Isometrisk styrka i axelleden före och efter HVLA-manipulation på patienter med ospecifik nacksmärta

Isometrisk styrka i axelleden före och efter HVLA-manipulation på patienter med ospecifik nacksmärta

Referat Nacksmärta är ett vanligt förekommande problem och merparten av patienterna uppvisar inte patoanatomiska orsaker till besvären. Denna typ av nacksmärta klassas därför som mekaniska dysfunktioner. Dysfunktioner i nacken kan leda till neuromuskulära rubbningar i skuldergördeln. Det finns begränsad mängd forskning på effekten av HVLA-manipulation på styrka i extremiteterna. Syftet med denna studie är att undersöka om patienter med nacksmärta uppvisar förändrad isometrisk styrka i axelleden omedelbart efter HVLA-manipulation. Totalt testades tio patienter för styrka i axelleden före och efter HVLA-manipulation med en dynamometer. Mätningarna genomfördes av totalt sex olika kiropraktorer under mätningsperioden på SKHS Patientklinik under perioden 2014-02-18 till 2014-03-24. Ansvarig kiropraktor avgjorde vilka segment som behandlades. Resultaten visade en ökning i styrka efter behandling men ingen statistisk signifikans. Studie visade inte en ändrad isometrisk styrka i axelleden omedelbart efter HVLA-manipulation. Ytterligare forskning behövs för att undersöka den direkta effekten på styrka i axeln efter HVLA-manipulation.

Innehållsförteckning Sida Referat 1. Inledning... 1 2. Problemområde... 2 3. Syfte... 2 4. Modell... 3 5. Metod... 4 6. Nociception och motorisk inhibering... 5 7. Nacksmärta och skulderfunktion... 6 8. Dynamometer... 8 9. Studiens utformning... 9 9.1 Studiedeltagare... 9 9.2 Testbeskrivning: Glenohumeral abduktion... 10 9.3 Etiska överväganden... 11 9.4 Databearbetning... 11 10. Resultat... 11 11. Metoddiskussion... 13 12. Resultatdiskussion... 14 13. Slutsats... 14 Källförteckning

1. Inledning Smärta i rygg och nacke är vanligt förekommande och en stor del av befolkningen upplever någon gång smärta i nacken. Smärta i rygg och nacke påverkar samhället i form av kostnader till sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning 1. År 2009 stod diagnosgruppen ryggvärk (M54) och depressiv episod för 7 % var av de totala sjukförsäkringskostnaderna. Ryggsjukdomar inom diagnosgrupperna M50-M54 stod för 12 % av den totala kostnaden. 2 Den totala sjukförsäkringskostnaden för ryggvärk uppgick år 2009 till cirka 1,4 miljarder kronor 3. Det finns olika patoanatomiska orsaker till nacksmärta. Exempel på detta är osteoartros, infektioner, tumörer, myofasciella smärtsyndrom, nackspärr och whiplash. De flesta patienter med nacksmärta uppvisar ingen identifierbar patoanatomisk orsak till sina besvär. Detta leder till att majoriteten av smärtsyndrom från nacken klassificeras som mekaniska rubbningar. Kiropraktorer benämner mekaniska rubbningar som segmentella eller biomekaniska dysfunktioner. En segmentell dysfunktion är ett eller flera segment i ryggraden med förändrad mobilitet. Ofta vill dysfunktionen också kännetecknas av ökad känslighet för tryck och förändrade motoriska mönster. I många fall kan dysfunktion från nacke och övre bröstrygg leda till neuromuskulära rubbningar i skuldergördeln. Flera muskler som påverkar skuldergördeln har sitt ursprung från nacke och övre bröstrygg. Felbelastning av dessa muskler kan leda till en obalans i muskelsamspelet i skuldergördeln och ge smärta och nedsatt styrka. På samma sätt kan rubbningar i skuldergördelns muskulatur ge smärta och dysfunktion i nacke. Abduktion är en komplex rörelse i axelleden och ett tiotal muskler är involverade på olika sätt för att utföra rörelsen. Neuromuskulära rubbningar i nacken och/eller skuldergördeln försämrar biomekaniken under abduktion och ökar risken för skada och smärta. Spinal dysfunktion har olika namn i litteraturen som till exempel vertebral subluxation och fixation. Mekanismen bakom en vertebral subluxation beskrivs i litteraturen som en fixation. Fixation kan dock vara ett missvisande begrepp då det kan tolkas som ett tillstånd av fullständig immobilitet. Kiropraktorer använder framförallt High-Velocity Low-Amplitude manipulation (HVLA-manipulation) som behandlingsteknik vid spinal dysfunktion. Tekniken kännetecknas av kort hävarm och snabb impuls med låg amplitud. Syftet med behandlingen är att återställa rörelse, lindra smärta och normalisera neuromuskulära dysfunktioner Kliniskt används muskeltester och muskelaktiveringstester som ett led i undersökningen av patienter med smärttillstånd. Exempel på detta är shoulder abduction test, Jandas hip extention test och manuella muskeltester. Undersökning av muskulärt aktiveringsmönster kan ge en förklaring till varför smärttillståndet har uppkommit eller om smärtan har påverkat det muskulära aktiveringsmönstret. Ofta kan en subjektiv förändring i muskelstyrka upplevas av patient och terapeut efter HVLA-manipulation. 1 Försäkringskassan, 2011, s. 5 2 Ibid, s. 17 3 Ibid, s. 18 1

2. Problemområde Det finns få studier som undersöker hur viljemässig isometrisk muskelkontraktion påverkas efter HVLA-manipulation. Studier som undersöker hur manipulation påverkar isometrisk styrka preciserar inte alltid om HVLA-manipulation har varit behandlingsmetod eller inte. På grund av lite forskning på området är effekten av HVLA-manipulation på muskelstyrka oklar. Inga studier finns som har använt en dynamometer för att evaluera isometrisk styrka efter HVLA-manipulation. Få studier finns som undersöker förändring i styrka efter ospecificerad spinal manipulation. Det är oklart om eventuell ändring i styrka efter HVLA-manipulation är mätbart med en dynamometer. Flera studier har undersökt sambandet mellan nacksmärta och funktion i övre extremiteten. Nedsatt funktion i övre extremiteten har kunnat observeras hos patienter med nacksmärta. Det är tänkbart att en fördröjning i föraktivering förekommer i rotatorcuffen vid nack- och skuldersmärta dock finns bristfälligt med studier kring detta. 3. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om patienter med nacksmärta uppvisar förändrad isometrisk styrka i axelleden omedelbart efter HVLA-manipulation. 2

4. Modell Modellen har baserats på Haavik-Taylor, Holt och Murphys modell för hur en spinal dysfunktion påverkar sensomotorisk integrering. Modellen syftar till att förklara neurofysiologiska effekter av spinala dysfunktioner, och hur HVLA-manipulation kan påverka mekanismer i centrala nervsystemet. Enligt modellen leder HVLA-manipulation till förbättrad sensomotorisk integrering, minskad smärta och ökad motorisk kontroll. 1 Sensomotorisk integration innebär återkopplingssamband mellan olika hjärnstrukturer och neuroanatomiska undersystem. Undersystemen påverkar varandra och bildar ett dynamiskt system som kräver en motorisk respons för att förstärka proprioceptiva signaler. Detta definierar sensorisk information ytterligare genom en återkopplingsslinga. Rubbning i en sensorisk återkopplingsslinga kan påverka både sammankopplade undersystem och en högre sensomotorisk integration i centrala nervsystemet. Spinala dysfunktioner skapar neuroplastiska förändringar på grund av ändrad afferens. Denna påverkan på central sensomotorisk integration kan leda till neurologiska manifestationer utöver den mekaniska lokalisationen för en spinal dysfunktion. HVLA-manipulation kan påverka flera sammankopplade undersystem som proprioception, somatosensorisk bearbetning och föraktivering. 2 Smärta Ändrad sensomotorisk integration Nedsatt motorisk kontroll Ändrad afferent information Spinal dysfunktion Figur 1 - Modell som visar hur olika fysiologiska system påverkar varandra Modellen visar hur en återkopplingsslinga kan se ut där olika system påverkar varandra. Den visar inte vilket system som först blev rubbat, men återställning av funktion i ett system kan påverka övriga system. HVLA-manipulation kan bryta återkopplingsslingan på flera sätt. Exempelvis genom att bryta smärta-spasm-smärta cykeln direkt genom att återställa intrafusala muskelspolefibrer till extrafusal muskelfiberlängd 3. Detta leder till en sänkning i muskeltonus. En annan förklaring till hur HVLA- 1 Haavik-Taylor m.fl, 2010 2 Ibid 3 Knutson, 2000 3

manipulation kan reducera smärta är en förändrad central bearbetning av proprioceptiv information 1. Central facilitering innebär ökade receptorfält i centrala neuron vilket ger normalt harmlösa mekaniska stimuli tillgång till centrala smärtvägar 2. Vid SD kan tröskeln för vad som uppfattas som smärtsamt mekaniskt stimuli sänkas 3. Detta leder till att även mindre mekaniska stimuli kan initiera smärta. Genom att återställa rörelse och ledspel kan HVLA-manipulation höja smärttröskeln 4. 5. Metod Detta är en registerstudie genomförd på SKHS Patientklinik. Under perioden 2014-02-18 till 2014-03-24 testades patienter med ospecifik nacksmärta på SKHS patientklinik för styrka i axelleden med dynamometer. För att mäta isometrisk styrka före och efter HVLA-manipulation i nackregionen användes en dynamometer av modell Jtech Powertrack II Commander. Patienter som matchade inklusionskriterierna blev tillfrågade om att delta i studien. Mätningarna gjordes som en del av den ordinära kiropraktiska undersökningen. Inklusionskriterier för att ingå i denna studie var att patienten sökte vård för ospecifik nacksmärta på SKHS patientklinik och blev testad med dynamometer. Exklutionskriterier för testning med dynamometer var absoluta kontraindikationer mot HVLA-manipulation i nacken. Patienter med adhesiv kapsulit, axelnära fraktur, rotatorcuffruptur eller positiva impingementtester exkluderas från studien. Databearbetning gjordes i Excel. Medelvärde och standardavvikelse. Student s t-test utfördes för att testa hypoteserna. H 0 = Patienter med nacksmärta uppvisar ingen ändring i isometrisk styrka i axelleden efter HVLA-manipulation. H 1 = Patienter med nacksmärta uppvisar förändrad isometrisk styrka i axelleden efter HVLA-manipulation. Tidigare forskning har sökts via databaserna Pubmed och Cochrane. För bredare sök i multipla databaser har Google Scholar använts. Övrig information har hittats hos Försäkringskassan samt i böcker. Det finns få artiklar där styrka före och efter HVLA-manipulation har undersökts. Flera studier har använt dynamometer som mätredskap. Andra studier med relevans för ämnet har använts. Ett antal studier har använt dynamometer som mätinstrument och flera studier har undersökt effekten av HVLA-manipulation på olika fysiologiska parametrar. 1 Haavik-Taylor m.fl., 2010 2 Pickar, 2002 3 Ibid 4 Ibid 4

6. Nociception och motorisk inhibering Interaktionen mellan smärta och muskulära aktiveringsmönster är komplex. Det vanligaste exemplet på nociceptiv muskelinteraktion är flexorreflexen som är en skyddsmekanism där smärta leder till aktivering och inhibering av olika muskelgrupper. Vid smärta sker ändringar i centrala nervsystemet vilket påverkar motorisk information. Detta uppvisas framför allt av patienter med kronisk muskuloskeletal smärta som uppvisar ändrade aktiveringsmönster och rörelsestrategier. Samspelet mellan smärta och muskulär kontroll är en omedveten process. 1 Studier av Hodges och Panjabi har visat hur patienter med kronisk ländryggssmärta har en fördröjning i föraktiveringen av m. transversus abdominis och mm. multifidi under aktivitet 2. Hos friska individer är m. transversus abdominis den första muskeln som aktiveras vid rörelse i extremiteterna 3. Förändrade aktiveringsmönster leder till en oförmåga att stabilisera ryggraden under aktivitet 4. Nackfunktion har ett samband med proprioceptiv bearbetning och därmed postural- och muskulär kontroll 5. En studie av Knox och Hodges visade att ändringar i nack- och huvudposition ledde till reducerad proprioception i armbågen 6. I en annan studie observerades reducerad proprioception i armbågen hos patienter med subklinisk nacksmärta jämfört med en frisk population 7. Samma studie visade att HVLA-manipulation ökade proprioceptionen hos dessa patienter. Undersökning med transkraniell magnetisk stimulering har visat att HVLAmanipulation i nacken kan ändra sensomotorisk integration av information från övre extremiteten 8. Detta ledde till förbättrad muskulär kontroll i övre extremitetens muskler. Experimentellt framkallad muskelsmärta reducerar inte muskelfibrernas aktionspotential eller neuromuskulär signalöverföring 9. Mekanisk och kemisk smärta resulterar i en omkoppling av motorisk efferens på cortexnivå 10. Vid smärta skickar neuron i somatosensoriska cortex inhiberande signaler till ipsi- och kontralaterala motorcortex 11. Inhiberingen sker omedelbart vid smärta och graden av inhibering ändras med ändringar i smärtnivåer 12. Inhiberingen reduceras när smärtupplevelsen stabiliseras och ingen ökning i smärtnivåerna förväntas av patienten. Kronisk muskelsmärta har en större inhiberande effekt på neuronens retbarhet i motorcortex än nociceptivt stimuli från huden. Trots att smärta sänker aktiviteten i en muskel kan muskeln behålla sin ursprungliga styrka. Aktivering av synergister kan inte förklara varför styrkan kan upprätthållas då även dessa inhiberas. Smärta från djup mjukdelsvävnad sänker aktiveringsfrekvensen hos motorenheter med lågt tröskelvärde. Samtidigt sker en rekrytering av 1 Nijs m.fl., 2012 2 Hodges & Richardson, 1996 3 Ibid 4 Panjabi, 2003 5 Haavik-Taylor m.fl., 2010 6 Knox och Hodges, 2005 7 Haavik och Murphy, 2011 8 Haavik-Taylor och Murphy, 2008 9 Farina m.fl., 2005 10 Farina m.fl., 2001 11 Ibid 12 Ibid 5

nya motoriska enheter med högt tröskelvärde för att upprätthålla muskelns styrka. Dessa enheter är större och mer explosiva men har låg uthållighet. 1 Smärta är en vanlig orsak till aktivering av stressresponssystemet. Däribland ökning i sympatiska nervsystemets toniska aktivitet. Detta utlöser flera effekter som delvis kan förklara nociceptiv motorisk interaktion. Nociceptiv sympatikusaktivitet leder till en vasokonstriktion i skelettmuskulatur. Ischemi leder till ökad oxidativt stress som ytterligare ökar smärtan i muskulaturen i en spasm-smärta-spasm cykel. Kronisk förhöjning av tonisk sympatikusaktivitet leder till en reducering i kontraktionsperioden i långsamma muskelfibrer. Detta ger ett ändrat rekrytering- och aktiveringsmönster i tonisk muskulatur. Nociceptivt förstärkt sympatikusaktivitet leder också till nedsatt känslighet i muskelspolar vilket försämrar proprioceptiv information till centrala nervsystemet. Detta leder till försämrad efferent motorisk information och ändrade muskulära aktiveringsmönster. 2 Ändrade motoriska aktiveringsmönster kan observeras också efter att smärtsamma stimuli har avtagit eller försvunnit 3. Detta ökar risken för att smärtan återkommer. Förändrade aktiveringsmönster har visat sig vid muskuloskeletala besvär som till exempel ländryggssmärta 4. Patienter med ländryggssmärta uppvisar sänkt aktivitet i djup spinal muskulatur vilket leder till nedsatt förmåga att stabilisera ryggraden. Kompensatorisk leder detta till en överaktivitet i ytlig spinal muskulatur. Dessa muskler har låg uthållighet och den primära funktionen är att skapa rörelse och vidhålla posturalitet 5. 7. Nacksmärta och skulderfunktion Patienter med nacksmärta rapporterar ofta funktionsbesvär i övre extremiteten 6. Aktivitet i övre extremiteten kan också förvärra nacksmärta utan associerade symptom från axel och arm 7. Mekanisk belastning via axio-scapulär muskulatur som m. levator scapula och m. trapezius kan överbelasta cervikala strukturer 8. Detta kan leda till en smärtrespons som inhiberar motorisk aktivitet i övre extremiteten och ändrar motoriska aktiveringsmönster i nack-, scapula- och axelmuskulatur 9. Skuldran är uppbyggd av glenohumeralleden, sternoclavicularledern och acromioclavicularleden samt en thoracoscapulär ledförbindelse. Samspel mellan lederna och mellan ledernas aktiva och passiva strukturer utgör den koordinerade skulderfunktionen. 10 1 Nijs m.fl., 2012 2 Nijs, m.fl., 2012 3 Arendt-Nielsen & Falla, 2009 4 MacDonald m.fl., 2008 5 Ibid 6 McLean m.fl., 2011 7 Ibid 8 Orsborn & Jull, 2012 9 Ibid 10 Thorborg, 2006 6

För att utföra en abduktion krävs en koordinerad rörelse av alla skuldrans leder samt extension i bröstryggen. Det samlade rörelseomfånget för abduktion är 180 grader där 120 grader tas ut i glenohumeralleden och 60 grader hämtas genom uppåtrotation av scapula. Inhibering av antingen scapulas- eller glenohumeralledens muskulatur reducerar förmågan att abducera armen. Då den glenoidala orienteringsriktningen är 30 grader anteriort om frontalplanet är fysiologisk abduktion inte en frontalplansrörelse. Abduktion i scapulas plan sker cirka 30 grader framför frontalplanet. Abduktion i scapulas plan säkrar också att kopplade rotationer fungerar optimalt. 1 Scapulas rörelse sker i det 3-dimensionella rummet och uppkommer kring tre rotationsaxlar. Uppåt- och nedåtrotation sker kring en sagittalaxel, framåt- och bakåttippning kring en mediallateralaxel, och inåt- och utåtrotation kring en vertikalaxel (fig.1). Figur 2: Skematisk framställning av scapulas rörelser. A: Uppåt- och nedåtrotation. B: Inåt- och utåtrotation. C: Anterior och posterior tippning (bild hämtat från Borich, M. R., Bright, J. M., Lorello, D. J., Cieminski C. J., Buisman, T. & Ludewig, P. M., 2006. Scapular Angular Positioning at End Range Internal Rotation in Cases of Glenohumeral Internal Rotation Deficit. Journal of Orthipedic and Sports Physical Therapy, 36(12): 926-934.) Uppåtrotation utförs och kontrolleras av m. serratus anterior och m. trapezius. Vid elevation i glenohumeralleden måste scapula roteras uppåt för att skydda mot inklämning av subacromiala strukturer 2. Scapulär nedåtrotation utförs av m. levator scapulae, mm. rhomboideii och m. pectoralis minor. Glenohumeralleden är en kulled med förhållandevis platt ledpanna vilket gör leden rörlig och instabil. Det passiva stabiliserande systemet är uppbyggt av labrum glenoidale som fördjupar ledpannan, acromion, coracoacromiala ligamentet och ledkapseln. Trots stor rörlighet i leden uppstår translation enbart i ytterlägerna. Translationen bryter då med konvex-konkav regeln. Det dynamiskt stabiliserande systemet består av rotatorcuffens muskler och m. biceps brachii caput longum senan. Rotatorcuffens viktigaste funktion är glenohumeral centrering och motverkar på så sätt translation i leden under rörelse. Utöver detta är rotatorcuffens enskilda muskler också involverade vid riktningsspecifika rörelser. M. biceps brachii caput longum assisterar rotatorcuffen genom att framförallt motverka framåtglidning av caput humeri vid aktivitet över 1 Kapandji 2007, s. 8 f 2 Brukner och Kahn, 2006, s. 61-65 7

axelhöjd. M. deltoideus är axelledens starkaste abduktor men har även en komprimerande och stabiliserande effekt på GH-leden så länge rörelser sker i scapulas plan. 1 Som beskrivits i tidigare avsnitt kan smärta påverka motoriska aktiveringsmönster i rörelseapparaten. Upper crossed syndrome är ett exempel på hur ändrade posturala förhållanden påverkar aktiveringsmönster. Vid upper crossed syndrome ses ofta cervikal och scapulär protraktion och inhibering av m. serratus anterior och nedre delen av trapezius 2. Överaktivitet i m. levator scapulae är en vanlig orsak till nacksmärta. Inhibering av scapulära uppåtrotatorer reducerar scapulär stabilitet och reducerar styrkan över axelleden. Haavik och Murphy visade nedsatt proprioception i armbågen hos patienter med subklinisk nacksmärta 3. Ett viktigt moment i muskulär koordination är föraktivering. Detta innebär en aktivering av lokalt stabiliserande muskulatur innan en rörelse börjar. Patienter med ländryggssmärta har visat sig ha en försenad föraktivering av m. transversus abdominis och mm. multifidi 4. HVLA-manipulation av SI-led har visat sig reducera fördröjningen av föraktiveringen hos patienter med ländryggssmärta 5. Vid armrörelse sker föraktivering i rotatorcuffen vilket stärker hypotesen om att rotatorcuffen primärt har en stabiliserande funktion 6. Nedsatt proprioception påverkar föraktivering av muskler vilket gör det tänkbart liknande förhållanden även gäller för axelleden. 8. Dynamometer Kliniskt sker mätning av muskelstyrka oftast manuellt efter Kendallmetoden. Styrkan graderas subjektivt på en skala från noll till fem. Vid manuella muskeltester är reliabiliteten låg då testresultatet är en subjektiv värdering av testaren. Mot bakgrund av detta har dynamometer valts som mätinstrument då instrumentet ger en objektiv mätning av styrkan 7. Instrumentet kan fånga upp små ändringar i muskelstyrkan. Intratestarreliabiliteten för dynamometer har testats och visat en mätvariation på under 5 % vid test av höftmuskulatur 8. Dynamometer har också visat sig vara tillförlitligt vid mätning av axelstyrka 9. En dynamometer används för objektiva, precisa mätningar av styrka och är enkel att använda 10. Olika faktorer har visat sig ha en viss påverkan på resultaten vid mätning av styrka med dynamometer. Faktorerna är testarens styrka, testpersonens utgångsläge och stabilitet under testen, dynamometerns design och sensitivitet samt att testaren utför mätningen som ett maketest och inte ett break-test 11. Vid break-test övervinner testaren den kraften testpersonen 1 Thorborg, 2006 2 Brukner & Kahn 2006, s. 240 3 Haavik & Murphy, 2011 4 Hodges och Richardson, 1996 5 Marshall och Murphy, 2006 6 Day m.fl., 2012 7 Click Fenter m.fl., 2003 8 Thorborg m.fl., 2010 9 Bohannon, 2012 10 Thorborg m.fl., 2010 11 Bohannon, 2012 8

producerar vilket ger en period med excentriskt muskelarbete 1. Vid make-test utför testpersonen maximal isometriskt muskelarbete. Testarens styrka är viktig för att stabilisera dynamometern och hålla kontaktpunkten stabil jämt emot den kraft som testpersonen producerar 2. Testpersonens stabilitet kan förbättras genom att antingen fixera testpersonen med bälten eller att personen stabiliserar sig själv genom att hålla fast i bänken 3. Dynamometerns sensitivitet säkras genom att kalibrera apparaten med jämna mellanrum 4. 9. Studiens utformning Studien är en registerstudie genomförd på SKHS Patientklinik. För att undersöka om patientrekrytering och mätning skulle kunna fungera på SKHS patientklinik genomfördes en pilotstudie. Kiropraktorer som skulle utföra mätningarna blev noggrant instruerade i testproceduren och i användningen av en dynamometer. Totalt sex kiropraktorer var involverade i styrkemätningen på patienter med ospecifik nacksmärta under testperioden. Studiens författare var inte involverade i mätningarna. 9.1 Studiedeltagare Patienter som sökte vård vid SKHS patientklinik blev tillfrågade om sökorsaken av klinikens receptionist vid bokning. Om nacksmärta var sökorsak informerades patienterna muntligt om mätningarna och blev tillfrågad om att delta. Patienten fick ett informationsbrev och kompenserades i form av kostnadsfri behandlingsserie på patientkliniken. Inklusionskriterierna för att ingå i mätningarna var att patienten sökte vård för ospecifik smärta i nackregionen på SKHS patientklinik. (Tabell-1). Exklusionskriterierna för att bli styrketestat med dynamometer var absoluta kontraindikationer mot HVLA-manipulation i nacken: reumatoid artrit, känd malignitet, outredd traumatisk nackskada, manifest diskbråck, färska frakturer eller kvarstående instabilitet, skelettinfektion samt förekomst av Lhermitte-parestiesier. Patienter med adhesiv kapsulit, rotatorcuffruptur, axelnära frakturer eller positiva impingementtester exkluderades från registerstudien för att undvika patologisk påverkan på mätningarna. 1 Ibid 2 Ibid 3 Thorborg m.fl., 2010 4 Bohannon 2012 9

Tabell 1 - Schematisk översikt över inklusions- och exklusionskriterer Inklutionskriterier Ospecifik nacksmärta Exklutionskriterier Absoluta kontraindikationer mot HVLA-manipulation i nacken: Reumatoid artrit Känd malignitet Manifest diskbråck Färska frakturer Kvarstående instabilitet Skelettinfektioner Förekomst av Lhermitte-parestesier Exklution från registerstudie: Adhesiv kapsulit Rotatorcuffruptur Axelnära frakturer Positiva impingementtester Totalt testades tio patienter för styrka i axelleden före och efter HVLA-manipulation under perioden 2014-02-18 till 2014-03-24 med dynamometer. Testresultaten hämtades i patienternas journaler och avidentifierades. Inga patienter exkluderades från studien på grund av exklutionskriterierna. Samtliga patienter som testades med dynamometer mottog HVLAmanipulation i nackregionen och mätningar gjordes innan andra former för behandling utfördes. Mätningarna gjordes som en del av den normala undersökningsproceduren på kliniken. 9.2 Testbeskrivning: Glenohumeral abduktion En dynamometer användes för att testa abduktionsstyrka i glenohumeralleden före och efter HVLA-manipulation på patienter med ospecifik nacksmärta. Mätningarna genomfördes efter ansvarig terapeuts anamnes, status och kliniska undersökning. Utgångspositionen var ryggliggande med benen på var sida av bänken. Patienten blev ombedd att hålla i sig i bänken med benen och en arm för stabilitet. Armen som mätningarna gjordes på placerades intill patientens sida. Testaren stod bredvid med dynamometerns kraftriktning rakt emot vidare abduktion. Hävarmen beräknades med utgångspunkt två fingersbredder inferiort om acromion till två fingersbredder superiort om laterala epicondylen. På kommandot varsågod, press, press, press, press, slappna av skulle patienten pressa mot dynamometern och testarens fixerade motstånd. Dynamometern placerades två fingersbredder 10

superiort om laterala epicondylen. Patienten fick ett provförsök med och utan dynamometer. Sedan utfördes fyra mätningar. Om den sista mätningen visade sig vara den högsta fick försökspersonen ytterligare försök till för att utesluta att större isometrisk styrka skulle kunna presteras i nästa försök. Mätningar gjordes omedelbart före och efter HVLA-manipulation och utfördes bilateralt. 9.3 Etiska överväganden Deltagandet i mätningarna var frivilligt och patienten informerades om proceduren muntligt och skriftligt av receptionist och behandlande kiropraktor. Deltagarna kunde avstå från att delta i mätningarna vid första tillfrågan och kunde när som helst under behandlingstillfället avböja från ytterligare mätningar. Personuppgifter hämtades in för att lokalisera mätningsscheman i patientens journal. Uppgifterna behandlades med sekretess och mätningsscheman avidentifierades. Insamlad data presenterades på gruppnivå och kunde inte spåras tillbaka till enskild person. 9.4 Databearbetning Data sammanställdes och bearbetades i Excel. Medelvärden och standardavvikelse för ålder och smärtduration beräknades. Könsfördelning och om patienterna var höger- eller vänsterhänta analyserades. Samtliga mätningar omräknades till Newtonmeter (Nm) genom att multiplicera mätvärdet (N) med patientens hävarm (m). Detta för att standardisera för patientens kroppslängd. Medelvärdena och standardavvikelse beräknades för varje patients högsta mätvärde. Detsamma beräknades för patienternas fyra första mätningar. Student's t-test utfördes för att testa H 0 och H 1. Signifikansnivån sattes till 0,05. 10. Resultat Totalt identifierades tio patienter med ospecifik nacksmärta som blivit testade med handhållen dynamometer. Tabell 2 - Könsfördelning och armdominans samt medelålder och genomsnittlig smärtduration. Kön Kvinnor: 80 % (n=8) Män: 20 % (n=2) Ålder Medel: 44,7 år Intervall: 23-75 år Dominant arm Höger: 90 % (n=9) Vänster: 10 % (n=1) Smärtduration Medel: 34,5 veckor Intervall: 10 dagar 260 veckor 11

Av de tio patienter som deltog i studien var 80 % kvinnor (n=8) och 20 % män (n=2). Gruppens medelålder var 44,7 år. Den yngsta patienten var 23 år och den äldsta var 75 år. Av tio patienter var 90 % (n=9) högerhänta och 10 % (n=1) var vänsterhänta. Gruppen hade i genomsnitt upplevt smärta i 34,5 veckor. Patienten med längst smärtduration hade upplevt smärta i 260 veckor medan den kortaste smärtdurationen var en och en halv vecka. Det togs inte ställning till om patienten hade akut-, subakut- eller kronisk smärta. Mätningar utfördes direkt innan och direkt efter HVLA-manipulation. Vid jämförelse av maximal isometrisk styrka för höger arm sågs en ökning i styrka från 38,2 Nm ± 23,0 till 40,0 Nm ± 26,2 (p=0,2). Vid jämförelse av maximal isometrisk styrka för vänster arm sågs en ökning i styrka från 34,9 Nm ± 25,2 till 36,3 Nm ± 27,1 (p=0,5). Vid jämförelse av genomsnittlig styrka i höger arm sågs en ökning i styrka från 34,8 Nm ± 20,8 till 36,3 Nm ± 23,0 (p=0,1). Vid jämförelse av genomsnittlig styrka i vänster arm sågs en ökning i styrka från 31,6 Nm ± 20,8 till 33,3 Nm ± 23,5 (p=0,2) (Tabell 3). Tabell 3 - Schematisk översikt över ändring i maximal styrka och genomsnittlig styrka efter HVLA-manipulation Före behandling Efter behandling Skillnad P-värde Maximal Höger arm 38,2 (±23,0) Nm 40,0 (±26,2) Nm 1,8 Nm 0,2 Vänster arm 34,9 (±25,2) Nm 36,3 (±27,1) Nm 1,4 Nm 0,5 Genomsnitt Höger arm 34,8 (±19,5) Nm 36,3 (±22,7) Nm 1,5 Nm 0,1 Vänster arm 31,6 (±20,8) Nm 33,3 (±23,5) Nm 1,7 Nm 0,2 Liknande resultat redovisades i en kontrollerad experimentell studie av Wang och Meadows. Studiens syfte var att undersöka styrkeförändringar i axelledens utåtrotatorer efter mobilisering av C5-C6 segmentet hos patienter med nacksmärta jämfört med en grupp utan nacksmärta. Studien visade en signifikant ökad styrka i axelledens utåtrotatorer efter mobilisering av C5-C6 segmentet. Totalt 8 personer med nacksmärta deltog i studien. Studien visade en ökning i styrka på 5,4 Nm direkt efter mobilisering. Försökspersonerna hade en genomsnittlig styrka i axelleden på 40,1 Nm (±21,5). 1 Suter och McMorland undersökte styrkeförändringar i armbågsflexorerna efter HVLAmanipulation på personer med kronisk nacksmärta. Studien var en experimentell studie och använde EMG för att mäta graden av muskelinhibering. Resultaten visade en signifikant sänkt inhibering av armbågsflexorerna efter HVLA-manipulation. 2 Botelho och Andrade undersökte ändringar i greppstyrka hos judoatleter efter HVLAmanipulation i nackregionen. Studien var en enkelblindad, prospektiv, randomiserad 1 Wang & Meadows, 2009 2 Suter & McMorland, 2002 12

kontrollstudie. Resultaten visade en ökning i greppstyrka efter HVLA-behandling jämfört med en kontrollgrupp. 1 11. Metoddiskussion En dynamometer ger ett objektivt mått på styrka. Instrumentet har visat sig vara inter- och intratesterreliabelt. I innevarande studie utfördes mätningarna av sex olika terapeuter vilket kan vara en orsak till spridningen i resultaten. Samtliga testare fick noggranna instruktioner i hur dynamometern används och i testprocedur dock hade ingen av testarna tidigare erfarenhet av instrumentet. Färre testare skulle kunna göra mätningarna mer tillförlitliga. Det skulle vara relevant att jämföra effekten av HVLA-manipulation på muskelstyrka med placebobehandling. Detta skulle kunna visa om effekten verkligen beror på HVLA-manipulation. Vid en RCT skulle studiedeltagarna behöva samlas in innan studiens början och randomiseras in i olika behandlingsgrupper. En större studiepopulation skulle krävas. Etiska övervägande gör det dock svårt att genomföra placebobehandlingar på en klinik där patienter söker för att få bästa möjliga behandling. Testproceduren innehöll två provförsök och minst fyra mätningar per arm för varje patient. Det gjordes för att säkra att högsta möjliga kraftutveckling registrerades. Tidsbegränsningar tillät endast 20 sekunders vila mellan varje mätning. Beroende på antalet HVLA-manipulationer patienten mottog blev vilan mellan pre- och post-tester som längst fem minuter. Detta kan ha lett till uttröttning av muskulatur som därmed påverkat kraftutvecklingen vid post-test. Längre vila mellan enskilda mätningar och mellan pre- och posttest skulle potentiellt kunna ge högre mätningar efter HVLA-manipulation. Samtidigt är det en styrka i innevarande studie att maximal styrkemätning har säkrats. En alternativ metod kan vara att undersöka samt mäta första dagen och utföra behandling samt mäta om dagen efter. Eventuellt skulle patienten tillåtas vila 20 minuter efter det första testet. I en liknande studie av Wang och Meadows utfördes totalt fyra mätningar per försöksperson. Försökspersonen fick en minuts vila mellan de två första mätningarna och tio minuters vila innan de sista två. Patienten mottog därefter fem minuter med behandling innan denna testades igen. Exklusionskriterierna valdes för att säkra att patologiska tillstånd inte påverkade resultaten. Patienter med allvarlig patologi i halsryggen exkluderades för att HVLA-manipulation är kontraindicerat. Patienter med kvarstående funktionsnedsättning eller patologi i axelleden blev också exkluderat då en nedsatt styrka i axelleden hos dessa patienter sannolikt skulle bero på patologin. Denna patientgrupp skulle vara svår att jämföra med patienter utan patologi i axelleden. Den lilla studiepopulationen gjorde att det blev en snedfördelning i kön, ålder och vilken arm som var den dominanta. Även om resultaten skulle vara signifikanta skulle det vara svårt att generalisera resultaten för den generella populationen med nacksmärta. Det att studien utförs på patienter med nacksmärta ses som en styrka då det ökar det kliniska värdet av studien. 1 Botelho & Andrade, 2011 13

12. Resultatdiskussion I studien undersöktes styrka i axelleden före och efter HVLA-manipulation. Resultaten visade en genomsnittlig styrkökning i såväl maximal styrka som styrkan vid de fyra första mätningarna. Det var dock ingen statistisk signifikant skillnad (p > 0,05) i styrka före och efter behandling. En liknande studie av Wang och Meadows visade signifikant skillnad i styrka i axeln efter mobilisering i C5-C6. I nämnda studie hade patienterna längre tids vila mellan varje mätning och det kan tänkas att trötthet kan ha påverkat resultaten i innevarande studie. Studien inkluderade endast personer med faciliterat C5-C6 segment påvisad med smärta, ökad spänning och trofiska ändringar i segmentets innerveringsområde. I innevarande studie behandlade terapeuten den eller de dysfunktioner patienterna uppvisade vid palpation. Det finns ingen litteratur som styrker att resultaten i innevarande studie skulle ändras om manipulationen riktats enbart mot axelns innerverande segment. Wangs och Meadows jämförde inte resultaten mot en kontrollgrupp. Det är tänkbart att ökningen i styrka är ett resultat av neural anpassning orsakat av upprepad testning och tillräcklig vila. I en studie av Botelho och Andrade sågs en ökad greppstyrka hos judoatleter efter HVLAmanipulation. Studiens resultat var signifikanta jämfört med en kontrollgrupp som mottog bluffbehandling. I denna studie behandlades dysfunktioner kiropraktorn identifierade i sin undersökning. Ökningen i styrka var bilateral. Vid ytterligare undersökning av innevarande studies hypoteser vore det relevant att jämföra effekten mellan HVLA-manipulation och bluffbehandling. Detta för att säkra att eventuella skillnader kan relateras till en specifik behandlingsmetod och inte neuromuskulär anpassning. Ökningen i styrka var också i innevarande studie lika för höger och vänster arm. Även om skillnaden inte var statistisk signifikant i innevarande studie är tendensen att effekten av HVLA-manipulation är bilateral. Ökad styrka i armbågens flexorer efter HVLA-manipulation påvisades i en studie av Suter och McMorland hos patienter med nacksmärta. Studiens resultat var signifikanta och genomfördes på 16 patienter med kronisk nacksmärta. I innevarande studie lades inte någon vikt på om patientens smärta var akut, subakut eller kronisk. Med en större population skulle det vara relevant att undersöka om effekterna av HVLA-manipulation skiljer sig åt beroende på smärtduration och intensitet. Det vore även relevant att undersöka sambandet mellan ändring i smärta och ökning i styrka efter behandling. Med bakgrund av studier som är jämförbara med innevarande studie och övriga teorier rörande HVLA-manipulation kunde en ökning i styrka förväntas. Populationen i innevarande studie var tio patienter. Sannolikt är detta en bidragande orsak till att studiens resultat inte var statistiskt signifikanta. 13. Slutsats Innevarande studie kunde inte visa en ändrad isometrisk styrka i axelleden omedelbart efter HVLA-manipulation. Ytterligare forskning behövs för att undersöka den direkta effekten på styrka i axeln efter HVLA-manipulation. Vidare forskning bör genomföras på större studiepopulationer och med färre testare samt mer tid mellan varje mätning. 14

Källförteckning Publicerade källor Böcker Brukner, P. & Kahn, K., 2006, Clinical Sports Medicine. Third Edition. McGraw-Hill, Australia Kapandji, A. I., 2007, The Physiology of the Joints: Volume One The Upper Limb. Sixth Edition. Churchill Livingstone Elsevier. London Rapporter Försäkringskassan 2011, Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäkringen? Kostnader för sjukpenning i sjukskrivningar (över 14 dagar) samt sjukersättning och aktivitetsersättning år 2009 fördelat på diagnoser. Försäkringskassan, Stockholm. Artiklar Arendt-Nielsen, L. & Falla, D., 2009. Motor Control Adjustments in Musculoskeletal Pain and the Implications for Pain Recurrence. Pain, 142 (3) 171-172. Bohannon, R. W., 2012. Hand-held Dynamometry: A Practicable alternative for obtaining objective measures of muscle strength. Isokinetic and Exercise Science, 20 (4) 301-315. Borich, M. R., Bright, J. M., Lorello, D. J., Cieminski C. J., Buisman, T. & Ludewig, P. M., 2006. Scapular Angular Positioning at End Range Internal Rotation in Cases of Glenohumeral Internal Rotation Deficit. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 36(12) 926-934. Botelho, M. B. & Andrade, B. B., 2011. Effect of Cervical Spine Manipulative Therapy on Judo Athletes Grip Strength. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 35 (1) 38-44. Click Fenter, P., Bellew, J. W., Pitts, T. A. & Kay, R. E., 2003. Reliability of Stabilized Commercial Dynamometers for Measuring Hip Abduction Strength: A Pilot Study. British Journal of Sports Medicine, 37 (1) 2108-2116. Day, A., Taylor, N. F. & Green, R. A., 2012. The Stabilizing Role of the Rotator Cuff at the Shoulder: Responses to External Perturbations. Clinical Biomechanics, 27 (6) 551-556. Farina, S., Valeriana, M., Rosso, T., Angiloti, S., Tamburin, S., Fiaschi., A. & Tinazzi, M. 2001. Transient Inhibition of the Human Motor Cortex by Capsaicin-Induced Pain. A Study with Transcranial Magnetic Stimulation. Neuroscience Letters, 13 (314) 97-101. Farina, D., Arendt-Nielsen, L. & Graven-Nielsen, T. 2005. Experimental Muscle Pain Decreases Voluntary EMG Activity but does not Effect the Muscle Potential Evoked by Transcutaneous Electrical Stimulation. Clinical Neurophysiology, 116 (7) 1558-1565. Haavik-Taylor, H., Holt, K. & Murphy, B., 2010. Exploring the Neuromodulatory Effects of the Vertebral Subluxation and Chiropractic Care. Chiropractic Journal of Australia, 40 (1) 37-44. Haavik-Taylor, H. & Murphy, B., 2008. Altered Sensorimotor Integration with Cervical Spine Manipulation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 31 (2) 115-126. 15

Haavik, H. & Murphy, B., 2011. Subclinical Neck Pain and the Effects of Cervical Manipulation on Elbow Joint Position Sense. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 34 (2) 88-97. Hodges, P. W. & Richardson, 1996. Inefficient Muscular Stabilization of the Lumbar Spine Associated With Low Back Pain: A Motor Controll Ecaluation of the Transversus Abdominus. SPINE; 21 (22) 2640-2650. Knox, J. J. & Hodges, P. W., 2005. Changes in Head and Neck Position Affect Elbow Joint Position Sense. Experimental Brain Research. 165 (1) 107-113. Knutson, A. G., 2000. The Role of the γ-motor System in Increasing Muscle Tone and Muscle Pain Syndromes: A Review of the Johansson/Sojka Hypothesis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 23 (8) 564-572. MacDonald, D., Moseley, G. L. & Hodges, P. W., 2008. Why do some patients keep hurting their backs? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. Pain, 142 (3) 183-188. Marshall, P. & Murphy, B., 2006. The Effect of Sacroiliac Joint Manipulation on Feed-Forward Activation Times of the Deep Abdominal Musculature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 29 (3) 196-202. McLean, S. M., Moffett, J. K., Sharp, D. M. & Gardiner, E., 2011. An Investigation to determine the Association between Neck Pain and Upper Limb Disability for Patients with non-specific Neck Pain: A secondary Analasys. Manual Therapy, 16 (5) 434-439. Nijs, J., Daenen, L., Cras, P., Struyf, F., Roussel, N. & Oostendorp, R. A. B., 2012. Nociception Affects Motor Output: A Review on Sensory-motor Interaction With Focus on Clinical Implications. Clinical Journal of Pain, 28 (2) 175-181. Osborn, W. & Jull, G., 2013. Patients with Non-Specific Neck Disorders Commonly Report Upper Limb Disability. Manual Therapy, 18 (6) 492-497. Panjabi, M. M., 2003. Clinical Spinal Instability and Low Back Pain. Journal of Electromyographi and Kinesiology, 13 371-379. Pickar, J. G., 2002. Neurophysiological Effects of Spinal Manipulation. The Spine Journal, 2 357-371. Suter, E. & McMorland, G., 2002. Decrease in Elbow Flexor Inhibition after Cervical Spine Manipulation in Patients with Chronic Neck Pain. Clinical Biomechanics, 17 541-544. Thorborg, K., 2006, Glenohumeral instabilitet (I): Anatomiske, biomekaniske og neuromuskulære forhold. Dansk Sportsmedicin, 1 (10) 6-10. Thorborg, K., Petersen, J., Magnusson, S. & Hölmich, P., 2010. Clinical Assessment of Hip Strength Using a Hand-held Dynamometer is Reliable. Scandianavian Journal of Medicine & Science in Sports; 20 (3) 493-501. Wang, S. S. & Meadows, J., 2009. Immediate and Carryover Changes of C5-6 Joint Mobilization on Shoulder External Rotator Muscle Strength. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 33 (2): 102-108. 16