Djup ventrombosprocessen

1 (21) Djup ventrombosprocessen Från 24 h 42 min ledtid till 3 h 14 min genvägen till snabbare diagnos Processägare: Liselott Sjöqvist Biträdande förvaltningschef Västmanlands sjukhus Styrgruppsordförande under processöversynen: Maria Eckerrot Överläkare Medicin Förbättringsledare: Mats Sedlacek Marie Lundström (deltog till steg 5)

2 (21) Innehåll 1 Sammanfattning Djup ventrombos...3 2 Struktur...4 3 Förankring & Målsättning...5 4 Nulägeskartläggning...7 5 Ledtider...8 6 Benchmarking (lära av andra)...9 7 Rotorsaker...11 8 Lösningar...13 9 Resultat...15 10 Säkring av processen...16 11 Slutord...20 12 Källförteckning...21

3 (21) 1 Sammanfattning Djup ventrombos Koncernledningen för Landstinget Västmanland beslutade hösten 2009 att starta ett utvecklingsprogram för att förbättra vårdprocesserna i landstinget. Landstinget valde då att utbilda 6 förbättringsledare i metodiken för att kunna stödja organisationen. Processen Djup ventrombos blev en av tre pilotprocesser som koncernledningen bedömde att organisationen kan förbättra för att öka patientvärdet. I processen passerar patienterna genom tre olika divisioner och tre kliniker. Processen startar vid misstanke om djup ventrombos och avslutas vid diagnos eller eventuell första behandling. Avgränsningen för processöversynen är polikliniska patienter 1. För att få ett bra utgångsläge genomfördes en nulägeskartläggning. I kartläggningen analyserades ledtiden för denna patientgrupp under 2009. Mätningen startade vid första kontakten med primärvårdsläkare och pågick tills patienten fick diagnos eller första initiala behandlingen. Ledtiderna matchades mot andra landstings vårdprogram och utifrån dessa sattes målet att förkorta ledtiden från 24 timmar 42 min till 9 timmars ledtid för processen. Via statistik, intervjuer, och workshops framkom att det fanns överföringshinder av patienter mellan divisioner och kliniker. Kostsamma och mindre väl fungerande rutiner framkom också vilket har påverkat ledtiden negativt. Utifrån ledtidsanalysen samt den information som framkom vid workshops med berörda verksamheter togs 4 rotorsaker fram till den långa ledtiden, arbetet resulterade i 8 förbättringsförslag med målet, patienten skall få diagnos och eventuell första behandling inom 9 timmar. Samtliga 8 förbättringsområden genomfördes under hösten 2011. Några av förändringarna var att primärvården inför klinisk poängbedömning samt utför patientnära D-dimer 2 analys, röntgenläkaren ger besked avseende röntgensvaret direkt till patienten och vid fynd hänvisas patienten till medicinmottagningen. Alla genomförda förbättringsförslag kommer regelbundet att mätas och följas upp så att processen kontinuerligt når målen. Processägarskapet ansvarar för analys och uppföljning. Det sista arbetet som utfördes i processöversynen var att utbilda processägare, processansvarig och processledarna i att arbeta med ständiga förbättringar så att djup ventrombosprocessen blir en levande process som ständigt analyseras och utvecklas. November 2011 utfördes första kontrollen av ledtiden. Processen hade då en ledtid på 3 timmar och 14 minuter. Alltså en minskning av ledtiden på 87%. Mediantid från FLE-besök till ställd diagnos 30,00 25,00 24,42 Mediantid 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 3,14 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 Månad 1 Icke inneliggande patienter 2 Nedbrytningsprodukten av fibrin i blodet jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 9,00 Förväntad mediantid Reel mediantid

4 (21) 2 Struktur Västmanlandsmodellen Koncernledningen för Landstinget Västmanland beslutade hösten 2009 att starta ett utvecklingsprogram för att förbättra vårdprocesserna i landstinget. Landstinget valde då att utbilda 6 förbättringsledare för att kunna stödja organisationen. Utgångspunkten var att programmet skulle omfatta tre gränsöverskridande pilotprocesser och sex förbättringsledare. Utbildning inom metodiken pågick under ett år och blandades med teori och praktik med fokusering på praktisk tillämpning. Förbättringsledarna arbetade parvis med varsin förbättringsprocess på minst 50 % vardera under 2010, i djup ventrombosprocessen fortsatte arbetet 2011. Under 2011 var det en förbättringsledare på 50 % från maj till november. Djup ventrombosprocessen var en process som vid starten saknade ägarskap. Detta medförde att många verksamheter var involverade i processen, oklara rutiner, långa ledtider, låg prioritet på Akutmottagningen/Röntgenavdelningen samt onödig behandling med lågmolekylärt heparin 3. Struktur under processöversynen Processägare Liselott Sjöqvist, Biträdande sjukhuschef Styrgrupp Liselott Sjöqvist, Biträdande sjukhuschef (styrgruppsordförande från steg 6) Maria Eckerrot, Överläkare medicin (styrgruppsordförande till steg 6) Eva-britt Billberg, Överläkare verksamhetschef akutmottagningen Johan Saaw, Läkare företrädare Köpings medicinmottagning/akutmottagning Per Hammar, Överläkare röntgen Magnus Lagerby, Överläkare Verksamhetschef Ortopeden kliniken Peter Tilly, Familjeläkare Resultatområdeschef Primärvården Erik Sellin, Familjeläkare (deltog till steg 4) Jonas Foldevi, Familjeläkare (deltog från steg 5) Styrgruppen är utsedd av koncernledningen Förbättringsledare Mats Sedlacek Landstinget Västmanland Marie Lundström Landstinget Västmanland (deltog till steg 5) Förbättringsledarna är utsedda av koncernledningen Arbetsgrupper/workshops Under processöversynen planerade och genomförde vi 6 stycken workshops med kärlkirurgen, akuten (Västerås och Köping), röntgen samt medicinmottagningen Västerås/Köping. Vid dessa tillfällen kartlades hur man på de enskilda verksamheterna såg nuläget samt vilka förbättringsområden man tyckte sig se. Nästa steg var bör läge, hur vi ska arbeta i denna process för att maximera möjligheten till bästa omhändertagande av patienter med misstänkt djup ventrombos. Intervjuer I syfte att samla information och säkerställa alla perspektiv intervjuades enhetschef (röntgen), arbetsledare (Akutmottagningen) samt 3 stycken familjeläkare per telefon. 3 Blodförtunnande medicin

5 (21) 3 Förankring & Målsättning Bakgrund Djup ventrombosprocessen Djup ventrombosprocessen var en process utan ägarskap. Detta medförde många olika aktörers medverkan för att lotsa patienten genom processen vilket innebar en process som inte skapade något värde för patienterna. De fick vänta och hänvisades till olika verksamheter istället för att gå snabbaste vägen genom processen. Det skapades minst 10 olika instruktioner hur vi skall omhänderta denna patientgrupp som blev lågt prioriterade både på akuten och på röntgen vilket resulterade i att flertalet patienter fick en onödig behandling av lågmolekylärt heparin 4. Syfte Mål Förbättra omhändertagandet och förkorta ledtiden för patienter med misstänkt djup ventrombos genom att analysera samt utforma och införa förbättringar för denna patientgrupp från symtom till behandling. Målet med processöversynen var att förkorta ledtiden och förbättra omhändertagandet av patientgruppen med misstänkt djup ventrombos. Detta skulle ske med förändrat flöde vilket minskar antalet läkarbedömningar innan röntgenremiss, förändrad diagnostik från flebografi 5 till ultraljud samt minska onödig behandling med lågmolekylärt heparin 4. Via benchmarking fann vi att flertalet av Landstingen i Sverige använde klinisk poängbaserad bedömning och analys av D-dimer 6 som ett sätt att utesluta djup ventrombos. Flertalet har också ändrat diagnostik från flebografi 5 till ultraljud. Med den kunskapen såg vi en klar möjlighet att korta ledtiden till 9 timmar, istället för 24 timmar och 42 minuter Metod/tillvägagångssätt i processöversynen Metodiken består av åtta steg, under steg 1-4 har det räckt med ett styrgruppsmöte per steg. Styrgruppen har haft styrgruppsmöten regelbundet för att avrapportera uppnådda resultat innan processen gått vidare till nästa steg i metodiken. I steg 5-6 har det blivit fem möten. Det beror tills viss del på att vi fick pausa arbete under en 6 månadersperiod. Denna paus var en konsekvens av att Landstinget och Primärvården har ett avtal där man skall få 6 månaders möjlighet att korrigera inför större förändring. Sista och sjunde mötet var i samband med det formella avslutet för att verifiera mål och säkra ny nivå. Efter sista styrgruppsmötet genomfördes en kick off med processorganisationen för att säkerställa processens fortlevnad och att arbetet med ständiga förbättringar får en bra start. Bild 1; Västmanlandsmodellen 4 Blodförtunnande medicin 5 Röntgenundersökning med intravenös kontrast 6 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet

6 (21) Individuella intervjuer genomfördes med styrgruppsordförande, enhetschef på röntgen, arbetsledare på akutmottagningen samt 3 st familjeläkare. För att fånga problem i processen samt förbättringsförslag som processöversynen kunde lära av. Workshops har genomförts på röntgen, kärlkirurgen samt på akutmottagningen, under workshopen har undersköterskor, sköterskor och läkare deltagit för att skapa ett nuläge i processen. De har även bidragit med förslag och lösningar för att skapa en bättre process för patienterna. Processkartorna har vidareutvecklats med utvalda medarbetare och några verksamhetschefer för att finjustera dem samt koppla dem till rutiner, instruktioner och styrdokument. Benchmarking innebar att vi tittat på ett flertal olika landsting samt riktlinjer från socialstyrelsen och SBU rapport. Vi valde att titta närmare på Västra Götalandsregionen samt Örebro som har skapat samt reviderat sina vårdprogram för patientgruppen djup ventrombos samt Skåne region som precis har gjort ett forskningsprojekt kring säkerheten i att använda poängbaserad bedömning och D-dimer 7 för att utesluta djup ventrombos. Kunskapen från de valda landstingen användes tillsammans med de riktlinjer som socialstyrelsen föreskriver, allt för att säkerställa patientsäkerheten. Informationsmöten om processen har genomförts på arbetsplatsträffar och ledningsgruppsmöten för kliniker och chefer i landstinget. Statistikuttag från fem olika IT system har bidragit till att fler förstår vikten av ett system med all patientinformation för att kunna följa och säkra vårdprocesser. Möten hölls med IT i ett led att automatiskt få information från olika patientinformationssystem till en sammanställd statistik. Gemensam träff med processägarskapet för djup ventrombosprocessen hölls efter avslutad processöversyn för att processägare, processansvarig och processledarna gemensamt säkerställer det fortsatta arbetet med processen samt för att överlämna verktyg för ständiga förbättringar. 7 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet

7 (21) 4 Nulägeskartläggning Processen Djup ventrombosprocessen består av en process som startar vid första bedömningen i primärvården och slutar vid diagnos eller eventuell första behandling. I nuläget remitteras patienterna från primärvården till akutmottagningen som gör ytterligare en bedömning innan röntgenremiss skrivs. Efter röntgenundersökningen är utförd får patienten diagnos/ eventuell första behandling på akutmottagningen (Västerås/Köping). Symptom Bild 2; processen Djup Ventrombos Diagnos Ev. Första behandling Statistik Under nulägeskartläggningen utfördes en statistisk analys. Denna analys försvårades då vi inte automatiskt kunde få material för hela processen. Från Röntgens informationssystem erhölls flödet från remissankomst till svar skickat till remittent. Med denna information fick vi fram en bra grund för att granska processen baklänges. Med informationen från röntgen i Västerås kunde vi via journalgranskning ta fram ledtiderna från besöket på akutmottagningen i Västerås. Eftersom det saknades en hel del dokumentation över olika aktiviteter minskade materialet från 478 till 102. Nästa steg var att få hjälp av familjeläkarna att få tiden från besöket i primärvården. Då minskade materialet från 102 till 64 patienter. Utifrån detta kunde 64 patienter som fick flebografiundersökning följas genom hela processen. Flebografiundersökningar 8 (2009) Totalt utfördes 833 flebografier varav: 478 i Västerås 355 i Köping 105 flebografier remitterade direkt från familjeläkare 103 flebografier utfördes på helger 48 patienter hänvisas direkt från Sjuksköterska (familjeläkare) till Akutmottagningen 192 positiva flebografier, 23 % av totalt utförda flebografier 641 negativa flebografier, 77 % av totalt utförda flebografier Processen från besök i primärvården till diagnos/eventuell första behandling 64 patienter från primärvård via Akutmottagningen Västerås 100 % fick 2 läkarbesök på akutmottagningen 73 % fick Fragmin 9 = 47 st 31 % togs det D-dimer 10 på = 20 st 100 % togs det S-Kreatinin 11 + P-PK på = 64 st 23 % positiva, har djup ventrombos 77 % negativa, har EJ djup ventrombos 8 Röntgenundersökning med intravenös kontrast 9 Blodförtunnande medicin 10 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet 11 Produkt från nedbrutet kreatinfosfat

8 (21) 5 Ledtider Den största utmaningen var att få fram data från de inblandade datasystemen. Vi konstaterade väldigt tidigt i processöversynen att vi inom landstinget inte riktigt arbetar så att det går att följa patienternas flöde genom processerna. Vi har olika datasystem som är mer eller mindre bra på att producera statistik. Flera huvudmän gör att vi inte automatiskt kan få data flyttat mellan system för att sammanställa rapporter på en hel process. Symtom Diagnos/ Eventuell första behandling Bild 3; Utgångsläge djup ventrombosprocessen Median ledtid (2009) 24 timmar och 42 minuter Kommer till FLE/JC Kommer till AM Prover tas Skriver röntgenremiss Totala ledtiden: 24 h 42 min Undersökning påbörjas Röntgen svar till AM Träffar Läkare 1 h 40 min 1 h 43 min 14 h 4 min 1 h 8 min 1 h 19 min 20% 60% 9% Träffar Läkare Undersökning FLE/JC Undersökning utförd Patienten ringer till FLE/1177 Symtom Diagnostiserad DVT Bild 4; Ledtidsbeskrivning, ett resultat efter nulägeskartläggningen

9 (21) 6 Benchmarking (lära av andra) Benchmarkingen har gjorts i syfte att se hur andra landsting hanterar denna patientgrupp utifrån tre perspektiv, bedömning innan diagnostik, diagnostiskt metodval samt åtgärd/hänvisning efter diagnos/eventuell första behandling. Under benchmarkingen försökte vi få fram ledtider från andra landsting, tyvärr utan resultat. De landsting som senast skrivit vårdprogram hade inte jobbat utifrån ledtidsperspektiv. Vi valde att jobba vidare med Örebro, Västra Götaland samt Skåne. Örebro ur perspektivet att de har ungefär lika stort upptagningsområde som Västmanland samt att man nyligen hade reviderat sitt vårdprogram. Västra Götaland valde vi för att se hur en region med större upptagningsområde omhändertog patientgruppen samt att man hade ett tydligt vårdprogram. Skåne valde vi eftersom man hade ett pågående forskningsprojekt, klinisk poängbaserad bedömning och D-dimer 12 som hjälpmedel att utesluta djup ventrombos. Benchmarking via mail Vid benchmarkingen utfördes en mail-intervju med 14 olika landsting för att undersöka hur dessa landsting tar hand om denna patientgrupp. Vi använde mail med ett frågepaket och mailade 14 verksamhetschefer på röntgen/bild- och funktionsmedicin för att få kunskap om hur omhändertagandet sker vid misstänkt djup ventrombos. Vi fick svar från 9 verksamhetschefer. Sjukhus som svarade var: Karolinska Solna, Gotland, Halmstad, Capio S:t Göran, Karlstad/Kristinehamn, Eskilstuna, Linköping, Örebro, Gävle Utfallet av denna undersökning: 5 av 9 primärvården remitterar direkt till röntgen, ej via akuten 4 av 9 har ej kunskap om flödet innan eller patienterna remitteras via akutmottagningen 8 av 9 landsting använder ultraljud som förstahandsalternativ 7 av 9 landsting röntgenkliniken utför ultraljudsundersökningen Örebro, överenskommelse Slutenvård - Primärvård Vi valde Örebro län eftersom länen i Västmanland och Örebro är väldigt lika i befolkningsmängd samt att man hittat en lösning mellan primärvården och slutenvården. Lösningen som fanns innebar bland annat att patienterna inte behövde gå via akutmottagningen innan röntgen. Eftersom detta var ett av problemen i vår nulägeskartläggning var det lämpligt att titta närmare på den lösningen. Lösningen var att primärvården utför en poängbaserad bedömning samt tar ett blodprov som patienten får med sig till röntgen, när patienten anländer till röntgen skickas detta prov till Laboratoriemedicin som utför ett D-dimer 12 prov. Det betyder att patienten får vänta på röntgen innan den får reda på om den skall till akuten för första behandling eller om den skall tillbaka till primärvården för vidare utredning. Skillnaden mot vår implementerade lösning är att i Västmanland utförs både poängbaserad bedömning och D-dimer 12 i primärvården, patienten får svar direkt hos familjeläkaren om vidare utredningen eller om det finns behov av en ultraljudsundersökning. Västra Götaland, vårdprogram För att få kunskap hur man omhändertar patienter i en region så tog vi hjälp av vårdprogrammet i Västra Götaland. Med hjälp av detta kunde vi visa styrgruppen att det inte var någon skillnad mellan landsting och region. Båda som vi granskat använder poängbaserad bedömning och D-dimer 12 som stöd för att tidigt kunna utesluta djup ventrombos, som diagnostisk metod har båda valt ultraljud som förstahandsval. Det styrker återigen att vi i Västmanland kan använda ultraljud som förstahandsval. 12 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet

10 (21) Skåne I region Skåne arbetade man med ett forskningsprojekt som vi fick ta del av. Med hjälp av detta projekt kunde vi återigen styrka möjligheten med poängbaserad bedömning och analys av D-dimer 13 som ett stöd för att utesluta djup ventrombos. Vi fick samtidigt kunskapen att man i Skåne kunde minska ca 30 % av patientflödet till röntgen med hjälp av denna metod. Med detta som referens kunde vi ta fram belägg för lösningen att primärvården i största möjliga utsträckning skulle omhänderta patientgruppen misstänkt djup ventrombos innan diagnostik. Socialstyrelsen, riktlinjer (2004) Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kan man använda poängbaserad bedömning och analys av D-dimer 13 som ett stöd för att utesluta djup ventrombos. Med detta som referens såg styrgruppen inga problem i att förändra omhändertagandet innan röntgenremiss skrivs. Socialstyrelsen beskriver samtidigt hur man kan använda ultraljud som diagnostiskt val för att utesluta eller bekräfta djup ventrombos, vilket gav oss stöd för att få röntgen- och medicinläkare att inse att ultraljud var en diagnostisktmetod som kan användas. Bild 5; beskrivning av processen SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) SBU har 2002 skrivit en rapport som beskriver omhändertagandet av patienter med misstänkt djup ventrombos. Med hjälp av rapporten kunde vi återigen styrka att ultraljud var en diagnostisk metod som används och som kan användas för att utesluta och bekräfta en djup ventrombos. Sammanfattning benchmarking Slutsatser från benchmarkingen. Poängbaserad bedömning och D-dimer 13 som stöd för att utesluta djup ventrombos är en inarbetad metod. Denna metod får också stöd i socialstyrelsens riktlinjer. Nästa del i kedjan är diagnostiskt val, där vi kan konstatera att vi är väldigt ensamma om att använda flebografi 14 som förstahandsmetod. 13 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet 14 Röntgenundersökning med intravenös kontrast

10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 16 11 (21) Ultraljudsdiagnostik används främst och tvåpunktsultraljud får stöd i socialstyrelsens riktlinjer, med ett första ultraljud som, vid behov, följs upp inom fem till sju dagar. Med denna kunskap som stöd hade vi möjlighet att föreslå de förändringar som beskrivs nedan. Vad det gäller första behandling så var det medicinkliniken själva som kom med förslaget att förlägga det på medicinkliniken istället för på akutmottagningen. Med den förändringen har vi skapat en helt egen modell för hur vi tar hand om patientgruppen med misstänkt djup ventrombos, detta ger oss en patientsäker/jämlik vård som skapar värde för patienten. 7 Rotorsaker Bakomliggande orsaker till processens problem och 24 h 42 min ledtid Via statistik, intervjuer och workshops framkom överföringshinder av patienter mellan de olika aktörerna i processen. Kostsamma och mindre väl fungerande rutiner framkom också, vilket har påverkat ledtiden negativt. Detta har resulterat i att vi ger onödig behandling av lågmolekylärt heparin 15 till 73 % av patienterna. Tillsammans med kliniker och nyckelpersoner i processöversynen, samt via statistik, kunde vi på ett bra och enkelt sätt beskriva processens brister och flaskhalsar som 4 rotorsaker. Mot bakgrund av detta samt med den kunskap som vi fick i benchmarkingen kunde vi peka på 8 olika förbättringsförslag som skulle ge en snabbare process för patienterna och som även skulle bli mer kostnadseffektivt. Kostnadseffektiviteten grundar sig i att göra rätt från början, 77 % har inte djup ventrombos. Minskar vi antalet patienter som strömmar genom hela processen kan vi lägga resurser på andra patientgrupper. Ledtidsdiagrammet skapar en visuell bild på problemen i processen (Bild 4) 1. Patienterna söker via primärvården, som remitterar till Akuten 20% av totala ledtiden: Patienter med symptom misstänkt djup ventrombos, söker i de flesta fall via primärvården. Vid besök hos primärvården undersöks patienten med nödvändig provtagning. Vid dessa besök remitteras det flesta patienterna till akutmottagningen i Västerås/Köping för vidare utredning. Vid ankomst till akutmottagningen kommer en ny bedömning av patienten att göras. En bedömning som till största delen påminner om den undersökning som gjorts inom primärvården. Väntetiden från FLE till skriven röntgenremiss 72:00:00 60:00:00 48:00:00 väntetiden 36:00:00 24:00:00 2009 12:00:00 0:00:00 Median 05:07 8 9 9 tid över dygnet Diagram 1; median väntetiden från primärvårdsbesök till röntgenremiss skrivs 15 Blodförtunnande medicin

12 (21) 2. Tiden från Röntgenremiss till utförd undersökning 60% av totala ledtiden När akutmottagningen remitterat patienten till röntgen för en flebografiundersökning, får patienten vänta på akutmottagningen för denna undersökning. Väntan blir i många fall väldigt lång, se diagram 2. Orsaken är att denna patientgrupp är lågt prioriterad på röntgenavdelningen och man väljer då att planera flebografiundersökningar till dagtid fram till 15:00 se diagram 3. Detta resulterar i att patienten får en lång väntan på akutmottagningen och i 73 % av fallen får patienten därför lågmolekylärt heparin 16. Sedan går patienten hem och väntar till dagen efter, då den fått tid hos röntgen för en flebografiundersökning. Efter undersökningen går patienten tillbaka till akutmottagningen för att invänta diagnos från läkaren. Denna tid står för 9 % av den totala ledtiden, se ledtidsbild. Diagram 2; median väntetid skriven remiss till påbörjad röntgenundersökning Diagram 3; utförda flebografier överdygnet Diagram 4; antal skrivna flebografiremisser över dygnet 3. Medarbetarna saknar mål och feedback Medarbetare i processen har aldrig fått någon feedback på vad som går bra och vad som behöver utvecklas för att skapa värde åt patient/brukare. Under vår nulägeskartläggning visade vi processkartan för medarbetare och chefer och fick som svar att det var första gången man såg hela flödet och vad som egentligen sker före och efter att patienten/brukaren haft sitt besök på berörd verksamhet. 4. Dålig bevakning av inkommande svar Efter diagnostisk undersökning hänvisas patienten till akutmottagningen för att få diagnos och eventuell första behandling. Väntan står för 9 % av totala ledtiden. På akutmottagningen har man vid tillfället av processöversynen inte något automatiskt system för att se när svar från röntgen finns. Detta bidrar till att patienterna får vänta längre innan diagnos/eventuell första behandling. 16 Blodförtunnande medicin

13 (21) 8 Lösningar 8 beslutade förbättringsförslag Utifrån nulägeskartläggningen och de rotorsaker (bakomliggande problem) som analyserats har styrgruppen beslutat 8 leveranser som processöversynen skall leverera för att nå målen. Samtliga förslag beslutades, av styrgruppen hösten 2010, att genomföras för att nå målen. 1. Poängbaserad bedömning införd på familjeläkarmottagningar/akutmottagningen (Well s Score 17 ) Genom en standardiserad bedömning ger vi samtliga patienter en jämlik vård. Vi skapar också en möjlighet till bättre beslutsstöd för primärvårdsläkarna. Beslutstödet grundar sig i att, med hjälp av poängbedömningen och D-dimer 18 -resultat, kunna utesluta misstänkt djup ventrombos redan hos primärvården. Via benchmarking kan vi utesluta ca 30 % av flödet med hjälp av denna åtgärd. 2. Patientnära metod för P-D-dimer införd hos familjeläkarmottagningarna Med en patientnära D-dimer 18 -analysutrustning kan man med hjälp av poängbaserad bedömning och D-dimer 18 -resultat utesluta djup ventrombos. Enligt senaste studien i Skåne kan man minska inflödet med 30 % med hjälp av denna metod. Ökar patientsäkerheten och beslutstödet hos familjeläkarmottagningarna. Metoden är kvalitetssäkrad av laboratoriemedicin i Västerås. 3. Remiss till röntgen kompletterad med standardiserad frågeställning Familjeläkarna remitterar patienter som är i behov av diagnostisk hjälp för att utesluta eller verifiera en djup ventrombos. Detta innebär att patienten inte behöver sitta på akutmottagningen innan diagnostisk undersökning. Tid görs upp med röntgen när patienten är hos familjeläkaren. För att säkerställa processen och patientsäkerheten standardiseras vad som skall skrivas på röntgenremissen. Med denna åtgärd minskas ledtiden med 20 %. Frågeställning ; misstänkt DVT Resultat av Wells score 17 Resultat av D-dimer 18 Vid behov av åtgärd, hänvisa patient till ansvarig för start av behandling Ortoped/Kirurgakuten skall uppge vart patienten skall hänvisas efter ultraljudsundersökningen Patienten skall få med sig en utskrift av journal och medicinlista, för att ledningsläkaren skall kunna sätta in rätt behandling vid fynd av trombos 4. Förändrad remisshantering på röntgen För att inte patientgruppen med misstänkt djup ventrombos skall behöva vänta i onödan sätts dessa remisser inte upp på en prioriteringslista. Man bokar dessa patienter på de akutlabb som finns på röntgenavdelningen i Västerås och Köping. Det betyder att patienten får diagnostisk undersökning samma dag som den söker för besvären. De nya rutinerna innebär att röntgenläkaren meddelar patienten resultatet och hänvisar patienten vart den skall vända sig efter undersökningen. Hänvisning enligt följande: Vid fynd hänvisas patienten till ansvarig för första behandling, medicinmottagningen kontorstid och övrig tid akutmottagningen. Vid ej fynd, hänvisas patienten tillbaka till familjeläkaren som antingen remitterar patienten på ytterligare en ultraljudsundersökning för att utesluta djup ventrombos eller går vidare med egen utredning för annan diagnos. Med denna åtgärd minskas ledtiden med 60 %. 17 Poängbaserad klinisk bedömning 18 Nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet

14 (21) 5. Beslut om diagnostiskt metodval, flebografi eller ultraljud Styrgruppen beslutade att metodvalet skulle vara ultraljud, 2-punktsultraljud. På Köpings lasarett har man inte en röntgenläkare på plats dagligen, vilket medför att vid de tillfällen det inte finns någon röntgenläkare utförs en flebografiundersökning 19 av en röntgensjuksköterska. Då kan vi erbjuda patienter i Köping lika snabb diagnostisk undersökning som i Västerås. I den benchmarking som vi genomförde fann vi att alla landsting som vi pratat med har bytt förstavalsmetod från flebografi 19 till ultraljud. Dels för att det är en enklare undersökning för patienten då man minskar risken för allergisk reaktion samt att man minskar antalet labprover och patienten kan gå hem direkt efter utförd undersökning. Det är även en mer kostnadseffektiv undersökning. I landstinget Västmanland minskar vi kostanden med 1/3 i jämförelse med flebografi 19. Med ultraljud (2-punkts undersökning) som metodval behöver patienten i vissa fall göra ett uppföljande ultraljud inom 5-7 dagar för att säkerställa att det inte är en djup ventrombos i underbenet. Denna rutin följer Socialstyrelsens riktlinjer för diagnostik vid misstänkt djup ventrombos 6. Rutin så att patienter med djup ventrombos får initial behandling hos Waran-sköterska på medicinmottagningen Denna förändring var något som man på medicinmottagningen uppmärksammade under processöversynen. I stället för att hänvisa patienterna till akutmottagningen, hänvisar vi patienter med djup ventrombos till medicinmottagningen under kontorstid. Övrig tid hänvisas patienter i behov av initial behandling till akutmottagningen. Åtgärden minskar ledtiden ytterligare 9 %, säkerställer att patienten får en bra start av behandlingen. Man slipper väntan på akutmottagningen samt patienten får korrekt information inför fortsatt behandlingen. 7. Vårdbeskrivning för diagnos och behandling av patienter med djup ventrombos upprättas Med en vårdbeskrivning har vi tydliga riktlinjer att följa. Detta ger en patientsäkrare vård för denna patientgrupp. Det ökar samtidigt möjligheten för kunskap För att säkerställa patientsäkerhet samt öka kunskapen om denna patientgrupp finns numera en vårdbeskrivning som det går att ta del av. 8. Rutin för uppföljning/målstyrning För att ge medarbetare möjlighet att se hur förändringen skapar värde för patienterna samt för att kunna följa processen efter att processöversynen är klar har vi skapat en målstyrning på följande parametrar. 1. Ledtiden från röntgenremis skriven till diagnos o Diagnos inom 9 timmar 2. Antal flebografi 19 /ultraljudsremisser som kommer från akuten samt primärvården o Följsamhet till processen 3. Antal utförda flebografi 19 /ultraljudsundersökningar o Följsamhet till processen 4. Antal fynd vid första respektive uppföljande ultraljudsundersökning o Patientsäkerhetsparameter 5. Antal utförda P-D-dimeranalyser o För att räkna fram hur många patienter som friats vid första kontakt med primärvården Dessa parametrar presenteras kvartalsvis för processorganisationen. Med detta som hjälp kommer processorganisationen ha möjlighet att ständigt förbättra processen samt ha tillräcklig kontroll på processen så man inte faller tillbaka till gamla processen. 19 Röntgenundersökning med intravenös kontrast

15 (21) Implementering av förbättringsförslag Samtliga 8 förbättringsförslag implementerades hösten 2011 med start den 19 september. Verksamhetscheferna äger ansvaret för implementering. Start av implementeringen blev fördröjt från våren 2011 till hösten 2011 p g a att landstinget Västmanland har en överenskommelse med vårdvalet (primärvården) att vid större förändringar skall man inom vårdvalet ha en 6 månaders fördröjning för att kunna anpassa och justera verksamheten så man klarar förändringen. Avtalet finns eftersom det är en konkurrensutsatt del inom landstinget. Vårdvalet är en helt intäktsfinansierad verksamhet. 9 Resultat Ledtider och mål I tabellen här nedan redovisas uppmätta ledtider för 2009 (nuläge), målet i processöversynen samt utfallet vid första kontrollen (början av november 2011). Effektområden Y Nuläge Mål Aktuellt värde Y: Ledtid från symptom till behandling 24 h 42 min 9 h 3 h 14 min Y1A: Antalet läkarbesök per DVT 3 2 1 patient (positiv) Y1B: Antalet läkarbesök per DVT patient (negativ) 3 1 1 Y2: Kostnad diagnostik per DVT patient Flebografi Ultraljud Ultraljud/ Y3: Minskad medicinering med 1 lågmolekylärt Heparin Bild 6; Ledtider, Mål samt aktuellt utfall av processöversynen Resultat ledtider efter implementering 0 flebografi Målstyrning levererade En av leveranserna i processöversynen var målstyrning och uppföljning för att kunna följa processen mot satta mål samt att se följsamheten till tagna beslut. Vid första kontrollen av processen har vi minskat väntetiden med 87 % och vi har en god följsamhet till tagna beslut. Som ett tillägg till följsamheten kommer laboratoriemedicin att mäta antalet utförda D-dimer prov på samtliga familjeläkarmottagningar. Med denna statistik kan vi samtidigt mäta antalet som blir friade i primärvården. 0 Hur gick det med implementeringen av förbättringsförslagen? Samtliga 8 förbättringsförslag implementerads innan avslut av processöversynen 27:e oktober 2011. Processöversynen lyckades implementera och genomföra samtliga beslutade förbättringsförslag. För att lyckas med detta har processöversynen bland annat justerat resurser från slutenvården till primärvården.

16 (21) 10 Säkring av processen För att säkra processen och för att lyckas med ständiga förbättringar har processägarskap, processförbättringssamtal, årshjul, processdokumentation och målstyrning tagits fram i processöversynen enligt metodiken. Överlämning av processöversynen till processägarskapet Kick off med processägarskapet för djup ventrombosprocessen skedde i slutet av november 2011 med syftet att lära processägarskapet hur de ska fortsätta arbeta med ständiga förbättringar samt för att överlämna de fyra verktyg vi beskrivit här ovan. För 2012 har de planerat in fyra möten för att följa upp och utveckla processen med stöd av processförbättringssamtal samt målstyrning. Första mötet kommer att ske i februari, till mötet kommer de ha utfört ett första processförbättringssamtal samt fått resultat i målstyrningen. Processägarskap Efter avslutad processöversyn övergår den i processägarskap. Processägarskapet är uppbyggt enligt bilden nedan och ansvarar för att processen är definierad, dokumenterad, säkrad och känd. Processen kommer att regelbundet värderas avseende lämplighet och tillämpning samt initiera och leda förbättringsarbetet mot målen. Processägaren är utsedd av koncernledningen, processansvarig är utsedd av styrgrupp/processägare, processledarna är utsedda av verksamhetscheferna. Processägare Liselott Sjöqvist Bitr. sjukhuschef Västmanland sjukhus Processansvarig Eva Thors-Adolfsson Vårdvalet Lena Höök Laboratoriemedicin Lena Nittler Akutmottagningen Anna-Lena Netzel Akutmottagningen/ Medicin Köping Johan Saaw Röntgen Per Hammar Medicin Västerås Maria Eckerrot Bild 7; Processorganisation Djup ventrombos

17 (21) Processförbättringssamtal Processförbättringssamtalet är processledarens viktigaste verktyg. Processledarna genomför samtalen, genom stickprov av användare, där syftet är att fånga upp att processen används som det är tänkt, att fånga upp och förstå synpunkter och behov samt att öka förståelsen för kvalitet och kritiska moment. Processledarna tar med sig utfallet i samtalen till mötet med processansvarige vilket sker fyra gånger per år där alla berörda verksamheters processledare tar med sig frågor och utvecklingsidéer. Avrapportering om status i djup ventrombosprocessen kommer att ske till koncernledningen två gånger per år, enligt modellen för ständiga förbättringar. Årshjul Årshjulet innehåller planerade aktiviteter för att lyckas med ständiga förbättringar t ex möten, processägarskapet, planerade processförbättringssamtal, information till personalen samt avrapportering till övriga intressenter såsom verksamhetschefer och koncernledning. Årshjul djup ventrombos Processägaren presenterar status för koncernledningen Processförbättringssamtal Nov Dec Jan Okt Feb Processförbättringssamtal Sept Mars Processförbättringssamtal Aug April Juli Juni Maj Processägaren presenterar status för koncernledningen Processförbättringssamtal

18 (21) Processdokumentation Processdokumentationen presenteras i tre nivåer och kommer att läggas in i landstingets ledningssystem (ej implementerat ännu). Nivå 1 Syfte Nivå 2-3 Syfte Översiktlig modell av vad processen skall åstadkomma samt huvudstegen i processen Gemensam bild för ökad kundfokusering och konstruktivt förbättringsarbete Arbetsgång och hjälpmedel, fokus på kritiska moment. Att ge stöd till utförarna för att underlätta arbetet och undvika fel Processägare/processansvarig genomför eventuella förändringar i processkartor och länkande dokument med hjälp av processledarna. Här nedan ser ni exempel på processdokumentationen. Djup Ventrombos Nivå: 1 Processägare: Liselott Sjöquist Version: 1.0 Symptom Djup Ventrombos Diagnos Ev. Första behandling Bild 8; Processdokumentation djup ventrombosprocessen

19 (21) Djup Ventrombos Nivå: 2:a Processägare: Liselott Sjöquist Version: 1.0 Västerås Symptom Familjeläkare/ Akutmottagningen Klinisk bedömning Hög Familjeläkare/ Klinisk Kemi P-D-Dimer Familjeläkare/ Akutmottagningen Röntgenremiss Röntgen 1:a Ultraljudsundersöknign Familjeläkare Röntgenremiss Röntgen Ev. uppföljnings ultraljudsundersökning Medicinmottagningen/ Akutmottagningen Första behandlingen DVT JA Låg FLE/AM/Vård avd Röntgen Röntgenremiss 1:a Ultraljudsundersöknign NEJ Förklaring Symboler Familjeläkare Start/stop Aktivitet Vägval Byte av aktör FLE/Klinisk Kemi P-D-Dimer Positivt Negativt Annan diagnos Röntgen Ev. uppföljnings ultraljudsundersökning Röntgenremiss Annan Diagnos Familjeläkare/ Akutmottagningen Djup Ventrombos Nivå: 3:a Processägare: Liselott Sjöquist Version: 1.0 Aktiviteter Görs av OBS för att undvika fel Hjälpmedel (Checklistor, mallar, etc) Klinisk bedömning FLE/AM/Vård avd Instruktion P-D-Dimer FLE/AM/Vård avd Instruktion Metodbeskrivning P-D-Dimer Röntgenremiss FLE/AM/Vård avd Patientens telefonnummer Resultat: P-D-dimer samt Wells score Instruktion Bokning/handläggning Ultraljudsundersökni ng Röntgen Boka patient samma dag Hänvisa patienten efter slutförd undersökning Instruktion Metodbeskrivning Ev. Röntgen remiss FLE/AM/Vård avd Vid behov av ytterligare ultraljud Instruktion Ev. uppföljnings ultraljud Röntgen Remiss från Familjeläkare Hänvisa patienten efter slutförd undersökning Instruktion Första behandling Waran-SSK/AM Kontakta ledningsläkare på AM för ordinering av medicinering Instruktion Annan diagnos FLE/AM/Vård avd Instruktion Bild 9; Processdokumentation djup ventrombosprocessen

20 (21) Målstyrning Målstyrning är viktigt för fortsatt utveckling av processen. Den ger feedback på hur väl vi har lyckats, en operativ styrning och ett underlag för planering och förbättring. Målstyrning av aktiviteter engagerar och motiverar medarbetarna att arbeta mot målen. I djup ventrombosprocessen har vi valt följande målstyrningsparametrar. 1. Ledtid (Y): Målstyrningen är på övergripande nivå för att styra att patienter med misstänkt djup ventrombos får diagnos inom 9 timmar. Mätningen som sker är från att röntgen får röntgenremiss till dess att patienten får diagnos av röntgenläkaren (signering av utlåtandet). Aktuellt värde, se bild 6 sidan 15 2. Följsamhet till tagna beslut, primärvården remitterar till röntgen: För att vi inte skall falla tillbaka till den gamla processen, att primärvården remitterar via akutmottagningen mäter vi antalet remisser från primärvården och akutmottagningen. 3. Följsamhet till tagna beslut avseende diagnostiskt metodval: Med denna målstyrning tillser vi att beslutad diagnostiskt metodval följs. Tillsammans med övrig målstyrning kommer det att presenteras till vilket diagnostiskt metodval akutmottagningen respektive primärvården har remitterat. 4. Säkerheten i vald diagnostiskt metodval: För att säkerställa patientsäkerheten kommer det att göras en uppföljning av antal fynd vid första respektive andra ultraljudsundersökningen samt det totala antalet fynd i Västmanland. Det skall ge en säkerhet att inte metodvalet medför en risk för patientsäkerheten. 5. Antal utförda P-D-dimer undersökningar: Enligt den benchmarking som gjorts kommer ca 30 % av patientflödet kunna utesluta djup ventrombos redan vid första kontakt med primärvården. Med denna mätning kan vi se hur många prov som utförts. Resultatet kan sedan jämföras med antalet diagnostiska undersökningar för att se hur många som friats vid första kontakten med primärvården. Informationen från mätningarna kommer att skickas till processorganisationen kvartalsvis. Resultaten presenteras för hela organisationen på landstingets intranät. För våra externa aktörer kommer resultaten visas på landstingets externa webbsida (www.ltv.se) 11 Slutord Metoder En stor framgångsfaktor för processöversynen har varit att vi har använt oss av enskilda intervjuer med nyckelpersoner och workshops med alla berörda kliniker. Engagemanget har varit mycket stort och positivt hos medarbetarna vilket har gett ett utmärkt utgångsläge. Benchmarking har också varit viktigt för projektet för att få jämförelser med andra landsting. Vad gjorde att vi kom i mål? En stor framgångsfaktor för processöversynen har varit håll i, håll ut och kontrollera. Tidigare upplevelser i landstinget har varit att, om vi väntar tillräckligt länge så glöms arbetet bort och vi kan återgå till ursprungsplanen. Vilket resulterar i ingen förändring. Nulägeskartläggningen i kombination med stöd i metodiken, verktygen, har gjort att vi uppnått målen i samtliga lösningsförslagen.

21 (21) 12 Källförteckning Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös trombolism 2004, Länk SBU-rapport september 2002 Blodpropp förebyggande, diagnostik o behandling av venös trombolism, Länk Vårdprogram för Venös trombolism, Västra Götalands regionen, Länk Överenskommelse om samverkan Djup ventombos Örebro landsting Länk Skåne, Clinical probability assessment and D-dimer determination in patients with suspected deep vein thrombosis, a prospective multicenter management study, Länk