Uppföljning efter genomförd inspektion kring utredning av händelser

Ringhals AB 432 85 Väröbacka Tillsynsrapport Vårt datum: 2012-12-19 Diarienr: SSM2012-4623 Förrättningsdatum: 2012-11-26-28 Inspektera Ringhals AB Ansvarig handläggare: Petra Sjöström Arbetsgrupp: Kenneth Broman, Karolin Gotlén, Petra Sjöström, Angelica Öhrn Samråd: Leif Karlsson, Lars Skånberg Godkänns av: Anne Edland Uppföljning efter genomförd inspektion kring utredning av händelser Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har genomfört en inspektion vid Ringhals AB (RAB) angående hur RAB utreder inträffade händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten. Syftet med inspektionen var att följa upp vilka åtgärder RAB har vidtagit med anledning av förbättringsbehov som SSM identifierade vid en tidigare genomförd inspektion (SSM2011-715) och att bedöma hur ingående krav uppfylls. SSM konstaterar att RAB har en hög ambitionsnivå och att arbete har genomförts för att förbättra verksamheten kring utredning av händelser. SSM bedömer att RAB i stort uppfyller ingående krav men att det krävs fortsatt arbete för till exempel säkerställa att anvisad metodik för orsaksanalys tillämpas. Bakgrund Hösten 2011 genomförde SSM en inspektion vid RAB kring utredning av händelser (SSM2011-715-10). Syftet med inspektionen var att erhålla en samlad bild av hur RAB hanterar inträffade händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten och hur detta styrs av ledningssystemet. Syftet var också att bedöma hur RAB uppfyller tillämpliga krav kring utredning av inträffade händelser. Inspektionen granskade RAB:s hantering av händelser på ett övergripande plan och specifikt hur RAB utreder inträffade händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten. SSM bedömde att RAB uppfyllde de krav i 2008:1 som ingick i inspektionen. SSM konstaterade att det fanns en hög ambition och att arbete har genomförts för att utveckla verksamheten kring utredning av händelser. SSM identifierade dock ett antal förbättringsbehov. I ett följebrev till inspektionsrapporten påpekades att: Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (15) SSM anser att RAB behöver värdera hur arbetet ska genomföras och säkerställa att praxis följer ledningssystemet vad gäller: - Hur händelser initialt bereds. Händelser bereds inte alltid i enlighet med Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring. - Hur förenklade grundorsaksanalyser och orsaksanalyser ska genomföras. Anvisningar för att genomföra förenklade grundorsaksanalyser och orsaksanalyser följs inte alltid. SSM anser att RAB behöver förvissa sig om att det finns en samsyn gällande betydelsen av olika typer av styrande dokument. - Rutinen för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring utgörs av en instruktion och flera anvisningar. Inspektionen fann att det bland de intervjuade fanns olika uppfattningar om i vilken utsträckning anvisningar är styrande. SSM anser att RAB behöver säkerställa att samtliga utredningar genomförs på ett systematiskt sätt och att de så långt det är möjligt och rimligt klargör orsaker till inträffade händelser. Utredningarna bör beakta alla relevanta aspekter och omständigheter. - Grundorsaksanalyser genomförs i stort på ett systematiskt sätt. Olika metoder tillämpas ibland. Anvisningar för att genomföra förenklade grundorsaksanalyser och orsaksanalyser följs i olika omfattning. - Granskade utredningar beskriver tekniska fel och tillkortakommanden. Analys av organisatoriska aspekter som kan bidra till en djupare förståelse av händelsen saknas ofta. - Orsaksanalys genomförs av personer med aktuell teknisk sak-kompetens och endast på det djup som behövs för att lösa ett tekniskt problem och säkerställa driften. Av SSM:s följebrev till inspektionsrapporten framgår att, SSM förväntar sig att RAB vidtar åtgärder för identifierade förbättringsbehov och avser att följa upp framdriften inom området under 2012. Syfte Syftet med inspektionen var att följa upp vilka åtgärder RAB har vidtagit med anledning av de av SSM identifierade förbättringsbehoven men också att bedöma hur RAB uppfyller ingående krav.

Sida 3 (15) Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes genom: - förmöte där tillståndshavaren presenterade hur RAB utreder inträffade händelser och hur detta styrs av ledningssystemet och vilka åtgärder RAB har vidtagit med anledning av de förbättringsbehov som SSM identifierade vid den tidigare genomförda inspektionen inom området. - dokumentgranskning av RAB:s ledningsdokument och instruktioner kring hur RAB utreder händelser. - granskning av ett antal tidigare genomförda utredningar. - intervjuer med medarbetare med ansvar att utreda händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten. - avslutande möte där SSM presenterade preliminära slutsatser från inspektionen. RAB har även haft möjlighet att framföra synpunkter på de observationer som legat till grund för bedömningarna. Krav Följande krav användes vid bedömning av kravuppfyllelse. Kraven på att: - den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, skall hållas aktuellt och vara dokumenterat (2 kap. 8, första stycket SSMFS 2008:1). - en sådan utredning som avses i 2 kap. 3, eller som görs av annat säkerhetsskäl, ska genomföras på ett systematiskt sätt. Så långt det är möjligt och rimligt ska utredningen klarlägga en händelses förlopp och orsaker, eller orsakerna till annan påvisad säkerhetsbrist, samt ta fram de åtgärder som behövs för att återställa anläggningens säkerhetsmarginaler och för att förhindra att brister i säkerheten återkommer (5 kap. 4, första stycket SSMFS 2008:1).

Sida 4 (15) Observationer och bedömningar I nedanstående avsnitt presenteras de observationer som gjorts i dokumentgranskning och under intervjuer samt den bedömning som SSM gjort utifrån dessa observationer. Observationerna är uppdelade på respektive krav och föregås av kravtexten. Slutligen ges en samlad värdering av kravuppfyllelsen. Styrning och ledning av verksamheten Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, skall hållas aktuellt och vara dokumenterat (2 kap. 8, första stycket SSMFS 2008:1). Observationer dokument Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring Av, Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 1, Allmänt, framgår att Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring vänder sig till samtliga avdelningar och enheter på Ringhals i syfte att skapa lärande i organisationen. För att kunna arbeta med ständiga förbättringar utifrån inträffade händelser och vunna erfarenheter på ett strukturerat och systematiskt sätt behövs ett gemensamt arbetssätt för hela organisationen. Grunden för Ringhals process för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring är hämtad från British Energy:s Corrective Action Process (CAP). Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring förvaltas och utvecklas under ledning av crqh och tillhör verksamheten Kvalitet och Miljö och dess verksamhetshandbok. Stegen i Ringhals rutin redogörs för i separata kapitel som är egna dokument. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 1, Allmänt, är en introduktion och sammanfattning av rutinen och dess 7 kapitel. Följande kapitel ingår i Ringhals rutin för avvikelsehantering: 1. Allmänt. 2. Rapportera avvikelser och erfarenheter. 3. Beredning och beslut om fortsatt hantering av inrapporterade avvikelser och erfarenheter. 4. Genomföra grundorsaksanalys nivå 1, skapa, värdera och besluta om korrigerande åtgärder. 5. Genomföra förenklad grundorsaksanalys nivå 2 och besluta om korrigerande åtgärd. 6. Genomföra orsaksanalys nivå 3 och besluta om korrigerande åtgärd. 7. Genomföra, avrapportera och utvärdera åtgärder. I kapitel 1, Allmänt, anges att anvisningen och dess underliggande dokument ska tillämpas för all verksamhet inom Ringhals. Vid tveksamheter kring hur dessa ska tillämpas kontaktas crqh. Rutinen presenteras på Ringhals intranät Insidan under länken AvÄrS med hjälp av en trädstruktur som representerar de olika kapitlen. I trädstrukturen presenteras respektive

Sida 5 (15) kapiteldokument samt underliggande instruktioner, anvisningar och användarhandledningar. Att utreda händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten I Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 3, Beredning av och beslut om fortsatt hantering av avvikelser och erfarenheter, anges att avvikelser och erfarenheter som rapporteras delas in i olika hanteringsnivåer med stöd av en riskmatris. Riskmatrisen hanteras genom att man av en rapporterad avvikelse eller erfarenhet gör en bedömning av avvikelsens eller erfarenhetens konsekvens i relation till sannolikheten för inträffande/återinträffande. Därefter tar man ställning till kompletterande faktorer som ska ingå i en totalbedömning av vilken hanteringsnivå som rekommenderas/beslutas. De olika hanteringsnivåerna är: - Mycket stor risk - hanteringsnivå 1: Grundorsaksanalys - Stor risk - hanteringsnivå 2: Förenklad grundorsaksanalys. - Liten risk - hanteringsnivå 3: Orsaksanalys/ 5 x varför. - Ingen eller mycket liten risk - hanteringsnivå 4/5: Direktåtgärd alternativt avslut efter att avvikelsen beretts. Hur grundorsaksanalys, förenklad grundorsaksanalys och orsaksanalys ska genomföras anges i respektive kapitel: - Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 4: Handledning för grundorsaksanalys nivå 1 samt beslut om åtgärder. - Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 5: Handledning för förenklad grundorsaksanalys nivå 2 samt beslut om åtgärder. - Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 6: Handledning för orsaksanalys nivå 3 samt beslut om åtgärder. Observationer intervjuer Under förmötet redogjorde RQH för hur RAB utreder händelser och vilka åtgärder RAB har vidtagit med anledning av de förbättringsbehov som SSM identifierade vid inspektionen hösten 2011. RQH anger att de har: - förenklat riskmatrisen för att den ska vara lättare att förstå och använda. Bedömning av händelsens potentiella konsekvens har tagits bort då man upplevde att det var svårt att göra sådana bedömningar. Den förenklade bedömningen omfattar en bedömning av händelsens faktiska konsekvens i relation till sannolikheten för återupprepning. - fört in ytterligare utredningsmetoder som är mindre komplexa (förenklad 5 x varför och fiskbensdiagram). - förenklat metodiken för förenklad grundorsaksanalys och orsaksanalys. Enligt anvisade metoder kan arbetsuppgifts- och förändringsanalys genomföras som stöd

Sida 6 (15) för att kartlägga hur en händelse har inträffat. Det är inte längre ett krav att analysen ska omfatta dessa delmoment. - värderat huruvida metodik för att utreda händelser ska utgöras av instruktioner eller anvisningar. RQH anser att anvisningar är bra för denna typ av verksamhet och menar att det behöver finnas viss möjlighet att anpassa metodiken till den händelse som ska utredas. RQH anser att organisationen nu tar mer stöd och hjälp i anvisningar för utredning av händelser än vid inspektionen hösten 2011. RQH efterfrågas som metodstöd vilket bidrar till att höja kompetensen i organisationen och förståelsen för anvisade metoder. RQH menar att detta sammantaget med att man har förenklat metoderna för förenklad grundorsaksanalys och orsaksanalys kommer att medföra att organisationen tillämpar anvisade metoder i större utsträckning. För att höja kvalitén på de orsaksanalyser som genomförs har RQH, utöver att erbjuda metodstöd i anvisade metoder, gått ut med skriftlig information till utredare och chefer om vilka förväntningar som finns avseende kvalitén på dessa utredningar. RQH har också tagit stickprov på genomförda utredningar för att följa upp kvalitén. Utöver ovan nämnda insatser anger RQH att de har: - vidareutvecklat Ringhals metodik för att ta fram korrigerande åtgärder. - implementerat instrument för att följa upp trender. - genomfört olika utbildningar för medarbetare som genomför grundorsaksutredningar. RQH anger att de under 2013 kommer att ha fokus på kompetenshöjning av utredare och att erbjuda organisationen metodstöd. Det finns också tankar om att erbjuda berörda chefer utbildning kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring. Under förmötet tog RQH upp områden som de anser att de behöver vidareutveckla under 2013. RQH anser att de till exempel behöver värdera hur de önskar att fördelning av genomförda utredningar ska se ut. RAB genomför cirka 10 grundorsaksanalyser, 10 förenklade grundorsaksanalyser och 80 orsaksanalyser under 2012. Under intervjuerna framkom att anvisningar för att genomföra orsaksanalyser inte alltid följs. Några menar att de saknar kompetens för att följa anvisade metoder och att RQH borde gå igenom anvisningar för utredning av händelser med berörda i organisationen. Andra menar att det tidsmässigt inte finns förutsättningar att genomföra utredningar av den omfattningen. Några menar att de inte känner till att det finns anvisningar. En del av de intervjuade har fått stöd av RQH för att genomföra utredningar och anser att detta fungerar bra. Andra tar upp att de saknar återkoppling på genomförda utredningar. Några vill veta mer om vad som händer efter att de är färdiga med en utredning. Man vill veta vilka åtgärder som faktiskt genomförs. Flertalet av de intervjuade anser att det sker utveckling kring hur RAB hanterar inträffade händelser och andra erfarenheter av betydelse för säkerheten. Under intervjuerna framkom också att man efterfrågar ett mer integrerat arbetssätt där RQH:s MTO-kompetens deltar mer i verksamheten.

Sida 7 (15) Bedömning SSM bedömer att kravet uppfylls genom att dokument i ledningssystemet klargör hur RAB utreder inträffade händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten. Följande förbättringsbehov identifierades: - Anvisade metoder för orsaksanalys tillämpas i olika grad.

Sida 8 (15) Utredning av händelser En sådan utredning som avses i 2 kap. 3, eller som görs av annat säkerhetsskäl, ska genomföras på ett systematiskt sätt. Så långt det är möjligt och rimligt ska utredningen klarlägga en händelses förlopp och orsaker, eller orsakerna till annan påvisad säkerhetsbrist, samt ta fram de åtgärder som behövs för att återställa anläggningens säkerhetsmarginaler och för att förhindra att brister i säkerheten återkommer (5 kap. 4 första stycket SSMFS 2008:1). Observationer dokument Grundorsaksanalys, nivå 1 Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 4: Handledning för grundorsaksanalys nivå 1 samt beslut om åtgärder, vänder sig till utredningsledare och utredningsgrupp i syfte att underlätta genomförandet av en grundorsaksanalys (tidigare benämnd MTO-analys). I handledningen anges att syftet med en grundorsaksanalys är att utreda grundorsakerna till en inträffad händelse. I kapitel 4 anges att en händelseanalys, oavsett teknik, innebär att gå igenom följande steg: 1. Preliminär datainsamling 2. Preliminär analys 3. Kompletterande datainsamling och analys. Av handledningen framgår vidare att en grundorsaksanalys inkluderar delmomenten: - Händelseanalys - Orsaksanalys - Avvikelseanalys - Barriäranalys - Konsekvensanalys Omfattningen av de olika delmomenten kan sammanfattas enligt följande: Händelseanalys och orsaksanalys Utredningsgruppen genomför intervjuer, studerar material och skriver anteckningar. Med befintligt underlag tar utredningsgruppen fram en preliminär analys. Händelseförloppet för en aktuell händelse rekonstrueras i form av ett HändelseOrsaksAnalys (HOA)-diagram. Syftet med analysen är att rekonstruera händelseförloppet i form av ett HOA-diagram samt att koppla direkta och grundläggande orsaker till de enskilda händelserna. Händelseförloppet ska innehålla alla de viktigaste delhändelserna från händelseförloppets början till dess slut. HOA-diagrammet ska bryta ner händelsen i delhändelser så att skeendet blir beskrivet på ett överskådligt sätt. Till de enskilda händelserna kopplas de orsaker och omständigheter som befunnits ligga bakom noterade avvikelser och brister. I avsnitt, orsaksanalys, ges exempel på direkt orsak, bidragande orsak och grundorsak. Avvikelseanalys I handledningen anges att en avvikelseanalys kan avse två olika typer av avvikelser:

Sida 9 (15) 1. Avvikelse mot regel/instruktion/direktiv: Om ett arbete har utförts som avviker mot vad som är föreskrivet, enligt muntligt eller skriftligt direktiv ska detta noteras som en avvikelse med en specifikation av den instruktion, regel, direktiv etc. som var aktuell. 2. Normavvikelse: Något som var särskilt eller speciellt avseende de omständigheter som rådde det vill säga situationen var på något sätt annorlunda än brukligt, likaså att någon person agerade eller betedde sig annorlunda än brukligt. Barriäranalys En barriäranalys har till syfte att fastställa saknade barriärer och/eller barriärer som inte varit tillräckligt effektiva. Av handledningen framgår att barriärfunktioner avser: Alla system (inklusive människan), vilka syftar till att upptäcka och reducera negativa konsekvenser av fel och brister i systemet, fungerar som ett slags barriärfunktion. De system (tekniska/administrativa/mänskliga) som finns (eller inte finns) i primärt syfte att fungera som säkerhetsfunktioner, är av särskilt intresse vid en händelseanalys. Konsekvensanalys Av handledningen framgår att konsekvensanalysen ska beakta verkliga säkerhetskonsekvenser och potentiella säkerhetskonsekvenser. Konsekvensanalys syftar till att analysera vad som kunde ha inträffat om ytterligare barriärer brustit och/eller om något annorlunda förutsättningar funnits vid händelsen. På basis av de kunskaper som ovanstående metoder tillsammans ger för en given händelse, kan man således analysera vad som skulle ha inträffat med något förändrade förutsättningar. Av särskild vikt är att identifiera antalet och styrkan hos de barriärer som funnits kvar. Handledningen har ett antal bilagor vilka syftar till att stödja genomförandet av analysen. Dessutom finns en bilaga med kriterier för kvalitetsbedömning av en grundorsaksanalys. Förenklad grundorsaksanalys, nivå 2 Anvisningen, Handledning för förenklad grundorsaksanalys nivå 2 samt beslut om åtgärder, vänder sig till alla som ska genomföra en förenklad grundorsaksanalys enligt Ringhals rutin för avvikelsehantering. Inom analysnivå 2 finns två analysnivåer; fiskbensdiagram och förenklad grundorsaksanalys. I handledningen anges att ett fiskbensdiagram är en mindre omfattande analys jämfört med en förenklad grundorsaksanalys. Ett fiskbensdiagram ska kunna ge svar på den tredje frågan nedan. En förenklad grundorsaksanalys ska kunna ge svar på samtliga nedanstående frågor. - Vad har hänt? - Hur inträffade det? - Varför inträffade det? Fiskbensdiagram Av handledningen framgår att analys med fiskbensdiagram genomförs med 5 x varför metoden i flera spår för att hitta bakomliggande orsaker inom flera områden.

Sida 10 (15) Direkt orsak till en avvikelse identifieras genom att utredaren frågar varför en gång. För att identifiera bakomliggande orsak till en avvikelse måste man gå längre med sina varför frågor. En tumregel är att fråga varför 5 gånger. Först efter tre varför börjar man närma sig den bakomliggande orsaken. I en bilaga till handledningen ges exempel på orsaksområden i syfte att stödja genomförandet av analysen. I handledningen finns ett frågeschema ska användas för att komma fram till bakomliggande orsak till identifierade problem inom varje orsaksområde: 1. Vad är orsaken till problem 1 orsak A (direkt orsak) 2. Vad är orsaken till A orsak B 3. Vad är orsaken till B orsak C 4. Vad är orsaken till C orsak D 5. Vad är orsaken till D orsak E. Identifierade orsaker noteras i ett fiskbensdiagram efter varandra så att en orsakskedja bildas. För stöd i genomförandet av analys med fiskbensdiagram hänvisas till en bilaga 1, Fiskbensdiagram (Ishikawadiagram). När analysen är genomförd ställs kontrollfrågan: Har analysen tagit hänsyn till organisatoriska aspekter det vill säga hittat förklaringar/orsaker till mänskligt felhandlande? Utredningsgruppen ska slutligen ta ställning till och bedöma om händelsen har, har haft eller skulle kunna leda till någon säkerhetspåverkan. Förenklad grundorsaksanalys Första steget i analysarbetet är att göra en händelsebeskrivning och händelsekedja. Insamlad fakta ligger till grund för detta arbete. Nästa steg i analysarbetet genomförs genom att beskriva hur och varför händelsen inträffade. Orsakerna till det inträffade ska identifieras. I handledningen för förenklad grundorsaksanalys anges att syftet är att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation, samarbete och rutiner. I handledningens bilaga 2, exempel orsaksområden (direkta och bakomliggande orsaker), ges ett antal exempel på bidragande och bakomliggande orsaker som ett hjälpmedel för genomförande av analysen. Orsakerna identifieras genom att ställa varför frågor enligt frågeschemat nedan: Börja med att utifrån varje delhändelse i händelsekedjan fråga: 1. Vad är orsaken till problem 1 orsak A 2. Vad är orsaken till A orsak B 3. Vad är orsaken till B orsak C 4. Vad är orsaken till C orsak D 5. Vad är orsaken till D orsak E

Sida 11 (15) När analysen är genomförd ställs kontrollfrågan: Har analysen tagit hänsyn till organisatoriska aspekter det vill säga hittat förklaringar/orsaker till mänskligt felhandlande? Utredningsgruppen ska slutligen ta ställning till och bedöma om händelsen har, har haft eller skulle kunna leda till någon säkerhetspåverkan. I handledningen anges vidare att en barriäranalys ska genomföras i syfte att identifiera vilka barriärer som fanns vid händelsen och orsaken till att de brast. Analysen ska även identifiera om det saknas barriärer. I handledningen anges hur barriäranalysen ska genomföras med ett antal frågor: Analysen genomförs genom att utredningsgruppen mellan varje varför frågar: - Vilka barriärer fanns? - Vilka brast? För varje identifierad barriär ställs frågan: - Varför brast den? För att hitta nya barriärer ställs frågan: - Vilka barriärer kunde ha förhindrat händelsen eller uppkomsten av avvikelsen, förbättringsmöjligheten om de funnits? Orsaksanalys, nivå 3 Anvisningen, Handledning för orsaksanalys nivå 3 samt beslut om åtgärder, vänder sig till alla som genomför en orsaksanalys enligt Ringhals rutin för avvikelsehantering. Av handledningen framgår att det finns två analysnivåer inom nivå, 5 x varför och orsaksanalys. 5 x varför är mindre omfattande än en orsaksanalys och ska kunna ge svar på den tredje frågan nedan. En orsaksanalys ska kunna ge svar på samtliga nedanstående frågor: - Vad har hänt? - Hur inträffade det? - Varför inträffade det? Orsaksanlys Första steget i analysarbetet är att förstå vad som hänt. Av handledningen framgår att detta moment omfattar att: - intervjua berörd personal. - samla in fakta som temperaturer, tryck, strålningsnivåer. - göra en besiktning av platsen. - samla in data som beskriver händelseförloppet från till exempel loggböcker och signerade instruktioner. - utarbeta en händelsebeskrivning. Andra steget i analysarbetet går ut på att beskriva hur händelsen inträffade. För stöd i att genomföra detta moment hänvisas till handledningens bilaga 3, Arbetsuppgifts- och

Sida 12 (15) förändringsanalys. Vidare anges att dessa metoder endast används vid behov och att de inte är obligatoriska att genomföra. Det tredje steget i analysarbete vid en orsaksanalys är att utreda varför händelsen inträffade. För att komma fram till en åtgärd som verkligen åtgärdar en identifierad avvikelse/erfarenhet/förbättringsmöjlighet, och inte bara tillfälligt stänger bristen, är det viktigt att komma fram till bakomliggande orsak. Direkt orsak till en avvikelse identifieras genom att utredaren frågar varför en gång. För att identifierad bakomliggande orsak till en avvikelse måste man gå längre med sina varför frågor. En tumregel är att fråga varför 5 gånger. Först efter tre varför börjar man närma sig den bakomliggande orsaken. I en bilaga, Exempel på direkta och bakomliggande orsaker, ges exempel på bidragande och bakomliggande orsaker i syfte att stödja genomförande av analys. Av handledningen framgår att ett frågeschema ska användas för att komma fram till bakomliggande orsaker: 1. Vad är orsaken till avvikelsen? orsak A 2. Vad är orsaken till A orsak B 3. Vad är orsaken till B orsak C 4. Vad är orsaken till C orsak D 5. Vad är orsaken till D orsak E Kontrollera de bakomliggande orsakerna som identifieras genom att för varje orsak fråga: Om denna orsak elimineras eller begränsas och/eller bevakas kan detta minska risken att en liknande avvikelse/erfarenhet/förbättringsmöjlighet inträffar? Om svaret är Ja kan det konstateras att den eller de egentliga bakomliggande orsakerna till avvikelsen/erfarenheten/erfarenheten/förbättringsmöjligheten är identifierade. Därefter ställs kontrollfrågan: Har analysen tagit hänsyn till organisatoriska aspekter (det vill säga hittat förklaringar/orsaker till mänskligt felhandlande). Om inte utvecklas ett sådant resonemang. Orsaksanalysen omfattar även att genomföra en barriäranalys för att identifiera vilka barriärer som fanns vid händelsen och orsaken till att de brast. Analysen ska även identifiera om det saknas barriärer. I handledningen anges hur en barriäranalys ska genomföras. Utredningsgruppen ska ta ställning till och bedöma om händelsen har haft eller skulle kunna leda till någon säkerhetspåverkan och huruvida analysresultatet är tillräckligt djupgående för att kunna identifiera lämpliga åtgärder. 5 x varför

Sida 13 (15) För stöd gällande genomförande och dokumentation av 5 x varför hänvisas till handledningens bilaga 10, orsaksanalys nivå 3, 5 gånger varför. Bilagan utgörs av ett grafiskt schema där man för varje konstaterande ställer frågan varför, noterar nästa konstaterande och ställer frågan varför och så vidare. Observationer Stickprov på kategori 2 rapporter Inspektionen har granskat ett urval av RAB:s rapportering av händelser kategori 2 för 2012 (R1 02/12, R1 8/12, R1 10/12, R1 13/12, R1 17/12, R1 18/12, R1 27/12, R2 01/12, R2 17/12, R2 25/12, R2 33/12, R4 19/12, R3 02/12, R3 15/12, R4 01/12, R4 07/12, R4 12/12). Granskade händelserapporter innehåller: - klarlagt händelseförlopp. - klarlagda konsekvenser. - beskrivning av den säkerhetsmässiga betydelsen. - angivna åtgärder i syfte att återställa anläggningens säkerhetsmarginaler och förhindra återupprepning. Granskade händelserapporter har bristfällig analys av orsaker. Bakomliggande orsaker som kan bidra till en djupare förståelse av de inträffade händelserna saknas. RAB har för urvalet av kategori 2 rapporter redogjort för vilka åtgärder som är genomförda. Redovisningen visar att samtliga angivna åtgärder är påbörjade. Flera av dessa är genomförda och resterande pågår. Observationer intervjuer Under intervjuerna framkom att underhållsrapporter och andra tekniska analyser kan tas fram för att klargöra tekniska problem och att dessa rapporter ingår som underlag till händelseutredningar som genomförs. Bedömning SSM bedömer att kravet uppfylls genom att: - dokument i ledningssystemet klargör vilken metodik som används för att utreda händelser och uppdagade förhållanden av betydelse för säkerheten. Anvisade metoder finns för grundorsaksanalys, förenklad grundorsaksanalys och orsaksanalys. - utredningsmetodiken är sådan att alla relevanta aspekter och omständigheter beaktas, tekniska såväl som samspelet människa-teknik-organisation. Följande förbättringsbehov identifierades: - I anvisade metoder anges inte hur eventuella tekniska utredningar genomförs och integreras i analysen. - Granskade stickprov visar att det krävs fortsatt arbete för att höja kvalitén på utredningar som genomförs.

Sida 14 (15) Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM konstaterar att RAB har en hög ambitionsnivå och att arbete har genomförts för att förbättra verksamheten kring utredning av händelser. SSM bedömer att RAB i stort uppfyller ingående krav men att det krävs fortsatt arbete för att: - säkerställa att anvisad metodik för orsaksanalys tillämpas. - i anvisade metoder förtydliga hur eventuella tekniska analyser genomförs och integreras i utredningar. - säkerställa en god kvalité på samtliga utredningar som genomförs.

Sida 15 (15) Referenser RAB Anvisning verksamhet. 2028022/4. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 1: Allmänt. RAB Instruktion verksamhet. 2076209/4. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 2: Rapportera avvikelser och erfarenheter. RAB Anvisning verksamhet. 2080762/9. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 3: Beredning och beslut o m fortsatt hantering av avvikelser och erfarenheter. RAB Anvisning verksamhet. 1707660/17. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 4. Handledning för grundorsaksanalys nivå 1 samt beslut om åtgärder. RAB Anvisning verksamhet. 2029716/13. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 5: Handledning för förenklad grundorsaksanalys nivå 2 samt beslut om åtgärder. RAB Anvisning verksamhet. 2054382/11. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 6: Handledning för orsaksanalys nivå 3 samt beslut om åtgärder. RAB Anvisning verksamhet. 2081311/8. Ringhals rutin för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring, kapitel 7: Genomföra, avrapportera och utvärdera åtgärder. RAB:s rapportering av händelser kategori 2 för 2012. RAB redogörelse för vidtagna åtgärder med anledning av händelser kategori 2.