The impact of platelet storage time on transfusion results

Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi Biomedicinska Analytikerprogrammet Vårterminen 2010 The impact of platelet storage time on transfusion results Axel Robertsson Handledare: Helena Löf Ställföreträdande handledare: Anna-Lena Strömbäck Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Akademiska Sjukhuset Uppsala 1

SUMMARY Platelets are small fragments, but they are of crucial importance for the coagulation. The risk of spontaneous bleeding increases when the level of platelets falls below a thrombocyte particle concentration threshold value of 50 x 10 9 /L. In those cases a platelet transfusion might be compulsory. Ongoing research tries to improve the quality of the platelets and to increase the safety of the method used. However, we still need to better understand which factors that affect how patients react upon platelet transfusion. In this study, 100 transfusions performed at Uppsala University Hospital during 2009 were examined. The platelets used had been produced with apheresis followed by pathogen inactivation by Intercept Blood System TM. Platelets were counted before and after transfusions and the increase was calculated in purpose to examine how well the patients responded to the platelet transfusions. These values were plotted against platelet storage time in order to examine the possible impact on the result of treatment. KEYWORDS Apheresis, platelets, storage time, transfusion results, pathogen inactivation. 2

INTRODUKTION Att genom koagulation kunna stoppa blödningar är en livsviktig förmåga. Om koagulationen upphör att fungera blir följden omfattande spontana blödningar. Hos patienter som drabbats av detta, måste blodtillförseln säkras för att övrig behandling ska vara meningsfull. En viktig del i arbetet med att rädda dessa patienters liv är tranfusion av trombocyter; små cytoplasmafragment som cirkulerar i blodet och spelar en viktig uppgift i koagulationsprocessen. Trombocyter har en storlek på 2-4µm och bildas genom avknoppning från megakaryocyters utskott i benmärgen. Varje megakaryocyt kan ge upphov till tusentals trombocyter. Efter en differentieringsprocess på 10 till 12 dagar cirkulerar trombocyterna i blodomloppet 9-10 dagar varefter de fagocyteras i mjälten och levern. När trombocyter kommer i kontakt med skadad endotelvävnad reagerar de genom att utsöndra ett flertal substanser som de bär i sina talrika vesikler. De blir då klibbiga, sväller och sträcker ut utskott. På detta sätt fångas nya trombocyter upp som i sin tur aktiveras. De utsöndrade substanserna medverkar bland annat till att plasmaproteinet fibrinogen bryts ned till töjbart och trådigt fibrin vilket armerar trombocytpluggen och bildar ett nät som fångar upp erytrocyter och trombocyter. På detta sätt fylls skadan igen, blödningen upphör och kärlväggen får möjlighet att läka. I blodkärlen uppstår normalt hundratals små rupturer, det vill säga bristningar, varje dag. Hos en patient med för få trombocyter, ett tillstånd kallat trombocytopeni, sätts koagulationsprocessen ur funktion och sådana rupturer kan bli livshotande. Trombocytopeni uppstår bland annat på grund av yttre trauman, då patienten förlorar mycket blod, men kan också uppstå vid behandling med cellgifter eller strålning, samt bland patienter med vissa genetiska sjukdomar. I dessa fall beror bristen på att behandlingen eller sjukdomen hämmar kroppens nybildning av trombocyter. 3

Enligt Nordic Reference Interval Project (NORIP) är referensintervallet för trombocyter i blodet 150-370 x 10 9 /L. Koncentrationen måste, under förutsättning att trombocytfunktionen är normal, sjunka under 50 x 10 9 /L för att en ökad blödningsbenägenhet skall kunna förklaras med trombocytopeni. Hos i övrigt starka patienter som behandlas för olika former av blodcancer bör värdet gärna överstiga 10 x 10 9 trombocyter per liter för att patienten inte utsättas för alltför stora risker. Olika vårdenheter vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala (UAS) har emellertid satt upp egna riktlinjer gällande vilka koncentrationsnivåer som indikerar transfusion. Vid Blodcentralen på sjukhuset produceras trombocytenheter med 2 metoder; genom poolning från lättcellskoncentrat och med aferesteknik. De båda metoderna anses lika effektiva [1]. Lättcellskoncentrat är en biprodukt från framställning av erytrocyt- och plasmaenheter ur helblod. Dessa uppstår när så mycket som möjligt av plasma och erytrocyter avlägsnats från helblodet. De innehåller en mindre mängd erytrocyter och plasma och en förhållandevis hög koncentration av leukocyter och trombocyter. Fem lättcellskoncentrat med samma ABO-grupp används för produktionen av en transfusionsdos trombocyter. De sammanfogas och lättcellslösningen förs ned i en centrifugtrumma där cellernas densitetsskillnader möjliggör en isolering av trombocyterna. Vid användande av aferesteknik kopplas blodgivaren med hjälp av en nål i en armledsven till en aferesmaskin. Blodet pumpas in i denna, där det centrifugeras i ett slutet system och cellernas densitetsskillnad används för isolering av trombocyterna. Aferestrombocyterna pumpas tillsammans med 180mL plasma till en förvaringspåse och 239mL trombocytförvaringslösning tillsätts under processens gång. Det överblivna blodet återförs sedan till givaren. Trots noggranna kontroller är trombocyttransfusioner inte oproblematiska. Bakterier, parasiter och virus kan i och med transfusionen överföras från givaren till mottagaren. En 4

patient kan på detta sätt smittas av exempelvis Hepatit B, Hepatit C, HIV, andra virus, bakterier och parasiter. Blodgivarna kontrolleras för att försöka säkerställa att de inte är smittbärare, men dessa tester är inte ofelbara. Har givaren nyligen infekterats, har kroppen ännu inte hunnit tillverka den mängd antikroppar som behövs för ett positivt testsvar [2]. För att minimera riskerna patogeninaktiveras vid UAS sedan år 2007 alla enheter i enlighet med Intercept Blood System TM. Genom att tillsätta Amotosalen och under 5 minuter belysa trombocytenheterna med UVA-ljus bildas tvärbindningar mellan DNA eller RNA och Amotosolenet, vilket omöjliggör fortsatt celldelning och proteinsyntes. Detta oskadliggör både oönskade mikroorganismer och de immunceller som inte kunnat separeras från trombocyterna. Då trombocyter helt saknar DNA och RNA påverkas de inte. Under patogeninaktiveringsprocessen tillsätts 17,5mL Amotosalen, av vilket nästan allt avlägsnas via en absorptionsplatta efter illuminering. Dessutom går en mindre mängd trombocytlösning förlorad under arbetets gång. I det sista produktionssteget delas trombocytkoncentratet upp i två enheter, vilka motsvarar en transfusionsdos vardera på ca 185mL innehållandes >240*10 9 trombocyter. Vid UAS kan trombocyter avsedda för transfusion i och med patogeninaktiveringen förvaras upp till 7 dagar efter tappningsdatum. Förvaringspåsarna är gasgenomsläppliga och hålls under ständig rörelse vid en temperatur mellan 20 och 24C. Kvalitetskontroller genomförs med målet att >75% av de enheter som produceras under ett år skall innehålla mer än 300 x 10 9 trombocyter per enhet. Under kalenderåret 2009 transfunderades vid UAS 1471 doser av aferestrombocyter och 2260 poolade trombocytdoser till patienter. 39% av samtliga trombocyttransfusioner gavs till kvinnor och 61% till män, en fördelning som inte avvek nämnvärt vid jämförelse mellan aferestillverkade och poolade trombocyter. 5

En fungerande koagulationsprocess är, som nämnts, livsviktig. Vid transfusion är förhoppningen att höja patientens trombocytpartikelkoncentration (TPK) och en hög effektivitet hos behandlingen är önskvärd. Det är dock ännu inte helt klargjort vilka faktorer som påverkar hur väl en patient svarar på en trombocyttransfusion. Forskning visar emellertid att blodets förvaringstid, alltså tiden mellan tappning och transfusion, spelar en avgörande roll. I en amerikansk studie genomförd mellan åren 1997 och 2004 undersöktes trombocytkoncentrat tillverkade genom aferes och behandlade med gammabestrålning (en behandling som föregick Intercept Blood System TM ). Den visade att patienter behandlade med trombocytenheter som lagrats i 2 dagar svarar bäst på transfusionerna. Efter denna tid verkar trombocyternas inverkan på patienterna minska dag för dag. Andra faktorer, såsom patienternas ålder och kön, tycks vara av underordnad betydelse. Att transfusioner som utförs dag 1 får ett sämre resultat än dag 2 förklaras med att de patienter som snabbt mottar trombocyter ofta är i behov av doser med speciella egenskaper för att alls svara på behandlingen. När trombocyter som motsvarar behoven finns tillgängliga sker transfusionerna omgående [3]. Resultaten i den amerikanska studien stöds av andra undersökningar, som även de visar på en försämrad effekt ju fler dagar som går mellan tappning och transfusion [4-6]. Denna studie syftade till att validera transfusion av, med aferes tillverkade och därefter patogeninaktiverade, trombocyter vid UAS. Avstamp togs i den ovan beskriva studien [3]. Genom att beräkna de förändringar i TPK som uppmätts vid 100 trombocyttransfusioner vid Uppsala Akademiska Sjukhus och sätta dessa resultat i relation till antalet förvaringsdagar, var intentionen att undersöka om ett liknande samband mellan enheternas lagringstid och transfusionernas effektivitet kunde identifieras även i detta material. 6

MATERIAL OCH METOD Detta arbete genomfördes vid Blodcentralen vid UAS. Studien baseras på de protokoll som används i kvalitetsarbetet för trombocyter och på den information som lagrats i den interna databasen och från Kliniskt kemiska och farmakologiska laboratoriets (KKF) databas. Prover för trombocytpartikelkoncentration (TPK) hos patienterna har tagits av personal på de avdelningar där de vårdats och analyserats av KKF. TPK för trombocytdoserna är med hjälp av cellräknare uppmätta av Blodcentralen inom ett dygn från tappning och utifrån detta har det totala trombocytinnehållet beräknats. KKF använder sig av två metoder för att mäta trombocytpartikelkoncentrationen hos patienterna. En av dessa är immunologisk och baserad på CD61-antikroppar, medan den andra med cellernas storlek som utgångspunkt identifierar trombocyterna. Både blodcentralen och KKF är ackrediterade av Swedac och granskas av EQUALIS (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige). Eftersom detta arbete utfördes för att validera rutinverksamheten vid laboratoriet krävdes inget särskilt etiskt tillstånd. För att en av trombocytopeni drabbad patient skulle inkluderas i studien fanns en rad kriterier: Att de transfunderade trombocyterna tillverkats genom aferesteknik och sedan patogeninaktiverats, varefter kvalitetsprover tagits. Patienten fick endast ha mottagit en trombocytenhet och prover skulle ha tagits i syfte att undersöka dennes trombocytvärden inom ett dygn före respektive efter transfusionen. Med utgångspunkt från Hemoterapienhetens protokoll valdes 100 trombocytkoncentrat tillverkade med aferes ut. Protokollen avsåg ett urval av de enheter som tillverkades mellan 2009-03-02 och 2009-11-05. Samtliga enheter hade ett trombocytinnehåll mellan 242 och 426 x 10 9 per enhet. Genom att scanna in enheternas tappningsnummer i Blodcentralens databas erhölls mottagarens personnummer och tidpunkt för transfusionen. I KKF:s databas kontrollerades att prov för patientens TPK tagits både före och efter transfusionen, samt att det skilde högst ett dygn mellan provtagningarna och behandling. Därefter undersöktes med hjälp av Blodcentralens databas att inte fler trombocytenheter gavs till patienten mellan provtagningstillfällena. Patienterna hade före transfusionerna, vilka ägde rum på en rad olika avdelningar på sjukhuset, ett TPK-värde på <5-50*10 9 /L. Materialet omfattar såväl kvinnor som män och det ansågs inte skäligt att exkludera patienter med hänvisning till deras ålder. 7

Från Hemoterapienhetens protokoll hämtades information om enheternas bruttovikt och TPK. Slutligen infördes data angående tidpunkter för provtagningar och de värden som då uppmättes med hjälp av KKF:s databas. Statistiska beräkningar utfördes med Mann-Whitney U test för patienternas förändring i TPK indelat i grupper efter antalet förvaringsdagar (dag 2 till och med 7). Dag 1 exkluderades på grund av för få mätvärden. Samtliga grupper jämfördes med varandra till ett sammanlagt antal av 15 beräkningar. Statistiskprogramvara var STATISTICA (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma). 8

RESULTAT 79 % av de undersökta trombocytkoncentraten innehöll minst 300 x 10 9 trombocyter per dos, vilket innebar att materialet uppfyllde Blodcentralens kvalitetskrav. De resultat som presenteras kan därför anses representera sjukhusets trombocytproduktion väl. Koncentratens fördelning med avseende på antal förvaringsdagar (1-7) blev som följer: 2, 22, 20, 18, 12, 13 och 13 stycken. 160 140 120 100 TPK*10^9 80 60 40 20 0-20 -40 0 1 2 3 4 5 6 7 Förvaringsdagar Figur 1. Förändring i TPK x 10 9 sett över antal förvaringsdagar. Varje observerad förändring redovisas med en punkt. Medianen markeras med streckad linje och medelvärde med heldragen linje. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. Bäst medicinskt resultat hade de trombocytenheter som lagrats i 2 dagar. De gav en genomsnittlig ökning av patienternas trombocytpartikelkoncentration på 23,4 enheter och uppvisar en median på 16 enheter. Efter den tredje förvaringsdagen är förändringarna hos patienterna små. Sämst resultat uppmättes för trombocytkoncentrat förvarade under 4 dagar, 9

där medelförbättringen och medianen stannade på 8 enheter. Dag 2 uppvisade ett signifikant (p=0,03) bättre resultat jämfört med dag 4. Inga andra beräkningar uppvisade någon signifikans. För att validera resultatet kontrollerades dosernas trombocytinnehåll direkt efter tappning i förhållande till det antal dagar som sedan förlöpte innan transfusion genomfördes (figur 2). Syftet med kontrollen var att undersöka att det inte förelåg en ojämn fördelning, vilket skulle ge ett missvisande resultat. 450 400 Trombocyter/dos*10^9 350 300 250 200 0 1 2 3 4 5 6 7 Förvaringstid Figur 2. Dosernas trombocytantal x 10 9 uppmätt inom ett dygn efter tappning i relation till förvaringsdagar. Doserna är fördelade efter det antal förvaringsdagar som föregick transfusion. Medianen markeras med streckad linje och medelvärde med heldragen linje. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. 10

Dessutom undersöktes relationen mellan dosernas trombocytinnehåll och patienternas förändring i TPK(figur 3). Inget samband kunde här iakttas. 160 140 120 100 TPK*10^9 80 60 40 20 0-20 -40 200 250 300 350 400 450 Trombocyter/Dos*10^9 Figur 3. Transfusionsdosernas trombocytinnehåll i förhållande till patienternas svar på transfusionerna. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. Slutligen kontrollerades patienternas gensvar på behandlingen utifrån deras ålder (figur 4), transfusionsdosernas trombocytinnehåll i relation till patienternas ålder (figur 5), samt hur patienternas ålder fördelade sig över antalet förvaringsdagar (figur 6). 11

160 140 120 100 TPK*10^9 80 60 40 20 0-20 -40 0 20 40 60 80 Patientens ålder Figur 4. Patienternas svar på transfusionerna i förhållande till patienternas ålder. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. 450 Trombocyter/Dos*10^9 400 350 300 250 200 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Patientens ålder Figur 5. Transfusionsdosernas trombocytinnehåll i förhållande till patienternas ålder. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. 12

Patientens ålder 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Förvaringsdagar Figur 6. Patienternas ålder fördelat över trombocytkoncentratens förvaringstid. Medianen markeras med streckad linje och medelvärde med heldragen linje. En kraftig heldragen linjär trendlinje har infogats. 13

DISKUSSION Transfusion av trombocyter spelar en viktig roll inom sjukvården. För patienter som inte kan bilda egna trombocyter kan metoden vara av livsavgörande betydelse. Det är därför viktigt att transfusionerna ger så bra resultat som möjligt. En hög grad av förståelse för vad som påverkar patienternas reaktion på behandlingen är således nödvändig. En del forskare vill lägga tonvikten vid patientrelaterade faktorer, exempelvis antalet genomgångna graviditeter, kroppstemperatur och förekomst av infektioner [7]. Det är dock klargjort att transfusionsresultatet är kopplat till trombocytkoncentratens kvalité och partikelinnehåll, samt att färska trombocyter tycks vara mer effektiva än äldre. Forskarna är oense om hur stora skillnaderna är, samt hur många dagar efter tappning som förvaring och användande av trombocytenheter bör tillåtas [8]. Även om kvalitetskontrollerna på UAS indikerar en god kvalitet på de transfunderade trombocytenheterna, är ytterligare undersökningar efter det att transfusion skett viktiga för att kunna se eventuella samband mellan patient- eller produktrelaterade faktorer och behandlingens verkan. Fördelen med att göra en retrospektiv studie, där materialet inhämtas från en passerad tidsperiod, är att insamlandet av information går relativt fort. Detta möjliggör en omfattning som annars inte skulle ha rymts inom ramarna för denna undersökning. De transfusioner som ingår i denna studie genomfördes under ett åtta månader långt tidsintervall, vilket innebär att risken att resultaten påverkats av för studien svårbedömda faktorer, exempelvis nya rutiner, är liten. Positivt är också att arbetet inkluderar både män och kvinnor och såväl spädbarn som åldringar. Patienterna utgör därmed ett tvärsnitt av befolkningen och resultaten kan i större utsträckning generaliseras. Detta förstärks av att patienterna transfunderats på olika avdelningar. Att de undersökta transfusionsdoserna uppfyller kvalitetskraven innebär att resultaten inte påverkats av osedvanligt bra eller dålig produktion. Som framgick i figur 2 representeras förvaringsdagarna också av likvärdiga doser vad gäller trombocytinnehåll. Detta innebär att det undersökta materialet väl representerar den behandling patienter får vid trombocyttransfusion vid sjukhuset. Det är även värt att notera att figur 4 visar att effekten av en transfusion ser ut att minska med stigande ålder för patienten. Detta trots att figur 5 demonstrerar en svag snedfördelning till fördel för äldre patienter. Figur 6 presenter dock en jämn fördelning för patienternas ålder i förhållande till trombocytkoncentratens lagringstid. 14

Detta innebär att patientåldern inte påverkat de data som presenterats för förändring i trombocytpartikelkoncentration i relation till antal förvaringsdagar. Likaså bör det faktum att trombocytvärdena uppmätts inom ett dygn före och efter transfusion göra studien mer pålitlig. Detta utgör samtidigt en problematisk del av arbetet, då sjukhuset inte tar proverna med några fasta tidsintervall i förhållande till transfusion. En sådan rutin hade varit svår att upprätthålla, då man av hänsyn till både kostnadsskäl och resurstillgång vill arbeta mer flexibelt på de olika avdelningarna. De värden som det funnits möjlighet att undersöka har således uppmätts vid skilda tidpunkter i förhållande till behandlingen. Ett uppenbart problem påträffades då de protokoll som använts inte gav någon information gällande vilken av de två uppdelade transfusionsdoserna som kontrollerna utförts på. Detta innebär att på alla trombocyter som delats upp är det 50 % risk att bruttovikt och TPK-värde avser en annan påse än den som gavs till patienten. Eftersom detta problem endast hade kunnat lösas med hjälp av nya kontroller av doserna och påsarnas vikt, ett arbete som skulle kräva en betydligt mer omfattande studie, antas att de båda påsarna från samma tappning är identiska vad gäller bruttovikt och TPK-värde. Det är dock rimligt att anta att studiens beräkningar på grund av detta inte är fullständigt korrekta. Ett annat problem med denna studie är att det undersökta materialet inte innehåller någon information om övrig behandling av patienterna. Samtidigt har det endast varit möjligt att studera de patienter som enbart tagit emot 1 trombocytenhet vid det givna tillfället. Det är möjligt att dessa patienter är mindre sjuka än de som under ett kort tidsintervall mottar flera transfusioner. Det är dock vanligt att patienter med trombocytopeni preventivt ges ett par transfusionsdoser inför ett kirurgiskt ingrepp. Det är måhända positivt att dessa har uteslutits ur studien, då ingreppen i sig orsakar blödning. Ingen information finns heller rörande om någon av patienterna led av immunologiskt betingad trombocytopeni, ett tillstånd vid vilket trombocyterna bryts ned. Patienter med denna åkomma svarar dåligt på transfusion även om trombocytenheten håller god kvalitet. Trots detta bör det vara möjligt att se tendenser i patienternas reaktion på transfusionerna. Syftet med studien var att undersöka huruvida det på UAS går att identifiera ett samband mellan trombocytenheternas förvaringstid och patienternas svar på transfusion. I likhet med de resultat som presenteras i den amerikanska studien [3], visar materialet att trombocytenheter lagrade i 2 dagar tycks ge bäst medicinsk effekt. Här förtjänar det dock att påpekas att en enda patients förbättring gav en hög maximal förändring. Vid en mer omfattande studie skulle det således kunna vara en fördel att för varje förvaringsdag plocka 15

bort extremvärdena, i syfte att undvika sådan påverkan. Ett signifikant bättre resultat kunde emellertid ses för transfusioner utförda under den andra förvaringsdagen jämfört med den fjärde. Denna signifikans kvarstod även efter att det uppmätta extremvärdet under dag 2 plockats bort. Med hänsyn till att studien utfört sammanlagt 15 signifikansberäkningar, är det rimligt att anta att ett signifikant resultat av ren slump uppmätts. Att just dag 4 i materialet framstår som sämre utgör också en anledning att ta betrakta signifikansberäkningarnas resultat med en viss skepsis. Varför skulle dag 4 vara sämre än de 3 därpå följande? Det hade dessutom varit önskvärt med ett mer omfattande material gällande den första förvaringsdagen. Med endast två observationer är det mycket svårt att dra några slutsatser. Intressant att notera är att antalet förvaringsdagar tycks ha en större inverkan på transfusionsresultatet än vad antalet trombocyter i dosen har (se figur 1 och 3). Resultaten antyder sammanfattningsvis att patienterna vid UAS tenderar att svara sämre vid transfusion ju fler dagar som gått sedan tappning. Materialet är dock för litet för att kunna mäta detta med statistisk signifikans. Vid en utökad studie skulle eventuellt ett sådant samband kunna fastslås. Ett problem för forskningen är att det ännu är oklart hur förändringar i en patienters TPK bäst bör uppmätas [9]. Här behövs ytterligare studier för att på så sätt möjligen bättre kunna undersöka effekten av transfusioner. Det skulle också, även om det är resurskrävande, vara givande med studier där information om patienternas TPK inhämtas med samma tidsintervall. En sådan undersökning skulle antingen kunna bekräfta eller förkasta ett samband förvaringstid och medicinskt resultat. Utifrån detta arbete vore det givetvis intressant med en motsvarande studie på trombocytkoncentrat tillverkade genom poolning. Att tillverka trombocytkoncentrat genom aferesteknik innebär en mindre risk för överföring av smitta [10]. Metoden är dock mer kostsam än poolning [11]. En fördel med att använda båda metoderna parallellt är att produktionen inte helt avstannar om det uppstår problem med teknik kopplad till den ena. Genom en studie av effektiviteten hos trombocyter tillverkade genom poolning, skulle emellertid mer kunskap genereras kring hur de medicinska resultaten av metoderna eventuellt skiljer sig åt. 16

Acknowledgment Jag vill härmed tacka min handledare Helena Löf, samt Annika Joelsson-Saxner och Anders Larsson som var till stor hjälp med statistiken. Även personalen vid Blodcentralen på UAS förtjänar ett omnämnande. Samtliga har varit till stor hjälp under arbetet med denna studie. Slutligen vill jag även rikta ett stort tack till min sambo Linn som varit ett stort och omtänksamt stöd. 17

REFERENSER [1] V.S. Turner, R.J. Hawker et al. Paired in vivo and in vitro comparison of apheresis and recovered platelet concentrates stored for five days. Journal of Clinical Apheresis 1994;9:189-94. [2] R. M. Kaufman. Platelets: Testing, dosing and the storage lesion - Recent Advances. American Hematology Society Education 2006;1:493-496. [3] D. Heim, J. Passweg et al. Patient and product factors affecting platelet transfusion results. Transfusion Practice 2008;48:681-687. [4] I. J. Webb och K. C. Anderson. Risks, costs and alternatives to platelet transfusions. Leukemia & Lymphoma 1999;34:71-84. [5] A. Pereira och C. Sanz. Effect of extending the platelet storage time on platelet utilization: predictions from a mathematical model of prophylactic platelet support. Transfusion Medicine 2007;2:119-127. [6] H, Ohto, S. Ezuki et al. Extending platelet storage: safety and quality considerations. International Society of Blood Transfusion Sceince Series 2009;2:266-270. [7] S.J. Slichter, K. Davies et al. Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and transfusion intervals in thrombocytopenic patients. Blood 2005;105:4106-4114. [8] F. Fabris, B. Soini et al. Clinical and laboratory factors that affect the post-transfusion platelet increment. Transfusion Science 2000;23:63-68. [9] S.J. Slichter, K. Davies et al. Corrected count increment and percent platelet recovery as measures of post-transfusion platelet response: problems and solution. Transfusion 1999;39:586-592. 18

[10] S.J. Slichter. Evidence-based platelet transfusion guidelines. American Hematology Society Education 2007;1:172-178. [11] R.C. Friedberg. Clinical and laboratory factors underlying refractoriness to platelet transfusions. Journal of Clinical Apheresis 1996;11:143-148. 19