Postural kontroll. Neuromuskulär kontroll. Proprioception De tre system som samverkar för neuromuskulär kontroll

Transkript

1 De tre system som samverkar för neuromuskulär kontroll FYSIOTERAPEUTISKA TRÄNINGSPRINCIPER Susanne Brokop Lunds Universitet Svenska simförbundet Neuromuskulär kontroll Effektiv muskulär anpassning till olika situationer kräver adekvat dynamisk ledstabilsering Postural kontroll Sammansatt funktion som påverkas av de sensoriska och motoriska systemen och dess samordning i olika delar av hjärnan ( basala ganglier, lillhjärnan, vestibulära systemet, syn) Proprioception Receptorer i muskler, i senor och runt lederna informerar vid rörelser om enskilda musklers aktuella spänningsnivå vilket påverkar lokal och generell muskeltonus och därigenom aktiv stabilisering av lederna. Mekanoreceptorer i huden orienterar oss i förhållande till omgivningen framför allt hur vi belastar oss relativt till underlaget. 1

2 Postural kontroll i samspel med volontära rörelser Proprioception Ytlig sensibiltet Visuella systemet Vestibulära systemet Samspel volontära rörelser och postural kontroll Föregripande (förberedande)muskelaktivitet före volontär rörelse = Feedforward Justerande (återkopplande)muskelaktivitet fortlöpande under volontär rörelse - Feedback Föregripande och justerandemuskuläraktivering behövs för att styra och fördela belastning av kroppens olika ledsegment och därigenom utföra ändamålsenliga rörelser Postural strategi/motoriskkontroll Behärskaoch förflytta CoM Biomekaniska förutsättningar för kontroll av kroppssegmentens inbördes förhållande Skapa bärande ( fr.s extenderande) muskelkraft för att motverka tyngdkraften och orientera kroppen till vertikal ställning Postural kontroll: förmågan att kontrollera kroppens ställning i rummet BÅLSTABILITET Postural stabilitet: förmågan att hålla centrum av kroppsmassan över understödsytan, dvs inom stabilitetsgränserna Postural orientering: förmågan att hålla lämpliga förhållanden mellan kroppens segment samt mellan kroppen och dess omgivning under utförande Definition: Shumway-Cook A, Wollacott MH, 1995,2007 Nashner 1985, Horak och Nashner 1986 m fl 2

3 Stabiliserande strukturer Muskelsystem Passiva strukturer Kotkropp Facettled Disk Ligament Aktiva strukturer Muskler Neurologisk kontroll av det muskulära systemet Globalt GMS Rectus abdominis Obliqus externus abdominis Iliocostalis lumborum Lokalt LMS Multifidus/Rotatores Tranversus Abdominis Diafragma Bäckenbotten Iliopsoas Obliqus internus Quadratus lumborum Bergmark 1989 Muskelsysystem Lokala systemet Mer typ 1 fibrer Tidig rekrytering Kontinuerlig låg isometrisk (tonisk) aktivering Aktivering oberoende av kraftriktning Co-aktivering med andra lokala muskler Fäster direkt på kotkroppen Kontrollerar neutral ledposition Tonvikt på kontroll och precision Globala systemet Mer typ II fibrer Skyddande reflexer långsamma Dynamisk kontraktion i förhållande till yttre kraft Aktivering är beroende av kraftriktning Kan Co-aktivera för att ge bålstabilitet Muskelfäste länkar bäcken till bröstkorg Kraftproducerande muskler som ger dynamisk Kontroll och alignment Tonvikt på styrka och uthållighet Balans lokal och global muskulatur Timing: Den lokala ledstabiliserande muskulaturen ska aktiveras i rätt tid, inte vara spänd hela tiden. Vid skada och smärta blir ofta aktiv lokal stabilisering nedsatt och därför behövs riktad träning Vid stabiliseringsträning är det viktigt att sträva efter samordning mellan lokala och globala muskler -inte att utesluta de globala musklerna 3

4 Neutrala Zonen The Core extension belastning R.O.M. Netural zone flexion förskjutning Fyra muskelgrupper i ett samordnat inre system: A Tranversus abdominus Obliqus internus B - Diafragma C - Multifider/rotatorer D - Bäckenbotten Panjabi 1992 Transversus abdominis Verkar kontrolleras oberoende av de globala bålmusklerna (Richardsson et al 1999) Bäckenbotten (pubocoxygeus) (Hodges et al 1996) Ökad tension i thorakolumbala faschian och ökad IAP Transversus abdominis Smärtfria människor, feedforward reflex Patienter med LRS klart försenad reflex. Försämrad uthållighet hos LRS (Hodges et al 1997) a)avslappat läge b) Huvudsaklig aktivitet i den yttre sneda bukmuskeln a) Avslappat läge b)transversus aktivitet 4

5 Transversus abdominis funktion a) avslappad b) dra in magen Magnetröntgen tvärsnitt på L4 nivå a) avslappad muskel b)aktiverad dra in magen Magnetröntgen tvärsnitt på L4 nivå a) avslappad muskel b)aktiverad dra in magen Testa funktionen i transversusabdominis Rehabilitering: Lägg fingrarna precis innanför höftbenskammen Dra in naveln Behåll en normal svank Baseline i vila 70 mmhg Korrekt aktivitet av transversus trycket minskar med 6mmHg 5

6 Felaktig aktivering ger ett tryck på 72 mmhg, alla bukmuskler jobbar samtidigt Skuldran ett fundament för handen Nu då?...men vad är fel? Ca 6 v senare Ca 12 veckor 6

7 Ca 6 mån efter debut Skuldran ett fundament för handen Ledkapseln är tunn och slapp Fäster på scapula via labrum Fäster på collum anatomicum utan plica Fäster på collum chirurgicum med stor plica synovialis Mekanisk stabilitet Intakta passiva strukturerligament och ledkapsel. Mekanisk stabilitet är inte träningsbar Ledkapsel - Sammanfogad med senorna till: - M. M. M. M. Subscapularis Teres minor Infraspinatus Supraspinatus 7

8 Glenohumeralledens dynamiska/aktiva stabilisatorer Muskelsysystem Rotatorcuffen - M. Supraspinatus - M. Infraspinatus - M. Teres minor - M. Subscapularis - Källa Kapandji Muskelaktivitet vid flexion Rotatorcuffens viktigaste funktion är att centrera caput humeri i cavitas glenoidale genom hela rörelsebanan Notera aktiviteten i rotatorcuffen vid flexion till grader Skuldrans motorer Muskelsysystem 1. M. Trapezius 2. M. Rhomboideus 3. M. Levator Scapulae 4. M. Serratus Anterior 5. M. Pectoralis minor 6. M. Subclavius Källa Kapandji 8

9 Muskelaktivitet i flexion Funktionell stabilitet Intakta aktiva strukturer - senor och muskler. Funktionell stabilitet är effektivt träningsbar. Tre biomekaniska kraftpar runt scapulae M. serratus anterior och m. rhomboideus major et minor M. trapezius övre och nedre portion M. Subscapularis och m. infraspinatus Dynamisk stabilisator Biceps caput longum - nedåtriktad kraft Biceps caput breve uppåtriktad kraft Biceps longum och rotatorcuffen agerar som en dekompressor Proximal stabilitet Proximal stabilitet Rörlighet Styrka Balans Koordination = Neuromuskulär funktion/kontroll Proximal stabilitet utgör ett fundament för extremiteterna, nödvändig för fullgod och mest rörelseekonomisk funktion 9

10 Proximal stabilitet Core muskler (lednära) ex bålstabilitet är en viktig grundförutsättning för såväl nedre som över extremiteten Kom ihåg feed forward reflexen I extremiteterna är core-muskulaturen, dvs. den lednära/lokala muskulaturen, en viktig förutsättning för proximal stabilitet, typ I fibrer De rörelseproducerande/globala musklerna kring ex höftled och skulderled, typ II fibrer, förstärker helhetsfunktionen Skuldrans kinematik Glenohumeral stabilitet är beroende av: Statiska stabilisatorer Dynamiska systemet Synkron muskelaktivitet Balanserade kraftpar för att centrera caput och kooordinera scapulae Skuldrans kinematik Vanliga avvikelser Scapulär stabilisering spelar en viktig roll Scapula är den stabila basen från vilken allt annat följer I prevention och/eller rehab är det ett misstag att rikta in sig enbart på rotorcuffen - Subscapularis - Infraspinatus Kompensatoriskt ökad aktivitet i infraspinatus för att minska inåtrotationen Muskulär fatigue Rotator cuff dysfunktion Förlorat synkront aktiveringsmönster, avvikande proprioception Avvikande kinematik Vanliga avvikelser Serratus anterior och rhomboideerna Rhomboideerna försöker kompensera, men är antagonist till serratus anterior Ingen muskel kan ersätta serratus anterior Sekundärt impingement 10

11 Vanliga avvikelser Rundade skuldror, ökad kyfos, protraherade axlar Svaghet i retraktorerna Framåttippat protraherad scapulae Impingement Höften är ett fundament för nedre extremiteten Vid skada uppstår: Förändrad ledfunktion Obehag smärta Förändrat rörelsemönster Undersökning Viktigt att identifiera varje påverkan på rörlighet, muskelstyrka, koordination, balans och uthållighet. Rehab och prevention: Dynamisk stabiliseringsträning/ Funktionell träning Syftar till att Optimera muskulär kontroll Lära/ Återinlära rörelsestrategier Minska fel/överbelastning I led- och mjukdelar.för bestående besvärslindring och ökad funktion Rehab och prevention: Dynamisk stabiliseringsträning/ Funktionell träninge Fokusera på ledposition och rörelsekontroll snarare än kraftutveckling Träna repetitiv rörelsekontroll, till uthållighet och automatisering av grundfunktioner Efterhand merkomplexa rörelsefunktioner Från lokala till globala muskler Lokala muskulatur har mer typ I fibrer - låg belastning - låg hastighet - många upprepningar Globala muskulatur har mer typ II fibrer - högre belastning - högre hastighet - färre upprepningar 11

12 Segmentell stabilitet modell för prevention och behandling av ryggproblematik Closed chain Distala segmentet fixerat mot underlaget Rörelsecentrum förlägges distalt Aktiverar agonister/antagonister Skapar volontära rörelsesynergier Flerledsövning Ger goda neurala effekter Open chain Distala segmentet fritt Belastning riktad mot en bestämd muskel Krav på aktivitet i omkringliggande muskler Ger mer råstyrka Enledsövning Effekter av eccentrisk träning vs koncentrisk träning Större generell styrkeökning Större ökning av fibertvärsnittsytan Hypertrofi kvarstår längre Viss aktivering av satellitceller bidrar till förhöjd proteinsyntes Goda neurala effekter Plyometrisk träning syftar till att: Ge ökad spänst Öka den explosiva styrkan Förbättra koordinationen The Core Fyra muskler/muskelgrupper A Transversus abdominis B Diafragma C Multifidus and rotatores D Bäckenbotten Hodges/Richardsson 12

13 Ligg på magen och dra in naveln inget annat ska röra sig Rehabilitering: Bind ett snöre runt midjan relativt hårt Böj fram lyft en relativt lätt vikt snöret ska kännas lösare om du aktiverar din transversus rätt Armhävning mot vägg dra in naveln- håll ryggen i läge Armhävning på boll-dra in naveln- håll svanken och utför armhävningen 13

14 The Rotatorcuff Classic 14

15 Träning rotatorcuffen Multiaction Hantelövningar scapulothoracal och glenohumeral muskulatur Horisontell extension med utåtrotation Sacpulär stabiltet och positionering 15

16 Stabilitet med distraktion Ann Cools Gents university, Belgium Nedre trapezius och serratus anterior Asynkrona biomekaniska kraftpar är vanliga hos skulder/axelpatienter Ofta svaghet i nedre trapezius Rowing enbenstående ger en högre aktivitet i motsatt sidas nedre trapezius. Knästående push ups med ett ben sträckt ger en högra aktivitet i samma sidas serratus anterior och i motsatt sidas nedre trapezius. 16

17 Bål och skulderstabilitet Photo by Mathz Lindberg Photos by Mathz Lindberg Medicinbollsövningar T-Rex Photos by Mathz Lindberg 17

18 Sammanfattning Neuromuskulär kontroll avgör träningsnivå Ledbelastningen är ofta viktigast; ledposition före kraft Utnyttja samspelet mellan volontärarörelser och den stabiliserande posturalafunktionen Timing mellan lednära och globala muskler repetera / automatisera Undvik ogynnsamma kompensationsmönster Utnyttja sensorisk stimulering Photos by Mathz Lindberg Tack! 18