Dödligheten på grund av astma minskar Astma hos vuxna Alf Tunsäter SUS Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per 100 000 med 2000 års befolkning som standard. Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder. Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något. 1965-1968: ICD-7 1969-1986: ICD-8 1987-1996: ICD-9 1997-2005: ICD-10 Dödorsaksregistret. www.sos.se Antalet vårddagar på grund av astma har minskat Astma kostar samhället cirka 7 miljarder kronor per år -24% Slutenvårdsregistret. www.sos.se Jansson et al. Chest 2002; 122: 1994-2002. Prevalens Prevalensen 9-10% hos vuxna Prevalensen 12% hos unga vuxna 50% av alla barn med astma är friska som unga vuxna men astman kan återkomma senare i livet 70% av som har svår astma behåller sin astma som vuxna Riskfaktorer Risken för astma är 3-5 gånger större för personer som är sensibiliserade Astman är främst associerad till inomhusallergen Rinit, både allergisk och icke allergisk Genetik: a) En i familjen med astma ökar risken 2-4 ggr b) Två föräldrar med astma ökar risken 5-10 ggr 1
Riskfaktorer forts Övervikt Miljöfaktorer (ex passiv rökning) Yrke (ex bagare, frisörer, arbete med isocyanater) Socio-ekonomiskt status Utredning Astma bör misstänkas om en patient. Har hosta utan infektionssymtom Får upprepade p luftvägsinfektioner Har långdragna luftvägsinfektioner Har slembildning i luftvägarna utan att vara rökare Utredning forts Astma bör misstänkas om en patient. Har nattliga luftvägsbesvär, speciellt på efternatten Får omotiverad konditionsförsämring Anger diffus trånghetskänsla i bröstet Fråga aktivt! Vanligt med underrapportering Astma - utredning Astmatyp? Allergi/icke allergi Överkänslighet mot acetylsalicylsyra Anamnes Miljö (husdjur?) Situation (getingstick?) Tid (vår-björk, sommar-gräs, höst-gråbo) Föda (jordnöt, skaldjur) Food-dependent dependent exercised induced anaphylaxis Astma 33 procent av personer med astma och pollenallergi har fått sina första astmasymtom under pollensäsongen 2
Astma - utredning Spirometri Astmaacceptans? Förnekande? Sjukdomsvinst? Ångest/panik? 12% reversibilitet och >200 ml talar för astma En normal spirometri utesluter inte astma!!! Astma - utredning Astmans svårighetsgrad? Akuta anfall? Nattastma? Kroniska symtom? Hög förbrukning av beta 2 -stimulerare? (ex. Bricanyl, Ventoline) Fysisk prestationsförmåga FEV 1 0,5 l - risk för ventilationsinsufficiens i vila FEV 1 1,0 l - klarar ej av normal gång på slät mark FEV 1 1,4 l - tillåter gång i normal promenadtakt FEV 1 2,3 l - tillåter de flesta medeltunga arbeten FEV 1 3,4 l - tillåter tungt arbete Patienter med FEV 1 < 1,0 liter har mycket dålig prognos med en 5-årsöverlevnad < 50%!! PEF-kurva Steroidtest PEF (l/min) 700 600 PEF -kurva 14 dagar (efter besök 1) Steroidtest görs med måttligt hög peroral dos ; t ex prednisolon 25-30 mg; under två till tre veckor alternativt 500 400 300 Före β-stimulerare 700 Efter β-stimulerare 200 100 M K M K M K M KM KM KM KM KM KM KM KM KM KM K Dag 1 2 3 4 5 6 9 10 12 13 14 M = morgon, K = kväll 11 med inhalationssteroid t id i dosen 800 µg per dygn under fyra till sex veckor. Steroidtestet är positivt om FEV1 efter testperioden har ökat med minst 12%, dock minst 200 ml, eller om man efter testperioden med bronkdilatation påvisar samma ökning. 3
Astma - utredning Motivering för monitorering Diagnostiska verktyg Anamnes Status Lungröntgen FEV 1 före och efter luftrörsvidgare PEF-registrering Kortisontest Metakolin/histaminprovokation Utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda Otillräcklig behandling kan leda till luftvägsremodellering Identifiera patofysiologiska nyckelfaktorer Dålig överensstämmelse mellan symtomfrågor och spirometri Bronkiell hyperreaktivitetsmätning Direkt stimulering Metakolin Histamin Indirekt stimulering i Ansträngning Torrluft Mannitol Ehrs 2001 Metakolintest PC20 Den koncentration som ger ett fall i FEV 20% jämfört baseline PD20 Den kumulativa dos som ger ett fall på 20% Positivt metakolintest: PC20 8mg/mL PD20 8 umol 1600 ug Ansträngningstest Maximal ansträngning under loppet av 6-8 minuter 85% av maximal kapacitet EIB: Ett fall på >10% under 1-1010 minuter efter ansträngning 4
Ansträngningstest Free running test Springa på gränsen av sin förmåga 6-8 min Spirometri efter 1, 2, 4, 8 samt 15 minuter Mannitolprovokation Inhaleras som pulver i förfyllda kapslar Grad av respons anges som FEV PD15 dvs den kumulativa dos som ger ett fall i FEV på 15 % jämfört med baseline Aridol Mannitolreaktiviteten minskar vid ökad antinflammatorisk behandling Ett negativt resultat utesluter inte astma Halt utandad kvävemonoxid FE NO (fractional exhaled NO) Riktlinjerna för standardiserad mätning av utandad NO fastställda av ATS ERS Standardiserad utandningshastighet Uttrycks i ppb (parts per billion) Spirometri och FE NO är oberoende av varandra mäter olika uttryck av sjukdomen Förvarning om förlust av astmakontroll Om en patients FENO värde ökar med mer än 60% från ett besök till ett annat är det ett tecken på att astman håller på att försämras Förvarning om astmaåterfall Faktorer som kan höja det utandade NO värdet Om värdet för utandat NO ökar under minskning eller utsättning av steroider ör det ett tecken på att astman håller på att försämras Viral luftvägsinfektion 100% Allergisk rinit ~50% Nitratrik mat ~50% 5
Faktorer som kan sänka det utandade NO värdet Spirometritester 10% Ansträngning 5-25% Alkoholförtäring lfötäi 20% Bronksammandragning 25% Primär ciliär dyskinesi 45% Pulmonell hypertension 50% Cystisk fibros 60% Rökning (varierar med antal cigaretter per dag och paket-år) I testsituationen Gör NO-mätningen först Kontrollera om patienten har en luftvägsinfektion Kontrollera om patienten är rökare Kontrollera om patienten har ätit eller druckit den senaste timman Ex på differentialdiagnoser KOL Lungemboli Vitium Pneumothorax Laryngospasm Främmande kropp Hyperventilation Sensorisk hyperreaktivitet Bronkopneumoni Farmakologisk behandling Vid enbart tillfälliga besvär rekommenderas snabbverkande beta-2-agonister agonister (luftrörsvidgande läkemedel) vid behov. Vid astmabesvär oftare än två gånger i veckan ska man ta inhalationssteroider (inflammationsdämpande läkemedel) i förebyggande syfte. Långverkande beta-2-agonister agonister (luftrörsvidgande läkemedel) ska alltid kombineras med en inhalationssteroid. Vid svårare besvär kan andra läkemedel såsom långverkande luftrörsvidgande medel, antileukotriener, glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel) i tablettform eller omalizumab (anti-ige IgE-antikroppar) läggas till i behandlingen. Steg 1 Snabbverkande beta-2-agonist agonist i inhalationsform vid behov. Vid besvärande biverkningar: byte till annan snabbverkande beta-2-agonist agonist eller ipratropium. Snabbverkande beta-2-agonist agonist bör vid behov ges i förebyggande syfte. Steg 2 Underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS). Snabbverkande beta-2-agonist agonist i inhalationsform vid tillfälliga astmasymtom. Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger under någon till några veckor. 6
Steg 3, I ICS i låg till medelhög dos. I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist agonist (LABA). Kombinationsbehandling b med ICS och LABA kan ske enligt flera olika regimer. Steg 3, II ICS och LABA ges antingen i separata inhalatorer eller i samma inhalator (fast kombination). Doseringsalternativ med fast kombination: En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av snabbverkande beta-2-agonist agonist vid behov ICS/LABA i fast kombination ges som grunddosering och vid behov (kombination med formoterol är den enda nu tillgängliga). Steg 3, III Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. Montelukast kan ha steroidsparande effekt. Steg 4 Leukotrienantagonist kan läggas till behandling med ICS eller till kombinationen ICS/LABA. ICS kan ges i hög dos. Teofyllin i enstaka fall. Steg 5, I Perorala steroider och/eller omalizumab Perorala steroider : lägsta möjliga dos monitorera utvecklingen av bentätheten t ev. förebyggande behandling mot osteoporos från 12 år monitorera patienten m.a.p. underliggande inflammation försöka att minska dosen och/eller sätta ut Steg 5, II Omalizumab: från 12 år svår allergisk astma nedsatt lungfunktion frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av ICS och LABA utvärdera efter 4 månader svenskt register över användare av omalizumab 7
Steg 5, III I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin (guldsalt) i syfte att åstadkomma en steroidsparande effekt. För närvarande rekommenderas inte behandling med anti-tnf TNF-preparat annat än i samband med kliniska prövningar. Vårdnivå Steg 1-3: bör behandlas i primärvården. Steg 4: specialmottagning i primärvård eller specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. Farmakologisk behandling av astma Behandling vid graviditet Fortsatt sedvanlig rekommenderad behandling Vid akut försämring används samma akutläkemedel som på icke-gravida f f f Följsamhet till ordination 25% litade på sin ordination 35% trodde att de skulle ta medicin enligt ordination, de var dock rädda för att ta medicin kontinuerligt 28% tycker att mediciner är skadliga och onödiga 28% 12% 25% Rob Horne 2002 f 12% tycker att mediciner är skadliga men nödvändiga 35% Ref: Cerveri et al Eur Respir J 1999; 14: 288-294 Horne R, Weinman J.. Psychol Health 2002; 17:17 32 8
Psykologiska faktorer Stress 9