Plasmakvalitet. Equalis Transfusionsmedicin , Stockholm. Rut Norda, överläkare, KITM, Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Plasmakvalitet Equalis Transfusionsmedicin , Stockholm Rut Norda, överläkare, KITM, Akademiska sjukhuset R Norda, MD, PhD, KITM. Akademiska

2 En enhet plasma, avsedd för transfusion Volym ca ml % är citrat, beroende på framställningssätt Proteinnivåerna beror på givaren 60 %* albumin 17 %* IgG, IgM och IgA 7%* extracellulära hämmare 5% koagulationsfaktorer och 3% fibrinogen 5 % komplementfaktorer * Laurell. Klinisk kemi i praktisk medicin, senaste utgåvan

3 Användningsområden för transfusion av plasma Behandla blödningstillstånd vid brist på koagulationsfaktorer Förebygga blödningar vid kirurgiska och andra ingrepp och brist på koagulationsfaktorer

4 Stora skillnader i användning av plasma van der Poel and Jansen: Report on the collection, testing and use of blood and blood products in Europe. Trend report Denmark Finland France Germany Norway Sweden Switzerland UK

5 Bristande vetenskapligt stöd för transfusion av plasma Behandling: få och små randomiserade, kontrollerade studier med motstridiga resultat Yang L et al. Transfusion 52: , 2012 Profylax: många patienter får transfusioner utan påvisad brist på koagulationsfaktorer Walsh TS et al. Crit Care Med 2010;38: transfusionsdoserna är oftast otillräckliga för avsedd effekt Chowdury P et al. Br J Haematology 2004;125:69-73, Abdel-Wahab OI et al. Transfusion 2006;46:

6 Viktiga frågor Risk vs nytta? Kostnad vs nytta? Riktlinjer vs patient Transfusionsgräns? Utvärdering?

7 Rekommendation från LV (2010:21, 3) efter ett expertmöte nov 2009 Plasma ska användas vid stor eller förväntad stor blodförlust som del av transfusionsbehandling inte användas för korrigering av laboratorievärden utan blödning eller påtaglig blödningsrisk inte användas vid blödning orsakad av antivitamin K (warfarin)

8 antal enheter per 1000 inv. Plasmaanvändningen i Sverige Västra Sydöstra Södra Stockholm Norra Uppsala-Örebro

9 Plasma, förvarad vid 2-6 C Enhetsplasma Blombäck, Åkerblom et al. Activation of blood coagulation, fibrinolytic and kallikrein systems during storage of plasma (1984): leukocyte depleted, nonfrozen, liquid plasma kept up to 14 days at 2-6 C is clinically equal to FFP - except in cases of isolated FV or FVIII-deficiency Lagrad plasma Stegmayr et al. On the use of liquid stored or cryoprecipitate-poor plasma in plasma echange. An alternative to FFP (1985): fewer adverse reactions with the use of non-ffp stored > 7 day Aferesplasma jfr med komponentplasma: Suontaka et al 2005, Boström et al 2007

10 Europeisk lagstiftning + rekommendationer FFP fryst inom 18 tim efter tappning eller förvarad vid 20º-24º 24 tim snabb infrysning till -30 C inom 60 min i snitt >70 IU/FVIIIC/ 100 ml liksom för andra labila koagulationsfaktorer och hämmare < 6,0 x10 9 /L erytrocyter, < 0,1 x10 9 /L leukocyter, < 50 x10 9 /L platelets; proteininnehåll > 50g/L;

11 Handbok för Blodcentraler Framställning och kvalitetskontroll av plasma fryses inom 8-18 tim efter tappningen i flytande tillstånd upp till 14 dagar (>50 % of F V and F VIII) kliniskt jämförbar med FFP erytrocyter: <6 x 10 9 / L trombocyter: < 50 x 10 9 / L leukocyter: < 10 6 / unit (leukocytbefriad)

12 Plasma för transfusion: många typer Individuella enheter FFP karantänlagrad FFP FP 24 tinad plasma 4t - 14d behandlade med methylen-blått amotosalen/uva riboflavin/uv UV Poolade enheter stora pooler, solvent detergent behandlade små pooler: amotosalen/uva, eller methylen blue treated, eller frystorkad plasma

13 Median och extremvärden för leukocytbefriad FFP skuggade fyrkanter: min-max i tinad Octaplas 70 IU/ml Stanworth, S. J. Hematology 2007;2007: based on data from Cardigan et al, 2005 and adapted with data from Buchta et al, 2004

14 Uppfyller icke-ffp kraven? Förutom för FVIII genomsnittligt värde för koagulationsfaktorer och hämmare: ja Det finns inga specifikationer för andra kaskadsystem. Man kan påvisa ökade nivåer aktiveringsmarkörer: C3d, C3a-desArg, sc5b-9, FXIIa-C1INH och sänkta nivåer av C1INH

15 Ytterligare data för utvärdering av plasma och dess användning Patientdata Scandinavian Donor and Transfusion Database (SCANDAT) Svenska registret för biverkningar vid terapeutisk Aferes (BIVERK) Komponentdata plasmakomponenter som förvarats vid 2-6 C under 42 dagar

16 Patientstudier Mortalitet Shanwell A et al. Post-transfusion mortality among recipients of ABOcompatible but non-identical plasma (2009) Tynell E et al. Should plasma from female donors be avoided? (2010) Norda R et al. The impact of plasma preparations and their storage time on short term posttransfusion mortality (2012) Morbiditet Norda R et al. Recognition of intercenter differences may develop best practice. (2008) Komponentstudier Activation markers Norda R et al. Unexpected effects of donor gender on the storage of liquid plasma. (2007). Norda R et al. Complement activation products in liquid stored plasma and C3a kinetics after transfusion of autologous plasma. (2011).

17 SCANDAT studier Ca vuxna plasmamottagare på svenska sjukhus som enbart fått plasma och erytrocyter 30 dagar före uppföljningens start Uppföljning av överlevnad 1-14 dagar efter första registrerade plasmatransfusionen Ålder, kön, år, sjukhus, indikationsgrupp och antal enheter plasma och erytrocyter är vägda i bedömningen (confounders)

18 Jämförelse i utfall för patienten vid transfusion med FFP i förhållande till icke-fryst plasma efter hänsyn till konfounders RR för död Calendar year

19 RR för död efter transfusion och för varje ytterligare enhet given plasma. Data från i SCANDAT-studienhar använts Plasma type (deaths/person-years) RR (95% CI) Male FFP (3016/389770) 1.01 (1.00, 1.02) Female FFP (2366/292038) 1.05 (1.03, 1.07) Male 1-3 days (273/35019) 1.08 (1.03, 1.12) Female 1-3 days (209/25977) 1.02 (0.95, 1.10) Male 4-14 days (795/123748) 1.05 (1.02, 1.07) Female 4-14 days (659/99075) 1.05 (1.01, 1.09) Male 15+ days (546/79973) 1.07 (1.04, 1.11) Female 15+ days (442/62910) 1.08 (1.03, 1.14)

20 Sammanfattning av patientstudier ABO-kompatibel, ej ABO-identisk, plasmatransfusion leder till en risk motsvarande ca 1 dödsfall per 185 transfusioner - jämför risken för TRALI det är en högre risk för mottagaren när man använder plasma från kvinnliga givare FFP som ej är leukocytbefriad ger en högre risk än icke-fryst leukocytbefriad plasma plasma som förvarats längre tid (7-42 dagar) ger fler biverkningar

21 Biverkningar vid plasma Icke-hemolytiska transfusionsreaktioner: frossa, feber och/eller urtikaria TRALI TACO smitta: virus, bakterier eller andra patogener citrattoxicitet

22 Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion Narick C, Triulzi DJ, Yazer MH. Transfusion 52; , Transfusion 2102 Dyspné Ökat syrgasbehov Ökat centralvenöst tryck Högt blodtryck, takykardi och takypné Rassel och rhonchi över lungorna Diures på antidiuretika Stegring av BNP Nya eller förvärrade tecken på hjärtsvikt Retrospektivt: 1/1566 (1/1014-1/2564) patienter Prospektivt: 1/68 (1/27-1/259) patienter

23 Transfusionsplasma och kvalitet Plasmakvalitet ska, i bästa fall, bestämmas av de kliniska indikationerna. När sådana krav saknas ska proteaser och hämmare finnas tillgängliga i höga nivåer Heiden et al Thromb Res 2002;107:S47-51 Är >70% eller >70 IU/L en hög nivå? Ska aktiveringsmarkörer vara < 30%? Är snabb tillgänglighet bra kvalitet?

24 Sammanfattning Leukocytbefriad plasma, standardiserat och snabbt infryst Så långt möjligt ABO-identisk, ej AB-plasma till O-mottagare Från manliga givare Förvarad kort tid vid 2-6 C (< 7 dagar) that would probably be the best plasma in the world

25 Information om plasmakvalitet Blodgrupp Förvaringstid Leukocytinnehåll Ungefärlig volym 2/3 från manliga givare andel ABO-identiska plasmatransfusioner?

26 Tack för uppmärksamheten! Frågor?