Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Rad: C04.03 Tillstånd: Långvarig inflammatorisk ryggsmärta anamnestiskt med ogynnsamma prognostiska faktorer Åtgärd: Behandling med tumörnekrosfaktor-hämmare (TNF-hämmare) som monoterapi Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1. Haibel et al. 2008 Tyskland [1] 1 RCT Dubbelblind Placebokontrollerad 2 center ITT Powerberäkning Studiedesign Patientpopulation N: 46 Diagnos enl. IBP, HLA-B27 positivitet och/eller inflammation spinalt eller i SI-led på MR (utan radiografiska tecken på AS)I. 7,5 år I: 38 år K: 37 år Kön: kvinnor % I: 59 Behandling i kontroll- och interventionsgrupp I: Adalimumab 40mg s.c. (n:22) K: Placebo (n:24) v.a. vecka i 12 veckor Effektmått Asas 40/20/partial remission minst 40 % K: 12.5% ( 2.7, 32.4) I: 54.5% (32.2, 75.6) P: 0,004 minst 20 % K: 25 % I: 68.2% (45.1, 86.1) P: 0,007 Partial remission Effektmått Basdai 0- (Skala baserat på 6 frågor om symptom aktivitet) (0 inga symptom) K: 6.2 I: 6.5 Vid 12v K: 5.0 I: 3.8 P: 0,036 Effektmått Basfi Fysisk funktion. (Skala baserat på 10 frågor om funktionssvårigheter) ( 0 bra funktion) K: 4.9 I: 5.4 Vid 12v: K: 4.1 I: 3.0 P: 0,012 Effektmått Grad av inflammations reduktion enligt MRI av SI-leder Kommentar
K: 50 K: 0 I: 22.7% (7.8, 45.4) P: 0,019 2. Sieper. 2013 RCT Dubbelblind Placebokontrollerad 3 7 centra N: 185 Axial ickeradiografisk spondylartrit enl. ASAS kriterier (nraxspa) med hög inflammationsgrad samt inte svarat kliniskt på behandling med NSAID 10,1 år 25% < 5 år I: Adalimumab (n:91) 40mg s.c. v.a.vecka i 12 veckor K: Placebo (n:94) v.a. vecka i 12 veckor minst 40 % K: 15 % I: 36 % P: < 0,001 minst 20 % K: 31 % I: 52 % P: 0,004 (0 inga symptom) K: 6.5 I: 6.4 Vid 12v K: 5,5 (-1,0) I: 4,5 (-1,9) P: 0,004 I: 37 år K: 38 år 3. Sieper, 2013 RCT Dubbelblind Placebokontrollerad 47 centra Kön: kvinnor % I: 52 K:57 N: 158 Axial ickeradiografisk spondylartrit enl. ASAS kriterier (nraxspa) I: Infliximab 5mg/kg i.v. 6 gånger under 24 veckor + Naproxen 1000 dagligen i 24 v (n:106) Partial remission vid 28 v K: 35,3 % (23,6-49,09) I: 61,9 % (52,4-70,6) p: 0,002 (0 inga symptom) K: 6.3 Fysisk funktion ( 0 bra funktion) 3
4. Song, 2011 ITT RCT Openlabel Multicenter med hög inflammationsgrad (kliniskt och med MRIundersökning) och sjukdomsduration < 3 år 1,8 år I: 32 år K: 31 år Kön: män % I: 68,6 K:78,4 N: 76 Axial spondylartrit enl. ASAS kriterier (endast ca 50% hade non radiographicaxspa, dessa är inte särredovisade) 2,9 år 100% < 5 år I: 34,5 år K: Placebo i.v. 6 gånger under 24 veckor + Naproxen 1000 dagligen i 24 v (n:52) I: Etanercept 25 mg s.c. 2 gånger i veckan i 48 v (n:40) K: Sulfasalazine 2-3g dagligen i 48 v (n: 36) minst 40 % vid 28v K: 56,9 % I: 75,2 % P: 0,03 minst 20 % vid 28 v K: 72,5% I: 81 % P: 0,30 minst 40 % vid 48v K: 31 % (17,7-46,6) I: 70 % (52,2-83,4) p: 0,001 minst 20 % vid 48 v K: 42 % (25,5-59,2) I: 85 % (70,7-93,3) p: 0,001 I: 6.4 Vid 28v K: 3,2 I: 1,8 P: <0,001 K: 6.0 I: 5,5 Vid 48v K: 4,4 I: 2,5 p: 0,001 K: 5,4 I: 5.3 Vid 28v: K: 2,7 I: 1,7 P: 0,02 (0 inga symptom) Inflammationsreduktion i SI leder efter 1 år K: 35,2 % I: 69,2% p: 0,001 4
5. Landwé, 2013 6. Dougados, 2014 RCT Dubbelblind Placebokontrollerad 83 centra RCT Dubbelblind Placebo- K: 32,8 år Kön: män % I: 57,5 K:58,3 N: 325 Axial spondylartrit enl. ASAS kriterier samt inte svarat kliniskt på behandling med NSAID. Enbart de med nr-axspa inkl uderade i det aktuella tillståndet 5,5 år 47% < 5 år I1: 39 år I2: 39 år K: 40 år Kön: män % I1: 60,4 I2: 63,6 K: 60,7 N: 215 Axial ickeradiografisk spondylartrit K: Placebo (n:107) I1: Certolizumab 200 mg v.a vecka. i 24 veckor (n: 111) I2: Certolizumab 400 mg var 4 vecka. i 24 veckor (n: 107) K: Placebo (n:109) I: Etanercept 50 Partial remission vid 48 v K: 19 % (8,5 35,5) I: 50 % (34,4-65,6) p: 0,006 minst 20 % vid 24 veckor Uppdelat på diagnos nr-axspa K: 24 % I1: 65,2 % I2: 70,6 % p< 0,001 för båda doser vs. placebo minst 40 % vid 24 veckor. Uppdelat på diagnos nr-axspa K: 14 % I1: 56,6 % I2: 45,1 % p< 0,001 för båda doser vs. placebo minst 40 % vid 12v (0 inga symptom) axspa: 6,5 Vid 24 v nr-axspa (förändring) K: 5,5 (-1,0) I1: 3,2 (-3,3) I2: 3,3 (-3,2) p< 0,001 för båda doser vs. placebo (0 inga symp- Fysisk funktion ( 0 bra funktion) axspa: 4,9 Vid 24 v nr-axspa (förändring) K: 4,9 (0,0) I1: 2,5 (-2,4) I2: 2,8 (-2,1) p< 0,001 för båda doser vs. placebo Fysisk funktion 5
kontrollerad ITT enl. ASAS kriterier (nraxspa) 2,4 år 100% < 5 år I: 32 år K: 32 år mg s.c i veckan i 12 v (n:106) K: 14,8 % I: 33,3 % p: <0,01 minst 20 % K: 36,1 % I: 52,4 % p: < 0,05 tom) K: 6.0 I: 6,0 Vid 12v K: 4,7 (-1,3) I: 4,0 (-2,0) p: 0,019 ( 0 bra funktion) K: 3,9 I: 4,2 Vid 12v: K: 3,1 (-0,8) I: 2,8 (-1,4) p: 0,016 Kön: kvinnor % I: 38 K: 47 6
Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Spännvidd Absolut effekt/ risk (K I) Spännvidd Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Andel med ASAS 40 1002 (6) #1-6 12-56,9 % uppnådde 18-43 % -enheter fler i interventionsgruppen uppnådde +++ Andel med ASAS 20 1002 (6) #1-6 24-72,5 % uppnådde 8,5 46,6 % -enheter fler i interventionsgruppen uppnådde +++ Andel med partial remission 280 (3) # 1, 3-4 0-35,3 % uppnådde 22,7-31 % enheter fler i interventionsgruppen uppnådde +++ Basdai 1002 (6) #1-6 Kontrollgrupperna förbättrades i genomsnitt med 1.0-3,1 på n Interventionsgrupperna förbättrades med i genomsitt 0.7 2.2 skalsteg bättre än kontrollgruppen +++ Basfi 744 (4) #1, 3, 5-6 Kontrollgrupperna förbättrades i genomsnitt med 0-2,7 på n Interventionsgrupperna förbättrades med i genomsitt 0,6 2,2 skalsteg bättre än kontrollgruppen +++ Grad av inflammations reduktion (enligt MRI) 76 (1) # 4 35,2 % uppnådde 34 % -enheter fler i interventionsgruppen uppnådde ++ 7
Referenser 1. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, et al. Effi cacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defi ned sacroiliitis: results of a twelveweek randomized, double-blind, placebocontrolled trial followed by an open-label extension up to week fi ftytwo. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 1981 91. 2. Sieper J et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with nonradiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebocontrolled trial (ABILITY-1) Ann Rheum Dis 2013;72:815 22. 3. Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, Rudwaleit M, Mazurov VI, Myasoutova L, Park S, Song Y, Yao R, Chitkara D, Vastesaeger N; on Behalf of All INFAST Investigators. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis. 2013 May 21. [Epub ahead of print] 4. Song IH, Hermann K, Haibel H, et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine inearly axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI 5. Landewé R 1, Braun J, Deodhar A, Dougados M, Maksymowych WP, Mease PJ, Reveille JD, Rudwaleit M, van der Heijde D, Stach C, Hoepken B, Fichtner A, Coteur G, de Longueville M, Sieper J. Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis: 24-week results of a double-blind randomised placebo-controlled Phase 3 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):39-47. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204231. Epub 2013 Sep 6. 6. Dougados M1, van der Heijde D, Sieper J, Braun J, Maksymowych WP, Citera G, Miceli-Richard C, Wei JC, Pedersen R, Bonin R, Rahman MU, Logeart I, Wajdula J, Koenig AS, Vlahos B, Alvarez D, Bukowski JF. Symptomatic efficacy of etanercept and its effects on objective signs of inflammation in early nonradiographic axial spondyloarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Aug;66(8):2091-102. doi: 10.1002/art.38721.
Litteratursökning Pubmed 080626, 14-12-05 (uppdatering) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. early[all Fields] AND ("spondylitis, ankylosing"[mesh Terms] OR ("spondylitis"[all Fields] AND "ankylosing"[all Fields]) OR "ankylosing spondylitis"[all Fields] OR ("ankylosing"[all Fields] AND "spondylitis"[all Fields])) 2. "Spondylitis, Ankylosing"[Mesh] 9381 3. 1 or 2 9530 Antirheumatic Agents 4. "Antirheumatic Agents"[Mesh:NoExp] 288222 5. antirheumatic agent*[tiab] NOT medline[sb] 11 6. dmard*[tiab] NOT medline[sb] 81 7. 4 or 5 or 6 288293 8. 7 and 3 1210 9. 7 and 3 and Limits: Systematic Reviews 43 10. 7 and 3 and Limits: Randomized Controlled Trial 144 Glucocorticoids 11. "Glucocorticoids"[Mesh] 35077 12. corticosteroids[tiab] or cortisone[tiab] or glucocorticoids[tiab] NOT medline[sb] 664 5529 13. 11 or 12 40606 14. 13 and 3 46 15. 13 and 3 Limits: Systematic Reviews 0 16. 13 and 3 Limits: Randomized Controlled Trial 0 Tumor Necrosis Factor 17. ("Tumor Necrosis Factor-alpha/adverse effects"[mesh] OR "Tumor Necrosis Factoralpha/antagonists and inhibitors"[mesh] OR "Tumor Necrosis Factor-alpha/poisoning"[Mesh] OR "Tumor Necrosis Factor-alpha/toxicity"[Mesh]) 18. TNF blocker*[tiab] or TNF inhibitor*[tiab] or anti- TNF therap*[tiab] or TNF-antagonist*[tiab] or antitumour necrosis factor therap*[tiab] or TNFblocking agent*[tiab] 6403 19. 17 or 18 6860 20. 19 and 3 224 21. 19 and 3 Limits: Systematic Reviews 21 22. 19 and 3 Limits: Randomized Controlled Trial 16 Tumor Necrosis Factor uppdatering och revidering 14-12-05/Maja Kärrman Fredriksson 938 9
23. "Spondylarthritis"[Mesh:NoExp] 892 24. 3 OR 23 12836 25. "Antibodies, Monoclonal"[Mesh] 180856 26. monoclonal antibodies[tiab] OR monoclonal antibodies[ot] OR infliximab OR adalimumab 97030 27. 25 OR 26 217351 28. 19 AND 24 790 29. 28 Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2008/01/01, English 30. 28 Filters activated: Randomized Controlled Trial, Publication date from 2008/01/01, English 31. 24 AND 27 900 32. 31 Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2008/01/01, English 33. 31 Filters activated: Randomized Controlled Trial, Publication date from 2008/01/01, English *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 29 36 26 64 10