 182. 180 and 177 Limits: Systematic Reviews 7 183. 180 and 177 Limits: Randomized Controlled Trial 12 184. 180 and 177 Limits: Clinical Trial 46 185. 180 and 177 Limits: Publication Date from 2008 127 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp 2009-01-08 186. undifferentiated arthritis[tiab] 133 187. inflammatory polyarthritis[tiab] 226 188. early rheumatoid arthritis[tiab] 936 189. early RA[tiab] 737 190. "Arthritis"[Mesh] 160559 191. 91-95 (or) 160704 192. anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 193. 97 and 96 358 1351 194. Limits: English, Danish, Norwegian, Swedish 309
PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga- förkortningar och förklaring av effektmått ACR = American College of Rheumatology 1987 års ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme. 2. Artrit i minst 3 ledområden. 3. Artrit i hand. 4. Symmetrisk artrit. 5. Reumatoida noduli. 6. Positiv reumafaktor (RF). 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett. Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein CRP = C-reaktivt protein DAS = Disease Activity Score ; sjukdomsaktivitetsmått baserat på olika grad av ömhet i 56 leder, svullnad i 44 leder, SR och patientens globala hälsotillstånd enligt 10-gradig VAS-skala DAS28 = förenklat DAS baserat på 28-ledsindex för svullna och ömma leder, SR, patientens globala hälsotillstånd enligt en 10-gradig VAS-skala HAQ health assessment questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning). Larsen score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand-och fotskelett RF = reumatoid faktor OR = odds ratio SE = shared epitope SENS = simple erosion narrowing score. Förenklad variant av Sharp van der Heijde score där erosioner och minskad ledspringa bedöms som förekommande (1p) eller ej förekommande (0 p) SNP = single nucleotide polymorphism. En enda nukleotid A,T,C eller G i genomet skiljer mellan olika individer, eller mellan parade kromosomer i en individ. SR = sänkningsreaktion (Westergren, mm/tim) Total Sharp score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand-och fotskelett VAS = visual analogue scale