2014 års patientsäkerhetsberättelse för Byholmen 2015-02-28 Ximena Samuelsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Byholmen 2014 Fokus har under 2014 legat på att fortsätta arbetet från 2013 med att implementera rutiner och arbeta utifrån gällande lagstiftning och Vardagas styrdokument i ännu högre utsträckning. Teammöten hålls kontinuerligt varje vecka där omvårdnadspersonal, sjuksköterska och sjukgymnast och/eller arbetsterapeut deltar och varje boende lyfts upp i ett tvärprofessionellt samarbete. Sjuksköterskorna har arbetat med Senior Alert för bedömning av risker och riskanalyser gällande nutrition, fall, trycksår och elimination. Dessa har uppdaterats var 6:e månad eller vid förändring av den boendes status. Rehabpersonalen har hållit i en utbildning i BAS-rehab gällande belastningsergonomi, arbetsteknik, hantering av lyft och lyftsele, vardagsrehabilitering och information om hjälpmedel för personalen som inte gick den 2013. Läkaren har hållit läkemedelsgenomgångar som innefattat bland annat årsprov och undersökning av läkare samt vid behov symtomskattning gjord av kontaktmannen och sjuksköterska. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom ankomstsamtal och vårdplanering som utförs vid statusförändringar. Verksamhetschefen och gruppchefen har gjort uppföljningar gällande den dagliga dokumentationen och rapporteringen från omvårdnadspersonalen och sjuksköterskorna och vikten av en aktuell status och levande dokumentation har tagits upp för all personal. Tillsyn har skett från intern MAS och MAS från stadsdelarna. Vår interna granskning fokuserade på HSL som visade att Qualimaxindex för HSL låg på 1,67. Egenkontrollen visade ett Qualimaxindex på 1,84 i november. All personal har uppmuntrats att skriva avvikelser antingen på papper eller genom våra avvikelsesystem Q-maxit. Synpunkter och klagomål från närstående och boende har välkomnats i förbättringsarbetet och skrivits in i Q-maxit. Byholmen deltar i en studie gällande kvalitéts- och förändringsarbete inom äldreomsorgen. Patientsäkerhetsarbetet har varit väl synligt för så väl personal som närstående genom att olika teman har tagits upp på arbetsplatsträffar, närståenderåd, kvalitetsråd m.m. Byholmen registrerar i Palliativa registret. 3/11
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. De övergripande målen för Byholmen har varit att fortsätta arbeta mot att vara det bästa boendet och den bästa arbetsplatsen. Detta genom att alla boende får bra och individanpassad omvårdnad och social stimulans över dygnet för att uppnå en skälig levnadsnivå och få en bra livskvalité. Särskilt viktigt för detta är kontaktmannens ansvar, kompetensutveckling av personalen, attraktiva aktivitetsscheman för de boende och genom att följa Den Goda Dagen. Den legitimerade personalen har aktivt fått bidra med sin kunskap och handledning i det dagliga arbetet. Ett av delmålen har varit att certifiera verksamheten utifrån Vardagas Demensakademi, vilket gjordes under hösten 2014. Under 2014 implementerades även vårt nya avvikelsesystem i kvalitetsledningssystemet Q-maxit som all personal på Byholmen fick utbildning i under APT i januari och planeringsdagen i maj månad. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga 4/11
inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Byholmen hade under 2014 en hög beläggning av platserna på så väl permanent- som korttidsboendet i motsats till 2013. Sjuksköterskorna motsvarade 1,5 årsarbetare, arbetade dagtid måndag till fredag och övrig tid hade vi patrullerande sjuksköterskor från Södra Patrullen (fram till mars) och Care Team. Rehabpersonalen bestående av en sjukgymnast och en arbetsterapeut motsvarade 0,2 årsbetare. Sjuksköterskorna ansvarade för att leda teammötena, registreringen i Senior Alert, bokning av ankomstsamtal och uppföljning av avvikelser gällande HSL. Rehabpersonalen ansvarade för att utbilda och handleda personalen utifrån ett Salutogent synsätt samt följa upp alla avvikelser gällande fall och hjälpmedel. Gruppchefen ansvarade för att granska den sociala dokumentationen kontinuerligt och hålla i planmöten, samt att inspirera och handleda i hur personalen skulle skriva avvikelser. Verksamhetschefen ansvarade för att i maj och i november genomföra egenkontrollen i Q-maxit och att utifrån dessa sätta upp mål för verksamhetens förbättringsarbete. Förbättringsområdena har presenterats i olika forum så som närstående-, kvalitetsråd, ledningsgrupp och arbetsplatsträffar. Verksamhetschefen har även vid flera tillfällen haft kvalitétssamtal med de i personalen som önskat där ytterligare kvalitetshöjande förslag har inkommit från personalen. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms 5/11
allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Byholmen har kvalitetsråd en gång i månaden där en genomgång av den senaste månadens avvikelser eller förbättringsområden utifrån exempelvis egenkontrollen presenteras av verksamhetschefen. Deltar gör verksamhetschef, gruppchef, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Sjuksköterskor lyfter upp de avvikelser som gällt Hälso- och sjukvården så som läkemedel och fall. Gruppchefen lyfter upp avvikelser gällande omvårdnad. På kvalitetsrådet har vi även diskuterat både SoL och HSL dokumentation och tagit upp förbättringsaspekter i dessa. All personal på Byholmen är skyldiga att skriva avvikelser när något oförutsett eller en risk inträffar och dessa följs kontinuerligt upp av Rehabpersonal, sjuksköterskor, gruppchef och verksamhetschef. Personalen ska bedöma om en direkt åtgärd behövs och då om kontakt med exempelvis sjuksköterska eller verksamhetschef är aktuell. De avvikelser som har varit av särskilt allvarlig karaktär har även lyfts upp på kvalitetsråden. Graderingen av avvikelserna har under hösten 2013 ändrats till att följa Socialstyrelsens rekommendation om en gradering mellan 1 och 4. All personal har i de gemensamma arbetsplatsträffarna fått information om detta. Och detta har vi arbetat vidare med sedan 2013. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2014 gick all fast anställd personal tre heldagars utbildning i personcentrerad vård 6/11
genom Vardagas Demensakademi och blev därmed en av Vardagas certifierade enheter. Denna utbildning har ytterligare ökat förståelsen hos personalen för vikten av att arbeta personcentrerat och hur detta bidrar till en ökad patientsäkerhet. Under hösten 2014 i direkt anslutning till utbildningen fick en person från varje arbetsgrupp gå en reflektionshandledarutbildning. Numera har vi minst åtta reflektionstillfällen per år och då diskuterar personalen sådant som berör de boende hos oss, stort som smått ex. kan en handlingsplan för att minska oro som leder till fall utarbetas som leder till en gemensam strategi hos arbetsgruppen och därmed ökar patientsäkerheten. All personal har ständigt uppmuntrats att rapportera in händelser och avvikelser samt diskussioner om graderingen av dessa har hållits levande då vi gick över till Socialstyrelsen gradering på fyra nivåer. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Byholmen har registrerat i Palliativa registret och i mån av samtycke i Senior Alert. Hygienombuden har gjort observationsstudier på följsamheten till de basala hygienrutinerna och personalen har också gjort självskattning gällande samma. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2014 genomfördes en tillsyn Stockholm stad genom Skärholmens stadsdel, en intern tillsyn, tillsyn av Österåkers och Huddinges kommun och två egenkontroller (maj och nov). Resultatet från dessa ledde till ett aktivt arbete i olika råd och mötesforum. All dokumentation har uppdaterats minst två gånger under 2014 och/eller vid ett förändrat vårdbehov. Den delen som har fortsatt att utvecklas mest under 2014 har varit SoL- 7/11
dokumentation, medan HSL-dokumentation har en del förbättringsområden kvar så som att aktuella omvårdnadsplaner har saknats hos en del kunder. Dokumentation har granskats av MAS:ar så väl interna som externa, verksamhetschef, gruppchef och SoL-verksamhetsuppföljare vid ett flertal tillfällen under 2014. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Byholmens vårdboende och Örbydoktorn AB har ett samverkansavtal som reglerar läkarorganisationens uppdrag hos oss. Våra interna MAS:ar har under 2014 haft samverkansmöten med Örbydoktorn AB. På Byholmen sker varje vecka konsultation/rond med läkare från Örbydoktorn AB. Anvisad läkare finns tillgänglig per telefon måndag till fredag 08:00-17:00 och övrig tid jourläkare från Örbydoktorn AB. Dessutom har sjuksköterska kontinuerlig kontakt vid behov via telefon. Vid livets slutskede har patientansvarig läkare s.k. brytpunktssamtal med den boendes närstående för att tydligt fastställa vilka insatser som kan utföras på enheten. När den boende avlider konstaterar läkare dödsfallet. Patientansvarig läkare finns alltid tillgänglig på Byholmen när sjuksköterskor genomför vaccinationer. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Den årliga uppföljningen av Stockholms stads RAM-avtal följdes upp i oktober av Skärholmens stadsdel. Vid vårdplanering med kommunens/stadsdelens biståndshandläggare medverkar sjuksköterska och kontaktman. Vid förändrat vårdbehov har vi kontaktat placerande stadsdel/kommun. Varje placerande kommun och 8/11
stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Byholmen. Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Teammöten har hållits veckovis på Byholmen där omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, rehabpersonal och vid behov gruppchef/verksamhetschef har deltagit. Fastställda planmöten har funnit som hållits av gruppchef för omvårdnadspersonalen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Byholmen arbetar samtliga personal aktivt i avvikelsesystemet. Gruppchefen har utbildat personalen i detta och själv gjort individuella uppföljningar med personalen. Vid datorhaveri eller problem med exempelvis inloggning kan personalen alltid använda blankett för avvikelserapportering 8.5 i vår rutinpärm som finns på varje avdelning. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt, och att berörda personer får information om det inträffade. Under 2014 har vi fortsatt att uppmuntrat till registrering av avvikelser för att kunna fortsätta att förändra och förbättra vårt arbete. På Byholmen hålls kvalitetsråd en gång/månad. Avvikelser bearbetas kontirnuerligt. Avvikelse tas upp med berörd personal och verksamhetschef. Om komplettering behövs kan verksamhetschefen skicka tillbaka avvikelsen till skaparen. Verksamhetschef gör månatliga sammanställningar till kvalitetsrådet. Ansvarsfrågan gällande avvikelsehanteringen enligt följande; Medarbetare registrerar avvikelsen direkt i Q-maxit eller vid datahaveri på blankett se ovan. Ansvarig medarbetare ansvarar för att verksamhetschef, gruppchef eller sjuksköterska får kännedom om händelsen. Åtgärder med anledning av händelsen vidtas. På Byholmen är sjuksköterska ansvarig för händelser gällande hälso- och sjukvård, fallavvikelser tillsammans med rehabpatrull, gruppchef ansvarig för 9/11
omvårdnadsavvikelser samt verksamhetschef för klagomål och synpunkter. Ytterst ansvarig för alla avvikelser är verksamhetschef. I samband med kvalitetsrådet beslutas hur, när och till vilka resultatet av avvikelsen ska återkopplas. Verksamhetschefen ansvarar för genomförandet Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Byholmen informeras alltid gruppchef och verksamhetschef muntligt eller skriftligt. VC eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/Kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Om synpunkten eller klagomålet gäller en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas alltid kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Verksamhetschefen kan också ta kontakt med ansvarig kvalitetsutvecklare från kvalitietsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. 10/11
Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Närståendemöte har hållits ungefär två gånger per termin på Byholmen i motsats till 2013 har antalet närvarande minskat. Närståendebrev har under 2014 skickats ut vid flera tillfällen med information om det pågående arbetet på Byholmen. De närstående som har önskat har deltagit i exempelvis ankomstsamtal, vårdplaneringar och uppföljningsmöten. De närstående har nu en representant för de permanenta planen som särskilt ansvarar för att ta emot information, förbättringsförslag, tankar och idéer och framföra dessa till verksamheten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 3 Dubbel dos 1 Felaktigt iordningsställande 2 Förväxling 0 Utebliven signering 2 Fall Fall i verksamheten 3 Frakturer p.g.a. fall 0 Trycksår Trycksår uppkomna inom 0 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 8 11/11