ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och vara basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Fokus ska flyttas från att skuldbelägga enskilda medarbetare till att hitta och åtgärda bakomliggande risker och orsaker i rutiner och organisation. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet på kliniken ska kontinuerligt beaktas via lämpligt forum, exempelvis ledningsgrupp, driftsgrupp eller motsvarande, för att där följa upp och ge det stöd som behövs. Avvikelsehanteringsrutiner Detta dokument är ett underlag för enheten i arbetet med att ta fram ett lokalt handlingsprogram för avvikelsehantering. Syftet är att tydliggöra roller och ansvarsförhållanden i avvikelseprocessen, samt att konkretisera aktiviteter som ingår i enhetens/avdelningens avvikelseflöde. Det innehåller rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud, samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärders effekt och sammanställa och återföra erfarenheter. Samtliga enheter ska använda det elektroniska avvikelsehanteringssystemet Avans. Den systematiska avvikelsehanteringen är en grundläggande bas i arbetet med att förbättra kvalitet och patientsäkerhet och utvecklingen över tid ska därför följas via analys av samband, tendenser och åtgärdsresultat. Sidan 1 av 5
Avvikelsehanteringsrutiner Definitioner enligt SOSFS 2005:12 Avvikelse: negativ händelse eller tillbud Negativ händelse: händelse som medfört vårdskada Tillbud: händelse som hade kunnat medföra vårdskada Vårdskada: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död, som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Observera skillnaden mellan avvikelse och felanmälan! Felanmälan definieras som en förutsägbar händelse som drabbar utrustning/ material och där det finns en definierad/formaliserad felanmälningsprocess. Då ska felanmälan alltid göras. En avvikelse är en oväntad och negativ händelse/tillbud. (Avvikelsen kan i och för sig även innehålla en felanmälan av utrustning, om utrustningen/materialet kan vara orsaken eller en del av orsaken till avvikelsen.) Även avvikelser som inte gäller patienter och vårdskador ska hanteras i enlighet med handlingsplanen. 1. Rapportering Rapporteringsskyldighet gäller för all personal inom hälso- och sjukvård. Enligt SOSFS 2002:4: "Hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten till den som hos vårdgivaren svarar för avvikelsehanteringen. Beskriv rapporteringsförloppet genom att besvara nedanstående frågor: Diskutera och tydliggör VAD definitionen innebär på den egna enheten och vad som ska rapporteras in. HUR kan enheten arbeta för att undvika att rapportering upplevs repressivt? NÄR görs rapporteringen? (Riktlinje: Rapporteringen bör ske så snart som möjligt efter inträffad händelse, helst samma dag men åtminstone inom en vecka.) Sidan 2 av 5
HUR görs rapporteringen? (Riktlinje: Rapportering bör göras direkt på den elektroniska avvikelserapporten på linda, men enheten kan även tillåta rapportering på papper. Då måste någon person utses som tar emot dessa och för in avvikelserapporten i Avans.) VEM rapporterar? f) VEM tar emot avvikelserapporterna? g) VEM tar emot synpunkter/klagomål från patient/medborgare som lämnas/skickas till enheten? (Riktlinje: Dessa bör föras in i avvikelsehanteringssystemet.) 2. Utredning/analys Varje avvikelse bör analyseras. En analys kan vara enkel och avvikelseutredaren som mottar avvikelsen kan då själv analysera och föreslå åtgärd. I andra fall krävs andra utredare med specialistkunskap för det speciella ärendet. Lämpliga åtgärder ska identifieras och även vem/vilka som ska utföra åtgärden. I Avans finns följande behörighetsnivåer: Avvikelseutredare. Detta är en (1) utsedd person per avdelning. I rollen som avvikelseutredare ingår bl.a. att initiera utredning av en inkommen avvikelse, ha kunskap om Avans och sköta dokumentationen i detta IT-system, vid behov vidarebefordra ärende till annan enhets avvikelseutredare, bevaka att återföring och uppföljning sker och avsluta avvikelseärendena. Vid allvarliga avvikelser ska avvikelseutredaren omedelbart kontakta verksamhetschefen. Berörd av avvikelsen. Vilka som ingår i denna grupp beslutas av enheten. Har enheten avdelningschefer och MLA/OLA ska de alltid finnas med i denna grupp, men även t.ex. skyddsombud kan finnas med. På vårdenhet där verksamhetschefen inte är läkare/tandläkare har MLA/OLA ett särskilt ansvar för avvikelsehanteringsprocessen (se VLLs regelverk). Verksamhetschef. Ansvarar för att avvikelsehanteringsprocessen fungerar. Vid allvarliga avvikelser, t.ex. vid Lex Maria-ärenden, ansvarar verksamhetschefen för att initiera en händelseanalys enligt särskild modell. Vid upprepade avvikelser inom ett visst område bör verksamhetschefen initiera en riskanalys enligt särskild modell. Samtliga behöriga på en enhet kan arbeta med enhetens avvikelser i Avans. Om annan person än avvikelseutredaren ska dokumentera i systemet måste man klargöra när och hur det ska göras. Beskriv analysförloppet genom att besvara nedanstående frågor Sidan 3 av 5
VEM/VILKA är avvikelseutredare på enheten? HUR OFTA analyseras avvikelserna? (Riktlinje: Utredning av en avvikelse ska påbörjas snarast och alltid inom 2 veckor efter inrapportering. De flesta avvikelserna bör inom 2 månader utredas fram till stadiet Uppföljning, d.v.s. orsaker bör identifieras och åtgärder beslutas om och genomföras inom 2 månader.) HUR MYCKET TID finns avsatt för avvikelseutredaren att utföra sitt uppdrag? PÅ VILKET SÄTT sker analysen, i vilket forum och med vilka deltagare? (Riktlinje: Avvikelseutredare, chefer och MLA/OLA bör träffas i fysiska möten minst 1 gång/månad för analys av avvikelser som inte avvikelseutredaren själv enkelt kan hantera.) VEM beslutar om åtgärd? 3. Åtgärd och uppföljning Uppföljningen av inträffade händelser och åtgärder ska sammanställas och analyseras med regelbundenhet. Var det rätt åtgärd som vidtogs eller har samma typ av avvikelser fortsatt? Beskriv detta förlopp genom att besvara nedanstående frågor HUR åtgärdas avvikelserna? HUR följs åtgärden upp? VEM ansvarar för att uppföljning sker? HUR görs uppföljning över tid? (Riktlinje: Analys ska göras av samband, tendenser och åtgärdsresultat.) VEM ansvarar för att uppföljning över tid sker? (Riktlinje: Detta bör göras gemensamt av chefer och medicinskt ansvariga.) Sidan 4 av 5
f) HUR sammanställer och analyserar enheten synpunkter/klagomål från patient/ medborgare? 4. Återföring Återföring av avvikelser och resultatet av arbetet med dem är mycket viktigt. Diskutera hur informationen om avvikelserna återförs till rapportör, till ev. involverade sakkunniga, till övriga medarbetare och till andra berörda enheter och vårdgivare. Rutinerna ska innebära att rapportören alltid får en återföring. NÄR ges återföringen? VEM ansvarar för att återföra? HUR återförs informationen? NÄR, av VEM och på VILKET SÄTT återförs information om synpunkter/ klagomål till patient/medborgare? Sidan 5 av 5