Smärt och rehabiliteringscentrum, US Organisation Sinnescentrum Anamnes/undersökning och diagnos vid smärtor, röda flaggor Smärt- och rehabenheten Smärt- och rehabcentrum Smärtenheterna på sjukhusen Forskningsenheten F.a. Ländryggen får exemplifiera samt några exempel från: Halsrygg och Skuldra Linköping 3 Ryggsmärtor anamnes diagnostik röda flaggor Ländryggssmärta Gunnar B J Andersson, Lancet 354:581-585, 1999 70-85 % har ländryggssmärta någon gång i livet Årlig prevalens 15-45 % Punkt prevalens ca 30 % Prevalensen stiger till ca 65 år. 4 5 Diagnostik Vi strävar efter en patologisk anatomisk diagnos som förklaring till besvären. Detta lyckas bara i ett begränsat antal av patienterna 1. Välja symtomdiagnostik som beskriver lokalisation samt tidsförlopp t ex akut lumbago 2. Välja funktionsdiagnostik söka finna den vävnad eller rörelsesegment som har en förändrad funktion genom att: a) Känna förändrad rörlighet o/el konsistensförändring b) Provocera reproducera smärtan c) Notera ev. positiv effekt av provbehandling Vävnadsalgoritm Ländryggen får exemplifiera 6 7
DIAGNOSTIK - anamnes STATUSFYND: ÅGÄRD: NERV (perifer) Muskel ont vid belastning, uttröttning, tryckömhet Ledband ont vid töjning, vid pat:s egen palpation, stabilitet Led ont vid en/flera rörelseriktningar Disk hosta/nysning, vridning, böjning/lyft, hopp Nerv parestesier, specifik utstrålning, bortfall Skelett vilosmärtor och belastningssmärtor CAVE! Smärtor i flera rörelseriktningar! 8 9 DIAGNOSTIK - undersökning Helhetsbild Hållning, viktsbelastning Rörelsemönster Regional screening Primär etiologi sek. komplikationer Lokalisering till segment & struktur DISK Muskel palpation (öm, stram, referred pain, svag) Ledband ont vid töjning, palpation, segmentell rörlighet Led ont vid en/flera rörelseriktningar, rörlighet Disk vridning, böjning Nerv bortfall, provokation, nervsträckning, smärtscolios Skelett belastningssmärtor, perkussionssmärta CAVE! Smärtor i flera rörelseriktningar! 10 11 Barn Ev. ökad rörlighet/diskbuktning/diskbråck Ungdom Ev. spondylos/spondylartros/spinal stenos LED 35 år 55 år 12 13
14 15 C Th L 16 17 Övergångs-zoner 18 19
Cervical Thoracic Lumbar Forward/backward bending Side bending Rotation 20 (Kirkaldy Willis) 21 LIGAMENT 22 23 PLL 24 25
MUSKLER 26 27 Ryggens muskler 28 29 Muscles 30 31
Iliopsoas Quadratus lumborum 32 33 Gluteus medius 34 35 Piriformis M tensor fasciae lata 36 37
Smärta från vä facett L4-L5 Facettledssmärta 38 39 L5 facett smärtprojektion Pseudoradikulär smärta 40 41 Dermatom NERV 42 43
Diskbråck N. sinuvertebrails 44 45 N. Sinuvertebralis (SVN) L2 dorsal ramus Ventral ramus 46 Dorsal ramus 47 Mekaniskt och kemiskt retad nerv Radiculopati 48 49
Rotpåverkan? 50 51 Dermatom Myotom Sklerotom Lasègue/SLR Bowstring sign 52 53 DEGENERATION PELVOSPONYDLIT (Mb Bechterew) SPONDYLOLYS/OLISTHES 54 55
Stenosrisk Spondylos/åldrande i kotorna Spondylofyter 56 57 Examples of degenerative phenomena Disc narrowing Disc narrowing Nerve root dural sleeve Canal Facet arthritis Spur Traction spurs PLL Lig. flavum L2 L3 L4 L5 Retro spondylolisthesis Foraminal narrowing Laminar stenosis Pedicular kinking Subarticular entrapment 58 Spinal stenos Förträngning av spinalkanalen, lateralt i recessen eller foraminellt. Symtom varierar med lokalisationen. Pseudoclaudicatio/ neurogen claudicatio (central stenos) Ischias/rhizopati (lateral stenos) Övrig klinik (cykla bättre än gå; stå stilla hjälper inte) Förändringar anatomiskt: Spondylos, facettledshypertrofi Hypertrofi av ligamentum flavum (ibland pga. diskdegeneration ) Diskdegeneration, spondylofyter, foramenförträngning, diskbuktning Spondylolisthes pga. minskad diskstabilitet/ev. spondylolys Kongenitalt trång spinalkanal (mer känslig för degenerativa förändringar) Differentialdiagnostik: Arteriell claudicatio Höfteldsartros Myelopati/neuropati Tumor Se: Svensk Ryggkirurgisk Förenings hemsida 59 PELVOSPONYDLIT (Mb Bechterew) DISH (MbForestier) 60 61
Ankyloserande spondylit Schober >5 cm Shining corners Ott >3-4 cm Thorax andingsexpansion > 4cm (mätt 4:e intercostalrummet) Syndesmofyt >5 cm Schober- Zeichen 0-10 cm 62 Usurer 63 Dish (Mb Forestier) Ankyloserande hyperostos, DISH (diffus idiopatisk skeletal hyperostos) SPONDYLOLYS/OLISTHES 64 65 Spondylolisthesis (B) Spondylolysis/spondylolisthesis A 66 67
ANNAN BIOMEKANISK PÅVEKAN 68 69 Höftartros ÖVERRÖRLIGHET 70 71 Hypermobility Lumbar instability Golf cocktail party- theatre syndrome 73 Standing Sitting Bending Rising up Slow walk Sudden pain - - small movements Jumping Walking OK 74
Lumbal hypermobilitet Beighton score ev. Ehler Danlos syndrome 4 Etiologi: 1. Anatomiska förhållanden ex. spondylolys, spina bifida 2. Generell hypermobilitet ex Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom m fl 3. Förvärvad genom ytterlägesbelastningar 4. Diskdegeneration 5. Konstitutionell mono/multisegmentell ( familjär hypermobilitet ) 6. Graviditet 7. Inflammatoriska sjukdomstillstånd Anamnes: 1. Trötthetsvärk stående, museigående, sittande 2. Söker nya ställningar 3. Djup, svårlokaliserad smärta 4. Undviker magläge i sängen, ibland t o m ryggläge. 5. Svårt få ro på natten 6. Bra under måttlig aktivitet utan ytterlägen men ev. smärta efteråt Status: 1. Rörlighet större än normalt, ej sällan vid bakåtböjning 2. Delayed stretch pain 3. Klättrar uppför benen efter (ofta uttalad) framåtböjning 4. Ökad segmentell rörlighet 5. Oftast segmentell provokationssmärta 75 76 Osteoporos OSTEOPOROS 77 78 Kotfrakturer/lårbenshalsbrott 79 80
Samma principer Halsygg Skuldra 82 83 84 85 Pseudoradikulär smärta 86 87
M supraspinatus M infraspinatus 88 89 Vanliga triggerpunkter i m. trapezius 90 91 M levator scapulae 92 93
Segmental mobility SEGMENTELL UNDERSÖKNING Rotation 94 Flexion - Extension 95 Trötthet Nedsatt stresstolerans "Hypervigilans" "Dissociation"... PSYKOLOGI Kognitiv påverkan vid smärta/stress PTSD ASTHENI VID LÅNGVARIG SMÄRTA PATIENTENS ANKNYTNINGSMÖNSTER COPINGSTRATEGIER (Temperament karaktärsdrag) Minne Koncentrationsförmåga Simultankapacitet Humörssvängningar 98 100 Hypervigilans Vårt såll sorterar bort 99,99% av alla intryck Vid stress försämras sållet vad blir följden? Skapa balans mellan närvaro och aktivitet OMEDVETET led/muskel lukt syn hörsel smak känsel NEUROPATISK SMÄRTA Tanke, känsla, handling MEDVETET 101 102
Diagnostik och utredning Varm: C hypoestesi Kall: Aδ Köldallodyni Aδ & C Hyper/hypoalgesi Diagnoskriterier Sjukhistoria tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur Störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde Aβ Hypoestesi Beröringsallodyni Hypo/hyperreflexi Pos Babinski 103 104 Ländryggsdiagnoser Lumbago Lumbalgi Hypermobilitet Lumbago med ischias Diskbråck Ischialgi Spondylos Spondylartros Foramenförträngningar Diskdegeneration Spinal stenos Scheuermann Skolios Spondylolys/olisthes Osteoporos frakturer Lumbosacrala anomalier Bröstryggssmärtor Muskulära triggerfenomen Bäckendysfunktion Bechterew (spondartriter); DISH Cirkulationsrubbningar Tumörer Höftartros Röda flaggor Smärtor i många rörelseriktningar Vilosmärtor Progredierande smärta SR Feber 106 107 Vad säger litteraturen? (Textbook of pain) Low back red flags (>80% of LBP patients have at least one red flag) History of cancer Unexplained weight loss >10 kg within 6 months Age over 50 years or under 17 years old Failure to improve with therapy Pain persists for more than 4 to 6 weeks Night pain or pain at rest Persistent fever History of intravenous drug abuse Severe Pain Lumbar spine surgery within the last year Recent bacterial infection Spondylitis Discitis Immunocompromised states Systemic Corticosteroids Organ transplant Diabetes Mellitus HIV Cauda equina syndrome Urinary Incontinence or retention Saddle anesthesia Anal sphincter tone decreased or fecal Incontinence Bilateral lower extremity weakness or numbness Progressive neurologic deficit Significant herniated nucleus Vertebral tenderness Limited spine range of motion 112 Abdominal Aortic Aneurysm with LBP Abdominal pulsating mass Atherosclerotic vascular disease Pain at rest or nocturnal pain Age greater than 60 years Red flags (forts.) Vertebral Fracture red flags with LBP Prolonged use of Corticosteroids Age greater than 70 years History of Osteoporosis Mild trauma over age 50 years (or with Osteoporosis) 113