Depression: En folksjukdom, en epidemi - eller något annat? Gunnar Bohman Leg psykolog/leg psykoterapeut Med. Dr. Univ. Lektor Stockholms universitet gbn@psychology.su.se
Depression: En folksjukdom, en epidemi - eller något annat? 1. Först och främst: Om sakernas tillstånd: - Den psykiska ohälsan i Sverige idag 2. Sen: Om vad man håller på med: - Diagnoser, behandlingar och dess konsekvenser 3. Därefter: Kan man se det på annat sätt: - Det psykodynamiska perspektivet 4. Och slutligen: Några avslutande reflexioner: - Vad göra: Mångfald före enfald
1. Psykisk ohälsa i Sverige idag: Ett samhällsproblem och ett folkhälsoproblem: Allt fler sjukskrivna och sjukpensionerade: Psykiska diagnoser utgör idag den största diagnosgruppen inom sjukförsäkringen Psykiska diagnoser står i dag för ca 40 % av alla pågående sjukskrivningar och 42 % av alla förtidspensioneringar Av dessa utgör depression den mest dominerande diagnosen och den som står för det mesta av ökningen Vetenskapsrådet, 2011;Statens folkhälsoinstitut, 2004; Socialförsäkringsrapport, 2011;OECD-rapport, 2013
Allt högre kostnader för psykisk ohälsa: Enligt OECD kostar den psykiska ohälsan i Sverige: ca 70 miljarder per år (en ökning med 40 % eller 20 miljarder under 10 år), varav depression svarar för ca 45 miljarder. Stora kostnader över tid för bestående psykisk ohälsa: Kostnad/individ, 5 år: 3 miljoner (real 1,8 milj + prod.bortfall 1,2 milj) Kostnad/individ, 30 år: 14 miljoner (real 8 milj.+ prod.bortfall 6 milj) Stora mänskliga kostnader i nedsatt välbefinnande, minskad livskvalité, utslagning, förtidig död + spridningseffekter (anhöriga, barn, arbetsplatser) Vetenskapsrådet, 2011;Statens folkhälsoinstitut, 2004; Socialförsäkringsrapport, 2011;OECD-rapport, 2013
Depression Sverige idag: Deprio = att sänka eller trycka ner (Johannison, 2009) Varannan kvinna och var fjärde man riskerar att någon gång i livet drabbas av egentlig depression 9-10% av befolkningen (eller 837 000) behandlas idag för depression, en ökning med 16 % mellan 2006-2013 Efter en första depression är risken för återfall inom 1-2 år 50%, efter ett andra tillfälle ökar risken till 50-80%. (SBU; Socialstyrelsen 2013)
2. Diagnoser, behandling och dess konsekvenser: - Det är nödvändigt, att utan vördnad och respekt, utan hänsyn och anpassning, kritiskt granska, analysera och söka begripa konstruktioner (modeller och begrepp) - särskilt då dessa har omfattande konsekvenser för människors villkor.
Hur mår svensk psykiatri, egentligen? Psykiatrins utgångspunkt är att psykiska sjukdomar och funktionshinder liksom normalpsykologi självklart har hjärnas biokemi/fysiologi som direkt orsak. DN-debatt: 5/1-2014: 19 ledande psykiatrer, 4 psykologer
Hur hittar man en depression? The streetlight - effekt
En fråga om validitet: Vad är det man ser? Egentlig depression enligt DSM IV: Minst 5 av 9 kriterier (subjektiva symtom), under så gott som varje dag, i minst två veckor: 1. Nedstämdhet större delen av dagen 2. Minskat intresse för eller glädje av nästan alla aktiviteter under större delen av dagen 3. Dålig - eller ökad aptit 4. Sömnlöshet eller ökad sömn 5. Psykomotorisk agitation eller hämning 6. Svaghetskänsla, likgiltighet och håglöshet 7. Känslor av värdelöshet eller inadekvata skuldkänslor 8. Klagan över minskad koncentrationsförmåga 9. Återkommande tankar om döden eller självmordstankar
En fråga om reliabilitet: Att skjuta i mörkret: Stora svårigheter att diagnostisera depression utifrån DSM IV: De flesta diagnoser görs i primärvården - av allmänläkare. Enbart hälften (47 %) av alla fall som uppfyller DSM:s depressionskriterier beaktas. Samtidigt inkluderas ca 20 % som inte uppfyller kriterierna. (Mitchell et al, 2009)
Psykiatrisk vård idag: En mager, dyr och i många fall en direkt hälsovådlig meny : Allt mer av samma (behandling): - Mer tabletter: Sverige har idag, enligt OECD, en av världens högsta konsumtion av antidepressiva läkemedel: 11,5 % av befolkningen (2013). Det är ca 60 % mer än Tyskland och 40 % mer än Norge, en fördubbling under 10 år 70% ökning av antidepressiv medicinering hos 15-19 åringar mellan 2006-2011 2-3% (18-29 000) av alla barn mellan 0-17 och 6-9% (26-31 000) av alla ungdomar mellan 18-24 år står idag på psykofarmaka OECD-rapport, 2013; Psykisk ohälsa bland unga, SoS, 2013
Psykiatrisk vård idag: En mager, dyr och i många fall en direkt hälsovådlig meny : - Mer ECT: Mer än en fördubbling av antalet ECT-behandlingar, från ca 18 000 i början av 2000-talet till ca 40 000 idag - Mer slutenvård: Fördubbling av andelen unga vuxna (16-24 år) i sluten psykiatrisk vård (från 2,5-5%) under senaste 15 åren - Mer okvalificerade behandlingar (råd/stöd, kort-kbt, ej leg. psykoterapeut) - Mindre kvalificerad psykoterapi (leg. psykoterapeut) OECD-rapport, 2013; Psykisk ohälsa bland unga, SoS, 2013
Psykiatrisk vård idag: En mager, dyr och i många fall en direkt hälsovådlig meny : Allt fler psykiskt sjuka: Allt fler får psykiatriska och neuropsykiatriska diagnoser (ca 20% av den vuxna befolkningen per år). Kraftig ökning av psykiatriska diagnoser bland barn och ungdomar (en av fyra mellan 16 och 18 år har psykiska besvär). Fördubbling av aktivitetsersättning (förtidspension) mellan 2003-2011 bland ungdomar, huvudsak kopplat till psykiatriska diagnoser - den i särklass största ökningen i hela västvärlden. OECD-rapport, 2013; Psykisk ohälsa bland unga, SoS, 2013
Är detta effektivt? För individen: - Ger det faktiska effekter (nettoeffekter)? - Ger det varaktiga effekter? - Ger det förändring och mognad? För samhället: - Ger det minskad vårdkonsumtion? - Ger det återgång i arbete? - Ger det ökad social kompetens och delaktighet? Dock: För läkemedelsföretagen: - Depression som affärsidé: En tveklöst en mycket lönsam affär! Whitaker, 2014
Vilka drivkrafter har påverkat denna utveckling? - Ökad konkurrens, urbanisering och förändring i samhället - Ett samhälle med minskad tolerans för svaghet - Det medicinskt industriella komplexet - Ett nomotetiskt, snarare än idiografiskt, ideal - Ett ensidigt biologiskt, snarare än bio- psykosocialt synsätt - New public managment
3. Det psykodynamiska perspektivet: - ett provocerande alternativ Funktionellt synsätt Individuellt och kontextuellt perspektiv Fokus på människan som Subjekt och aktör
Det psykodynamiska perspektivet: Vad ska behandlas? - Krav på relevans I vilket/vems intresse? - Krav på etik Med vilken metod? - Krav på träffsäkerhet Kontextuell beskrivning Utveckling & autonomi Utprövade metoder
Vad är det vi möter? Obalans = Resurs - Påfrestning Dysfunktion Personlighet Aktuell subj. situation Subj. Symtom Ment. funktioner Svårigheter Socialt stöd Ett uttryck Hur man tar det Hur man har det
Personlighetsorganisation och depression PPO BPO NPO: Bristande: Bristande: Hämning realistestestning - objektskonstans objektskonstans affektreglering affektreglering av affekter identitet identitet överjagsreglering överjagsreglering starkt överjag PDM, 2006; McWilliams, 2011
Psykodynamisk teori: Sammanfattning: Att beskriva hela människan, med: ett ideografiskt och kvalitativt perspektiv både medvetna och omedvetna intentioner dess dynamiska funktioner och strävan mot utveckling och frigörelse
Evidens för psykodynamisk terapi: Kraftig och robust effekt: Bättre än icke-terapi (väntelista) Lika stor som andra behandlingar (kbt) Depression: Barber et al, 2013; Cuijpers et al, 2008; Driessen et al, 2010; Driessen et al, 2013; Gerber et al, 2011; Henrich, 2013. Ångestproblematik: Beutel et al, 2013; Bressi et al, 2010; Keefe, et al, 2014; Leichsenring et al, 2013. Personlighetsstörning: Abbass, Town, Driessen, 2011; Bateman & Fonagy, 2009; Doering et al, 2010; Leichsenring et al, 2011; Rossouw & Fonagy, 2012; I praktiken: Holmqvist et al, 2014, Stiles et al, 2009
Resolution från APA (2012): Amerikanska Psykologförbundet (APA) har i en aktuell forskningsöversikt (aug. 2012) slagit fast att: - Psykoterapi har en kraftfull effekt som i många fall visat sig mer varaktig och gynnsam än effekten av psykofarmaka. - Att olika psykoterapimetoder har lika stor effekt - Att effekten av psykoterapi är mer beroende av egenskaper hos patienten och terapeuten än metod eller teknik. APA, Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness Approved August 2012
4. Vad göra? Mångfald före enfald Inte längre meningsfullt att fråga. Vilken behandlingsmetod som är bäst. Etablerade metoder (psykodynamiska, inlärningsteoretiska) har i dag samtliga en väldokumenterad och kraftfull effekt. Mer rimligt att se olika behandlingar som ffa. kompletterande - än konkurrerande. Utvecklingen idag går istället mot att utforska hur olika terapier har effekt och vilka mekanismer som bidrar till förändring (Philips & Holmqvist, 2008) Flexibla behandlingar och ett brett behandlingsutbud har bättre träffsäkerhet än en standardiserad teknik.
Felaktiga och föråldrade grundantaganden: Psykiska problem kan fullt ut förklaras med den bio-medicinska modellen : Stämmer inte: Psykiska problem kan mer träffsäkert och mer relevant beskrivas utifrån ett kontextuellt perspektiv och där verksam behandling innebär nya relationella och intentionella erfarenheter. En metod passar alla patienter: Stämmer inte. Aktuell forskning visar istället att psykisk problematik är komplex och specifik och att valet av behandlingsmetod måste anpassas till patienten (problematik, egenskaper, preferenser), inte tvärtom, för att behandlingen ska vara effektiv. Utbildning och klinisk kunskap är av underordnad betydelse: Stämmer inte. All forskning visar tvärt om, att terapeutens utbildning, skicklighet och engagemang är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet. Wampold, et al, 2002; Cuijpers, van Staten,Oppen & Andersson, 2008; Gerber et al, 2011; Henrich et al. 2012; Driessen et al, 2013; Lambert, 2013).
Avslutande kommentarer: Varken patienter, kunskapsområdet eller samhället har tjänat på myten: - att det saknas bevisad effekt och vetenskapligt stöd för behandlingar, som utgår från patientens unika situation och svårigheter och som specifikt söker matcha hennes behov av att finna sin egen förändring. Det är istället myten liksom dess reducerande perspektiv (one size fits all) - som saknar vetenskapligt stöd Allt annat är retorik..och mycket, mycket kostsamt
eller så är framtiden riktigt, riktig deprimerande