Förekomst av extrapyramidala symtom hos personer som bor på särskilt boende FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Adam Rohatynski, ST-läkare Vårdcentralen Vara
Rapport 0:4 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Fredrik Boström, med.dr Vårdcentralen Vara
SAMMANFATTNING Bakgrund Begreppet extrapyramidala symtom (EPS) är i princip synonymt med parkinsonism. Extrapyramidala symtom kan orsakas av en mängd olika tillstånd varav den vanligaste är Parkinsons sjukdom (70 80 %). Andra orsaker kan vara vissa sjukdomar i centrala nervsystemet, förgiftningar eller trauma. EPS kan också orsakas av en del läkemedel, varav de vanligaste är neuroleptika. Parkinsonism leder till nedsatt ADL-förmåga (allmän daglig livsföring) och invaliditet. Personer drabbade av parkinsonism har ett ökat behov av vård och omsorg, vilket förorsakar ökade vårdkostnader. Särskilt boende är den mest omfattande stödåtgärden för personer som inte klarar av sin vardag. Extrapyramidala symtom är ofta behandlingsbara, även hos gamla och demenssjuka patienter. Behandlingen kan förbättra ADL och livskvalitet, vilket kan sänka behovet av vård och omsorg och sänka samhällskostnaderna. Syfte Syftet med studien var att kartlägga förekomsten av extrapyramidala symtom bland personer som bor på ett särskilt boende, och att studera hur väl dessa personer behandlas. Metod Studien är en tvärsnittsstudie som omfattar samtliga boende på två särskilda boenden i Vara kommun. Samtliga försökspersoner undersöktes avseende förekomst av extrapyramidala symtom samt allvarlighetsgraden av respektive symtom. Resultat Fyrtio försökspersoner undersöktes. Studien visade att sex av dem hade extrapyramidala symtom som vid Parkinsons sjukdom varav tre personer hade adekvat diagnos och behandling. Inga av försökspersonerna hade extrapyramidala symtom orsakade av läkemedel. Konklusion Studien visade att personer med Parkinsons sjukdom kan vara överrepresenterade på särskilt boende jämfört med hela befolkningen i samma åldersgrupp. Det kan finnas ett betydande antal personer på särskilt boende med en odiagnostiserad och obehandlad orsak till EPS. I den aktuella studiepopulationen fanns ingen individ med EPS orsakade av läkemedel. Nyckelord Extrapyramidala symtom, parkinsonism, Parkinsons sjukdom, UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale), neuroleptika, särskilt boende.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... EXTRAPYRAMIDALA SYMTOM... ORSAKER TILL EPS KONSEKVENSER AV EPS... BEHANDLING... SYFTE... METOD... ETIK... 3 RESULTAT... 3 DISKUSSION... 4 SLUTSATS... 5 REFERENSLISTA.. 6 BILAGA : Protokoll BILAGA : UPDRSm
BAKGRUND Extrapyramidala symtom Begreppet extrapyramidala symtom (EPS) är i princip synonymt med parkinsonism. Den bakomliggande mekanismen till EPS är dopaminbrist i basala ganglierna i hjärnan []. Som huvudsakliga extrapyramidala symtom förekommer tremor, rigiditet och hypokinesi. Vanligt förekommande symtom är även bradykinesi, igångsättningssvårigheter samt påverkan av gångförmåga. I praktiken ses ett successivt tilltagande motoriskt handikapp [, ]. Orsaker till EPS EPS kan orsakas av en mängd olika tillstånd, varav den vanligaste är Parkinsons sjukdom (70 80%) [, 3]. Prevalensen av Parkinsons sjukdom beräknas i befolkningen uppgå till cirka,5/000 invånare, men över 60 år är den cirka /00 och i högre åldrar cirka /00 [, 3, 4]. Prevalensen i åldersgruppen över 80 år överstiger 4/00 och på särskilt boende 5,/00 [5]. Andra orsaker som kan leda till EPS kan vara: Lewy body demens, stroke, tumörer, skalltrauma, encephalit, toxiska substanser, sällsynta ärftliga och neurodegenerativa sjukdomar [, 6, 7]. Parkinsonism kan orsakas eller försämras av vissa läkemedel som har antidopaminerg effekt. De vanligaste av dem är neuroleptika [, 8]. Antidopaminerg effekt förekommer även vid användning av andra neuroleptikaliknande mediciner som propiomazin och metoklopramid [9, 0]. Konsekvenser av EPS Förekomst av EPS orsakar ett motoriskt handikapp och en successiv försämring av livskvaliteten samt leder till nedsatt ADL-förmåga (allmän daglig livsföring) [5, ]. Personer drabbade av parkinsonism har ett ökat behov av vård och omsorg, vilket förorsakar ökade vårdkostnader [4, ]. Behandling EPS är ofta behandlingsbara, även hos gamla och demenssjuka patienter [6]. Den farmakologiska behandlingen inriktar sig på att ersätta den låga dopaminnivån i basala ganglierna. Förstahandsvalet av preparat innehåller L-dopa och en dekarboxylashämmare som hindrar nedbrytningen av dopamin. I den terapeutiska arsenalen ingår även dopaminagonister, COMT-hämmare, MAO-B-hämmare,
apomorfin, neurokirurgisk behandling och sjukgymnastik [,, 4, 9, 0]. Behandlingen kan förbättra ADL och livskvalitet, vilket kan sänka behovet av vård och omsorg samt samhällskostnaderna []. Särskilt boende är den mest omfattande och kostsamma stödåtgärden för personer som inte klarar av sin vardag [3]. Då ökad förekomst av EPS ger sänkt ADLförmåga är ett plausibelt antagande att personer som bor på särskilt boende har en högre förekomst av EPS. Dock är varken förekomst av EPS på särskilt boende eller i vilken utsträckning dessa kan åtgärdas undersökt tidigare. SBU:s rapport 003 visar att det finns många kunskapsluckor som gäller personer över 75 år. Det finns ingen fullständig bild av den totala sjukligheten hos äldre. Man pekar bland annat på behovet av studier som rör Parkinsons sjukdom hos äldre [4]. SYFTE Syftet med studien var att kartlägga förekomsten av extrapyramidala symtom bland personer som bor på särskilt boende, och att studera i vilken utsträckning farmakologiska behandlingsförsök gjorts. METOD Studien omfattar samtliga boende på två särskilda boenden i Vara kommun (n= 48). Åtta försökspersoner exkluderades omedelbart då de var oförmögna att deltaga i undersökningsproceduren på grund av svår sjukdom. Information avseende ålder, kön, förekomst av neurologiska och/eller ortopediska sjukdomar och aktuell farmakologisk behandling samlades in genom journalgenomgång. Samtliga försökspersoner undersöktes enligt Unified Parkinson s Disease Rating Scale motor component (UPDRSm) avseende förekomst av extrapyramidala symtom, det vill säga hypokinesi, rigiditet och vilotremor. UPDRS ger en gradering av respektive symtom beroende på allvarlighetsgrad från 0, då symtomet inte föreligger, till 4, vid mycket uttalat symtom [5]. Microsoft Office Excel 003 användes för deskriptiv statistisk analys av insamlad data.
Etik Deltagande i studien kan bli positivt för patienterna då odiagnostiserat behandlingsbart tillstånd kan upptäckas. Protokollet innehåller inte några obehagliga undersökningsmomenten och förväntas inte medföra några negativa konsekvenser för försöksdeltagarna. Ansökan till etisk kommitté görs inte då detta är ett studentarbete. RESULTAT Fyrtio personer (5 män och 5 kvinnor) undersöktes. Försökspersonernas medianålder var 84 år (70 0 år). Figur visar förekomst en av vilotremor, rigiditet och hypokinesi hos samtliga försökspersoner. 4 3 0 Antal personer 9 8 7 6 5 4 0 Grad 3 Grad Grad 3 4 4 0 Tremor Rigiditet Hypokinesi Figur. Förekomst av 3 huvudsakliga extrapyramidala symtom och grad av enskilda symtom enligt UPDRS-skalan. Staplarna visar antal försökspersoner med respektive EPS. Färgskalan visar omfattningen för respektive symtom enligt UPDRS. 3
Figur åskådliggör respektive försökspersons EPS i de 9 fall som hade något av de tre symtomen. 6 5 Symtomgrad 4 3 Tremor Rigiditet Hypokinesi 0 3 4 5 6 7 8 9 0 3 4 5 6 7 8 9 Försöksperson Figur : Förekomst och grad av extrapyramidala symtom hos försökspersoner med UPDRS >. Färgmarkeringen beskriver vilket symtom som förelåg och stapelns längd beskriver allvarlighetsgrad av respektive symtom enligt. UPDRS-skalan (till exempel hade försöksperson nr rigiditet grad 3 och tremor grad. Summa poäng = 4 enligt UPDRSskalan). Försökspersonerna 3 hade fått diagnosen Parkinsons sjukdom och behandling med dopaminergt preparat. Försökspersonerna 4 6 hade tillräckligt omfattande EPS för att föranleda stark misstanke om Parkinsons sjukdom. Dessa försökspersoner hade inte diagnosen Parkinsons sjukdom och inte heller behandling för detta. Inga försökspersoner som hade EPS hade läkemedel som kunde förklara dessa. En person med Parkinsons sjukdom hade neuroleptika (Risperidon) som vid behovs-ordination. Preparatet hade satts in flera år efter att patienten fått diagnosen Parkinsons sjukdom. DISKUSSION Detta är en pilotstudie av förekomst och behandling av extrapyramidala symtom på särskilt boende. I den aktuella studien förekommer Parkinsons sjukdom hos 7,5 %, vilket är klart mer än i tidigare studier, där man noterat en förekomst om 4 % i normalbefolkningen över 80 år och 5, % hos personer som bor på särskilt boende [5]. Skillnaden blir ännu större om man antar att en del av de i studiepopulationen som har uttalade EPS (7,5 %) sannolikt utgörs av patienter med Parkinsons sjukdom. Skillnaden gentemot normalbefolkningen kan bero på att särskilda boenden samlar personer som är drabbade av sjukdomar som leder till nedsatt ADL- 4
förmåga och invaliditet, varav Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar som ger EPS är kända orsaker till sänkt ADL-förmåga. Oavsett orsak medför en hög prevalens av EPS på särskilt boende att vårdpersonal och läkare som tar hand om dessa personer bör ha goda kunskaper om symtomen och underliggande sjukdomar för att kunna optimera patientens funktionsnivå och livskvalitet. Studien tyder också på att det kan finnas personer på särskilt boende med odiagnostiserad Parkinsons sjukdom. Hos sex personer fanns extrapyramidala symtom som vid Parkinsons sjukdom, varav tre personer hade en adekvat Parkinsondiagnos och behandling, men tre individer hade varken någon diagnos eller behandling. Vid journalgenomgång framkom att hos två av dessa tre personer har läkare någon gång noterat EPS-symtom och satt in provbehandling enligt gällande riktlinjer, men behandlingen har inte utvärderats utan, av okänd anledning, satts ut. I studien undersöktes förekomsten av läkemedel som kan orsaka EPS-symtom. Studien visar att inga av försökspersonerna har extrapyramidala symtom orsakade av läkemedel. Som bifynd noterades en person med Parkinsons sjukdom som hade olämpligt neuroleptika (Risperidon) som vid behovs-ordination. Preparatet sattes in flera år efter diagnos, vilket innebär att det inte kan förklara, men möjligtvis försämra, patientens EPS. Studien utfördes på en liten population (n=40) varför man inte kan dra några säkra slutsatser. Fler och större studier behövs för att bekräfta den aktuella studiens resultat. Resultaten tyder dock på att det finns potentiella möjligheter att förbättra vården för patienter med EPS, vilket skulle kunna sänka samhällskostnaderna i samband med sjukdomen, men framförallt förbättra ADL-förmågan och livskvaliteten för den enskilde personen med EPS. SLUTSATS Sammanfattningsvis visade studien att:. Personer med Parkinsons sjukdom kan vara överrepresenterade på särskilt boende jämfört med befolkningen i samma åldersgrupp.. Det kan finnas ett betydande antal personer på särskilt boende med en odiagnostiserad och obehandlad orsak till EPS. 3. Ingen av individerna i den aktuella studiepopulationen hade EPS orsakade av läkemedel. 5
REFERENSLISTA. Aquilonius S-M, Fagius J, red. Neurologi. 3:e upplagan. Stockholm: Liber AB; 000 s. 57-67.. Johnels B. Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper. Internetmedicin. 009. URL: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=53 [åtkomst 00--30] 3. Lexell J. Multipel skleros och Parkinsons sjukdom. I: Borg J, Gerdle B, Grimby G, Stibrant-Sunnerhagen K, red. Rehabiliteringsmedicin. Teori och Praktik. Lund: Studentlitteratur; 006 s. 88-95. 4. Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg. Vårdprogram Parkinsons sjukdom 007 009. Mariestad: Regiontryckeriet, 007. 5. Chen J. Parkinson s Disease: Health-Related Quality of Life, Economic Cost, and Implications of Early Treatment. 00. URL: http://www.ajmc.com/supplement/managedcare/00/a80_0mar_parkinsons/a80_0mar_chen [åtkomst 00--30]. 6. McKeith IG, Dickson DW et al. Diagnosis and management of dementia with Levy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 005 Dec 75():863-7. 7. Hughes AJ, Daniel SE et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a clinico-pathological study of 00 cases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 99; 55:8-84. 8. Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of psychiatric drugs: clinical features and management. Hum. Psychopharmacol. 008; 3:5-6. 9. Midlöv P, Eriksson T, Petersson J. Parkinsons sjukdom. I: Läkemedelsboken 007/ 008. Stockholm: Apoteket AB; 007 s. 786-795. 0. Fass-verksamheten, red. FASS. Förteckning över humanläkemedel. Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen, LIF; 009.. Baatile J, Langbein WE et al. Effect of exercise on perceived quality of life of individuals with Parkinson s disease. J Rehabil ResDev 000; 37:59-534.. Murman DL, Kuo SB, Powell MC et al. The impact of parkinsonism on costs of care in patients with AD and dementia with Lewy bodies. Neurology 003; 6:944 949. 6
3. Boström F, Jönsson L et al. Patients with Lewy body dementia use more resources than those with Azheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 007; :73-79. 4. SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. 003. Äldrevård: störst okunskap om de äldsta och sjukaste. URL: http://www.sbu.se/sv/vetenskap--praxis/vetenskap-och-praxis/05/ [åtkomst 00--30] 5. Shulman LM, Gruber-Baldini AL, Anderson KE et al. The clinically important difference on the unified Parkinson s disease rating scale. Arch Neurol. 00; 67:64-70. 7
Bilaga PROTOKOLL ID: PNR: Ålder: Kön: man kvinna MEDICINSKA DATA Neurologiska och ortopediska sjukdomar: Medicinering: Neuroleptika: Ja* Nej *Orsak till neuroleptikabehandling:
Bilaga UNDERSÖKNINGSFYND (enligt UPDRS skalan) Vilotremor 0 3 4 Kommentar: Rigiditet 0 3 4 Kommentar: Hypokinesi 0 3 4 Kommentar: Kugghjulsfenomen Ja Nej Kommentar:
Bilaga UPDRSm Unified Parkinson s Disease Rating Scale motor component Vilotremor (huvud, övre och nedre extremiteterna). 0= Saknas. = Lätt och sällan förekommande. = Låg amplitud och ihållande eller måttlig amplitud, men förekommande endast emellanåt. 3= Måttlig amplitud och nästan ständigt förekommande. 4= Hög amplitud och nästan ständigt förekommande. Rigiditet (bedömd utifrån passiv rörelse av större leder med patienten avslappnad i sittande position. Kugghjulsrigiditet skall ignoreras). 0= Saknas. = Lätt eller märkbar enbart när den aktiveras av spegelrörelser eller andra rörelser. = Mild till måttlig. 3= Påfallande men fullt rörelseomfång kan lätt uppnås. 4= Svår, rörelseomfång uppnås med svårighet. Kroppens bradykinesi och hypokinesi (kombination av långsamhet, tveksamhet, nedsatt armpendling, litet rörelseomfång och rörelsearmod i allmänhet). 0= Inga. = Minimal långsamhet, vilket gör att rörelsen ger ett intryck av att vara genomtänkt, skulle kunna vara normalt för vissa personer. Möjligen minskat rörelseomfång. = Mild grad av långsamhet och rörelsefattigdom som definitivt är onormal. Alternativt något minskat rörelseomfång. 3= Måttlig långsamhet, rörelsearmod eller litet rörelseomfång. 4= Påfallande långsamhet, rörelsearmod eller litet rörelseomfång. Översättning från engelska: Adam Rohatynski, Mia Boström.
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 8, 54 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg