OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2012-12-19 Er referens: Diarienr: SSM2012-1681 Handläggare: Anna Bärjegård Telefon: +46 8 799 4354 Föreläggande om att vidta åtgärder rörande kvalitetsrevisionsverksamheten, Strålsäkerhetsmyndighetens beslut Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) förelägger OKG Aktiebolag (OKG) att vidta nedanstående åtgärder avseende kvalitetsrevisioner vid reaktorerna O1, O2 och O3. 1. OKG ska sammanställa de kvalitetsrevisioner som har genomförts sedan år 2008. Av sammanställningen ska framgå de tidsintervall som har förflutit mellan revisioner på olika revisionsområden samt omfattning av respektive kvalitetsrevision. Baserat på denna sammanställning ska OKG också identifiera: a. De revisionsområden där tidsintervallet för kvalitetsrevision överstigit OKG:s egna tidsintervall eller det tidsintervall som SSM nämner i de allmänna råden (minst vart fjärde år) b. Säkerhetsbetydelsen av de överstigna tidsintervallen och om det behövs omedelbara åtgärder för att kompensera för dem. Dessutom ska OKG redovisa en tidssatt plan för genomförande av eventuella åtgärder 2. OKG ska genomföra en fristående internrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten. Punkt 1 ska redovisas till SSM senast den 1 april 2013 och punkt 2 ska ha genomförts senast den 2 augusti 2013. Utöver detta föreläggande har SSM idag fattat ett ytterligare beslut rörande verksamheten vid OKG, Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3 [1]. En del av de åtgärder som OKG ska vidta enligt föreläggandet i det beslutet rör just brister i kvalitetsrevisionsverksamheten. SSM vill erinra OKG om att analyser av grundorsakerna till bristerna avseende kvalitetsrevisionsverksamheten ska redovisas enligt vad som anges i det beslutet. Ärendet OKG har genom åren haft problem med att de brister som identifierats i internrevisioner inte blivit åtgärdade i tillräcklig utsträckning [2][3][4][5]. En orsak kan vara, vilket SSM poängterat vid flera verksamhetsbevakningar och inspektioner genom åren [2][5][6][7] att OKG inte tagit reda på vad åtgärderna syftar till och vilka grundläggande problem de avser att korrigera. SSM har vid inspektioner både 2008 [6] och 2012 [2] sett flera exempel på att OKG inte innehållit de revisionsintervall som angivits och också på att de inte innehållit det fyraårsintervall som OKG i sitt ledningssystem slår fast att hela verksamheten ska revideras under. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se
Sida 2 (5) Vid inspektionen 2012 [2] framkom även att revisionsledaren för revisionsområdet KROverksamheten i SSM:s mening inte är fristående och SSM bedömer därför att kvalitetsrevision av KRO-verksamheten inte har förutsättningar att utföras fristående. SSM gör vid inspektion av internrevisionsverksamheten både 2008 [6] och 2012 [2] bedömningen att OKG:s styrning av internrevisionsverksamheten är otydlig. Detta märks främst under 2012-års inspektion [2] då det bl.a. inte framgår av ledningssystem med tillhörande instruktioner hur revision ska genomföras enligt den nya modell som OKG arbetar efter och hur avgränsningar inom revisionsområden görs. Det är heller inte spårbart i revisionsrapporter vilka avgränsningar inom revisionsområden som gjorts och vilka områden och aspekter som reviderats. De brister SSM bedömer att kvalitetsrevisionsverksamheten har avseende såväl systematik och periodicitet som revisionsfunktionens fristående roll, gör att SSM ifrågasätter om OKG uppnår syftet med kvalitetsrevisionsverksamheten, nämligen att undersöka verksamhetssystemets ändamålsenlighet och effektivitet. Att bristerna i kvalitetsrevisionsverksamheten är så stora innebär enligt SSM att förutsättningarna för ett effektivt system för ledning, styrning och uppföljning av verksamheten minskar avsevärt och på sikt utmanar djupförsvaret [2]. Skälen för beslutet Av 18 lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet följer att SSM får besluta om de åtgärder som behövs samt meddela tillståndshavaren de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att denna lag eller föreskrifter eller villkor som har meddelats med stöd av lagen ska följas. Av 2 kap. 8 första stycket Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar framgår följande. Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. Av andra stycket samma paragraf framgår vidare att tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet systematiskt och periodiskt ska undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. Vid SSM:s inspektion [2] bedömdes att kravet enligt 2 kap. 8 SSMFS 2008:1 är uppfyllt genom att det finns ett ledningssystem som undersöks av kvalitetsrevisionsverksamheten och att ledningssystemet innehåller delar som beskriver kvalitetsrevisionsverksamheten. SSM har dock identifierat stora brister i att ledningssystemet, avseende kvalitetsrevisioner, inte är aktuellt och tillräckligt dokumenterat. SSM har noterat att det saknas en beskrivning i ledningssystemet av hur OKG:s nya arbetssätt enligt OSART-modellen ska bedrivas. SSM anser vidare att OKG:s beskrivning av hur avgränsningar görs inom revisionsområden är mycket otydlig. Eftersom OKG:s revisionsområden enligt SSM:s mening är väldigt omfattande krävs en noggrann systematik i avgränsningar för att säkerställa att inga områden hamnar utanför avsedda revisionsintervall. SSM har vidare noterat att ett antal olika varianter av vilka tidsintervall som gäller för kvalitetsrevisionsverksamheten förekommer och att det saknas dokumentation kring hur OKG säkerställer att samtliga revisionsområden revideras med avsett intervall. Vidare är det otydligt vilken funktion som ansvarar för att intervallen innehålls.
Sida 3 (5) Brister i systematik och periodicitet syns också genom att KRO-teamen inte systematiskt definierar och dokumenterar vad en kvalitetsrevision ska respektive inte ska omfatta inför en kvalitetsrevision. SSM:s bedömning är att detta gör att spårbarheten i avgränsningar blir bristfällig. Den spårbarhet OKG har idag avseende det faktiska utfallet av vilka kvalitetsrevisioner som genomförts respektive inte genomförts framgår när sammanställning görs av årsrapport och eventuella avstegrapporter. SSM konstaterar att OKG inte gjort någon sådan sammanställning och SSM:s stickprov visar att det faktiska utfallet inte överensstämmer med planerna. Det finns också tydliga exempel i de stickprov SSM tagit på vad konsekvenserna blivit när detta inte dokumentrats systematiskt, t.ex. har OKG inte kunnat visa SSM att de genomfört kvalitetsrevisioner på en rad områden trots att de själva menar att det genomförts. Det har också fått som konsekvens att OKG vid nästkommande kvalitetsrevision av ett område missat att ett delområde inte ingick vid förra kvalitetsrevisionen och på nytt har avgränsat bort det aktuella delområdet. SSM har i stickprov konstaterat att OKG endast för 6 av 11 stickprov har kunnat visa att de innehållit sina egna intervall. Det intervall som föreslås i de allmänna råden till föreskriften har enligt OKG innehållits i 7 av 11 stickprov. SSM kan också konstatera att OKG inte kan visa för SSM att någon kvalitetsrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten genomförts sedan 2008 och att OKG därmed inte innehåller sitt eget eller det av SSM föreslagna tidsintervallet för detta område. SSM bedömer att kvalitetsrevisionsverksamheten har stora brister avseende såväl systematik och periodicitet. SSM bedömer också att revisionsfunktionen inte har en fristående ställning i de kvalitetsrevisioner som rör kvalitetsrevisionsverksamheten. Sammantaget gör detta att SSM ifrågasätter om OKG uppnår syftet med kvalitetsrevisionsverksamheten, nämligen att undersöka verksamhetssystemets ändamålsenlighet och effektivitet. SSM bedömer att de identifierade bristerna har stor strålsäkerhetsbetydelse eftersom de avsevärt minskar förutsättningarna för ett effektivt system för ledning, styrning och uppföljning av verksamheten. SSM bedömer att detta på sikt utmanardjupförsvaret. SSM konstaterar att OKG under flera år haft brister i sin kvalitetsrevisionsverksamhet. De förbättringsåtgärder som påbörjats och/eller genomförts har inte gjort att OKG kommit tillrätta med de brister OKG har inom detta område. SSM vill särskilt påtala vikten av att OKG tar ett helhetsgrepp i dessa frågor och inte enbart utgår ifrån de brister som beskrivs i SSM:s inspektionsrapport. OKG bör ta reda på om ytterligare brister inom kvalitetsrevisionsverksamheten föreligger samt vad orsakerna till detta är så att OKG på ett effektivt sätt kan åtgärda bristerna. Sammantaget bedömer SSM att OKG behöver vidta de åtgärder som framgår av beslutet för att i tillräcklig omfattning uppfylla kraven enligt 2 kap. 8 SSMFS 2008:1.
Sida 4 (5) Hur beslutet överklagas, se bilaga. I detta ärende har enhetschefen Anne Edland beslutat. Utredaren Anna Bärjegård har varit föredragande. I den slutliga handläggningen har också enhetschefen Leif Karlsson, utredaren Siv Larsson, utredaren Josephine Speziali, verksjuristen Tomas Isenstam och anläggningssamordnaren Per-Olof Hägg deltagit. STRÅLSÄKERHETSMYNDIGHETEN Anne Edland Anna Bärjegård Referenser [1] Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, 2012-12-20, SSM2012-5780-1 [2] Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG aktiebolag, 2012-12-18, SSM2012-1681-9 [3] Inspektion av hantering av inträffade händelser av betydelse för säkerheten, 2012-02-17, SSM2011-3324-12 [4] Möte med Oskarshamn angående verksamhetssystem och interna revisioner, SKI 2006/12-22, 2007-01-16 [5] Möte med OKG för redovisning av OKG:s internrevisionsverksamhet, SKI 2004/52-12, 2005-09-29 [6] Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG, SKI 2007/2052-8, 2008-05-09 [7] OKG Aktiebolag, inspektionsrapport Internrevisionsverksamheten, 2012-01-09, SSM2011-2860-3
Sida 5 (5) Bilaga Hur ett beslut överklagas Strålsäkerhetsmyndighetens beslut kan överklagas hos regeringen. Överklagandet ska göras skriftligt och inges till Strålsäkerhetsmyndigheten, 171 16 Stockholm. Besöksadress: Solna strandväg 96, Stockholm. Ange i skrivelsen beslutets diarienummer, vilken ändring ni vill ha i beslutet samt skälen till ändringen. Överklagandet ska ha inkommit till Strålsäkerhetsmyndigheten inom tre veckor från det att ni fick del av beslutet, annars kan överklagandet inte prövas. Strålsäkerhetsmyndigheten sänder överklagandet vidare till regeringen för prövning om inte Strålsäkerhetsmyndigheten själv ändrar beslutet på det sätt ni har begärt.