Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Kliniskt diagnostiserad artros i knä, där osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs Åtgärd: Laboratorieprover (SR, CRP, S-urat, anti-ccp, RF) Rad: B02.02 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-13 i PubMed med söktermer enligt bifogad dokumentation. Totalt identifierades 30 systematiska översikter (SÖ) men ingen som uppfyllde våra kriterier. Via sökning från referenslistor hittades en senare publicerad SÖ skriven av Schiphof (Epub 7 sep 2008, se ref lista) [1] som uppfyllde våra kriterier att studera reliabilitet och validitet för ofta använda diagnoskriterier för artros i knä (knä OA). Schiphof har gjort sin litteratursökning i Medline/PubMed 1966-mars 2006 och Embase 1990-mars 2006 och hittade 15 studier som uppfyllde det viktigaste inklusionskriteriet att både personer med knä OA respektive utan OA skulle ingå i studien. Detta var huvudorsak till exklusion av studier i 84 %. Ytterligare 3 studier hittades från referenslistor och inkluderades i Schiphofs SÖ. Acceptabel metodologisk kvalitet kontrollerades vid inklusionen [1]. Vi har valt samma MeSH termer som i Schiphofs SÖ vid denna granskning då en förnyad sökning görs i PubMed efter artiklar som publicerats från april 2006 till 2008-12-16. Ingen mer aktuell SÖ hittades. Vid vår första sökning 2008-05-13 hittades 38 RCT men ingen som uppfyllde våra kriterier. Inte heller hittades någon RCT vid sökningen 2008-12-16. Därefter så har artiklar som studerat reliabilitet och validitet av enskilda diagnoskriterier användbara i klinisk vardag sökts från referenslistor och inkluderats i vår granskning. Schiphof inkluderade arton studier, endast tre studier hade head-to-head analys och dessa redovisades var och en för sig pga. heterogenisitet. Av dessa tre studier är det en studie som handlar om kliniska diagnoskriterier + laboratoriefynd, Altman 1986 [2]. Denna artikel granskas också som originalartikel i ovan nämnda SÖ publicerad av Schiphof och görs även så i vår granskning. Artiklar har även sökts från referenslistor. Jämförelse av resultatet i vår granskning har gjorts mellan Schiphofs SÖ [1] mot senaste publicerade SÖ om diagnos artros i knä av Zhang et al., E- publicerad 17 september 2009 [3]. Denna SÖ ingår i EULAR projekt (17 experter från 12 länder i Europa deltog i arbetet) med uppdraget att ta fram rekommendationer för diagnos av knäartros. I detta ingår koncensus av experter via Delphi teknik, systematisk litteraturgenomgång med sökning artros i knä, diagnostiskt test och studiedesign för tidsperioden januari 1950 till januari 2008. Ytterligare sökning har även gjorts efter specifika diagnostiska test utifrån resultatet vid konsensus sammanställningen. Poolade data publicerade av Zhang stödjer resultat vid vår granskning och presenteras här i tabellen.
Författare, år Altman 1986 Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Övrigt Cross-sectional Testmetod 2a Knäsmärta+ minst 3 av 6: ålder>50år, stelhet<=30 min, krepitationer vid rörelse, skelettömhet, breddökad led, ingen värmeökning Testmetod 2b Knäsmärta+ minst 5 av 9: ålder>50 år, stelhet<=30 min, krepitationer vid rörelse, skelettömhet, breddökad led, ingen värmeökning, SR < 40, RF < 1:40, alla 3 pos fynd i SF för OA Testmetod 2c Knäsmärta+ ålder>40 år, stel- 1 (237 pat) Enbart patienter från sjukhusmiljö ingår. Medelålder för hela gruppen är 55 år, (mean (SD) 130 OA pat 62 (1) år, 107 kontroller 47 (2) år, 73 % kvinnor. 130 patienter med smärta lokaliserad till knäled, tillgänglig aktuell röntgenbild med artrosförändring och ej konstaterad sekundär artros jmf med 107 pat med knäsmärta som inte har OA (55 patienter med RA + 52 pat med andra ledsjukdomar) Testmetoder: 2a-2d Testmetod 2a kliniska test Testmetod 2b kliniska test + lab Testmetod 2c kliniska test + lab + neg ROA (utan osteo- Sensitivitet % Specificitet % LR 95 92 94 69 75 88 Knäsmärta var först analyserad som inte orsakad av bursit eller rhizopathi smärta från ryggen och en smärta som funnits under flertalet dagar senaste månaden (79 % av OA pat hade smärta>=14 dagar). Kriterier för positivt fynd i synovialvätska som talar för OA (SF OA) var: klar ledvätska, viskös, <2000 vita blodkroppar/mm 3.
het<=30 min, krepitationer vid rörelse +2 av 3 fynd i SF pos för OA + inga osteofyter på röntgen fyter) Med positivt röntgenfynd för OA avses här närvaro av osteofyter (ROA). Testmetod 2d Knäsmärta+ minst 1 av 3: ålder>50 år, stelhet<=30 min, krepitationer vid rörelse + osteofyter på röntgen Testmetod 2d kliniska test + pos- ROA Referensmetod klinisk diagnos av experter 91 86 RF pos >=1:40 diagnos knä OA 5 51 0.11 (0.04, 0.30) RF neg<1:40 diagnos knä OA 95 49 Zhang SÖ 2009 3 studier (1 Case-controll, 2 cross-sectional) 3894 pat 67 (34-98) år 51 % kvinnor Testmetod 2e synovialvätska med pyrofosfatkristaller diagnos knä OA Sensitivitet 0.56 (0.48, 0.64) Specificitet 0.70 (0.64, 0.76) LR 1.87, (1.46, 2.40)
Referensmetod: kliniskt test för knä OA eller ROA Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Evidensstyrkan 237 (1 studie) 1 tvärsnittsstudie 1 Vissa men inte allvarliga begränsningar 2 Ingen osäkerhet, behov av att kunna ställa klinisk diagnos av symtomgivande knäartros är mycket stor inom vården för personer > 40 år Inga problem, resultatet får stöd av senare studier Nej - Nej (+++) Måttlig 3894 (3 studier) 1 fallkontroll, 2 tvärsnittsstudier Inga allvarliga begränsningar Ingen osäkerhet av betydelse Inga problem av betydelse Nej - Nej (+++) Måttlig 1. Enbart patienter från sjukhusmiljö 2. I kontrollgruppen hade flertalet reumatoid artrit
Kommentarer: Vid artros är laboratorievärdena normala, endast laboratorieprover för att utesluta eller bekräfta diagnosen saknar därför värde. De sjukdomar där laboratorieprover är av värde har annan anamnes och andra kliniska fynd än de man finner vid artros. För att ställa diagnosen knäledsartros tillför laboratorieprover som sänka (SR) och reumafaktor (RF) därför inget av avgörande betydelse i flertalet fall utöver anamnes, symtom och status. Sensitivitet och specificitet ligger väsentligen oförändrade. Ett positivt prov för reumafaktor RF 1:40 har dock en kliniskt god förmåga att utesluta knäledsartros. Symtom och fynd vid knäledsundersökning, som inte förklaras av knäartros och som ger en misstanke om annan diagnos, bör föranleda ställningstagande till och planering av ytterligare utredning, i första hand röntgen. Detta är speciellt angeläget vid ledvärk med akut svullnad, värmeökning och rodnad. Stöd för dessa antaganden ges i SÖ av Zhang [3]. Vid all klinisk undersökning är det viktigt att bedöma hela patienten, inklusive hela rörelseapparaten och övriga organsystem, och tillsammans med noggrann anamnes sätta lokala fynd i sitt sammanhang för att förklara smärta, värk och funktionsnedsättning. Detta är ett förhållningssätt som kan bedömas vara självklart, studier som ytterligare undersöker evidensen för detta arbetssätt har inte hittats. Referenser: 1. Schiphof, D, de Klerk, BM, Koes, BW, Bierma-Zeinstra, S. Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal. J Clin Epidemiol. 2008; 61(12):1205-15. 2. Altman, R, Asch, E, Bloch, D, Bole, G, Borenstein, D, Brandt, K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986; 29(8):1039-49. 3. Zhang, W, Doherty, M, Peat, G, Bierma-Zeinstra, MA, Arden, NK, Bresnihan, B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):483-9.
Litteratursökningar PubMed 2008-12-18 Artros- Diagnostik Uppdaterad sökning efter Schiphofs sökstrategi till översikten Good reliability, questionable validity of 25 different classification criteria of knee osteoarthritis: a systematic appraisal Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) *) 1. "Osteoarthritis, Knee/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Knee/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, knee/physiopathology[mesh] 2. knee osteoarthritis[tiab] OR (knee[tiab] AND osteoarthritis[tiab]) 2716 6830 3. 1 OR 2 7787 4. Classification[MeSH] OR classification [Subheading] 5. Comparison[tiab] OR criteria[tiab] OR classification[tiab] 376506 846029 6. 6 OR 7 1155291 7. Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Radiography[MeSH] 8. MRI[tiab] OR x-ray[tiab] OR radiologic[tiab] OR radiological[tiab] OR clinical[tiab] OR symptomatic[tiab] OR symptoms[tiab] OR Signs[tiab] 628797 2095148 9. 9 OR 10 2510543 10. 3 AND 6 AND 9 773 11. 10 AND Limits: Entrez Date from 2006/03 224 12. 10 AND systematic[sb] 34 13. 10 AND RCT 35 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)