medrave4 Indata Sökord För Journal 3, Medidoc och PMO version 4.4 Dr Per Stenström Distriktsläkare

Transkript

1 medrave4 version 4.4 Indata Sökord För Journal 3, Medidoc och PMO Medrave Software AB Dr Per Stenström Distriktsläkare 1

2 Innehållsförteckning INDATA SÖKORD 1 FÖR JOURNAL 3, MEDIDOC OCH PMO 1 1 ATT ANVÄNDA JOURNALEN SOM GRUND FÖR VERKSAMHETSUPPFÖLJNING LÄKEMEDEL LAB SÖKORD VÄRDE 5 2 SÖKORD OCH DERAS TOLKNINGAR/FUNKTIONER 7 AKTIVITETSMINUTER 10 ALKOHOL 10 ALKOHOL, RÅDGIVNING 10 ÅTGÄRD ALKOHOL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. ALLERGI 11 ARBETSPROV 11 BEH-PLAN 11 BEH-PLAN DIABETES JA 11 BMI 11 BLODTRYCK 12 BYPASS 12 DEBUTÅR DM RESPEKTIVE ASTMA, ALLERGI, STROKE 12 EKG 12 FEV1 (L), FÖRE RESPEKTIVE EFTER BEHANDLING 12 FEV1 (% AV FÖRV), FÖR RESPEKTIVE EFTER BEHANDLING 13 FEV1 REVERSIBILITET 13 FEV1/FVC, EFTER BEHANDLING 13 FOTSTATUS 14 FVC (L), FÖRE RESPEKTIVE EFTER BEHANDLING 13 FVC (% AV FÖRVÄNTAT), FÖRE RESPEKTIVE EFTER BEHANDLING 14 HJÄRTEKO 15 HYPOGLYKEMI 15 INSULINPUMP 15 KOST 15 KOST, RÅDGIVNING 16 LÄNGD 16 MIDJEMÅTT 16 MOTION 17 A. FYSS OCH FAR: 17 B. SOCIALSTYRELSENS SKALA 17 NIKOTIN - RÖKVANOR 18 NIKOTIN - SNUSVANOR 18 NIKOTIN - PASSIV RÖKNING 19 2

3 NIKOTIN, RÖKSLUTARSTÖD 19 NYHA 19 NYHA 3 19 PEF 20 PEF VARIABILITET 20 PEF VARIABILITET JA 20 PEF REVERSIBILITET 20 PEF VARIABILITET JA 20 PRICKTEST 20 PRICKTEST POSITIV 20 PTCA/PCI 21 RAST 21 RAST POSITIV 21 REG-MEDGIVANDE 21 REG-MEDGIVANDE JA 21 RTG HJÄRT/LUNG 22 RTG HJÄRT/LUNG ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. SJÄLVTEST ASTMA 22 STRESS 22 VIKT 22 ÖGONBOTTENUNDERSÖKNING 23 3

4 1 Att använda Journalen som grund för verksamhetsuppföljning. Alla som jobbar i vården vill sannolikt göra ett bra jobb. Det förutsätter att vi samverkar både inom verksamheten och med externa organ (Kommuner, konsulter, sjukhus mm). För att planera en effektiv verksamhet måste man ha ett gediget beslutsunderlag som grundar sig på fakta om sin verksamhet. Mycket av dessa fakta kan vi hitta i datajournalen. Allt man registrerar i datorn går att fiska upp med olika sökverktyg. Väldigt mycket registreras mer eller mindre automatiskt när vi skriver våra journaler, kontaktregistrerar, skriver ut recept, ställer diagnos, och tar lab-prover. Med lite medvetenhet om hur uppgifterna kan tas tillvara ökar möjligheterna att följa upp vad vi ägnat vår tid åt, vilka patientgrupper som efterfrågat sjukvård, hur vi tagit hand om dom, i vilken utsträckning det stämmer med våra gemensamma riktlinjer. Detta i sin tur lägger grunden för diskussioner kring hur vi borde göra i framtiden. Detta dokument är avsedd att ge en detaljerad inblick i hur man använder sig av sökorden i journalen så att rapportverktyget medrave4 kan hämta fakta, fortsättningsvis kallar vi medrave4 för m4. Förutom sökorden hämtar m4 även uppgifter från kontaktregistreringen, läkemedelsmodulen, labmodulen och diagnosmodulen, sjukskrivningen och remisser, och i viss mån kassan. 1.1 Läkemedel Läkemedelsstatistik i m4, som redovisas i statistikdelen, bygger på hur många recept man skrivit under perioden. Dom kroniska sjukdomarna visar vilka läkemedel som patienten står på i slutet av observationsperioden. Då ingår de mediciner som angivits som stående mediciner. 1.2 Lab Laboratorieanalyser är en viktig uppföljningsparameter. Dessa fångas upp med automatik i systemet och redovisas i anslutning till viktiga sjukdomar och förskrivningar. 4

5 1.3 Sökord Sökorden är adresser som hjälper datorn att hitta det den avses hitta. För varje sökord finns ett värde som vi vill att rapporten ska återge. Exempel 1: Längd: 167 Sökordet kan ibland variera med ett synonym. Rökning kan t.ex. heta nikotin, tobak eller rökvanor och som m4 lärt sig känna igen. m4 söker i både i Lab-listan och i journalen efter de sökord som avses. När alla uppgifter samlats in väljer datorn ut det senaste värdet, och i vissa fall räknar den ut ett genomsnitt. För att dessa uppgifter skall kunna uppfattas måste man nogsamt dokumentera. Detta kan man välja att göra i Lab-modulen eller i Journalanteckningen efter behag. Det är praktiskt att ha samma sökord i både lab som journal, men det är inte nödvändigt. Tanken är att de sökord man valt, och den text man skriver, ska kunna följas upp systematiskt för olika ändamål. Då måste de som dokumenterar (Läkare, sjuksköterskor mm) uppfatta sökorden på ungefär samma sätt (helst exakt på samma sätt). Dessutom måste man skriva texten på ett överenskommet sätt, så att det går att systematisera. Oftast går detta på ett naturligt sätt, men ibland är situationen lite utanför ramarna. Även för dessa situationer finns det lösningar. De sökord m4 använder är inte obligatoriska, och ni får dessutom kalla dom vad ni vill. Men ni måste anpassa er lite till hur man dokumenterar själva journaltexten, det som vi senare kallar för värdet. Den som är lokalt ansvarig för m4, Systemansvarig, har rättighet att ändra bland kopplingar mellan era sökord med de som m4 känner till, en översättningslista, eller matchningslista, så förstår man varandra. m4 gör en automatisk matchning själv, men denna går att komplettera manuellt. Det är bra om man inom större geografiska områden enats om att ha gemensamma sökord, eftersom man då har lättare att förstå varandra i olika sammanhang. Man kan enas om hur man lägger upp mallar som gör det lättare att jobba med sökorden, sparar tid för den enskilde, men också för hela vårdenheten. När man lärt sig använda mallarna blir det en vana som inte tar många sekunder att hantera. Hos Journal3, Medidoc, samt PMO lagras sökorden i journalmodulen separat från journaltexten och medger snabb sökning. Man kan ha huvudsökord eller undersökord. T.ex. Status är ett huvudsökord och AT ett undersökord. m4 söker på båda ställena. Versaler eller gemener har ingen betydelse för m4. Man får prova sig fram hur man vill ha det lokalt. Den systemansvarige kan göra ändringar som man kommer överens om. 1.4 Värde Sökordet Längd (från exempel 1) hjälper oss att hitta det vi dokumenterat och vill följa upp, 167. Vi kallar detta senare för värde. En del föredrar att registrera det som 1,67 m. m4 accepterar båda två, och omvandlar m till cm. 5

6 Men i övrigt gäller det att man måste dokumentera värdet på ett överenskommet sätt, så att man kan följa upp värdena i stor skala. Värdet ska alltid stå först på raden. Undantag är Blodtryck som kan stå varsomhelst på raden, eftersom m4 söker efter snedstrecket (/). m4 söker efter sökordet och registrerar sedan ett fast antal tecken efter sökordet, eller ibland skriver noteringsdatum. Exempel 2: Rövanor 10 cig / dag. Funderar på att sluta. Får info. m4 registrerar i detta fall 10, oberoende av vad som står sedan. Därefter kan man skriva vad man vill, men det som skrivs därefter registreras inte av m4. Hur ofta ska ett sökord registreras för att komma med I m4? Vissa sökord behöver man bara dokumentera en gång t.ex. Debutår Diabetes. Det anges att m4 tar upp det senaste någonsin. Andra förväntas att man registrerar varje år, t.ex. vikt. m4 tar upp det senaste värdet som dokumenterats under det valda observationsintervallet i m4. Vi kallar det färskvara. Ytterligare andra kan ligga mittemellan, t.ex. Ögonbottenundersökning, där m4 noterar vad som dokumenterats senast, även om det låg utanför det aktuella observationsintervallet. Vi kallar detta också för senast någonsin. 1.5 Kvalitetssystem Ett systematiskt förbättringsarbete underlättas avsevärt om man använder sig av ett s.k. kvalitetssystem. Detta tar lite tid att bygga upp, men man kan ta några få steg i taget, och det finns hjälp att få från färdiga koncept. Ett exempel på ett kvalitetssystem är Kvalitetshuset som finns att hämta på Sfams hemsida, under menyn kvalitet & utveckling, vidare under kvalitet & patientsäkerhet. Där samlar man de rutiner man vill ska råda vid behandling av verksamhetens patienter. Grundfilosofin är att om man gör som man tänkt blir det bra. Blir resultaten inte bra beror det antingen på att tanken inte är bra, eller att man inte gör som man tänkt. Då får man reflektera och försöka på nytt. Om man knyter ett ledningssystem till kvalitetssystemet har man ett ledningssystem för kvalitetsarbete. Då har man tillgång till verksamhetens vision, strategiska mål, policydokument, handlingsplaner, och underlättar därmed samordningen av aktiviteterna med varandra och med verksamhetens överordnade uppdrag och syfte. 6

7 Sökord och deras tolkningar/funktioner Medrave använder egendefinierade sökord som matchas mot lokala sökord och analyser. Dessa fungerar olika och vi kommer i det här kapitlet gå igenom hur de fungerar och läses av mot m4. Dessa är sökorden som m4 söker efter och bearbetar: Beteckningar: F: Färskvara SN: senast någonsin DM: diabetes AST: astma KOL: kol FF: förmaksflimmer HT: hypertoni KIH: kronisk ischemisk hjärtsjukdom HSV: hjärtsvikt STR: stroke 2 M4 Beteckningar Frekvens AST/ DM KOL FF HT KIH HSV STR Aktivitetsminuter F X X X Albumin/Krea Index F X Alkohol F Alkohol, Rådgivning F Allergi SN X Arbetsprov SN X Astmakontrolltest F Beh-Plan F Blodtryck F X X X X X X BMI F X X X X X X X Bypass SN X Debutår DM SN X X X EKG SN X X X X X X FEV1 (L) före beh F X FEV1 (L) efter beh F X FEV1 (% av förv) före beh F X FEV1 (% av förv) efter beh F X FEV1 Reversibilitet F X FVC (L) före beh F X FVC (L) efter beh F X FVC (% av förv) före beh F X FVC (% av förv) efter beh F X FEV1/FVC (%) efter beh F X Fotstatus F X HbA1c F X Hjärteko SN X Hypoglykemiförekomst F X INR F X X 7

8 Insulinpump F X Kolesterol, TOT F X X X X X X Kolesterol, LDL F X X X X X X Kolesterol, HDL F X X X X X X Kostindex F Kost, Rådgivning F Kreatinin F X X X X X X Längd SN X X X X X X X Midjemått F Motion F Motion, Rådgivning F Nikotin F X X X X X X X Nikotin Passiv rökning F X Nikotin Paketår F X Nikotin, Rådgivning F X NYHA F X PEF F X PEF Variabilitet F X PEF Reversibilitet F X Pricktest SN X Pricktest Katt SN X Pricktest Hund SN X Pricktest Häst SN X Pricktest Kanin SN X Pricktest Björk SN X Pricktest Timotej SN X Pricktest Gråbo SN X Pricktest Cladosporium SN X Pricktest Kvalster Farinae SN X Pricktest Kvalster Pteronyssinus SN X PRO-BNP SN X PTCA/PCI SN X RAST SN X REG-Medgivande SN X X RTG Hjärt/Lung F X Självtest Astma F X Stress F Specifik IgE Katt SN X Specifik IgE Hund SN X Specifik IgE Häst SN X Specifik IgE Kanin SN X Specifik IgE Björk SN X Specifik IgE Timotej SN X Specifik IgE Gråbo SN X Specifik IgE Cladosporium SN X 8

9 Specifik IgE Kvalster Farinae SN X Specifik IgE Kvalster Pteronyssinus SN X Specifik IgE Föda Mjölk SN X Specifik IgE Föda Ägg SN X Specifik IgE Föda Fisk SN X Specifik IgE Föda Jordnöt SN X Specifik IgE Föda Soja SN X Specifik IgE Föda Hasselnöt SN X Triglycerider F X X X X X X VC (L) Före beh. F x VC (L) Efter beh. F X Vikt SN X X X X X X X Ögonbottenstatus F X Vi kommer gå igenom varje sökord för sig, och beskriva hur dess värde kan dokumenteras. m4 söker bland samtliga lokala sökord på vårdenheten, egentligen efter en sammanslagning av både huvudsökord och undersökord, och ska finna alla sökord som anges ovan. Vi rek att man lägger sökorden enligt gängse journallogik, med anamnes- och statusuppgifter som brukligt är. 9

10 Aktivitetsminuter Detta hör till sökordet motion. Vi kommer gå närmare in på vad detta är på den sektionen. Alkohol Detta sökord används för att följa upp den enskilda personens riskbruk, men även folkhälsans utveckling. Det har visat sig mer praktiskt att dokumentera i standardglas, motsvarande glas vin/vecka istället för cl starksprit. m4 översätter tidigare registreringar i cl till glas. Följande lathund gäller tills vidare som omräkningstabell. Gränserna är ungefärliga och baseras på SBU samt Nationella riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder., som graderar 1 standardglas Sökordet indelas i 3 delar 1. Antalet glas/vecka, 2. antalet glas/tillfälle, och 3. en sammanfattning om riskbruk finns, eller inget riskbruk finns. Ex Alkohol 5 standardglas/vecka, mest öl. 4 glas/tillfälle, inget riskbruk m4 registrerar 5 och efterföljande standard alt std alt glas för att skilja från cl, samt om det rör sig om glas/vecka, och glas/tillfälle. Orden riskbruk, alt inget riskbruk sammanfattar omdömet. Om man inte vill registrera konsumtionsmönstret, utan endast riskbruk, eller Inget riskbruk, går det bra. m4 kommer notera siffran om den står först i svaret, annars kan man skriva riskbruk alt Inget riskbruk. Alkohol, rådgivning Här finns möjligheter att intervenera ifall det finns ett riskbruk. Går under sökordet Rådgivning Alkohol. I följande svarsalternativ enligt se av Socialstyrelsen rekommenderade Erbjudits, önskar ej Rådgivning Audit Rådgivning och Audit 10

11 Allergi Detta är en anamnestisk uppgift. Vårdgivaren ska notera att patienten har en allergi, som kanske har utretts på annan plats, eller här. Ingår i astma-rapporten till LVR (Lufvägsregistret). Allergi Ja Arbetsprov När man tar emot ett resultat av ett arbetsprov gör man en anteckning i Journalen, och dokumenterar då under sökordet Arbetsprov. Det man antecknar är ofta svårt att kategorisera, därför har vi valt att m4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen. Datumet kommer sedan att visas i m4rapporten Arbetsprov Cyklade till 170 W, blev trött i benen, men inga EKG-förändringar. I detta fall registrerar m m4 visar det som finns registrerat senast någonsin Beh-plan Anger att det finns en skriftlig rapport som patienten får, där det framgår vad de senaste indikatorerna visar och hur de ligger i förhållande till referensvärdena, samt bl.a. vad patienten har angivit för målsättning med sin behandling. Ange vilken sjukdom det gäller, samt värde Ja eller Nej Beh-plan Diabetes Ja m4 hämtar diagnosen och Ja i rapporten. BMI BMI kan man antingen dokumentera som BMI eller om man registrerar vikt och längd så beräknas ett BMI automatiskt av m. Längd är relativt stabilt för vuxna människor, och behöver bara registreras en gång, medan vikt kan registreras i princip närsomhelst eftersom det ändras hela tiden hela livet. m4 hämtar alltid det senaste dokumenterade värdet, vare sig det är i lab-modulen eller i Journalanteckningen. STATUS Längd 180 cm Vikt 80 kg BMI 25 m4 kommer i detta fall att registrera Längd, Vikt och BMI. 11

12 Blodtryck Här söker m4 efter det första snedstrecket och hämtar siffrorna omedelbart före och efter. Eventuell text dessförinnan negligeras. Stående blodtryck tas inte med. Bltr: Liggande vä arm i vila 145/90 m4 noterar 145/90. m4 kan också hämta registreringar av Systoliskt resp. Diastoliskt under separata sökord. Bypass Anteckna vilket årtal det gjordes, t.ex. 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De fyra, alt två, första tecknen i anteckningen registreras som värde. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin Debutår DM resp. Astma, KOL, Allergi, Stroke, Hypertoni Står för Debutår av Diabetes Mellitus. Anteckna årtalet, De första fyra, alt två, tecknen registreras. Anamnestisk uppgift. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin EKG Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort EKG och dokumenterat vilken bedömning man gjort. m4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen (se även exemplet som anges i det tidigare sökordet arbetsprov). m4 visar det som finns registrerat senast någonsin FEV1 (L), före respektive efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Expiratory Volume på 1 sekund, i Liter. Luftvägsregistret (LVR) kräver separata sökord. Registreringar utan angivelse om L (eller liter), samt utan före respektive efter betastimulerande beh. räknas inte med. Har ingen betydelse i vilken följde de skrivs. FEV1 (L) före beh: FEV1 (L) efter beh: 1,6 Liter. 1,9 Liter. m4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. 12

13 FEV1 (% av förv), före respektive efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till vad man kan förvänta sig för patientens ålder och längd. Registreringar utan angivelse om % (ordet förväntat är bra för tydlighetens skull för att skilja från andra lungfunktionsmått), samt utan före respektive efter beh räknas inte med. FEV1 (% av f) före beh: FEV1 (% av f) efter beh: 85 % av förväntat. 85 % av förväntat. m4 registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. FEV1 reversibilitet Detta anger hur mycket FEV1 ökar i % efter behandling med bronkdilaterare. Värdet kan också räknas ut av m4, om FEV1 (L) finns före och efter behandling. FEV1, reversibilitet (%): 12% FEV1/FVC, efter behandling Kvoten har ett stort indikatorvärde efter behandling, för att utesluta en nedsatt lungfunktion som vid KOL. Brukade även skrivas FEV1 %, men eftersom läsaren då kan förväxla det med % av förväntat, rekommenderas utskrift av kvoten FEV1/FVC. Värdet kan också räknas ut av m4, om FEV1 (L) samt FVC finns efter behandling. FEV1/FVC kvot efter behandling: 85 % m4 registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. FVC (L), före respektive efter behandling Forced Vital Capacity i Liter. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt. Är man obstruktiv så brukar FVC vara något mindre än VC, när man tar god tid på sig att blåsa ut allt man har. FVC (L) före behandling: FVC (L) efter behandling: 3,0 Liter. 3,5 Liter. m4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står L (eller liter), samt föroch efter-behandling. 13

14 FVC (% av förväntat), före respektive efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Vital Capacity i % av förväntat. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt, angivet i % av det värde som man förväntar sig av en person med den åldern och storleken. FVC (% av f) före behandling: 70 % FVC (% av f) efter behandling: 80 % m4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står %, samt före och efter beh. VC (L) före respektive efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Vital Capacity i Liter. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man tar god tid på sig att blåsa ut all luft man har. VC, före behandling (liter) 3,0 Liter. VC, efter behandling (liter) 3,5 Liter. M4 registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. M4 visar det som finns registrerat inom tidsintervallet; dvs s.k. färskvara. Fotstatus Registreras för diabetes. Dokumentera som Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetesregistret. Ange då: NDR1 som betyder frisk fot. NDR2 som betyder angipati eller neuropati. NDR3 som betyder tidigare diabetessår NDR4 som betyder pågående allvarlig fotsjukdom Amputerad, utifall patientens fot är amputerad ovan fotleden Fotstatus NDR1, fin hud, vibrationssensibilitet och pulsar. m4 registrerar NDR1 och blir NDR1 i rapporten, och I exporten till NDR kommer det att stå 1. Stora eller små bokstäver ingen betydelse. 14

15 Hjärteko Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort Hjärteko och dokumenterat vilken bedömning man gjort. m4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen. Se även Arbetsprov. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin Hypoglykemiförekomst Efterfrågas av NDR. Ska användas för allvarlig hypoglykemi, d.v.s. att patienten behövt hjälp av utomstående, senaste året. Man ska ange hur ofta det förekommit senaste halvåret. Ange siffran Hypoglykemi 6 ggr senaste året m4 söker efter 1 el 2 siffror Insulinpump Efterfrågas av NDR. Svara ja eller nej. Om ni inte svarar anger m4 Nej. Kost M4 använder inte ordet kost längre utan Kostindex enl nedan. Kostvanor enl. Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011), bygger på ett kostindex med max 12 poäng som summeras från fyra Sökord med fasta poäng. Man kan dokumentera sökorden, men det är Kostindex som är den sammanfattande som m4 tolkar, och räcker. Säkrast att ange poäng av totalen, ifall totalen kommer att ändras. Grönsaker och rotfrukter Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Frukt och bär Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Fisk eller skaldjur Tre gånger i veckan eller oftare (3 p) Två gånger i veckan (2 p) En gång i veckan (1 p) Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p) Sötsaker En gång per vecka eller mer sällan (3 p) Några gånger i veckan (2 p) 15

16 Nästan varje dag (1 p) Dagligen (0 p) Kostindex 0 12 poäng. T.ex. 5/12 poäng, (ange hur många poäng/möjliga poäng för att veta vilken skala som avses, ifall denna kommer att ändras med tiden) Förkortad variant, som anger en sammanfattning. Man kan skriva en siffra som ovan, som tolkas, eller man kan skriva ett ord som sammanfattar patientens matvanor: t.ex. Sund alt Nyttig alt Hälsosam, respektive Osund alt Onyttig alt Ohälsosam. Skalan har en brytning vid 5 (0-4 som anger att personen är i behov av kvalificerad rådgivning). Om man använder ord så anger ett O- (Ohälsosam) att personen har 0-4. Det ord, eller den siffra som kommer först kommer att tolkas, men det är av värde i journalen att bägge finns med. Kost, Rådgivning diet Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas att patienter med ett kostindex under 5 skall erbjudas kvalificerad rådgivning. Här kan man dokumentera fritt. Numera KVÅ-kodas detta i flera landsting. Kostråd Erbjudits, önskar ej Kvalificerad rådgivning Längd Skriv patientens längd, antingen i cm eller i meter, m4 räknar om värdet beroende på hur sifferkombinationen ser ut med kommatering eller punkt. Längd: 173 cm m4 registrerar 173, 3 tecken om det är cm, 4 tecken om det finns kommatecken eller punkt. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin Midjemått Mäts i cm. 16

17 Motion OBS. 2 Skalor: Den äldre som baseras på FYSS och FAR, den nyare på Socialstyrelsens rekommendationer. Man kan välja. A. FYSS och FAR: 8-gradig skala, för att vara lättare att komma ihåg, bättre pedagogiska signaler och större översättbarhet till olika register. 0: Ingen motion alls i veckan 1: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 1 dag i veckan 2: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 2 dagar i veckan 3 osv till 7, motsvarande 7 dagar i veckan. Motion: 2 dagar/veckan m4 registrerar siffran 2 B. Socialstyrelsens skala baserar sig på tre sökord, och på minuter/vecka. Aktivitetsminuter räcker som en sammanfattning. 1. Vardagsmotion, minuter/vecka Mindre intensiv träning som rask promenad Introducerades Bygger på WHOs och Socialstyrelsens rekommendationer. Man rekommenderar att motionera 300 minuter per vecka, dock minst 150. Vardagsmotion: 150 minuter/vecka 2. Fysisk träning, minuter/vecka Intensivare träning, löpning, gym. Väger tyngre, 2 ggr mot vardagsmotion när den utförs T.ex. Fysisk träning 60 minuter/vecka man kan alltså ha både vardagsmotion och fysisk aktivitet, som adderas till en gemensam 3. Aktivitetsminuter summan av Vardagsmotion och Fysisk aktivitet x 2 T.ex. Aktivitetsminuter 270 minuter/vecka, tillräcklig. Motion i A alt Aktivitetsminuter i B med siffran efter räcker som dokumentation. Man kan även skriva tillräcklig, alt otillräcklig för att ange att ange status, för att personen som inte är förtrogen med skalan ska förstå. Gränsen för tillräcklig går vid 150 minuter/vecka. Det värde som dokumenteras först kommer att noteras i m4. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin 17

18 Nikotin - rökvanor Obs! Här har skett förändringar med tanke på utvecklingen av ett Nationellt Luftvägsregister (LVR) samt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011, och Nationella Diabetesregistret (NDR). Beträffande rökvanor så har m4 tidigare rekommenderat Ja och Nej, Fd, och snusar. Det kommer att tolkas även framgent, men vi rekommenderar att man nyanserar sig så att registren har möjlighet att tolka uppgifterna. Dessa är grunderna: Huruvida patient varit eller är rökare och i så fall hur ofta denne röker. Ett paket piptobak per vecka motsvarar ca 6 cigaretter per dag. Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Dessa alternativ finns. Aldrig varit rökare (behöver inte upprepas om pat är >20 år) Slutat röka för > 6 månader sedan (även Fd enbart) Slutat röka för < 6 månader sedan (även Fd < 6mån) Slutat röka 1011 (patienten slutade röka nov 2010) Röker, men inte dagligen (även ej dagligen) Röker dagligen x cig/dag ( genomsnittligt antal cig/dag) m4 kommer att söka efter de tecken som är understrukna enl. ovan, men det går bra att skriva ut hela texten. Dessa alternativ kommer I vissa sammanhang att grupperas i Ja resp. Nej Rökvanor 10 cig/dag m4 registrerar detta och skriver JA i m4-rapporten, NDR, och anger antal cigaretter i LVR. Sökordet rökvanor kan också vara nikotin, tobak, rökning, röker. Nikotin - Snusvanor Ett eget sökord. En persons snusvanor, dvs. om personen snusar, har snusat och hur många dosor per vecka personen snusar dagligen. Att snusa innebär inte lika stor risk för den framtida hälsan som att röka, enligt den forskning som finns för närvarande. Vi vet ännu alltför lite om det svenska snusets långtidsrisker. Därför är det viktigt att det finns med en fråga om snus. De fasta alternativen är: Aldrig varit snusare (behöver inte upprepas om pat är >20 år) Slutat snusa för > 6 månader sedan (även Fd enbart) Slutat snusa för < 6 månader sedan (även Fd < 6mån) Snusar, men inte dagligen (även ej dagligen) Snusar dagligen 3 dosor/vecka ( genomsnittligt antal dosor/vecka) 18

19 Nikotin - Passiv rökning Passiv rökning ingår i luftvägsregistret (LVR) indikatorlista. Passiv rökning Ja Aldrig Tidigare alt Fd Nikotin Paketår Paketår är summan av cigaretter man hunnit röka under sin livstid. Ett paketår = 1 paket (20 cigaretter) per dag i ett år (alt 10 cigaretter i 20 år) Paketår 10 Nikotin, Rådgivning En intervention, där vissa alternativ har tagits fram som effektiva. Kan även gå under sökordet Rådgivning rökning. Används om man inte KVÅ-kodat. NYHA Funktionsklassificering enl. New York Heart Association. Steg Organisk sjukdom utan symtom 2. Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer uttalad grad. 3. Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån lätt motlut till av- och påklädning. 4. Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökade symtom vid minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol. NYHA 3 Är förbättrad från föregående. m4 registrerar siffran 3, som kommer med i rapporten. 19

20 PEF Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. PEF 340 före reversibilitet / 450 efter m4 registrerar de 3 första tecknen. PEF Variabilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. Om man över tid har en variation på mer än 20% över dygnet talar det för astma. Om det varierar mer än 15% talar för att medicinjustering kan vara på plats. PEF Variabilitet Ja m4 registrerar Ja eller Nej. PEF Reversibilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. PEF Reversibilitet Ja m4 registrerar Ja eller Nej. Pricktest Detta är en anamnestisk indikator för astma och KOL. Här finns många viljor. Tanken är att man ska kunna skriva om patienten har gjort en tidigare test som utfallit positivt. Det får räcka med ett enkelt resultat: 0 eller 1, 0 registreras som negativ, 1 som positivt i rapporten. Positivt eller negativt, m4 registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. Pricktest Positiv m4 registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten m4 visar det som finns registrerat senast någonsin. Vi går även igenom enskilda pricktestsvar, både för att kunna avgöra vilka enskilda reagenser som provats. 20

21 PTCA/PCI Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Framförallt för IHD (Ischemisk hjärtsjukdom). Även PCI (Percutaneous Coronary Intervention) fångas. Anteckna vilket årtal det gjordes, t.ex. 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De 4, alt 2, första tecknen i anteckningen registreras som värde. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin. RAST Det är en anamnestisk uppgift för att fånga att RAST har gjorts som utfallit positivt eller negativt. Enskilda IgE-tester fångas i labmodulen. Detta är en indikator för astma och KOL. Här finns många viljor som gett resultat: 0 eller 1 0 registreras som negativ i rapporten. 1 som positivt i rapporten. Positivt eller negativt, m4 registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. RAST Positiv m4 registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten m4 visar det som finns registrerat senast någonsin. Reg-medgivande Om patienten medger att man skickar uppgifter till Nationella register, t.ex. Nationella Diabetesregistret (NDR). Om man svarar Nej på denna fråga kommer patientens uppgifter inte med på filen som kan skapas i m4. Om det inte finns någon uppgift alls om samtycke, eller om patienten svarat ja så skickas uppgifter till registret. Ja eller Nej, m4 registrerar det första tecknet i Ja, J, och överför det till JA i rapporten. Det går även att skriva OK Reg-medgivande Ja m4 registrerar det första tecknet J, överför JA till rapporten m4 visar det som finns registrerat senast någonsin. 21

22 Rtg Hjärt/Lung För Hjärtsvikt. m4 söker efter anteckningsdatumet, d.v.s. det datum som anteckningen gjordes i journalen. Önskar man göra en annan registrering, görs det enligt alternativ 2. Rtg Hjärt/Lung: Visar lätta stastecken, viss försämring med tidigare. m4 visar det som finns registrerat senast någonsin. Stress Ingår i folkhälsorapport som inte finns i m4 för tillfället. Registrerar värden från en VAS-skala som är 10 cm lång, utan cm-markeringar, från ingen stress till maximal negativ stress. Den som dokumenterar mäter med linjal på cm när vilket värde som patient bedömt. Stress: 8, men patient verkar glad och nöjd. m4 registrerar siffran 8. VC Vitalkapacitet, se direkt efter FVC ovan Vikt Skriv patientens vikt. Vikt: 65 kg m4 registrerar 65, de 2-3 första tecknen. 22