Formulär: Astma vuxen Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för vuxen med astma.
1 (6) luftvägsregistret Astma öppenvård (patienter över 18 år) Personnummer: Namn: ÖPPENVÅRDSBESÖK * Besöksdatum: Kön: Ålder: * KOL-diagnos: * Astmadiagnos: Årtal: Allergidiagnos: Årtal: Kroppsmått Längd: Vikt (heltal): BMI: cm kg Rökvanor Rökvanor: Rökavvänjning erbjuden: Aldrig varit rökare Slutat röka för >6 månader sedan Slutat röka för <6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag Röker dagligen 10-19 cigaretter/dag Röker dagligen >20 cigaretter/dag Passiv rökning: Under fosterlivet: Under uppväxten: Nu: Spirometri Spirometri utförd: FEV1 före FEV1 före FEV1 efter FEV1 efter FVC före FVC före FVC efter FVC efter
2 (6) FEV1/FVC före (med två decimaler): FEV1/FVC efter (med två decimaler): Reversibilitet i % Avseende FVC: Avseende FEV1: % % Exacerbationer Antal exacerbationer senaste 12 månaderna: Övriga diagnoser Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Depression/ångest Hjärtsjukdom Osteoporos Diabetes mellitus Hypertoni Sömnapnésyndrom Åtgärder Strukturerad patientutbildning: Inom 5 år Vilket av följande har patienten erhållits i samband med dagens besök? Sjukdomskunskap Egenvård Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik Riskfaktorer Skriftlig behandlingsplan given: Paramedicinska kontakter: Om ja: Fysioterapeut Arbetsterapeut Vaccinerad mot influensa de senaste 12 månaderna: Dietist Kurator/psykolog Vaccinerad mot pneumokock:, vaccinerad en gång, fullvaccinerad Astma-diagnos AKT: Mätning av NO (FENO) utförd: Uppmätt NO-värde (mätvärde ppb): B-Eosinofila (0,0 25,0): Allergitest utförd: Årtal: Luftvägsallergi:
3 (6) Läkemedel mot Astma: Registrera patientens ordination i läkemedelsformuläret. LÄKEMEDEL Kryssa i aktuella läkemedel Luftrörsvidgande (Inhalation och per orala) Beta-2-stimulerande kortverkande Antikolinergika kortverkande Antikolinergika och beta-2-stimulerare i fast kombination Beta-2-stimulerande långverkande Antikolinergika långverkande Steroider (Inhalation och per orala) Steroider inhalation Steroider per oralt Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Övriga inflammationsdämpande läkemedel Leukotrienhämmare Övriga astma-/allergiläkemedel Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Immunsuppressiv behandling Nasal steroid Adrenalin Antihistamin Biologiska läkemedel Omalizumab Reslizumab Mepolizumab Övriga Roflumilast Bisfosfonat LTOT (syrgas i hemmet) Rökavvänjningsmedel N-Acetylcystein Calcium Airsonett BASAL ALLERGIBEDÖMNING Andra allergimanifestationer Konjunktivit: Näspolyper: Rinit: Förlorat luktsinne:, uns, intermittent, persisterande
4 (6) Födoämnesallergi: Eksem: Utlösande triggerfaktorer för astma: Om ja: Luftvägsinfektion: Tobaksrök: Fysisk ansträngning: Temperaturväxling: Allergener: Stress: Luftföroreningar/dofter: Aktuell anafylaxirisk: Grad 1 Grad 2 Grad 3 ALLERGIRESULTAT VID UTREDNING Allergiscreening: Specifik IgE: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen: lge medierad födoämnesallergi med symtom från tarm och magsäck: Mjölk: Ägg: Fisk: Jordnöt:
5 (6) Soja: Hasselnöt: Andra födoämnesallergen: Pricktest: Katt: Hund: Häst: Kanin: Björk: Gräs: Gråbo: Cladosporium: Kvalster, Dermatophagoides pteronyssinus: Kvalster, Dermatophagoides farinae: Andra luftvägsallergen: PEF OCH PROVOKATION PEF PEF-värde: Patientens bästa värde: PEF variabilitet: PEF reversibilitet Provokationer Provokationer: Ansträngningstest: Torrluft: Aridol: Metakolin:
6 (6) Histamin: INNELIGGANDE VÅRDTILLFÄLLEN Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna: Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna på grund av KOL eller astma: RÖKVANOR PAKETÅR Antal år: Genomsnittligt antal cigaretter per dag: Paketår KROPPSMÅTT OCH NUTRITIONSSTATUS FFM: FFMI: Midjeomfång: kg cm