Hälsomall. Sida 1 av 9. Term Svarsalternativ Beskrivning/Definition Källa ANTECKNING (skrivskyddad) Hälsa, Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Hälsomall ANTECKNING (skrivskyddad) Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Kontakttyp VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) Kontakttagare Kontaktorsak IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Egenuppfattat hälsoproblem Hälso- och sjukdomshistoria * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök * Patient * Företrädare * Professionell aktör Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälsooch sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Definition: Hälsoproblem så som den enskilde uppfattar det. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Definition: Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Begrepp och termer -99, Västra Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Definition: Socialstyrelsens termbank Sida 1 av 9

2 Sysselsättning - Patientbakgrund Aktuellt hälsotillstånd Levnadsvana Alkoholvanor * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. För män utgörs riskkonsumtion av mer än 14 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. För gravida kvinnor definieras all alkoholkonsumtion som riskbruk. Regiongemensamma termer för patientbakgrund Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Definition från Socialstyrelsens termbank Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv Socialstyrelsens termbank kan påverka. Beskrivning: Värdering Riskkonsumtion för kvinnor definieras som konsumtion av mer än 9 glas per vecka eller 1 eller fler intensivdrickartillfällen per månad. Antal glas/vecka Antalet glas/tillfälle * Dricker <1 standardglas/vecka eller inte alls * 1-4 standardglas/ vecka * 5-9 standardglas/ vecka * standardglas/vecka * 15 eller fler standardglas/ vecka * Aldrig * Mer sällan än en gång/månad * Varje månad * Varje vecka * Dagligen eller nästan dagligen Beskrivning: Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. Beskrivning: Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man 5, standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. Sida 2 av 9

3 Matvanor Vad man vanligtvis brukar äta, hur ofta och hur mycket. Tolkning av svaren på kostfrågorna bör värderas i termer av möjliga förbättringar. Att exempelvis äta frukt sällan behöver inte innebära att man är i risk för ohälsa relaterat till matvanor. Kostintaget bygger på en komplexitet som gör att enskilda kostfaktorer inte kan värderas separat. En enkel riskvärdering bör därför bygga på sammantagen riskvärdering av samtliga frågor. Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång/dag (2 p) * Några ggr i veckan (1 p) * En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? Fisk och skaldjur * Tre ggr i veckan eller oftare (3 p) * 2 ggr i veckan (2 p) * En gång i veckan (1 p) * Några ggr i månaden eller mer sällan Sötsaker (0 * En p) gång i veckan eller mer sällan (3 p) * Några ggr i vecka (2 p) * Nästan varje dag (1 p) * Dagligen (0 p) Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Vardagsmotion per vecka Fysisk träning per vecka * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * minuter * minuter * minuter * minuter * Mer än 300 minuter Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Sida 3 av 9

4 Rökvanor * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1-9 cigaretter per dag * Röker dagligen cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), HSI - Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? HSI - Hur många cigaretter röker du per dag? Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig? * >60 minuter * minuter * 6-30 minuter * <5 minuter * 0-10 * * * >30 Hur lång tid efter uppvaknandet röker du dagens första cigarett? Hur många cigaretter röker du per dag? Hur säker är du på att klara att sluta röka/snusa om du bestämmer dig för det? (Motivation nikotin). VAS-skala 0-10 Fagerström KO Fagerström KO Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snusa? Hur beredd på att sluta röka/snusa är du just nu? (Motivation nikotin) VAS-skala Hur viktigt känns det för dig att sluta röka/snus? (Motivation nikotin) VAS-skala Sida 4 av 9

5 Snusvanor * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4-6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Sida 5 av 9

6 Drogvanor Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12- månadersperiod: DSM IV 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12- månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna Sida 6 av 9

7 Föreligger drogmissbruk * Ja * Nej Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12- månadersperiod: DSM IV 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se definition för Föreligger drogberoende. Sida 7 av 9

8 Föreligger drogberoende * Ja * Nej Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12- månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: DSM IV 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. Upplevd hälsa Blodtryck systoliskt Blodtryck diastoliskt Blodtrycksmätning läge * Mycket dålig * Dålig * Varken bra eller dålig * Bra * Mycket bra * Sittande * Liggande * Stående 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna Upplevelse av hälsa till kropp och själ Beskrivning: mmhg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Beskrivning: mmhg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Puls Ange antal slag/min. Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade Socialstyrelsens termbank hälsoproblem. Mål Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank Sida 8 av 9

9 ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur (skrivskyddad) Åtgärd Handling som är inriktat på (visst) resultat Socialstyrelsens termbank Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion * Matvanor * Fysisk aktivitet * Rökvanor * Snusvanor * Alkoholvanor * Drogvanor * Upplevd stress * Sömnfunktion Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor (inte likställt med att ställa frågor om levnadsvanor). Eventuell komplettering av skriftlig information. Vanligtvis mindre än 5 minuter. Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligtvis minuter men ibland upp till 30 minuter. Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m m. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligen teoribaserat eller strukturerat (se vilka teorier och metoder som har beskrivits i det vetenskapliga underlagen i bilaga 2). Personal med utbildning i den metod som används. Ofta längre än rådgivande samtal Socialstyrelsen 2011 Socialstyrelsen 2011 Socialstyrelsen Utvärdering Utvärdera effekt av behandlande åtgärder Nationalencyklopedin Måluppfyllelse * I hög grad Patientens/närståendes/företrädares upplevelse av måluppfyllelse. * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Sida 9 av 9