Psykoterapeut Besök. Begrepp och termer -99, Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Psykoterapeut Besök Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa ANTECKNING (skrivskyddad) Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & Kontakttyp VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) Kontakttagare * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök * Patient * Företrädare * Professionell aktör Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndicheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Begrepp och termer -99, Västra Socialstyrelsens termbank, Primärvården, Habilitering

2 Kontaktorsak Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Socialstyrelsens termbank Fast vårdkontakt läkare Fast vårdkontakt sjuksköterska Besöksorsak Journalhandling IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Egenuppfattat hälsoproblem Förtydligande: Således skall kontaktmottagare i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dess företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, så som den framställs vid kontakttillfället. Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten eller om patientens behov kräver detta Orsak som hälso- och sjukvårdspersonal anger för patients öppenvårdsbesök. Handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Beskrivning: Exempel på journalhandlingar är röntgenbilder, olika former av anteckningar, ljudupptagningar. Endast uppgifter som är relevanta för en god och säker vård av patienten bör dokumenteras i en patientjournal. Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport Socialstyrelsens termbank

3 Aktuellt hälsotillstånd Tidigare behandlingar/försök Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar. Beskrivning: Avser t.ex personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet. Levnadsförhållanden Den miljö vilken människor lever och verkar i. Beskrivning: Den tidigare och nuvarande miljö i vilken människor lever och verkar i. Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid Psykiskt Hälso- och sjukdomshistoria Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättni En persons tillstånd avseende själslivet och dess funktioner. Information om en persons psykiska och mentala tillstånd ex. oro, koncentrationssvårigheter, sänkt stämningsläge. Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Regiongemensamma termer för patientbakgrund Primärvården, Habilitering &

4 Socialpsykologisk sjukdomshistoria Information om en persons förmåga att hantera relationer, såväl nuvarande som tidigare relationer. Inkluderar en persons sociala utveckling och förmåga att samspela med människor i sin omgivning. Medicinsk sjukdomshistoria Psykologisk sjukdomshistoria Levnadsvanor Rökvanor * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1-9 cigaretter per dag * Röker dagligen cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag Information om en persons medicinska sjukdomshistoria Information om en persons psykologiska sjukdomshistoria Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetesregistret (NDR)

5 Snusvanor * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4-6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning: Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetesregistret (NDR)

6 Drogvanor Missbruk (DSM IV) I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12- månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. DSM IV Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12-månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under ALKOHOLVANOR längre tid än man tänkt sig från början. 4. Rubrikterm Man har Levnadsvanor ständigt en önskan att minska intaget.

7 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. Bedömningsinstrument för missbruk och AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av beroende,socialstyrelsen ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Granskad av Socialstyrelsen. AUDIT-C Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning Önskar ändra vana Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Önskan om stöd Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation Önskan om stöd * Ingen risk * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor * Ja * Nej Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,socialstyrelsen

8 Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Genomfört/Planerat Remiss alkoholvanor Hänvisning alkoholvanor * Genomfört * Planerat Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor FYSISK AKTIVITET Rubrikterm Levnadsvanor Fysisk träning per vecka * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * minuter * minuter * minuter * Mer än 120 minuter Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Vardagsmotion per vecka Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * minuter * minuter * minuter * minuter * Mer än 300 minuter Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning.

9 Fysisk aktivitetsnivå enligt Saltin- Grimby Stillasittande Bedömning av fysisk aktivitet Bedömning * Fysiskt inaktiv * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott * Så gott som hela dagen * timmar * timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10

10 Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra * Nej levnadsvanor Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet Genomfört/Planerat * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram Genomfört (<18 år) Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss fysisk aktivitet Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Hänvisning fysisk aktivitet Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet MATVANOR Rubrikterm Levnadsvanor Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011

11 Fisk och skaldjur Sötsaker Kostindex Frukostrutin Bedömning av matvanor Bedömning Önskar ändra vana * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) Patientens frukostvanor, antal/vecka Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor.

12 Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Önskan om stöd * Ja * Nej Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Åtgärd * Enkla råd matvanor * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) Ange åtgärd avseende matvanor. Genomfört/Planerat Remiss matvanor Hänvisning matvanor * Genomfört * Planerat Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Instrument för att på ett standardiserat sätt skatta en persons hälsa. Skattningsskalor Planerade utredande åtgärder Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. Primärvården, Habilitering

13 Utförda utredande åtgärder Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. Primärvården, Habilitering Suicidriskbedömning Bedömning av en persons suicidrisk Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank Receptförnyelse * Behov av nya recept * Accepterar tillgång till Läkemedelsförteckningen * Accepterar inte tillgång till Läkemedelsförteckningen Receptförnyelse Diagnos enl ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och Socialstyrelsens termbank relaterade hälsoproblem. Mål Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank Teamgemensam målsättning ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) Planerade behandlande åtgärder Utförda behandlande åtgärder Utvärdering Måluppfyllelse Vårdteamets gemensamma målsättning för en person. Beskrivning: Kan t.ex. avse person som ingår i multimodal rehabilitering Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Primärvården, Habilitering Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. Primärvården, Habilitering Nationalencyklopedin Primärvården, Habilitering

14 Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användnign Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat

15