Öron-, näs- och halssjukdomar Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården och Akademiska sjukhuset För Akademiska sjukhuset St-läkare Karl Sandström, öron-, näs- och halssjukdomar 018-611 00 00 vx. För Primärvården Husläkare Svante Svensson, Fålhagens läkarmottagning 018-18 34 45. Fastställt i mars 2010. Revideras senast i september 2012
Innehåll Inledning 3 Tidsaspekter på remiss 7 Knöl på halsen 4 Falsk krupp hos barn 5 Akut media otit hos barn 6 Sekretorisk mediaotit hos barn 8 Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna 9 Barn och bakteriell rinosinuit 10 Näsfraktur 11 Yrsel 12 Tonsillbesvär 13 Sväljningsproblem 16 Heshet 17 Akut perifer facialispares 18
Inledning Detta vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan primärvården och öron-, näs- och halskliniken vid Akademiska sjukhuset med syfte att optimera omhändertagandet av patienter som söker för öron-, näs- och halssjukdomar. Under rubriken anges till vilken sjukhusspecialitet som patienten bör remitteras till, patienter som inte uppfyller kriterierna för remiss handläggs därmed av primärvården. Tidsaspekter på remiss ÖNH akut remiss Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ÖNH-jouren innan patienten sänds till sjukhuset. ÖNH inom 12 timmar Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ansvarig sjuksköterska på ÖNH-kliniken (018-6115346) för en bokad tid till patienten. ÖNH ej akut remiss Remissen bedöms enligt rutin och patienten kallas utifrån remissbedömarens bedömning.
Knöl på halsen Vissa tillstånd dominerar i olika åldersgrupper. Barn Ospecifika lymfadeniter är mycket vanliga och kan lämna kvarstående palpabla adeniter. Laterala och mediala halscystor är anläggningsanomalier som kan härbärgera upprepade infektioner. Atypiska mykobakterier drabbar ett fåtal barn. 20 40 år Lymfom, tyreoideatumörer, spottkörteltumörer. Även anläggningsanomalier. Äldre Maligna tumör dominerar, vanligen metastas. Expektans utredningsmässigt är försvarbar hos framför allt yngre individer om en sannolik infektiös orsak påvisats, om körteln ej ökar i storlek vid kontroll efter 14 dagar och vid ytterligare kontroll efter fyra till sex veckor minskat i storlek. Utredningen bör drivas aktivt om körteln sitter på nedre delen av halsen, om den är fixerad till omgivningen eller större än två cm. Allmänsymtom med viktnedgång, feber över 38,5 o C i mer än 10 dagar liksom hilusförstoring på lungröntgen indikerar också snar utredning. ÖNH ej akut remiss Ospecifika lymfadeniter som inte svarat på behandling. Övriga resistenser.
Falsk krupp hos barn Falsk krupp, eller pseudokrupp, är den vanligaste orsaken till högt luftvägshinder hos barn under 6 år. Pojkar är mer utsatta än flickor. Insjuknandet föregås ofta av en virusorsakad övre luftvägsinfektion, vanligen orsakad av parainfluenzae-virus. Vid falsk krupp uppstår ett ödem i vävnaden under stämbanden. Detta leder till en förträngning av luftvägen i barnets redan tidigare relativt trånga larynx. Barnet insjuknar vanligen kvälls- eller nattetid (sängläge bidrar till den subglottiska svullnaden) med skällhosta, ev heshet och andningshinder med inspiratorisk stridor. Inga direkta sväljningssvårigheter. Om bilden är uttalad ses indragningar i jugulum och av bröstkorgen. Om andningshindret är kraftigt - uttalad subglottisk svullnad - kan den typiska skällhostan och i grava fall även den inspiratoriska stridorn minska i intensitet! Vid indirekt laryngoskopi finner man en normal epiglottis. ÖNH akut remiss Påtaglig stridor och andningspåverkan, cyanos. Vid tveksam eller utebliven effekt av given behandling. Om barnet fortfarande är påtagligt andningspåverkat ska läkare medfölja i ambulansen. Vid misstanke om främmande kropp, laryngotrakeit, epiglottit eller annan infektion med påverkan på luftvägen.
Akut mediaotit hos barn Akut mediaotit (AOM, öroninflammation) definieras allmänt som en akut, kortvarig, kliniskt styrkt inflammation i mellanörat. Bakterier påvisas i cirka 70%. AOM yttrar sig i regel som plötslig öronvärk, ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Öronflytning kan förekomma som tecken på att det gått hål på trumhinnan. Diagnosen akut mediaotit baseras på det otoskopiska fyndet. Anamnes och symtom enbart ger ett osäkert underlag för diagnos. Det finns sällan medicinska skäl att undersöka ett icke allmänpåverkat barn med misstänkt akut öroninflammation under kvälls- eller nattetid. Om ett barn över 2 år blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning inte göras. På barn över 2 år utan allmänpåverkan/hög feber eller perforerad trumhinna kan man avvakta med antibiotikabehandling. ÖNH akut remiss Vid misstänkt komplikation som akut mastoidit, meningit, facialispares, tromboflebit i sinus sigmoideus. Yrsel vid otit, labyrintit. ÖNH inom 12 timmar Barn yngre än 6 månader, framför allt vid terapisvikt. Svår smärta som kvarstår mer än 24 timmar efter insatt terapi. Ensidig dövhet med otit på hörande örat.
ÖNH ej akut remiss Upprepade recidivotiter. Tidigare känd hörselskada. Patient som tidigare genomgått öronkirurgi eller har plaströr genom trumhinnan. Trumhinnepatologi (exempelvis kvarstående trumhinneperforation, kraftig retraktion eller atticuspolyp) eller oklara otoskopifynd. Vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning.
Sekretorisk mediaotit hos barn Bakgrund Sekretorisk otitis media (SOM) eller otosalpingit är ett vanligt tillstånd hos barn i samband med övre luftvägsinfektion och/eller efter en akut mediaotit. Vanligast mellan 2 och 5 års ålder. Hörseln är vanligen nedsatt i varierande grad. Spontanläkning ses i mycket hög frekvens. Anamnes på övre luftvägsinfektion och/eller akut mediaotit. Tecken på luftvägsallergi penetreras liksom förekomst av sniffningsbeteende. Otoskopi visar synligt sekret i mellanörat eller förtjockad, ej buktande, eventuellt kärlinjicerad trumhinna med rosa, grå, eller gulskimrande färg. Rörligheten av trumhinnan är nedsatt eller helt upphävd. En bedömning av hörseln görs (anamnes, samtal med barnet, observation av dess beteende) och den språkliga utvecklingen. Tympanometri är en värdefull diagnostisk undersökning. ÖNH ej akut remiss Social hörselpåverkan. Kvarstående SOM med anamnestisk bilateral hörselnedsättning vid tremånaderskontroll. Kvarstående SOM utan hörselpåverkan vid 6 månaders kontroll. Utveckling mot permanent retraktionspatologi av trumhinnan (retraktionsfickor pexi till mellanörats medialvägg).
Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna Rinosinuit definieras traditionellt som ett inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem som kan ha flera orsaker. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga eller utesluta att det föreligger en bakteriell rinosinuit. Spontanläkning vid sporadisk bakteriell rinosinuit är vanlig. Bakteriell rinosinuit diagnostiseras säkrast med punktion/aspiration och odling från aspiratet. Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga om det föreligger en bakteriell rinosinuit eller utesluta diagnosen. I tveksamma fall eller om patienten har haft upprepade episoder kan i 1:a hand lågdos CT-sinus genomföras. Fynd av vätska i maxillar- och eventuellt i frontalsinus talar för rinosinuit, men säger inget om etiologin. Enbart fynd av slemhinnesvullnad vid röntgen ger inget belägg för diagnosen akut bakteriell rinosinuit. Frånvaro av patologiska röntgenologiska fynd utesluter bakteriell rinosinuit. ÖNH akut remiss Vid tecken på komplikation såsom spridning utanför sinus med svullnad eller ödem i ansikte, hög feber samt allmänpåverkan. ÖNH inom 12 timmar (dagtid) Vid fortsatta besvär trots byte av antibiotika. Vid persisterande rinosinuit. Vid misstanke om dental sinuit. Diagnosen bör ha stärkts med lågdos CT sinus.
Barn och bakteriell rinosinuit Hos barn i förskoleåldern är symtomen ospecifika; feber, snuva, hosta, gnällighet och nedsatt aptit. I normalfallet kan varken anamnes eller status bidra till diagnostiken av okomplicerad bakteriell rinosinuit. Det finns inget övertygande vetenskapligt stöd för att antibiotikabehandla okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern. Från skolåldern börjar symtom, diagnostik och behandling mer och mer att likna den vuxnes. ÖNH akut remiss Vid misstanke om etmoidit. ÖNH ej akut remiss Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva där allergi har uteslutits. Vid ensidiga symtom där främmande kropp misstänkas. Persisterande rinosinuit. 10
Näsfraktur Bakgrund Frakturer på näsans ben är mycket vanligt. Lågenergivåld ger i allmänhet en näsbensfraktur med inpressning och deviation medan högenergivåld kan ge komminuta frakturer och dislokation av septum och/eller septumfrakturer. Diagnosen näsfraktur är i huvudsakligen klinisk. Felställning, krepitationer/ruckbara fragment, ömhet vid palp är typiska fynd. Svullnad är vanligt och försvårar i allmänhet bedömningen i akutskedet. Vid bedömning av en nässkada skall inspektion och palpation göras av nässeptum för att utesluta septumhematom. Obehandlat kan det leda till abscessbildning och efterföljande nedsmältning av brosket. Efter några dagar kan man bättre bedöma om det verkligen föreligger en sned näsa eller om det endast varit fråga om en svullnad vid det akuta skedet. Bilddiagnostik i form av slätröntgen eller CT tillför i normalfallet inget till den kliniska bedömningen och bör ej rutinmässigt utföras. Vid tveksamhet görs en ny bedömning av patienten när svullnaden lagt sig något. Om det finns misstanke om andra ansiktskelettskador bör CT utföras med denna frågeställning. ÖNH akut remiss Omfattande sårskador eller öppen isolerad näsfraktur. ÖNH inom 12 h Vid septumhematom. Vid misstanke om septumfraktur. Vid misstänkt näsfraktur med felställning 3-4 dagar efter traumat. Kirurgakut - akut remiss Vid trauma med misstanke om andra ansiktsskelettskador. 11
Yrsel Bakgrund Yrsel är en illusion av rörelse, ofta ledsagad av nystagmus. Det är för patienten ett oroande, men oftast ofarligt symtom. Besvären kan yttra sig på flera sätt alltifrån en diskret känsla av ostadighet, vinglighet eller gungning till en intensiv känsla av rotation med illamående och kräkningar. Yrsel klassificeras som antingen labyrintär/perifer eller icke labyrintär/ central. Labyrintär (otogen) yrsel beror på rubbningar i innerörats balansdel eller vestibularisnerven (första neuronet). Karakteristiskt för denna yrselform är den intensiva karusellkänslan, där föremålen tycks rotera runt kroppen, så kallad äkta yrsel. Samtidig nystagmus föreligger alltid, mer eller mindre tydlig. Den vanligaste orsaken till icke labyrintär yrsel är muskelspänningar i till exempel nacken och/eller stress som leder till spänningsyrsel. Andra orsaker är cirkulationsrubbningar eller andra störningar i hjärnstam och lillhjärna. Förutom anamnes och allmänstatus bör ett neurologstatus, inklusive prövning av kranialnervsfunktioner, och öronundersökning ingå i den primära utredningen. Om möjligt utförs ett hörselprov. Medicin akut remiss Vid samtidiga andra neurologiska funktionsstörningar. Vertikal nystagmus eller nystagmus som ökar vid fixation talande för icke-labyrintär yrselgenes. 12
ÖNH akut remiss Patienter med nystagmus och svår yrsel (upprepade kräkningar) utan andra neurologiska bortfallsymtom där symtomen inte är typiska för godartad lägesyrsel. Akut eller kronisk otit med nytillkommen yrsel. ÖNH ej akut remiss Svår godartad lägesyrsel, eller yrselsymtom som inte viker på 3 4 veckor. Yrsel tillsammans med asymmetrisk hörselnedsättning. Misstänkt Mènieres sjukdom. Tonsillbesvär Faryngotonsillit Cirka 40% faryngotonsilliter av orsakas av Streptococcus pyogenes (S.p) (Betahemolytiska streptokocker grupp A, GAS). I hälften av fallen är orsaken virus och i en mindre del andra bakterier. Den akuta faryngotonsilliten debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och halsont, ofta med utstrålning mot öronen. I svalget noteras rodnade tonsiller. Vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter bör inspektion omfatta även epiglottis. Många patienter som söker för halsont har symtom som är virusorsakade, till exempel hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati eller blåsor i gommen. Om samtliga så kallade Centorkriterier enligt nedan är uppfyllda blir sensitivitet och specificitet för S.p-infektion upp till 75%: Feber 38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta Etiologisk diagnostik bör utföras vid tveksamhet. 13
Små barn Hos barn under två år är faryngotonsillit ej ett framträdande fynd vid S.pinfektion vilket försvårar den kliniska diagnostiken. För S.p-genes talar samtidig förekomst av impetigo och varig snuva med såriga näsborrar. ÖNH akut remiss Uttalad smärta och/eller sväljningssvårigheter som omöjliggör adekvat vätskeintag. Samtidiga andningsbesvär. ÖNH inom 12 timmar Upprepade recidiv, tveksamheter vid terapisvikt eller atypiskt förlopp. Peritonsillit. ÖNH ej akut 3 4 akuta faryngotonsilliter per år under 2 3 års tid. Indikation för tonsillektomi. Proppbildning i tonsillerna, kronisk tonsillit Skavkänsla i halsen, dålig andedräkt och illasmakande proppar. Besvären är oftast av övergående natur (några år) och bör behandlas konservativt. Antibiotika hjälper ej. Exprimering av propparna med munspatel kan göras på mottagningen i ytanestesi. Patienten kan läras att själv exprimera med skaftet av en tandborste eller pekfingret. Recidiverande halsont Upprepade virala halsinfektioner, där tonsillengagemang är en del av en faryngit. Rökning och/eller alkohol kan vara utlösande faktorer. Även kraftig snarkning kan ge halssmärtor och ilsket rodnade slemhinnor. Antibiotika hjälper ej. 14
Obstruktionsproblematik hos barn Obstruktionsbesvär på grund av tonsillhypertrofi förekommer relativt ofta hos barn mellan två och sju års ålder. Besvär i form av snarkning, hypopné (drar till stopp), nattlig oro, svettning eller enures kan variera, men är mest uttalade vid förkylningar. Dagtrötthet, irritabilitet, dålig aptit, grötigt tal samt dålig viktsutveckling är ytterligare symtom. ÖNH ej akut remiss Ensidiga tonsillbesvär som inte svarar på antibiotikabehandling. Malignitetsmisstanke! Mångårig kronisk tonsillit eller recidiverande halsont. Icke övergående obstruktionsbesvär med sekundära symtom hos barn. 15
Sväljningsproblem Bakgrund Orofaryngeal dysfagi: Esofagal dysfagi: Extraesofagala: Försämrad motorik i tunga och svalg beroende på neuromuskulära sjukdom till excempel efter stroke, ALS, Parkinsson. Främmande kroppar, strikturer, divertiklar, motorikstörningar. Exostoser på cervikala kotkroppar, thyroideaförstoring, aortaaneurysm. Symptom/diagnos Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel är förstahandsundersökning och ger tillsammans med anamnes diagnosen i de flesta fall. ÖNH akut remiss Vid misstanke om främmande kropp. Vid misstanke om främmande kropp i form av batteri, särskilt knappcellbatterier, ska patienten remitteras urakut. Kontaka jourhavande önh-läkare! ÖNH ej akut Övriga sväljningsbesvär där reflux och funktionella besvär inte är sannolikt. Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel bör utföras före eller vara beställd så att resultatet finns tillgängligt när patienten kommer för bedömning vid kroniska besvär. 16
Heshet Bakgrund Heshet används här som ett samlingsnamn för en grupp vanliga röstrubbningar, där den gemensamma grunden är att störningen uppstår på stämbandsnivå. Orsaken kan vara sjukliga förändringar i stämbandets slemhinna eller dess underlag, neuromuskulära störningar eller felaktig röstanvändning. Tillfällig heshet som delsymtom i övre luftvägsinfektion eller efter en överansträngning av rösten behöver inte utredas. Vid omotiverad heshet eller heshet som kvarstår längre än tre veckor hos vuxna patienter ska stämbanden undersökas med spegel eller fiberskop. Om hesheten är kombinerad med andningshinder ska andningshindret prioriteras främst. ÖNH akut Hes patient med högt andningshinder. ÖNH inom 12 h (dagtid) Hes patient med friska stämband med misstanke på psykogen afoni/dysfoni. ÖNH ej akut Heshet mer än tre veckor och där en malign genes inte kan uteslutas. Heshet pga stämbandspares. Socialt hindrande kronisk eller återkommande heshet. Barn med kronisk heshet. I remissen bör anges; om möjligt larynxstatus, om patienten har andningsbesvär, sväljningsbesvär, ett röstkrävande yrke, tobak- och alkoholkonsumtion. 17
Akut perifer facialispares Bakgrund I de flesta fall finner man ingen orsak till paresen, så kallad idiopatisk eller Bell s pares. Bell s pares kännetecknas av en hastigt påkommen förlamning av den mimiska muskulaturen i ansiktet. Insjuknandeförloppet till maximal muskelsvaghet överstiger normalt inte två till tre dagar. Paresen ska ha visat tecken på regress inom fyra till sex månader. Övergående värk kring öra-nacke, stelhets- och domningskänsla i ansiktet, smakbortfall, ljudöverkänslighet samt ökat eller minskat tårflöde förekommer ibland samtidigt. Vid det akuta besöket utesluts kliniskt organisk bakgrund till paresen, främst otit, zoster oticus, parotistumör, borrelios och trauma. Vid tidigare känd malign sjukdom bör man alltid ha metastas (skallbas/ parotis) i åtanke. Viktigt att bedöma kornea samt att skydda ögat från uttorkning! Akutserum för Borrelia tas. Behandling Behandling med kortison påskyndar utläkningen av Bells pares, minskar risken för bestående pares samt synkinesier och bör ges till alla patienter utan kontraindikationer. T. Prednisolon, ca 60 mg per dygn under fem dagar och sedan nedtrappning 10 mg per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar. Tårsubsitut. Kontroller 1. En vecka Då kontrolleras att patienten skyddat ögat på rätt sätt. Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta. 18
2. Två månader Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta. Vid utebliven regress eller kvarstående smärta, remiss till ÖNH. Konvalescentserum för Borrelia. 3. Fyra till sex månader Om patienten har en Bell s pares ska den muskulära funktionen delvis ha återkommit inom fyra till sex månaer efter paresdebut. Okomplicerad Bell s pares hos vuxna kan skötas via primärvården. ÖNH inom 12 timmar Vid misstanke på organisk genes till paresen. Vid misstanke om Zoster oticus eller andra bakomliggande syndrom som Ramsay-Hunt, Melkersson-Rosenthal, Sarkoidos eller Heerfordt s syndrom. ÖNH ej akut Utebliven regress vid kontroll efter två månader. Remiss - övriga Vid misstanke om neuroborrelios remitteras pat till infektionskliniken. Barn bör remitteras till specialist på barnklinik. Vid påverkan på flera kranialnerver remitteras patienten till neurolog. Vid tecken på kornealskada eller irit ska ögonläkare konsulteras. 19
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se Tryck: Landstingstryckeriet, april 2010