IBS Varför finns det ingen riktigt bra behandling - eller finns det? Hans Törnblom Medicinkliniken SU/Sahlgrenska
Prevalens IBS World-wide : ca 11% Lovell et al Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Funktionella mag-tarmsjukdomar Irritable bowel syndrome IBS
Överlappande symtom
Patogenes Etiologi IBS
Patofysiologi IBS Visceral hypersensitivitet GI Motorikstörningar GI Sekretionsstörning Avvikande ANS Avvikande CNS????????? Depression Oro Somatisering m.fl.??? Coping????????? Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré Förstoppning m.fl. Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl. NEDSATT LIVSKVALITET
IBS Diagnoskriterier (Rom III) Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande; 1. Lindras vid avföring 2. Förändrad avföringsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos Longstreth et al Gastroenterology 2006
Psykologiska faktorer - IBS
Diagnostik och omhändertagande av IBSpatienter.
Primärvård Initial konsultation Symtombaserad diagnostik, ex Rome III (4) Status Lab: SR, Blodstatus (4) A.k. Transglutaminas (1) F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) (2) Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymtom Ställ IBS-diagnos (2) Information/utbildning Ev behandling riktad mot dominant symtom Alarmsymtom * (2) Handikappande, refraktär symtomnivå (4) Avvikande fynd i status eller lab (-) Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi (2) Förstoppningsdominerad IBS Överväg koloskopi (4) Smärtdominerad IBS Överväg Endoskopi/UL (4) Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke Remittering * * * * Remittering Osäker diagnos/second opinion Hög symtomnivå/låg livskvalitet Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom *Alarmsymtom Anamnes på rektal blödning eller positivt F-Hb test. Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag
Behandling vid IBS Axel Munthe Appendicitis Behandling?
IBS - Behandling En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Förklaring av vad IBS innebär; informationsbroschyr, grundlig muntlig information via läkaren eller annan för ändamålet utbildad sjukvårdspersonal, eller om denna resurs finns lokalt även IBS-skola. Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symtom. Man bör begränsa antalet behandlingsåtgärder till en åt gången och med bestämda avstämningsintervall. Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling. Oftast kan farmakologisk behandling ske på intermittent bas.
Patientutbildning IBS-skola (2/3) Kvarvarande symtom Informationsbehov Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändring Utlösande faktorer? Kostfaktorer Svåra symtom Välinformerad patient Önskan om behandling Identifiera dominerande symtom Diarré Förstoppning Smärta Gaser/ uppblåsthet Svåra symtom Kombination med extraintestinala symtom Psykologiska symtom Loperamid (1) Probiotika (2) Cholestyramin (3) Bulkmedel (1) Fiber (2) Probiotika (2) Laxativa (4) Spasmolytika (2) Tricyklika (1) Probiotika (2) Paracetamol (3/4) Pregabalin (3/4) Minskat fiberintag (2) Kolhydratrestriktion (3) Probiotika (2) SSRI (1/2) KBT (1/2) Hypnos (1/2) Psykoterapi (1/2) Relaxation (3) Kroppskännedom (4)
IBS - Diarré Loperamid Fem RCT visar alla god effekt mot symtomet diarré. Cann et al Dig Dis Sci 1984 Hovdenak et al Scand J Gastr 1986 Lavö et al Scand J Gastr 1987 Efskind et al Scand J Gastr 1996 Halpern et al AJG 1996 Ingen effekt att förvänta mot symtomet buksmärta/bukobehag.
IBS - Diarré Gallsaltsbindare Korrelation mellan total gallsaltsexkretion och avföringsvikt. Ca ¼ IBS patienter har förhöjda gallsaltsförluster i avföringen. Viss koppling till övervikt. Finns inga bra studier vid IBS, endast en mindre sådan med 24 IBS-patienter med marginella effekter. Wong et al CGH 2012
IBS - Förstoppning Fiber-bulk Bulkmedel/fiber har god effekt mot symtomet förstoppning Tramonte et al J Gen Intern Med 1997 Bulkmedel inte har någon övertygande effekt avseende globala IBS symtom och buksmärta. Brandt et al AJG 2002 Quartero et al Cochrane 2005 Bulkmedel inte har någon övertygande effekt avseende globala IBS symtom och buksmärta. Francis et al Lancet 1994
IBS - Förstoppning Laxativa God effekt, men inte IBS-indikation Ford et al Gut 2011
IBS - Gaser/Uppblåsthet Inga läkemedel! An Irritable Bowel Syndrome subtype defined by speciesspecific alterations in fecal microbiota Jeffery et al Gut 2012
IBS - Buksmärta Spasmolytika Quartero et al Cochrane 2005 Svagt positiv behandlingseffekt i meta-analys Ingen tillgänglighet avseende preparaten med undantag för T Egazil Vid behovsanvändning, tillfällig, gärna förutsägbar smärta (ex måltidsassociation)
IBS - Buksmärta TCA - SSRI NNT 4 NNT 3.5 Måttlig effekt Ford et al Gut 2009
IBS - Ny läkemedelsbehandling Linaclotide (Constella ) Aktiverar GC-C receptorn ökar intra- och extracellulärt cgmp Extracellulärt cgmp Hämmar afferenta nervsignaler Smärtmodulering (?) Intracellulärt cgmp Aktiverar CFTR kanaler sekretion Forte & Currie FASEB J 1995 Lucas et al Pharmacol Rev 2000
IBS - Ny läkemedelsbehandling Linaclotide (Constella ) Läkemedlet godkändes i EMA juni 2012 Lansering kan förväntas under 2013 i Sverige Chey et al AJG 2012
IBS - Ny läkemedelsbehandling? Prucaloprid (Resolor ) Andel patienter med 3 spontana kompletta tarmtömningar (SCBM)/vecka 35% 30% 25% 20% ** ** 24.7% 23.6% ** * 23.6% 23.9% * 23.5% * 19.5% ** 30.9% ** 28.4% 15% 10% 11.3% 9.6% 12.1% 12.0% 5% 0% Pooled data INT 6 USA 13 USA 11 Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
IBS - Ny läkemedelsbehandling? Prucaloprid (Resolor ) 60% Andel patienter med ökning av 1 spontan komplett tarmtömning/vecka 50% 40% ** ** 47.0% 43.1% ** 44.1% ** 38.1% ** ** ** 46.6% 47.3% ** 46.6% 42.6% 30% 20% 24.6% 20.9% 27.5% 25.8% 10% 0% Pooled data INT 6 USA 13 USA 11 Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
IBS - Ny läkemedelsbehandling? Rifaximin (Xifaxan ) Pimentel et al NEJM 2011
IBS - Ny läkemedelsbehandling? Varia Lm klass Ex Mekanism Utv skede IBAT hämmare Elobixibat Förkortar colontransit GLP-1 analog Rose 010 Inhiberar intest kontraktilitet Mast cell stabiliserare Ketotifen Red av imm medierad visc sensitisering Fas IIB Fas IIB Fas IIA
IBS - Diagnos och omhändertagande
IBS - Läkemedel Take home message Utan diagnos är ingen behandling meningsfull. De läkemedel som påverkar tarmfunktion är effektivast vid IBS, dock inte en holistisk effekt mot hela symtomkomplexet. Antidepressiva och spasmolytika har liten-måttlig effekt med individuell variation. Läkemedel som har serotoninliknande effekter (5-HT 4 ) eller härmar bakterietoxin (GC-C rec) visar lovande effekt mot förstoppning resp C-IBS. (Probiotika förefaller ha en viss effekt mot framförallt uppblåsthet och gaser och möjligen buksmärta. Går ej att ge specifika rekommendationer om val av stammar.)