1. Karin har berättat detta under samtalets första minuter. Vad gör du för att (3 p) bli klar över "patientens del" av konsultationen?

Karin, 55 år, är en ensamstående högstadielärare med en 25-årig dotter och en 23-årig son. Hon söker för första gången på vårdcentralen. Hon uppger trötthet, känner det "som attjag har en infektion i kroppen". Hon har gått upp i vikt och har upplevt svindelkänsla på väg till toaletten nattetid. Dessutom har hon " knatter i örat". 1. Karin har berättat detta under samtalets första minuter. Vad gör du för att (3 p) bli klar över "patientens del" av konsultationen? PV Bedömningsmall: Efterforskar Föreställningar - vad hon själv tänkt kunde vara felet (lp). Farhågor - om det är något hon speciellt oroar sig för (I p). Förväntningar - vad hon har för förväntningar på besöket, vilka undersökningar hon hade funderat på (I p). 1

Karin, 55 år, är en ensamstående högstadielärare med en 25-årig dotter och en 23-årig son. Hon söker på vårdcentralen för trötthet, infektionskänsla. Har gått upp i vikt och har svindelkänsla på väg till toaletten nattetid. Dessutom har hon "knatter i örat". Hon söker efter ord och ter sig lite inåtvänd. Du frågar efter vad hon själv tänkt kunde vara felet, om det är något hon speciellt oroar sig för, vilka undersökningar hon önskar. Karin blir ledsen, gråter och berättar om en omöjlig arbetssituation på skolan, med elever som mår dåligt och ett par tonåringar som hotat med suicid. "Jag tänker att jag är helt överansträngd!" Hon oroar sig för att blodtrycket är högt och att hon kan få en hjärnblödning. Karin berättar att hon har stort sömnbehov och att hon är trött på dagarna. 2. Nämn tre sannolika differentialdiagnoser, förutom stressreaktion, som du (3 p) överväger i detta läge? PV Bedömningsmall: Sannolika alternativ som ger I p vardera: OSAS, anemi, hypothyreos, riskbruk alkohol. 3. Ange två symtom och/eller uppgifter som framkommit hos Karin som (2 p) skulle kunna tala för ett utmattningssyndrom? Psyk Bedömningsmall: Tröttheten, ev. hypersomni, de ospecifika somatiska symtomen, identifierbara stressorer. 2

Karin, 55 år, är en ensamstående högstadielärare med en 25-årig dotter och en 23-årig son. Hon söker på vårdcentralen för trötthet, infektionskänsla. Har gått upp i vikt och har svindelkänsla på väg till toaletten nattetid. Dessutom har hon "knatter i örat". Hon söker efter ord och ter sig lite inåtvänd. Du efterhör hennes föreställningar, farhågor och förväntningar. Karin är helt överansträngd! Hon gråter och berättar om sitt arbete på skolan där bl.a. två tonåringar hotat med suicid. Hon oroar sig för högt blodtryck och för att få en hjärnblödning. Hon har stort sömnbehov och är trött på dagarna. Du kontrollerar Karin med avseende på thyreoideafunktion och anemi men funderar även på om hon kan ha en OSAS. Hypersomni, de ospecifika somatiska symtomen och identifierbara stressorer är symtom som skulle kunna tala för ett utmattningssyndrom. Blodtrycket var 160/95, inkomna provsvar visade på ett normalt TSH-värde och Hb 135g/l. När Karin kommer på återbesök efter en vecka berättar hon att hon kvällen innan fått ett övergående synbortfall över det vänstra ögat. Detta nytillkomna besvär får nu företräde. 4. Vilka kompletterande frågor ställer du utifrån vad Karin berättar om sitt öga? (3 p) Ögon Bedömningsmall: Hur länge kvarstod synbortfallet? Hel eller del av synfältet, vilken del? Samtidiga neurologiska symtom? Illamående, yrsel? 5. Ange tre diagnoser som måste övervägas vid övergående syn bortfall? Bedömningsmall: TIA (amaurosis fugax), temporalisarterit, glaskroppsruptur. (3 p) Ögon 3

Karin, 55 år, är en ensamstående högstadielärare med en 25-årig dotter och en 23-årig son. Hon söker på vårdcentralen för trötthet, infektionskänsla och har svindelkänsla på väg till toaletten nattetid. Har gått upp i vikt. Karin är överansträngd och oroar sig för högt blodtryck och för att få en hjärnblödning. Hon har stort sömnbehov och är trött på dagarna. Du kontrollerar thyreoideaprover, och Hb som är normala, och funderar om hon kan ha en OSAS, förutom hennes symtom på stressreaktion. Blodtrycket är 160/95. Vid återbesöket efter en vecka har Karin kvällen innan fått ett övergående synbortfall på vänster öga. Du frågar om hur länge synbortfallet kvarstod, om hela eller delar av synfältet drabbades, om samtidiga symtom såsom yrsel, ev. smärta förelåg. Diagnostiskt övervägde du framförallt TIA (amaurosis fugax), men även temporalisarterit och glaskroppsavlossning. Synen försvann helt på vänster öga under en timme, hon blev mycket rädd och kände sig illamående och ostadig, men kan annars inte komma på några flera symtom. Du misstänker nu en TIA. 6. Redogör för din handläggning, och fortsatt utrednings gång och behandling ( 4 p) med angivande av prioriteringsordning/tidsapekter. PV Bedömningsmall: Remiss till akutmottagning för akut CT och EKG. Insättning av sekundär profolax, ASA etc., när annan orsak uteslutits på CT Senare görs utredning av rislifaktorer: undersökning med karotisdoppler, kontroll av blodtryck, blodfetter etc. OSAS-misstanken bör även beröras. 4

Karin, 55 år, är en ensamstående högstadielärare. Karin är överansträngd och söker på vårdcentralen för trötthet, infektionskänsla och har svindelkänsla på väg till toaletten nattetid. Hon har stort sömnbehov och är trött på dagarna. Vid återbesök efter en vecka har Karin kvällen innan fått ett övergående synbortfall på vänster öga. Du misstänkte att Karin drabbats av en TIA. Du skrev remiss till sjukhusets akutmottagning för CT och EKG. Där insattes sekundär profylax (ASA) efter att annan orsak uteslutits med CT. Senare gjordes utredning av riskfaktorer - undersökning med karotisdoppler, kontroll av blodtryck, blodfetter etc. - vilket inte visade något annat än ett förhöjt blodtryck. Karin insattes även på Enalapril 10 mg. Hon fick en kuratorskontakt på vårdcentralen med tanke på den belastade livssituationen. Basal kunskap om stroke är nödvändig för att snabbt och smidigt kunna handlägga patienter där insjuknande i denna sjukdomsgrupp kan misstänkas. Nedan följer några påståenden om stroke. (9 p) Neuro 7. Ringa in de påståenden (a-i) som är KORREKTA! (Om du anger felaktigt svar, dras poäng av; du kan dock inte få minuspoäng för hela frågan som totalt kan ge 9 poäng) a) A. cerebri media är den största förgreningen från a. carotis interna, som försörjer de laterala delarna av storhjärnshemisfären med motoriska och sensoriska centra för ansikte, arm och bål samt viktiga delar för högre kortikala funktioner -<11111 b) Vid en infarkt som drabbar a. cerebri media får patienten vanligen en kontralateral hemipares som är lika uttalad i benet som armen. c) Medelåldern för insjuknande i stroke i Sverige är 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år) -<11111 d) Den vanligaste kardiella orsaken till stroke är kroniskt förmaksflimmer -<11111 e) Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett godartat tillstånd med låg risk för att senare utveckla stroke f) Vid TIA finns det ofta en kortvarig övergående medvetandeförlust. g) Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn för ischemisk stroke men inte för hjärnblödning h) Trombolys vid akut ischemisk stroke ges inom 4,5 timmar beräknat från patientens ankomst till sjukhuset i) Patienter med multipla lakunära infarkter löper en förhöjd risk att drabbas av demens -<11111 5

Karin utreddes även för OSAS, men den utredningen var negativ. Hon fick kontakt med kurator på husläkarmottagningen, och via dig och Försäkringskassan initierades ett samarbete med skolledningen. Man lyckades tillskapa en extraresurs i Karins klass och hon kunde då efter en kortare tids hel sjukskrivning successivt återgå i fullt arbete efter tre månader. 6

Maryam, 28 år gammal söker dig i mitten av november på vårdcentralen i Ringen, p.g.a. att hon igår fick konstiga synförnimmelser - "först var det blixtar och sedan som fläckar i synfältet". Hon fick också ont i huvudet en stund senare, men det oroar henne inte eftersom hon haft huvudvärk flera gånger i månaden sedan tonåren. Du ser i journalen att Maryam sökt upprepade gånger under föregående år för hjärtklappning och magbesvär. Maryam är jurist och har nyligen fått en eftertraktad tjänst på advokatbyrån Cullheimer-Creutz. Hon ska gifta sig i sommar med Hemik och håller på att planera ett stort bröllop på Ulriksdals Värdshus. Både hennes och Hemiks föräldrar är redan fullt sysselsatta med planeringen. 1. Nämn tre relevanta differentialdiagnoser bakom hennes aktuella besvär, samt för ett resonemang om varför eller varför inte diagnosförslagen är troliga. (6 p) Ögon Bedömningsmall - relevanta förslag (förslag 1 p, motivering 1 ): Migrän; patienten har haft huvudvärksproblematik och ögonsymtomen kan stämma. Glaskroppsavlossning; något ung men ögonsymtomen kan stämma. Näthinneavlossning; något ung, uppger ingen skugga i synfältet men det är inte alltid patienterna märker skuggan. Retina! ruptur med glaskroppsblödning; något ung men det stämmer i övrigt med symtomen. Glaskroppsblödning p.g.a. diabetes; vi vet dock inte ännu om hon har diabetes. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad bör du då fråga om? Bedömningsmall: Synskärpan, dvs. om hon har nedsatt syn? Kontaktlinser, glasögon? Myopi? Värk i ögat? Liknande besvär tidigare? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller båda hade symtom? Flimmer? Har hon diabetes? (3 p) Ögon 1

Maryam är 28-årigjurist som snart ska gifta sig. Hon söker på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och har ofta huvudvärk. Maryam har tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Relevanta diagnoser att tänka på utifrån den information som gavs initialt var migrän, glaskroppsavlossning, näthinneavlossning, glaskroppsblödning p.g.a. diabetes, retinal ruptur med glaskroppsblödning. Du frågar om värk i ögat, flimmer, synskärpan, kontaktlinser, glasögon? Myopi? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller hade båda symtom? Liknande besvär tidigare? Om hon har diabetes? Det visar sig att Maryam är kraftigt myop och bär kontaktlinser som hon tror är c:a -10 D. Hon har inte diabetes och inte speciellt nedsatt syn. Hon har ingen värk i ögat. Det var endast på höger öga som hon såg blixtarna och sedan imorse ser hon som en skugga nedåt i synfältet på samma öga. 3. Vilken diagnos anser du nu är mest trolig? Bedömningsmal: Amotio (I p), man kan möjligen tänka sig ruptur med glaskroppsblödning ( 0,5 p). (1 p) Ögon 4. Vad säger du till patienten och hur handlägger du fallet? Bedömningsmall: Att hon kan ha fått en näthinneavlossning (I p), att det föreligger fara hennes syn (I p)och att jag kommer skicka henne akut till ögonläkare för bedömning( I p). (3 p) Ögon 2

Maryam är en 28-årig jurist som sökte på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Dagen efter debuten av blixtarna noterade hon en skugga nedåt i synfältet på höger öga. Du skickade henne akut till ögonklinik. Två månader senare kommer Maryam tillbaka till dig på vårdcentralen. Hon berättar att det visade sig att du hade haft rätt, det var en näthinneavlossning, hon blev opererad akut och synen kommer nog kunna återhämta sig enligt ögonläkaren. Problemet är nu att hon har nya besvär med ögonen. Hon beskriver att "det flimrar" när hon ska försöka läsa texter, och att hon får huvudvärk. 5. Du misstänker att besvären nu kan bero på migrän. Ange karaktäristisk duration av ögonflimmer vid migränaura. (1 p) Neuro Bedömningsmall: Duration brukar vara 15-30 min. 6. Beskriv hur diagnosen migrän ställs. Bedömningsmall: Diagnosen ställs kliniskt vid återkommande anfall av huvudvärk baseratpå minst två av följande karaktärsdrag (kriterier) - ensidig huvudvärk, pulserande bultande karaktär, måttlig-svår intensitet, försämring vid aktivitet, samt ofta förekomst av illamående/kräkning och ljus/ljudkänslighet. (3 p) Neuro 7. Beskriv hur modern behandling ser ut vid akuta migränanfall, och hur den ( 4 p) kan modifieras beroende på behandlingssvar. Neuro 8. Bedömningsmall: Primärbehandling av akuta anfall inkluderar information om och undanröjande av utlösande faktorer, och stegvis behandling med ASA, NSAID och triptaner. 3

Maryam är en 28 årig jurist som nyligen opererats för näthinneavlossning på höger öga. Maryam sökte igen på vårdcentralen för nya ögonbesvär. Du bedömde att de besvär Maryam sökte för denna gång berodde på migrän med aura i form av ögonflimmer. Hon hade själv funderat över diagnosen i flera år. Eftersom hon på egen hand använt Magnecyl utan större effekt, kom ni överens om att hon i stället skulle prova lbuprofen (behandlingssteget efter ASA). Efter en dryg månad ringde hon dig och rapporterade att allt fungerade fint. Hon försökte följa dina råd att "stressa mindre", äta regelbundet och sova ordentligt och det gick bra till en början. Inför det nya jobbet och bröllopet som börjar närma sig, har det blivit lite svårare. Ytterligare någon månad efter telefonsamtalet som beskrivs ovan, söker Maryam på nytt. Hon har fått hjärtklappningsbesvär igen, mycket värre än de besvär hon hade för några år sedan. Vid två tillfällen har hon vaknat på natten, svettats kopiöst och trott hon skulle dö. "Det här skulle ju bli ett så underbart år, med jobbet och bröllopet och allt jag sett fram emot. Dom hittade inget fel på hjärtat på akuten, menjag är ändå rädd för att det är något som inte är OK! Och mamma som bara ringer om allt hela tiden - klänning, mat, bordsplacering, fotografen, tårtan - jag blir galen på henne! Jag är spänd hela tiden och oroar mig för hur jag ska klara jobbet. Henrik blir sur och säger att jag får skärpa mig." Du ser i journalen att tidigare EKG har varit u.a. och att Maryam fått Pepcid av din företrädare. 9. Du misstänker förstås att Maryam haft två panikattacker. Vad talar för det ( 4 p) och vad behöver du fråga om mer för att säkerställa din misstanke? Psyk Bedömningsmall: Ur anamnesen (2 p): Palpitationer, svettning, rädsla att dö talar för diagnosen. Ytterligare info (2 p): Duration - kulmen inom 10 min, intensivt obehag och ytterligare ett symtom av svimningskänsla, illamående, darrning, kvävningskänsla, upplevelse av derealisation. 10. Vilka psykiatriska diagnoser överväger du nu? Ange två rimliga förslag (2 (6 p) p). För ett resonemang kring vad som stödjer vart och ett av dina förslag i Psyk anamnesen hittills (2 p ), och vad som ytterligare skulle tala för dem (2 p ). Bedömningsmall: Paniksyndrom(lp): Rädsla för att få nya attacker, rädsla för innebörden av attackerna. (lp) Ytterligare: Betydande beteendeförändring, undvikande, situationsbunden? (lp) GAD (lp): Överdriven (?)rädsla och oro. Spänd, svårighet att kontrollera oro, irritabel. Tidigare anamnes på palpitationer och magbesvär. (lp) Ytterligare: muskelspänning, sömnstörning, ängslig läggning.(lp) 11. Ange två andra tillstånd som måste uteslutas. Bedömningsmall: Hyperthyreos, alkohol/dragbruk (abstinens). (2 p) Psyk 4

Maryam är en 28-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Hon kommer nu åter till vårdcentralen efter att ha fått två panikattacker. Har även tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Vid attackerna, som stegras kraftigt och sedan klingar av långsamt, har hon också känt svårigheter att andas. Det visar sig att Maryam inte längre vågar gå ned till tvättstugan av rädsla för att få en panikattack där. Hon är rädd när hon ska sova, eftersom hon fått attackerna i sömnen, men det fungerar hyggligt när Hemik är hemma. Hon har kunnat gå till jobbet, men det har varit tufft. Normalt är hon en stabil person och beskriver sig som helt olik sin ständigt ängsliga mamma. Hon är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är synnerligen rädd för beroendeframkallande medel, med tanke på mammans "knaprande". Ingen direkt trötthet eller värmekänsla framkommer, men du tar ändå thyreoideaprover. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. 12. Maryam är naturligtvis rädd för att hon ska få flera attacker. Hur förklarar (3 p) du fenomenet med panikattacker för Maryam? Psyk Bedömningsmall: Välkänd (naturlig men överdriven) kroppslig reaktion (1 p); stresspåslag i kroppen, kommer gärna i belastande livssituationer (1 p); inte farliga i sig (1 p), det farliga är att låta dem få för stort utrymme och inskränka på livet. 13. Beskriv kort vad du säger om olika behandlingsalternativ, vad du presenterar för Maryam. (6 p) Psyk Bedömningsmall: Farmakologisk behandling: SSRI (alt. vissa andra serotoninpåverkande antidepressiva) (1 p) - inte beroendeframkallande, tar tid till effekt - flera veckor, ev. längre, biverkningar i form av bl.a. illamående, ev. initial ångestförstärkning. Behandlingen bör pågå under minst ett år, ev. längre (1 p). Vid symtomatisk behandling kan t. ex. Atarax, som är lugnande/sederande utan beroendepotential användas. Propavan kan prövas vid sömnsvårigheter (1 p). Bensodiazepiner (vid oro och/eller sömnsvårigheter)och bensodiazepinbesläktade medel(vid sömnsvårigheter) utgör andra alternativ. Har snabb effekt, men också beroendepotential och, kan understödja undvikandebeteende (1 p). Icke-farmakologisk behandling: Information, även skriftlig (1 p). KBT, med ångesthantering och hjälp att inte låta katastroftankarna ta överhanden (1 p). 5

Maryam är en 28-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Tidigare sökt för hjärtklappning och kommer nu åter efter att ha fått två panikattacker. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. Maryam är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är rädd för beroendeframkallande medel. Har ofta sett sin ängsliga mamma ta något lugnande. Vid behandling av ångestsyndrom kan man använda både psykoterapi och läkemedel, var för sig eller i kombination. Information till patienten, muntlig och skriftlig, är också en viktig del vid ångestbehandling, kanske särskilt vid ett begynnande paniksyndrom. 14. Vilka för och nackdelar har bensodiazepiner och hur resonerar du med (2 p) Maryam om detta? Psyk Bedömningsmall: Bensodiazepiner har en mycket god ångestdämpande effekt men kräver en noggrann information om beroendepotential, begränsad behandlingstid, utsättningsplan och att läkaren har försäkrat sig om att patienten är insatt i ovanstående. Maryams hereditet och ev. GAD innebär en relativ kontraindikation. Kan understödja undvikandebeteende (se föreg. svar) 15. Vilken behandlingsstrategi förordar du för Maryam? För ett kort resonemang. (2 p) Psyk Bedömningsmall: Eftersom Maryam inte har så utvecklade symtom, och endast haft två panikattacker (1 p), skulle det kunna räcka med att prova med information (0,5 p). Sannolikt finns ett motstånd mot läkemedels behandling. Men med tanke på trolig hereditet och lättväckt påverkan av stress vore nog Maryam betjänt av att lära sig en strategi inom ramen för en psykologisk behandling (0,5 p). 6

Maryam vill absolut undvika läkemedel och nappar på din ide att få träffa vårdcentralens kurator, som har grundläggande KBT-utbildning. Hon känner sig redan lugnad av att ha fått en förklaring på de obehagliga attackerna och tar tacksamt emot dina informations broschyrer. Hon är också angelägen om att få svar på thyreoideaprovema, eftersom hennes kusin förra året opererades för struma. 7

Mattias, 38 år, som söker på vårdcentralen, har sedan några månader haft huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Han beskriver huvudvärken som "tryckande" och "urjobbig'', men utan sidoskillnad. Mattias har provat Alvedon och Ipren utan någon påtaglig effekt. Mattias arbetar som målare och har egen firma. Han är gift, har två barn och bor i villa. De senaste månaderna har han jobbat mycket hårt, till och med helgerna har varit uppbokade och han känner sig stressad. Har svårt att sova på nätterna och känner sig ständigt trött. Förutom hösnuva har han tidigare varit frisk. 1. Din första tanke är spänningshuvudvärk. Ange fyra anamnestiska ( 4p) uppgifter, utöver vad som anges ovan, som bör efterfrågas för att fastställa PV om det handlar om spänningshuvudvärk. Bedömningsmall: Frånvaro av illamående/kräkning, dygnsvariation med försämring under dygnet, lockkänsla, yrsel av ostadighetstyp, koppling till psykosociala faktorer. 2. Beskriv kort hur en patient med spänningshuvudvärk bör handläggas på (2p) vårdcentral. PV Bedömningsmall: Medvetandegör orsaker och mekanismer till spänningsvärken, ger avslappningstips, remitterar till sjukgymnastik, undviker farmaka. 3. Flera uppgifter i Mattias anamnes gör att du funderar över hans psykiska (2p) hälsa. Vilken diagnos är viktig att utesluta och vilka två centrala symtom Ps behöver du då efterhöra? Bedömningsmall: Depression (1 p) - nedstämdhet och minskat intresse (0,5 p vardera. (Ev utmattningsyndrom; trötthet som ej kan vilas bort, kognitiva symtom.) 4. I din psykiatriska anamnes ingår förstås alkoholanamnes. Vad i Mattias (3p) anamnes skulle kunna tala för att hans alkoholkonsumtion bidrar till Ber symtomen? Hur går du till väga när du tar en alkoholanamnes av Mattias? Bedömningsmall: Vid sömnstörning (1 p) bör alkoholanamnes ingå då alkohol påverkar sömnen och försämrar den. Patientcentrerat förhållningssätt, utgå från symptomen (1 p). CAGE, AUDIT kan medförde! användas, eller enstaka frågor ur dessaformulär (1 p). 1

Mattias, en gift 3 8-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Huvudvärken är "tryckande" och "urjobbig", men utan sidoskillnad. Värktabletter har inte hjälpt. Det har varit mycket stress och arbete de senaste månaderna. Mattias är tidigare frisk frånsett hösnuva. Du ville utesluta depression. Det visade sig när du frågade att Mattias inte har känt sig nedstämd och han har bibehållet intresse för arbete och familj. Han har bara inte tid och är trött p.g.a. sin dåliga sömn och därför irriterad ibland. Skulle gärna sova bättre, men vill inte ha några piller. Han tror själv att det blir bättre när jobbet lugnar ner sig om någon månad. Efter att ha diskuterat hur alkohol kan påverka sömnen negativt, utgick du från CAGE när du tog en alkoholanamnes från Mattias, men fann det inte troligt att Mattias aktuella konsumtion var orsaken till hans besvär. Du tolkade Mattias symtom som spänningshuvudvärk och informerade noggrant om dess orsaker. Du erbjöd sjukgymnastik med avslappningsövningar som har dokumenterad effekt på spänningshuvudvärk. Några veckor senare söker Mattias dig akut. Huvudvärken har visserligen förbättrats efter insatta åtgärder, men nu har han sedan drygt två veckor en besvärlig förkylning med tjock snuva och nästäppa samt de senaste dagarna smärtor och spänningskänsla i ansiktet. 5. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Vad är kriterierna för att ställa den? (4p) ÖNH Bedömningsmall: Det rör sig om en akut rinosinuit som är en komplikation till en viras. En akut rinosinuit karaktäriseras av snuva/nästäppa och ansiktssmärta eller luktnedsättning som varat mer än JO dagar (men mindre än 12 v) eller samma symtom men med dubbelinsjuknande efter 5 dagar. 6. Hur tänker du undersöka Mattias övre luftvägar? Bedömningsmall: Mattias bör undersökas med en rinoskopi, före och efter avsvällning. (lp) ÖNH 7. Hur vill du behandla Mattias? Bedömningsmall: Avsvällande, lokala kortikosteroider (I p), analgetika (I p). (2p) PV 2

Mattias, en gift 3 8-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Mattias p.g.a. en besvärlig förkylning. Har de senaste dagarna haft smärtor i ansiktet, nästäppa och en spänningskänsla. Du misstänkte att det rörde sig om en akut rinosinuit och vid rinoskopi som inkluderade avsvällning av näsan fann du en polypös bildning i mellersta näsgången. Du skrev ut avsvällande och lokala kortikosteroider till Mattias. Mattias återkommer igen efter sju dagar och är försämrad. Han har kraftiga smärtor till höger i ansiktet och varig ensidig snuva. 8. Vilken diagnos är sannolik? Bedömningsmal: Bakteriell rinosinuit (lp) ÖNH 9. Vilken behandling sätter du in och hur motiverar du ditt val? Bedömningsmall: Bakteriell rinosinuit är visserligen ofta en sjukdom som läker ut utan behandling men det finns data på att en lokal kortikosteroid påskyndar utläkningen. Det finns också begränsade data som talar för att man kan få en ytterligare förkortning av sjukdomsförloppet genom att ge antibiotika, som dock i första hand bör vara vanligt Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dagar, eller om patienten har en pc-allergi, makrolidantibiotika. (3p) ÖNH 3

Mattias, en gift 38-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Mattias åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning och får symtomatisk behandling. Efter ytterligare fem dagar kommer Mattias tillbaka då han de senaste dagarna haft ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Eftersom du vet att diagnosen akut bakteriell rinosinuit är klinisk och bygger på patientens symtom - ensidig smärta och ensidig varig snuva - behandlar du nu Mattias med lokal steroid och Kåvepenin (lg x 3 i 10 dagar) för att förkorta hans sjukdom, även om du vet att en bakteriell rinosinuit oftast läker ut utan behandling. Tyvärr visar det sig att Mattias kommer tillbaka efter ytterligare en vecka. Han har tilltagande besvär i form av intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. 10. Hur resonerar du kring bristen på effekt av behandlingen? Ange tre möjliga förklaringar. (3p) ÖNH Bedömningsmall: Om man inte har effekt av en antibiotikabehandling som i Mattias fall, så rör det sig ofta om en minskad känslighet hos HI-bakterien eller dålig penetration av antibiotika till varhärden i bihålan, men det kan också vara så att patienten inte tagit sin medicin. 11. Vilken utredning, behandling och vårdnivå är nu aktuell? Motivera ditt svar. (4p) ÖNH Bedömningsmall: Nu när Mattias är allmänpåverkad med en svår smärta så finns det anledning att inte bara byta antibiotika utan att ge ett bredare antibiotikum intravenöst. Det innebär remiss till ÖNH-akuten där man bör göra en CT sinus och också spola patientens bihålor och överväga att göra en frontal trepanation. 12. Vilka komplikationer fruktar man när det gäller akut bakteriell rinosinuit hos barn respektive vuxna? (3p) ÖNH Bedömningsmall: Etmoidit hos barn. Meningit via direkt spridning från en frontalsinuit. lfjärnabscess. 4

Mattias, en gift 38-årig tvåbarnsfar med egen målarfrrma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Mattias åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning, och f'ar symtomatisk behandling. Efter ytterligare fem dagar kommer Mattias tillbaka då han fått ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Behandlas i detta läge med lokal steroid och Kåvepenin. En ytterligare en vecka söker Mattias med en intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan, med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. Du bedömer nu att Mattias har en allvarlig bakteriell rinosinuit, orsakad av pneumokocker eller HI. Den uteblivna effekten av antibiotika kan bero på resistens (HI) eller bristande penetration av läkemedlet till varhärden eller att patienten inte tagit läkemedlet. Tillståndet kräver akut slutenvård, utredning med CT sinus, spolning samt med övervakning och intravenös (bredare) antibiotika. Hos barn finns risk för etmoidit, hos vuxna finns risk för meningit och hjärnabscess. Lågdos CT sinus visar en pansinuit hö sida med heltätt frontalsinus hö sida. Mattias läggs in akut och får intravenöst Zinacef, 1,5 g x 3. På natten får Mattias frossbrytningar och ett 5 minuter långt krampanfall. Därefter blir han okontaktbar. 13. Vilka diagnostiska överväganden bör man nu göra? Beskriv också lämplig (5p) utredning och handläggning? N euro Bedömningsmall: Det finns misstanke om infektiös spridning, ev. abscess cerebralt, med tanke på krampanfallet och medvetandesänkningen. Akut utredning bör ske med DT skalle, med kontrast. Att han är okontaktbar kan betingas av postiktal fas eller pågående icke-konvulsiv epileptisk aktivitet. Då misstanken om symtomatisk epilepsi är stor bör behandling ges med Stesolid och Proepanutin. Övriga (i dettafall mindre sannolika) orsaker till medvetandesänkning (husk midas) bör givetvis uteslutas. Om DT skalle ger hållpunkt för abscess, ta omedelbart kontakt med infektionsläkare och neurokirurg för val av antibiotika och ev. annan åtgärd. Om DT utesluter ökat intrakraniellt tryck, sker likvorundersökning. Det epileptiska anfallet skulle kunna ha varit abstinensutlöst. Mattias svarade kanske inte sanningsenligt på frågor om alkohol. Man kan dessbättre se i läkemedelsjournalen att Mattias endast fått Ringer-Acetat och hållits fastande sedan inläggningen. 14. Vilket läkemedel borde Mattias ha fått vid minsta misstanke om långvarig (3p) alkoholöverkonsumtion? Beskriv kort verkningsmekanismen för detta Ber läkemedel, och vad Mattias riskerar för följder om man inte ger läkemedlet? Bedömningsmall: Mattias borde ha fått Betabion I OOmg i. m. som innehåller vitamin Bl (tiamin). Tiamin utgör ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Malnutrition/minskad absorption av Bl är vanligt vid långvarig alkoholkonsumtion, och brist ger vid kolhydrattillförsel intracellulär cerebral laktatansamling. Detta leder till cellulär nekros och Wernicke-Korsakoffs syndrom. 5

Det visade sig att Mattias hade utvecklat en hjärnabscess. Misstanken om abstinenskramp kunde alltså uteslutas. Om det hade varit fallet, skulle tillförsel av kolhydrater i form av glukos utan föregående tiamintillförsel (Betabion) ha kunnat ge irreversibla skador med cellnekros och utvecklande av Wemicke-Korsakoffs syndrom, till följd av intracellulär laktatansamling cerebralt. Tiamin är ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Tack vare snabb handläggning kunde Mattias opereras på Neurokirurgen strax före sex på morgonen med evakuering av abscessen. Mattias kunde tre veckor senare skrivas ut. Den här sortens komplikationer är idag ovanliga och de är inte heller vanligare i Sverige jämfört med andra länder, trots att vi är mycket mer restriktiva med antibiotikabehandling av akut bakteriell rinosinuit. Men, just därför att det är ovanligt, gäller det att känna igen de patienter som har oturen att bli så svårt sjuka. 6