Riktlinjer för hälso- och sjukvård

BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer ersätter riktlinje/rutin för synpunkter, klagomål, avvikelser, Lex Maria/Lex Sarah beslutad 2012-01-01. Observera att tilllsvidare gäller riktlinjen för sociala avvikelser etc. Denna riktlinje ersätter också dokumenten Viktigt att veta om avvikelserapportering samt Flödesschema i DF Respons 2011-12-27. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntat vårdförlopp. Det kan vara allt ifrån irriterande småstrul som tar tid från patientarbetet, till tillbud med ett gånghjälpmedel eller en feldelad dosett. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Att uppmärksamma riskfyllda tillbud i tid kan förhindra att en patient skadas nästa gång eller att en liknande situation uppstår. Enligt patientsäkerhetslagen är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att bidra till en hög patientsäkerhet. Personalen ska därför rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. En avvikelserapport kan skrivas i ett datoriserat system eller på en fastställd blankett. Finns detta inte tillgängligt går det bra att beskriva händelsen på ett vanligt papper. En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om vems fel det var. Avvikelserapporten ska endast gälla den aktuella händelsen. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag. Enligt patientsäkerhetslagens (SFS2010:659) tredje kapitel samt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) är vårgivaren skydlig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I detta arbete ingår att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medför eller skulle kunna medföra en vårdskada. Syfte Ett ständigt pågående förbättringsarbete av patientsäkerheten. Att förebygga och undvika negativa händelser för patienten genom att använda risk- och avvikelsehanteringen i lärande syfte. Att begränsa effekten av händelserna om de inte helt går att förhindra. Definitioner Avvikelse Ett samlingsbegrepp för risk, tillbud och negativ händelse. En risk innebär att det finns en möjlighet att en negativ händelse ska inträffa. Ett tillbud är en händelse som hade kunnat medföra en vårdskada. En negativ händelse är en händelse som har medfört en vårdskada. Beslutad 2012-10-23 Reviderad

Vårdskada Ett lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Tecken på en god säkerhetskultur En organisation som erkänner att fel inträffar Medarbetare som rapportera avvikelser och risker utan rädsla Ett utvecklat samarbete mellan olika personal, olika enheter och olika vårdgivare för att lösa problem Uppdelning Ett förebyggande säkerhetsarbetet kan delas upp i riskanalys och händelseanalys. Riskanalys Riskanalysen blickar framåt och frågar: Vad kan hända? Riskanalysen är viktig för att förebygga, innan skada skett. Händelse analys Händelseanalysen blickar tillbaka och frågar: Vad har hänt? Händelseanalysen är viktig i avvikelsehanteringen för att undvika upprepning. Riskhantering Förvaltningen har ansvar för att säkre kvalitén och säkerheten i verksamheten genom bla egenkontroll. En viktig metod för att kunna uppfylla detta ansvar är att i verksamheten systematiskt följa upp avvikelser för att garantera säkerheten och minska antalet fel och brister. I det patientnära arbetet ska särskilt risk för fall, risk för undernäring eller övervikt, risk för trycksår och risk för oönskad läkemedelspåverkan och vårdhygien bedömas, åtgärdas, följas upp och dokumenteras. All personal har ett ansvar för att förebygga allvarliga händelser. Riskbedömning Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhet Riskanalys och händelseanalys ska användas för att bedöma händelsens allvarlighetsgrad och för hur stor sannolikheten är att händelsen upprepas. 2 Allvarlighetsgrad 1-4 Katastrofal (4) dödsfall eller större kvarstående funktionsnedsättning självmord Betydande (3) kvarstående måttligt nedsatt funktionsnedsättning inläggning på sjukhus behov av läkarinsatser Måttlig (2) övergående funktionsnedsättning utökade omvårdnadsinsatser Mindre (1) obehag eller obetydlig skada Sannolikhet 1-4 Mycket stor (4) - Inträffar varje vecka Stor (3) - Inträffar varje månad Liten (2) - Inträffar 1 gång per år

Mycket liten (1) - Inträffar mer sällan än 1 gång per år En händelse som bedöms som betydande eller katastrofal skall omedelbart delges medicinskt ansvarig sjuksköterska, enhetschef för hälso- och sjukvård samt enhetschef för utförarverksamheten. Verksamhetschefen skall utan dröjsmål informeras om händelsen bedöms som en Lex Maria. En avvikelse kan vara: Exempel Förväxling, felaktig förskrivning, fel i ordningsställande eller felaktigt överlämnade av läkemedel Tillbud i läkemedelshanteringen ex. glömd läkemedelsdos, glömt att signera eller liknade tillbud. Fördröjd eller felaktig utförd undersökning eller behandling Bristande eller felaktig information till personal, boende eller anhörig Felaktig funktion, felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicinsktekniska produkter Brister omvårdnad och behandling Otillräckliga resurser i kompetens, bemanning, lokaler eller utrustning Brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation och i samarbete mellan olika enheter vårdkedjeproblematik Brister i inkontinensvården Även andra händelser än de som räknats upp ska anmälas om de stämmer överens med definitionen på avvikelse. Ansvar Vårdgivaren Vårdgivaren är skyldig att ha riktlinjer för avvikelserapportering och klagomål som en del av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledningssytemet skall säkerställa att det finns rutiner för att 1. anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar. 2. identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt 3. sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och berörda 4. använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet ta tillvara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal Enligt (SFS 2010:659) Patientsäkerhetslagen är all hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten. Vårdgivaren skall följa upp avvikelsehanteringen och snarast göra en bedömning om det inträffade enbart skall hanteras i det lokala säkerhetsarbetet eller om avvikelsen också skall Lex Maria-anmälas till Socialstyrelsen enligt 6 kap. 4. Verksamhetschef Verksamhetschefen för hälso- och sjukvården ansvarar för: Driva övergripande kvalitets- och säkerhetsarbete inom verksamhetsområdet Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar Förutom att tillse att det finns riktlinjer och rutiner, för att: 3

4 att utreda,analysera, sammanställa och följa upp avvikelserna att speciellt följa upp utredning, analys och åtgärder vid upprepade händelser eller vid händelser som klassas enligt betydande och katastrofala att identifiera, utreda, besluta och anmäla till Socialstyrelsen enligt Lex Maria att tillse att vårdtagaren/närstående underrättas när anmälan görs enligt Lex Maria att rapportera till nämnden om anmälan och beslut enligt Lex Maria att kontinuerligt sammanställa och rapportera kvalitetssammanställningar till nämnden att återkoppla till enhetscheferna Enhetscheferna ansvarar för att riktlinjer och rutiner tillämpas i enheten och vid behov, utifrån riktlinjer och rutiner, utfärda lokala anvisningar tvärprofessionell samverkan sker inom verksamheten med målsättning att förhindra upprepning av den inträffade incidenten regelbundet i verksamheten sammanställa och återkoppla erfarenheterna från avvikelserna till personalgruppen använda erfarenheterna av avvikelserna i det systematiska kvalitetsarbetet och i enlighet med Patientsäkerhetsberättelsen att så snart en avvikelse registrerats eller kommer till enhetschefens kännedom som bedöms betydande eller katastrofal för patienten, utan dröjsmål informera medicinskt ansvarig sjuksköterska att personalen har inloggningar i avvikelsehanteringssystemet att personalen erhåller introduktion om hur avvikelsehanteringssystemet hanteras Enhetscheferna för utförarverksamhet att dokumentera vidtagna och planerade åtgärder i samband med att delegerad personal varit involverad för att förhindra att händelsen upprepas att utreda, analysera och åtgärda fallolyckor när patienten inte har insatser av hälsooch sjukvårdspersonal och att även när patient har insatser av hälso- och sjukvårdspersonal vara aktivt delaktiga i processen avseende miljöfaktorer för att förhindra en upprepning av det inträffade Enhetscheferna för hälso- och sjukvård utreda, analysera och åtgärda händelser där hälso- och sjukvårdspersonal är involverad i händelsen att redovisa i arbetet med avvikelser rörande fall i Patientsäkerhetsberättelsen att medverka vid upprättandet av årlig Patientsäkerhetsberättelse Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/patientansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast ansvarar för: att vidta de åtgärder som behövs för patientens säkerhet att utreda, analysera och åtgärda händelsen att snarast rapportera avvikelser kategori betydande och katastrofala till medicinskt ansvarig sjuksköterska att informera vårdtagaren eller närstående (OBS samtycke) om att avvikelsen är registrerad att på uppdrag av enhetschefen för utförarverksamheten medverka vid utredning av fallolyckor även om brukaren inte har insatser av hälso- och sjukvårdspersonal, för att förhindra upprepning medverka i upprättande och uppföljning av den årliga Patientsäkerhetsrapporten tvärprofessionell samverkan med målsättning att förhindra upprepning av den inträffade incidenten Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att: att dokumentera den inträffade avvikande händelsen i patientjournalen

att vidta de åtgärder som behövs för patientens säkerhet och dokumentera desamma i patientjournalen Anmälningsskyldighet Vårdgivaren är skyldig att rapportera händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen (Lex Maria) och i vissa fall till Läkemedelsverket. Dessa anmälningar skapar förutsättningar för lärande och kunskapsutveckling om patientsäkerhet på nationell nivå. I kommunen är det den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) som fattar slutgiltigt beslut om händelsen kan hanteras enbart enligtförvaltningens hanteringen för avvikelser eller om den ska anmälas till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Anmälan till Socialstyrelsen ska göras senast två månader efter inträffad händelse. En lex Maria är en avvikelse inom hälso- och sjukvård som innebär att händelsen har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. De situationer dessa avvikelser avser är av så allvarlig och akut karaktär, att ett särskilt anmälningssystem utanför den egna verksamheten behövs som ett komplement. Anmälan ska göras om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård. En anmälan ska också göras, om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Om medicinsktekniska produkter varit inblandade i en avvikelse gäller, vid sidan av anmälningsskyldigheten enligt lex Maria, även bestämmelserna om rapporteringsskyldighet till tillverkare och Läkemedelsverket. Patienten ska underrättas om att en händelse som medfört en vårdskada föranlett en lex Maria-anmälan. All avvikelserapportering, oavsett om händelsen handläggs inom förvaltningen eller anmäls till Socialstyrelsen, är en viktig metod för att SÄKRA KVALITET OCH SÄKERHET I VÅRDEN. Lex Maria anmälan En Lex Maria anmälan ska göras av medicinskt ansvarig sjuksköterska inom två månader från händelsedatum. Anmälan skall innehålla en beskrivning av händelseförloppet vilka omedelbara vidtagna korrigerande åtgärder som vidtagits identifierade orsaker till händelsen en riskbedömning, dvs sannolikheten för att liknande händelse ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser händelser av liknande art som tidigare inträffat i verksamheten riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen patientens yttrande involverad personals yttrande Socialstyrelsens svar delges berörda genom medicinskt ansvarig sjuksköterska. Negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter samt biverkningar av läkemedel. Om en negativ händelse eller ett tillbud där ett hjälpmedel (obs, sondmatpumpar, droppslangar etc är medicintekniska produkter) varit inblandat sker, ska händelsen avvikelserapporteras. Den personal som får kännedom om händelsen ska skriva en avvikelserapport. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska informeras. Omhändertagande av hjälpmedlet Det hjälpmedel som varit inblandat i en negativ händelse eller tillbud ska tas tillvara för att möjliggöra en fortsatt utredning. Hjälpmedlet ska om möjligt finnas kvar i den verksamhet där händelsen inträffade. Är detta inte möjligt ska den legitimerade personalen ta hjälpmedlet till förvar i närmaste hjälpmedelsförråd. Tekniker eller annan person får inte 5

undersöka eller försöka reparera hjälpmedlet. Enda undantaget är när hjälpmedlet, på grund av patientens speciella behov, inte kan ersättas med ett annat hjälpmedel. När detta uppstår tas kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska för råd i hanteringen. Bruksanvisning ska tas tillvara och i de fall förpackningen finns ska även den tas tillvara. Hjälpmedlet, bruksanvisningen och eventuell förpackning ska förvaras tills tillverkaren gett besked om de vill titta på hjälpmedlet men längst tills ärendet är avslutat. Tillverkaren kan ta kontakt för att undersöka det tillvaratagna hjälpmedlet. Detta kan ske på plats eller genom att tillverkaren tar hjälpmedlet med sig för undersökning. Utredning och bedömning Enhetschefen för legitimerad personal/verksamhetsansvarig hos entreprenör ska inleda en utredning snarast och en riskanalys ska göras för att avgöra om händelsen ska utredas i den egna verksamheten eller om det är en allvarlig händelse som ska utredas med en händelseanalysutredning. Kontakt ska tas med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Beslut fattas av medicinskt ansvarig sjuksköterska gällande anmälan till tillverkaren och Läkemedelsverket samt Socialstyrelsen för kännedom. Ska utredningen ske i den egna verksamheten kontaktar enhetschefen för legitimerad personal/verksamhetsansvarig hos entreprenör berörd arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Anmälningsplikt Om en medicinteknisk produkt inte fungerat som avsett och en patient skadats eller löpt risk att skadas ska händelsen anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket. I vissa fall, exempelvis vid handhavandefel av hälso- och sjukvårdspersonal, ska en anmälan göras enligt rutinerna för lex Maria. Om en patient har fått oförutsedda biverkningar av ett läkemedel ska problemet anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsregister. Denna anmälan kan göras av all hälso- och sjukvårdspersonal och av patienter. Anmälan till tillverkaren och Läkemedelsverket ska göras så snart som möjligt. De händelser med hjälpmedel som ska anmälas till tillverkaren och Läkemedelsverket är funktionsfel och försämring av en produkts egenskaper eller prestanda samt felaktigheter och brister i märkningen eller bruksanvisningen som: 6 orsakar en patient, användares eller någon annan persons död orsakar att en patient, användare eller någon annan persons hälsotillstånd allvarligt försämrats kunde orsakat en allvarlig försämring av en patients, användares eller någon annan persons hälsotillstånd Händelsen ska dessutom anmälas som en lex Maria om händelsen innefattar handhavandefel inom hälso- och sjukvårdsområdet. Avvikelsehantering över vårdgivargräns Avvikelser över vårdgivargräns handlar om händelser i samband med informationsöverföring till och från annan vårdgivare exempelvis slutenvården (sjukhus) eller primärvården (vårdcentraler). Avvikelser från vår verksamhet till annan vårdgivare När personal i vår verksamhet upptäcker en brist i informationsöverföring eller i samband med samordnad vårdplanering som kan vara en risk för patienten ska detta rapporteras på blankett Avvikelse externa vårdgivare. Blanketten lämnas till medicinskt ansvarig sjuksköterska och enhetschefen för hälso- och sjukvård informeras om det inträffade.

Svaret från berörd vårdgivare kommer till medicinskt ansvarig sjuksköterska som kommunicerar med enhetscheferna för hälso- och sjukvård som sedan i sin tur kommunicerar ut svaret i den egna organisationen. Avvikelser till vår verksamhet från annan vårdgivare Avvikelse som inkommer till vår verksamhet från annan vårdgivare ska överlämnas till medicinskt ansvarig sjuksköterska. MAS. Enhetscheferna för hälso- och sjukvård medverkar i utredningen och informerar berörd personal. Klagomål och synpunkter på hälso- och sjukvården Alla mottagna klagomål och synpunkter på hälso- och sjukvården skall registreras i förvaltningens avvikelsehanteringssystem. All personal medverkar vid registrering. Patienter och anhöriga kan dessutom direkt till enhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska framföra synpunkter och klagomål, även dessa skall registreras i förvaltningens avvikelsehanteringssystem. Patienter och anhöriga har även möjlighet att lämna synpunkter och klagomål via kommunens hemsida via synpunktshanteringssystemet. Klagomål och synpunkter hanteras enligt samma ordning som en avvikelse. Födesschema förvaltningens avvikelsehanteringssystem 1 All personal som upptäcker eller tar del av en avvikelse, synpunkt eller ett klagomål registrerar händelsen i förvaltningens avvikelsehanteringssystem. 2 Den registrerade avvikelsen skickas via det datoriserade systemet direkt till de som ska handlägga ärendet. Detta innebär att avvikelsen går till a. Enhetschefen för den verksamhet där incidenten inträffade b. Sjuksköterska som ansvarar för den enhet patienten tillhör c. Rehabiliteringspersonal, när det gäller fallolyckor och medicintekniska produkter 3 Om avvikelsen behandlar en incident där sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast är involverad i händelsen skall den som registrerar avvikelsen tillse a. Att rätt handläggande enhet är ifylld. Observera att denna inte är densamma som där incidenten inträffade. b. Avvikelsen går då direkt till enhetschefen för sjuksköterskor eller rehabiliteringspersonal, beroende på ärendets art. 4 Alla som ska medverka i utredningen av incidenten erhåller ett mail med direkt länk till ärendet. 5 Hälso- och sjukvårdspersonal skall snarast, utan dröjsmål bilda sig en uppfattning om hur allvarlig händelsen är och klassificera rapporten, inom 2 arbetsdagar. a. Om enhetschefer eller avdelningschefer ser att incidenten är allvarlig och oklassad skall dessa utan dröjsmål kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska. 6 När händelsen är klassad som betydande eller katastrofal meddelar systemet per automatik medicinskt ansvarig sjuksköterska och i förekommande fall enhetschefen för hälso- och sjukvård. Detta för att denna utan dröjsmål skall kunna påbörja en utredning. 7 Handläggningsprocessen för en avvikelserapport ska inte överstiga två veckor. 8 Systemet förutsätter en tvärprofessionell samverkan och alla professioner dokumenterar på avsedd plats i rapporten. Detta är en förutsättning för att rapporten skall kunna avslutas. 9 Den som är sist att dokumentera åtgärder är den som avslutar rapporten. 10 Är incidenten klassad som betydande eller katastrofal måste utredning, analys och åtgärd godkännas av medicinskt ansvarig sjuksköterska för att rapporten skall kunna avslutas. 7

Regelverk SFS 1982:763 Svensk författningssamling. Hälso- och sjukvårdslag SFS 2010:659 Svensk författningssamling Patientsäkerhetslag SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Handbok Socialstyrelsen Risk- och händelseanalys 8